DIEGO STOCKER 2024
DIEGO STOCKER 2024
ASMA BRONQUIAL
• Asma con limitación fija al flujo
aéreo: Por remodelación bronquial;
DEFINICION GINA / EPIDEMIOLOGIA por síndrome de solapamiento
Enfermedad heterogénea, generalmente asma y EPOC.
caracterizada por una inflamación crónica de las • Asma y obesidad: Con síntomas
vías respiratorias. más graves.
• Asma alérgica: Por alérgenos
• Se define por la historia de síntomas respiratorios
ambientales u ocupacionales.
como sibilancias, dificultad para respirar, Relacionados con
• Asma inducida AINE
opresión en el pecho y tos que varían con el desencadenantes
• Asma inducida por menstruación
tiempo y en intensidad, junto con una limitación • Asma inducida por ejercicio
variable del flujo de aire espiratorio” • Asma eosinofílica: Suele ser
• Prevalencia en Chile varía desde 5 a 14.9%. alérgica y tener buena respuesta a
glucocorticoides inhalados.
• 1-3% de consultas a urgencia. • Asma neutrofílica: Suele darse en
• Afecta tanto niños como adultos y de igual forma Inflamatorios pacientes con enfermedad grave y
a ambos sexos. exacerbaciones graves, con pobre
respuesta a glucocorticoides
inhalados.
FISIOPATOLOGIA • Asma paucigranulocítica
La inflamación crónica de las vías aéreas en el asma
se caracteriza por la activación de diferentes células FACTORES DE RIESGO
inmunitarias. Destacan: Pre y • Genética • Prematuridad
• Mastocitos. Perinatales familiar. .
• Eosinófilos activados. • Edad materna. • Preeclampsia
• Células natural killer. • Dieta materna. .
• Asma materna. • Cesárea.
• Linfocitos T helper tipo 2 (Th2).
• Tabaquismo. • Ictericia
• Medicamentos. neonatal.
• Estas células liberan mediadores inflamatorios • Lactancia
como histamina, leucotrienos y citoquinas que materna
promueven la contracción del músculo liso, el Del huésped • Sexo. • Pubertad
aumento de la secreción mucosa y el • Función temprana.
pulmonar. • TRH.
engrosamiento de la pared de la vía aérea, lo • Atopia. • Rinitis
que genera la obstrucción característica del • Obesidad.
asma. Ambientales • Contaminación • Aeroalérgen
• Con el tiempo, si la inflamación persiste, estos • Infecciones. os.
• Humo de tabaco. • Exposición
cambios estructurales pueden volverse laboral
irreversibles, similar a lo que ocurre en el EPOC.
La obstrucción irreversible está asociada a,
Engrosamiento de la lámina reticularis., CLINICA
Depósito de colágeno en la matriz Historia clínica
Bebes y niños:
extracelular, Hipertrofia e hiperplasia del • El asma es más frecuente en los primeros 6 años de vida.
músculo liso. • Entre el 30-70% de los niños asmáticos mejoran o se
vuelven asintomáticos en la adultez, y tienen tasas de
FENOTIPOS ASMÁTICOS remisión más altas que los adultos.
• Asma grave • Los casos leves en niños tienen baja probabilidad de
• Asma con exacerbaciones graves evolucionar hacia formas graves.
• Asma refractaria al tratamiento: • Más común en niños que en niñas.
Sobre todo en pacientes sin alergia
Clínicos o y asma corticodependiente. Adultos:
fisiológicos • Asma de inicio precoz: En menores • Muchos adultos con asma no fueron diagnosticados en la
de 12 años, que suele ser alérgica. infancia.
• Asma de inicio tardío: Sobre todo • Tienen menos probabilidad de alcanzar una remisión
mujeres, se inicia en la edad adulta completa.
y suelen cursar sin alergia. • el asma en mujeres tiende a ser más prevalente después
de la menopausia.
DIEGO STOCKER 2024
• El asma ocupacional también es una forma frecuente en ➢ Se considera respuesta
adultos. broncodilatadora significativa
(reversible) cuando:
Signos Y síntomas Desencadenantes ➢ Aumento de ≥12% y 200ml en el FEV
• Sibilancias. • Ejercicio. 1 o la FVC.
• Tos. • Aire frío. ❖ Respuesta (+) no es suficientes para el
• Opresión en el pecho. • Exposición a diagnóstico de asma (falsos positivos).
• Disnea aeroalérgenos. Prueba es muy sensible pero no
• Enfermedades virales. especifica.
• Irritantes
• Indicada ante: flujo de aire normal,
Hallazgos extrapulmonares presentación atípica o síntomas aislados
• Dermatitis atópica: Placas liquenificadas en zonas de de asma.
Prueba de
flexión, como los codos, debido a la inflamación crónica • Identifica hiperreactividad de vías
Bronco
de la piel. respiratorias.
Provocación
• Rinitis alérgica: Membranas nasales pálidas e hinchadas, • (+) cuando se reduce el FEV1 en un
(por ej:
que indican inflamación nasal crónica y alergias. 20% de la inicial con menos de 8
Metacolina)
• Pólipos nasales: Masas mucoides, de color gris brillante, mg/ml.
dentro de las fosas nasales, lo que puede reflejar
inflamación crónica y sensibilidad a alérgenos.
Flujo espiratorio máximo:
Sugerente No sugerente • Exhalación breve y energética.
• Historia personal o familiar • Falta de mejoría con • Evalúa control de asma ya conocido y
de atopia. BD. exposición a desencadenantes.
• Síntomas asmáticos en • Antecedente TBQ. • < 70% con reversibilidad.
infancia. • Inicio >50 años.
• Oxido nitrico exhalado:
Mayor en la noche • Tos aislada.
• Nivel normal NO excluye asma.
• Producción crónica de
esputo. • Observación de la inflamación
eosinofílica de las vías respiratorias
Otros
asociadas al asma con regulación + de
DIAGNOSTICO ON sintasa.
El Dx del asma se basa en la combinación de una
Sangre: Alergia:
historia clínica compatible con episodios de • Hemograma. • Desencadenant
síntomas respiratorios típicos (sibilancias, tos, disnea, ➢ Eosinofília. es.
opresión en el pecho), junto con evidencia objetiva ➢ Anemia. • Nivel sérico de
de limitación al flujo aéreo y reversibilidad tras el • Alfa-1 IgE
uso de broncodilatadores. Además, se puede antitriptasa.
➢ Enfisema
evaluar la hiperreactividad bronquial a través de
pruebas específicas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Evalua función pulmonar, NO • Bronquiectasias
sintomatología. • Bronquitis eosinofílica
Determina: • Disfunción de las cuerdas vocales
• Obstrucción del flujo de aire (FEV 1 • Otras obstrucciones laríngeas (malformaciones)
/FVC <70%. • Traqueítis
• Reversibilidad con BD. • Traqueomalacia
• Gravedad de la limitación al flujo aéreo • Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
(FEV):
• Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal
Espirometria ➢ VEF1 > 70%: Obstrucción leve.
• Cuerpo extraño aspirado
➢ VEF1 entre 60 a 69%: Obstrucción
• Fibrosis quística
moderada.
• Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca,
➢ VEF1 entre 50 a 59%: Obstrucción
valvulopatías
moderada a severa.
• Reflujo gastroesofágico
➢ VEF1 entre 35 a 49%: Obstrucción
severa. • Tos asociada con fármacos (inhibidores de la enzima
➢ VEF1 < 35%: Obstrucción muy severa. convertidora de la angiotensina y otros)
• Tromboembolismo pulmonar
Consiste en: • Disnea psicógena
Respuesta
• 2-4 inhalaciones de BD de corta acción
bronco
con espaciador o nebulización.
dilatadora
• Repetir espirometría en 10-15 minutos.
DIEGO STOCKER 2024
CLASIFICACION Niveles de
Asma
controlada
Asma
parcialmente
Asma no
Clasificación según control y según gravedad. control en el
(todas las
controlada
controlada
asma (alguna de las
siguientes)
siguientes)
• El control es el grado en el que los síntomas, el Tres o más
deterioro y los riesgos se minimizan por el características
del asma
tratamiento. El control es el parámetro Síntomas Ninguno (≤ parcialmente
> 2/semana
evaluado en pacientes que reciben diurnos 2/semana) controlada
presentes en
tratamiento. cualquier
• La gravedad suele ser evaluada directamente semana
sólo antes de comenzar el tratamiento, porque, Limitación
para las
por definición, los pacientes que han respondido actividades de
Ninguna Alguna
bien a éste tienen pocos síntomas. Según la la vida diaria
gravedad, el asma se clasifica como: Síntomas
nocturnos o Ninguna Alguno
Intermitente, Persistente leve, Persistente despertares
moderado Persistente grave. Se hablará más de Necesidad de
esto en la sección de tratamiento. medicación Ninguna (≤
> 2/semana
de rescate o 2/semana)
de alivio
Asma < 80% del
Asma Asma Persisten Asma Función
valor teórico o
Criterio Intermite Persisten te Persistente pulmonar Normal
del mejor valor
nte te Leve Moderad Grave (FEV1 o PEF)
personal
a Una en
> 1 vez Agudizaciones Ninguna ≥ 1/año cualquier
< de 1 vez por semana
Síntomas
por semana, Diarios Continuos
diurnos
semana pero no
diario
< de 2 > de 2 > de 1 Frecuentes
Despertares
veces por veces por vez por (casi todas
nocturnos
mes mes semana las noches)
FARMACOS
Familia Utilidad Accion RAM Ejemplos
Uso de < de 2 > de 2 Emergenicas Inico: Simpaticomimeticos Salbutamol,
Varias veces
medicación veces por veces por Diario 5- Hipokalemia fenoterol.
al día
de rescate semana semana 15min.
SABA
Limitación Dura:
en la 12hrs.
Ninguna Mínima Alguna Marcada
actividad
Control y Dura Simpaticomimeticos. Formoterol,
física LABA
emergencias 12 hrs Hipokalemia. Salmeterol
Frecuentes, Emergencia Dura Sequedad bucal Ipatropio
Una o con riesgo SAMA
Exacerbacio Pocas o Frecuent 6-8hrs
más por de Control Dura: Sequedad bucal Tiotropio
nes ninguna es LAMA
año hospitalizaci 24 hrs
ón CI Evita ------ Candidiasis Budenosida
Función ≥ 80% del ≥ 80% 60-80% < 60% del SIEMPRE exacerbación Fluticasona.
pulmonar valor del valor del valor valor TODOS y
LOS PX complicación
(FEV1 o PEF) predicho predicho predicho predicho
----- ------ Estado de animo Montelukast.
ARL
Zafirlukast.
Biologicos ---------- ------- ------- -------
TRATAMIENTO
Tiene como objetivos optimizar el control de los
síntomas del asma y reducir el riesgo de
exacerbaciones y complicaciones del asma ELECCION DEL TRATAMIENTO
minimizando al mismo tiempo los efectos adversos Sintomas de asma Terapia inicial: Via 1 y 2.
de los medicamentos. Asma intermitente (paso 1)
Los cuatro componentes esenciales del manejo del • Síntomas de asma poco • Via 1: ICS-formoterol en
asma son: frecuentes (por dosis bajas según sea
ejemplo, menos de 2 necesario.
1. Educación del paciente.
veces/semana). • Via 2: ICS siempre que
2. Minimizar la exposición a los
se use SABA.
desencadenantes del asma.
3. Monitorear los cambios en los síntomas o la
función pulmonar.
4. Terapia farmacológica.
DIEGO STOCKER 2024
Sintomas de asma Terapia inicial: Via 1 y 2.
Asma leve peristente (paso2)
• Síntomas de asma o • Via 1: ICS-formoterol en
necesidad de inhalador dosis bajas según sea
de alivio 2 o más veces necesario.
por semana pero • Via 2: ICS de
menos de 4-5 mantenimiento a dosis
días/semana. baja.
Sintomas de asma Terapia inicial: Via 1 y 2.
Asma moderado persistente (paso 3)
• Síntomas problemáticos Opciones preferidas:
del asma la mayor parte • Via 1: ICS-formoterol
de los días. de mantenimiento a
• Despertar nocturno por dosis bajas.
asma una o más veces • Via 2: ICS-LABA de
por semana. mantenimiento a dosis
• Factores de riesgo de bajas.
exacerbaciones.
Sintomas de asma Terapia inicial: Via 1 y 2.
Asma grave persistente (paso 4)
• Síntomas diarios de • Via 1: ICS-formoterol
asma (una o más veces de mantenimiento a
TRATAMIENTO DE EXACERBACION: CRISIS
por semana). dosis intermedias.
• Despertar nocturno por • Via 2: ICS-LABA de
ASMATICA
asma una o más veces mantenimiento a dosis • Aumento considerable de síntomas asmáticos en
por semana. intermedias/altas. corto tiempo (horas-días) pese a utilización de
• Función pulmonar baja. terapia adecuada.
Sintomas de asma Terapia inicial: Via 1 y 2.
• Considerar que no cuenta como exacerbación,
Asma grave persistente (paso 5-6)
• Síntomas de asma Via 1:
pacientes que no son adherentes al tratamiento.
continuos y despertar • Complemento con Solo aquellos que ya están bajo tratamiento
con asma a pesar del LAMA. médico optimo.
tratamiento del paso 4. • Referir para evaluación
de fenotipo y terapia
• Según la gravedad de la crisis se tratara:
biológica.
• Considerar ICS- ➢ Ambulatorio: leve-moderado.
formoterol a dosis ➢ Hospitalizado: grave-riesgo vital
altas.
El tratamiento consiste en:
Via 2:
• Broncodilatadores (SBT en NBZ).
• Lo mismo solo que se
considera ICS-LABA de • CI sistémicos VO o EV
mantinimeinto a dosis • Oxigenoterapia >=93%.
altas.
RESCATE: • Se observa al paciente durante 2 horas, si
Via 1: Via 2:
• ICS-Fomoterol a dosis • ICS-SABA según sea
responde bien al tratamiento se puede dar de
bajas según sea necesario. alta y se le deja con:
necesario. • O SABA según sea ➢ GC dosis media + BD (SABA-LABA)
necesario. ➢ Control medico.
➢ Control kinesiológico.
• En resumen:
➢ Pasos 1-2: A demanda (ICS-Formoterol/ ICS- CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
SABA) • Pacientes que tras haber recibido un tratamiento
➢ Pasos 3: Dosis baja fija. (ICS-Formoterol / ICS- correcto para el nivel de gravedad de la crisis
LABA). permanecen sintomáticos.
➢ Paso 4: Dosis fija media-alta. (ICS-Formoterol/ • Requieran aporte de O2 para mantener
ICS-LABA) SO2>92%.
➢ Paso 5: Agregar LAMA, considerar dosis • Muestren una reducción de la función pulmonar
ALTAS, o derivar. (FEV1 o PEF menores del 40% de su teórico)
DIEGO STOCKER 2024
Medición del FEM:
➢ Si el asma está bien controlada, una sola
medición matutina del FEM es suficiente.
➢ Si el FEM cae por debajo del 80% del mejor
valor personal del paciente, es recomendable
realizar dos mediciones diarias para evaluar la
variación circadiana.
• Variación circadiana del FEM: Si la variación del
FEM es mayor al 20%, indica inestabilidad de la
vía aérea, lo que sugiere la necesidad de
reajustar el régimen terapéutico.
CUANDO DERIVAR SEGÚN GES
➢ Ante la imposibilidad de confirmar diagnóstico
en APS.
➢ Ausencia de respuesta adecuada a tratamiento.
➢ Presencia de 2 o más crisis obstructivas en
último trimestre pese a manejo adecuado.
➢ Paciente con perfil de riesgo (VMI, PCR,
SEGUIMIENTO hospitalización o difícil manejo).
• Evaluar respuesta a tratamiento en 2-3-6 meses o ➢ Asma en embarazo, ocupacional, asociados a
antes dependiendo de la urgencia clínica. AAS y AINES.
• Siempre educar y verificar técnica inhalatoria. PREVENCIÓN
• Reducir tratamiento si: asma bien controlada • Educación al paciente.
durante al menos 3 meses. • Uso adecuado de terapia médica.
• Aumentar tratamiento 1 o 2 pasos si: mal • Control seriado.
controlada. • Evaluar e identificar desencadenantes y
• Asma bien controlada: escasos síntomas, sin prepararse con anticipación ante su exposición.
exacerbaciones, sin síntomas nocturnos, poca o
nada de necesidad de medicación de rescate, RESUMEN
vida cotidiana “normal”, sin RAM. • Los desencadenantes del asma varían de
alérgenos ambientales e irritantes respiratorios a
MONITORIZACION DE RESPUESTA AL infecciones, aspirina, ejercicio, estado emocional
TRATAMIENTO y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Espirometría en el consultorio: Es fundamental • Considerar la posibilidad de asma en los
medir parámetros como el VEF1, VEF1/CVF y pacientes que tienen tos persistente inexplicable,
CVF para evaluar la limitación del flujo de aire y sobre todo por la noche.
el riesgo de deterioro. Se recomienda repetir la • Si se sospecha asma, realizar pruebas de la
espirometría al menos cada 1 a 2 años en función pulmonar, con prueba de provocación
pacientes con asma, aunque puede ser necesario con metacolina si fuera necesario.
realizarla con más frecuencia si la función • Educar a los pacientes sobre cómo evitar los
pulmonar se deteriora o si hay mayor obstrucción desencadenantes.
del flujo aéreo. • Controlar el asma crónica con fármacos que
• Monitorización fuera del consultorio: Para modulan las respuestas alérgicas e
pacientes con asma persistente moderada a inmunológicas—generalmente corticosteroides
grave, el uso del flujo espiratorio máximo inhalatorios—con otros fármacos (p. ej.,
(FEM) en el domicilio, junto con el seguimiento broncodilatadores de acción prolongada,
de los síntomas diarios y un plan de acción estabilizadores de los mastocitos, inhibidores de
personalizado, es especialmente útil. Esto leucotrienos) añadidos según la gravedad del
permite graficar la progresión de la enfermedad asma.
y evaluar la respuesta al tratamiento. • Tratar el asma agresivamente durante el
embarazo.
