PANCREATITIS

● El páncreas está localizado a nivel del hipocondrio izquierdo.

● Tiene 3 zonas: cola, cuerpo y cabeza.
● Tienen vecindad con el intestino delgado, vesícula, conducto cístico y
conducto hepático común.
● Cuando los pacientes llegan con manifestaciones pancreáticas, el dolor puede
irradiarse desde la zona epigástrica izquierda hacia alrededor de la zona
umbilical e incluso la manifestación de dolor que más acusa la sensación de
malestar es cuando se irradia hacia a la espalda.
● Tiene tendencia a presentar fiebre, pero no siempre es así.
- Por ejemplo, en la pancreatitis aguda de tipo edematosa, que es un tipo anatomopatológico de pancreatitis, no
necesariamente debe haber fiebre pero si hay dolor, el cual puede ir de leve a moderado, o sea no es necesario que
sea un dolor agudo e invalidado como en la pancreatitis necrotizante (que es otra forma de pancreatitis aguda).

TIPOS DE PANCREATITIS

● Hay dos tipos de pancreatitis aguda de acuerdo a la manifestaciones anatomopatológicas:

1. Necrotizante hemorrágica → No llega más allá del 5% de los casos. Es la que tiene mayor riesgo de mortalidad.
2. Edematosa intersticial → Ocurre en un 80% de los casos.

PANCREATITIS AGUDA
● Inflamación Súbita del páncreas que resulta de la activación prematura de enzimas digestivas (Tripsinógeno a tripsina)
dentro del acino pancreático.
- De hecho la patogenia de la pancreatitis aguda se explica por esta activación prematura de las enzimas, llamadas
también zimógeno plasmáticos.
- El principal zimógeno que fabrica el páncreas y que es responsable de esta activación es el famoso tripsinógeno que
luego se convierte a tripsina.
- Una vez que el zimógeno se activa dentro del acino pancreático, que es la estructura glandular como se organiza el
parénquima pancreático exocrino, inicia el proceso de patogenia de la pancreatitis aguda.
- Hay varias explicaciones de cómo se activa esta enzima zimógena, según lo que dicen algunos autores se puede activar
en:
1. El mismo conducto pancreático
2. Acino mismo
3. Hay activadores que son inhibidores de proteasas, que se activan y se desregula lo que se conoce como el regular
proteasico, es decir de degradación versus el que inhibe la degradación.
- Entonces, hay una seria de teorías que explican esta activación de enzimas que a su vez explican la pancreatitis aguda
desde el punto de vista patogénico.
● Esto último, desencadena la autodigestión y estimulación potente de neutrófilos, los cuales inducen liberación de
citoquinas y factores proinflamatorios.
- OJO: Hay libros que hablan de macrófagos presentes en esta activación que desencadena todo el proceso inflamatorio,
pero hay otros que dicen que son los neutrófilos. Por lo que si se habla de:
1. Inflamación aguda son neutrófilos
2. Inflamación crónica son macrófagos
- Lo importante es que ambas células tienen mecanismos proteasicos, por lo que si los neutrófilos y macrófagos se
activan, las proteasas y elastasas que poseen generan degradación de las proteínas del plasma y activación de
enzimas zimógenas. Esta sería otra explicación del fenómeno de activación de enzimas.
 - Por las mismas células inflamatorias se producen citoquinas, IL 1, 6, 8 y 10, que se pueden medir en el torrente
plasmático del paciente y que indican el grado de severidad de la pancreatitis aguda. Se utiliza mucho, junto con la
PCR, como marcador inflamatorio.
- También hay otros factores proinflamatorios como lactato deshidrogenasa, transaminasas, gamma GT, amilasas y
lipasas, los cuales se pueden medir y son indicadores importantes de pancreatitis.

EPIDEMIOLOGÍA (según paper del año 2018)

● 13 a 45 por cada 100.000 personas presentan una vez en la vida pancreatitis de diversas indoles/razones
● Pueden ser leves y autolimitadas. Por lo general siempre la pancreatitis edematosa o de tipo crónica (esta es otra
clasificación de pancreatitis de acuerdo a periodos que recae la persona con pancreatitis)
● 30% moderadamente graves
● 10% graves
● Dentro de las graves, las que generan el mayor problema son los que presentan falla orgánica múltiple (FOM). De hecho hay
escalas, como la apache o la RAM, que utilizan determinaciones de criterios de si presentan o no FOM para indicar la
mortalidad y severidad del diagnóstico del paciente. Por eso, cuando se presenta la FOM es indicativo de que esta mala la
cosa con respecto a la pancreatitis.

DAÑOS EN EL PÁNCREAS
● En la imagen se observa el páncreas dañado por procesos edematosos,
pseudoquistes, muchas veces la evolución de una pancreatitis edematosa
queda con pseudoquistes o con liquido intracavital. También hay daños
dentro del conducto.
● Muchas veces se generan estos precipitados por cálculos que de hecho es la
causa más frecuente de pancreatitis es por cálculos o litiasis biliar. Después
viene la causa por consumo de alcohol.

ETIOLOGÍAS DE PANCREATITIS

● En la imagen se puede observar la tendencia de las causas de pancreatitis, donde el 40% es por cálculos y un 30% es por
alcoholismo.
● También existen otras causas, menos frecuentes, que se deben abordar en el análisis de entrada o ingreso del paciente
porque muchas veces hay hipertrigliceridemia acompañando al caso.
- Se debe tener cuidado con las hipertrigliceridemias porque según la clasificación de Fredrickson las dislipidemias se
pueden clasificar en 5 tipos, por ej. la persona solo tiene aumento del colesterol o puede tener una mezcla de aumento
del colesterol + LDL + VLDL. En el caso de los triglicéridos, que es la tercera causa de pancreatitis (después de alcohol y
 litiasis), corresponde a la clasificación de tipo 5 de Fredrickson que es por algo genético, es decir por genes se tiene
alterada la metabolización de triglicéridos.
- También hay otras razonas por las que se puede tener hipertrigliceridemias que son alimentarias/dietéticas, por eso las
causas dietéticas también están involucradas en la aparición de las pancreatitis.
● Dentro de las causas genéticas, además de la dislipidemia con hipertrigliceridemia, se tienen SPIK tipo 1, CFTR,
Quimiotripsina C, Receptor sensible a Ca2+ y Claudin-2, que están relacionadas con genes especiales que tiene que ver con
la activación del tripsinógeno que es el que se convierte en tripsina y que luego activa a las proteasas pancreáticas y genera
toda la inflamación pancreática.
- SPIK es un gen que codifica para una proteasa. Se llama serina proteasa inhibidor de kazal tipo 1 y está involucrado en
el metabolismo del tripsinógeno.
- CFTR (regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística) es conocido por la fibrosis quística. En el caso
particular de los pacientes que presentan esta enfermedad tienen mutaciones del CFTR presentando problemas
respiratorios y en otras glándulas, en el caso de páncreas es la segunda glándula en afección de la fibrosis quística,
también se afectan glándulas sudoríparas y reproductivas.
OJO: El CFTR también es conocido como canal de cloruro, pero en realidad no es solo canal de cloruro. Por eso se le
llama conductancia porque regula los flujos iónicos que intervienen en la mantención del potencial electroquímico de la
célula, es decir la carga eléctrica que tienen las células. El CFTR regula el cloruro (más relevante porque mantiene cargas
negativas dentro de las células, lo que se conoce como potencial de membrana en reposo), sodio, potasio y otros
minerales.
- Los metales bivalentes están muy relacionados con la patogenia y evolución de las pancreatitis, porque cuando se
tiene una falla pancreática se altera el calcio, magnesio, fosforo, etc. que son minerales que se deben medir en primera
instancias cuando llega el paciente a urgencias porque dan datos muy relevantes, por ejemplo si se altera el calcio, el
fosforo y los niveles de magnesio indica o sugiere que la causa de la pancreatitis es de causa alcohólica. El alcoholismo
crónico (consumir más de 5-6 vasos al días por un largo tiempo) genera fallas en la regulación de esos minerales, por lo
que además de medir las transaminasas hepáticas, que es el perfil bioquímico que se solicita, el hemograma (que es de
los primeros análisis), análisis imagenológicos (tomografía, radiografías abdominal), se debe solicitar cuantificación de
calcio, fosforo y magnesio, gases arteriales, etc.
● El tabaquismo está asociado, NO significa que sea el 50% de las causas sino que está asociado porque aumenta el riesgo
dentro de los pacientes que ya tienen cálculos, hipertrigliceridemia o alcoholismo, o sea que sean fumadores favorece el
desarrollo de una pancreatitis.
● Hay otras razones menos frecuentes como por ejemplo los fármacos.
- Es importante que al tratar a mujeres que están periodo reproductivo activo y que están consumiendo un anovulatorio,
esto porque la causa más importante de pancreatitis son los cálculos biliares y las mujeres tienen la mayor tasa de
incidencia de cálculos en Chile, y hay un factor importante que es el consumo de anovulatorios rico en estrógenos e
incluso rico en progestágenos como hormonas que desregulan la síntesis de colesterol o la reutilización del colesterol,
entonces al entorpecer este proceso las mujeres tienen mayor tendencia a favorecer la producción de cálculos biliares.
- Hay otro fármacos que se utilizan en otros problemas, ya sea en trasplantes como la azatioprina, furosemida, diuréticos
y agentes hipertensivos, sulfonamidas tetraciclinas, ácidos valproico, etc. que son fármacos utilizados para distintas
patologías, infecciones bacterianas, etc.
● Otras causas son autoinmune, Idiopática e infecciosa.

ETIOLOGÍAS DE PANCREATITIS AGUDA

1. Cálculos biliares (40% de los casos) 7. Pancreatitis Idiopática, + edad, obesidad
2. Consumo prolongado de alcohol (30% de los casos) 8. Pancreatitis autoinmune (< 1% de los casos)
3. Hipertrigliceridemia (2-5 % de los casos) 9. Pancreatitis infecciosa (< 1 % de los casos)
4. Tabaquismo (asociado al 50 % de los casos) 10. Pancreatitis por traumatismo penetrante (< 1 % de los
5. Fármacos (< 5% de los casos) casos
6. Mutaciones y polimorfismos de genes
● Este abordaje de las causas es del paper del 2018.
- Tabaquismo y fármacos están asociados a las primeras 3 causas.
- Polimorfismo de varios genes donde dentro del gen están asociados a los tripsinógenos, el CFTR.
- Dentro de las pancreatitis como causa idiopática están más asociadas con la edad y obesidad, lo que aumenta el riesgo
de desarrollarla.
- También hay pancreatitis por traumatismo penetrantes, que es menos del 1% de lo casos pero debe pensarse cuando
hay traumas.
- Las infecciosas en su mayoría son por causa de sepsis, por lo general una apendicitis o peritonitis que avanza y puede
generar estos inconvenientes.

PARÉNQUIMA PANCREÁTICO

FUNCIONES DE CONDUCTOS PANCREÁTICOS

1. Promueve soporte al acino
2. Transporta enzimas
3. Secreta líquido y HCO3-

● Recordar que se habla de la glándula exocrina de páncreas porque

también tiene una parte endocrina.
● Entonces, como toda glándula exocrina se organiza en acinos y eso
significa que tiene células que miran hacia un ducto y esta irrigada.
● Esa célula tiene una porción basolateral muy importante, pero lo
que influye mucho son las células ductales y acinares que son las
que sintetizan las enzimas del páncreas.
- Dentro de estas enzimas están los tripsinógenos, la amilasa (es muy importante medirla y cuantificarla), lipasa,
quimotripsinas, elastasas, fosfolipasas (muy presentes en las células epiteliales cumpliendo un rol importante), etc.
● Entonces, la síntesis de la célula acinar está relacionada con síntesis de enzimas, esas enzimas en conjunto con las células
acinares les va a dar el líquido adecuado, con un pH adecuado, especialmente porque las células del ducto liberan
bicarbonato donde cumple un rol el CFTR que está involucrado en el transporte de cargas negativas (como el cloruro y el
bicarbonato) entonces aquí se involucran las mutaciones en este canal como un factor causal.
- Se secreta bicarbonato, le da un pH adecuado, hace que las enzimas estén inactivas en este proceso, si es que funciona
todo bien, y se activa cuando debe llegar a estar en contacto con la enteroquinasa a nivel del intestino duodenal. Es ahí
donde realmente se deben activar estas enzimas pancreáticas para que puedan realizar una correcta asimilación de
péptidos, aminoácidos, sustancias derivadas de proteínas o de otras macromoléculas.
● Si esta célula de inflama por obstrucción relacionada con cálculos, reflujo, infección bacteriana, aumenta la permeabilidad
de la células conductual, porque en la misma células pancreática hay un desequilibrio en la activación de los factores que
mantienen la enzima inactiva, o sea todos esos procesos están relacionados.
● Otra cosa relevante es la célula estrellada o miofibroblasto, que forma parte de la matriz del parénquima, el dilema es que
esta célula, en una pancreatitis crónica, puede llegar a desencadenar el proceso completo de la fibrosis del páncreas, y esa
es el responsable de que se genere una pancreatitis crónica en un paciente con cirrosis.
- Recordar que al ser un miofibroblasto tiene que ver con síntesis de colágeno, elastina y degradadores de tejido elástico.

PATOGENIA DE PANCREATITIS AGUDA

Bloqueo de secreción enzimática → Act. Intraacinar de Enzimas Proteolíticas → Auto digestión de Glándula

● Si se bloque la secreción de enzimas por las células acinares o en el conducto, se empieza a activar dentro del acino las
enzimas proteolíticas, se auto digiere la glándula y se destruye.
● En la imagen esta la lista de todas las enzimas que fabrica el páncreas, tales como: tripsinógeno, quimiotripsina,
proelastasas, profosfolipasas, etc. que se activan a estas moléculas: tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasa, etc.
● Este proceso debe ocurrir en el duodeno, por eso en la imagen sale el
enterocito que presenta la enzimas enteroquinasa, la cual se expresa en
los ribete de borde en cepillo de las células duodenales.
● Entonces, cuando llega la descarga del jugo pancreático o biliar, esta
enzima en presencia de toda la mezcla de zimógenos pancreáticos se
activa a tripsina y una vez que la tripsina esta activa se inicia todo el
proceso de activación de las demás, por lo que si esto ocurre antes, estas
enzimas activas digieren el propio páncreas, por eso se habla de auto
digestión de la glándula.

RANGOS DE ENZIMAS PANCREATICAS

● Los rango normales de enzimas pancreáticas se deben medir y cuantificar:
- a-amilasa= 4 - 25 UI/L
- Lipasa < 2 UI/L
● La amilasa y lipasa NO son exclusivas de páncreas, o sea se puede tener síntesis de amilasa en la glándula salival, a nivel
renal o hepático. Pero de las dos enzimas, la que es un poco más específica por páncreas es la lipasa, y aumenta
enormemente la especificidad si aumenta exclusivamente lipasa en vez de amilasa, pero las dos enzimas suelen aumentar
en plasma cuando hay un pancreatitis y obviamente cuando es aguda el aumento es más levado que en una pancreatitis
crónica.
● Se pueden medir en suero y orina, y la amilasa en orina, a diferencia de la lipasa, entrega un dato importante que es que si
el paciente ya está eliminando amilasa urinaria indica que también hay daño renal lo que cual se suma a la cuantificación
de creatinina urea, lo cual indica que ya hay una FOM.
● Por eso es importante cuantificar las enzimas porque corroboran el diagnostico imagenológico y si hay FOM.
- El diagnostico imagenológico (tomografía o ecografía inicial) es importante para corroborar si es por cálculos, necrosis o
hemorragia, y en paralelo a la imagen se hacen los chequeos plasmáticos bioquímicos, hemograma, urinario, etc. para
corroborar si hay falla renal.

ETIOPATOGENIA DE P. AGUDA
1. Cálculos biliares
2. Alcoholismo crónico

● En la imagen se observa una tomografía que muestra el tamaño del páncreas versus lo inflamado que se encuentra la
cabeza y cuerpo del páncreas en el proceso de pancreatitis aguda.
● Existen mecanismos patogénicos que pueden explicar la aparición de esta inflamación aguda:
1. La HTA del cond.Wirsung → Se habla de mayor presión en el conducto pancreático que muchas veces es por cálculos
biliares, también se llama barrido cálcico cuando aparece en el conducto.
2. Reflujo biliar
3. Reflujo duodenopancreático (ETQ) “activa al Tripsinógeno” → Si hay reflujo, la enzima enteroquinasa (ETQ) ingresa al
conducto acinar y activa a las enzimas pancreáticas.

● En el esquema se observa las causas por:

1. CÁLCULOS BILIARES que pueden ser por el aumento de la presión en el conducto de Wirsung o pancreático, el reflujo por
cálculos o reflujo biliar y reflujo del contenido del duodeno hacia el conducto.
2. ALCOHOL: La causa más importante de pancreatitis crónica es por consumo de alcohol. El alcohol aumenta la
permeabilidad de las células del ducto (del epitelio) y, al hacerlas más permeables, se favorece que se formen difusión
de enzimas antes tiempo, precipiten enzimas pancreáticas y se activen las células miofibroblásticas y se genere cirrosis
pancreática o fibrosis.
3. ACTIVACIÓN PREMATURA DE ENZIMAS dentro de la célula acinar: La célula acinar es la encargada de sintetizar las enzimas y para
ello debe elaborara y formar las vesículas con gránulos de secreción, y si esto se activa antes se degrada toda la célula
acinar.
● Hay situaciones que aumentan la permeabilidad ductal como patogenia de una
pancreatitis crónica, dentro de las cuales se encuentra el consumo de alcohol,
consumo de fármacos por ej. ácido acetilsalicílico (AAS) porque las fibrinas generan
mayor permeabilidad del ducto y altera la regulación del bicarbonato con el cloruro
en los paciente que ya tienen pancreatitis, y la presencia de histaminas como moléculas inflamatorias. Estas 3 cosas
aumentan la permeabilidad ductal.

CONSECUENCIAS DE PANCREATITIS AGUDA

ACTIVACIÓN DE ENZIMAS
● Dentro de las consecuencias que produce la pancreatitis aguda es la activación de muchas enzimas como zimógenos y
factores de degradación de proteínas:
1. Dentro de esas se resalta la ELASTASA debido a que si se activa la elastasa se puede explicar un tipo de pancreatitis aguda
que es la pancreatitis necro hemorrágica. Si se tiene activación de elastasa, esta va a destruir los vasos sanguíneos
que irrigan al páncreas, y por esa destrucción se produce la hemorragia.
2. La FOSFOLIPASA A2 es una enzima propia del páncreas y de otras células.
- Cuando esta se activa en forma exacerbada hace que se altere el cociente de proporción de la bilis. La bilis tiene un
cociente de componentes, es decir tiene un porcentaje de ácido biliar, de fosfatidil o lecitina y de colesterol, entonces
cuando se activa la fosfolipasa A2 hace que sea menos soluble la mezcla micelar que produce la bilis, quedando una
mezcla más pesada y con tendencia a precipitar y esto hace que se produzca rápidamente necrosis del tejido adiposo
del páncreas junto con necrosis de los islotes, por esto cae rápidamente la insulina y se secuestra calcio por lo que hay
hipocalcemia (por eso es importante medir los niveles de calcemia en estos pacientes).
 - En paralelo la fosfolipasa A2 genera destrucción de la albumina, entonces cuando se cuantifique el perfil hepático los
niveles de albumina salen muy bajos.
- La hipoalbuminemia junto con la hipocalcemia son indicadores del grado de severidad del pronóstico de pancreatitis
aguda, por eso es importante medir proteína plasmáticas (especialmente albumina), medir calcio, fosforo, creatinina,
nitrógeno ureico (relacionado con el lado renal), insulina (en el caso de tener hiperglicemia va relacionado con la falla
de la insulina), etc. y todo las demás consecuencias que son más sintomatológicas como el dolor producido por la
isquemia o trombosis.
3. PROTOMBINA: Al activarse la protombina, mediante el proceso de pancreatitis aguda, se va a generar trombosis de
páncreas y ese mecanismo trombótico va a desencadenar rápidamente isquemia que se puede observar en una
ecografía o tomografía computarizada con contraste. La isquemia explica el dolor y la gangrena pancreática junto con la
hemorragia.
4. CALICREÍNA: Es un factor precursor de la cascada de la coagulación, va a activar bradicinina y calidina lo que genera
vasodilatación y exudado de plasma y esto muchas veces genera el cuadro de shock con SIRS que van en relación con
las pancreatitis agudas.

DAÑOS SISTÉMICOS
● Los daños sistémicos son a nivel pulmonar y renal:
1. NIVEL PULMONAR puede llegar a generar SDRA
2. NIVEL RENAL genera anuria, que es muy rápida y si se manifiesta en las primeras 24 horas también es indicativo de un
FOM (por eso es importante cuantificar si el paciente orina o no en las primeras 24 horas del inicio del cuadro).

OJO: La destrucción de los islotes que genera la pancreatitis aguda podría llegar a producir diabetes, la cual recibe el nombre de
diabetes secundaria a pancreatitis aguda por incompetencia del páncreas. Es una diabetes secundaria porque no se produce una
falla metabólica ni de la síntesis de insulina y receptores, sino que es secundaria por un proceso agudo que se vivió en el
páncreas. De hecho suelen quedar secuelas si no se trata bien o si recaen, ya que la evolución de pancreatitis aguda se puede
resolver en dos semanas, si es que es edematosa con poco riego de muerte, pero si esta pancreatitis edematosa intersticial se
transforma en una pancreatitis recurrente y el paciente vuelve a caer, se empieza a tener más riesgo de desarrollar diabetes
como secuelas de la pancreatitis. Es importante tener esto en consideración porque se debe tratar al paciente por un largo
tiempo de evolución, es decir el seguimiento debe ser constante incluso después de su mejora.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE PANCREATITIS

1. CLÍNICA:
 ● Dolor epigastrial, el cual se puede irradiar hacia la espalda o zona umbilical o periumbilical.
- Signo del Mayo-Robson → Dolor ángulo costo lumbar izquierdo
- Signo de Cullen → Equimosis y edema subcutáneo
- Signo de Grey Turner → Equimosis en Flanco
● Puede o no haber fiebre.
● También, el dolor puede asociarse a que recién comieron o consumieron alcohol, por lo que es una consulta
importante para abordar la causa de la pancreatitis. → Se debe preguntar si duele justo después de comer o por
consumir alcohol, para comprobar esto se debe pedir el examen de fosforo (fosfatemia). Si la fosfatemia esta elevada es
por consumo de alcohol rápido. No es necesario que el fosforo este tan elevado, por ej. si el valor normal va de 2,5 a 4,5
de fosforo puede estar entre 8-10 y ya indica que hay un daño sin que este 100 veces sobre el valor normal, además
genera injuria renal, o sea los niveles de fosfato elevado indican esas 2 cosas en el caso de una pancreatitis incipiente,
aguda y donde el paciente no quiere dar más datos.
OJO: Las transaminasas hepáticas también pueden revelar el consumo de alcohol, pero el dilema es que muchas veces
por la pancreatitis ya tienen las transaminasas elevadas.
● Otros síntomas asociados al dolor son náuseas y vómitos.
2. LABORATORIO: Amilasas y Lipasas Elevadas, Transaminasas (GOT, GPT y gGT) y lactato deshidrogenasa
- Los exámenes que más entregan información son la cuantificación de amilasas y lipasas.
- Recordar que las amilasas no son tan específicas de páncreas (porque se pueden tener elevadas en otras situaciones), a
diferencia de las lipasas elevadas que son mucho identificadora de problemas en el páncreas. Si ambas están elevadas
es indicativo de un problema más pancreático.
- También, se suman las transaminasas (GOT, GPT y gGT) y lactato deshidrogenasa (LDH)
3. TÉCNICAS DE IMAGEN:
- Rx y Ecografía abdominal → Si o si se debe hacer un análisis de ecografía (es económico y rápido), si no se tiene eco se
debe hacer una radiografía. Se deben hacer en paralelo a los análisis de sangre.
- TC → Revelan si la causa es por quistes, pseudoquistes, abscesos o si se quiere ver la presencia de cálculos.
- TC dinámica → Sirve para diferenciar los dos tipos de pancreatitis aguda, que son la pancreatitis Edematosas
intersticiales y la NecroHemorragicas. También diferencia pancreatitis crónicas focales de las difusas.
4. COLAGIOPANCREATOGRAFÍA Retrógrada por vía endoscópica.
- Es un examen útil, pero lo malo es que muy invasivo. Por lo que si el paciente ya está con riesgo de sepsis o de FOM es
preferible no utilizarlos porque se puede potenciar o propiciar el cuadro.
- Permite estudiar la Zona de papila Váter y si hay opacificación vía biliar y del conducto pancreático.
- Este examen permite abordar el tratamiento antes de tomar la decisión de hacer la cirugía (es como el análisis previo
quirúrgico).
5. PRUEBAS FUNCIONALES: Isoenzimas de Amilasa S y P.
- Hay una isoforma de la amilasa que se cuantifica en laboratorios que tienen la capacidad de fraccionar y cuantificar la
amilasa, no siempre se tiene al alcance
→ La Fracción o isoforma P3 de amilasa aumenta constante y es un muy buen parámetro que explica exclusivamente
que la pancreatitis es de tipo aguda.
- También se pueden cuantificar las enzimas Tripsina y Elastasa (radioinmunoanálisis)
→ Más específicas pero inútiles en clínica de urgencia por lo engorroso de la medición, ya que requieren de largos
periodos de incubación de la muestra (más de 48 horas) para tener los resultados y además se usan técnicas más
avanzadas.
→ Se usan para investigación, por ejemplo cuando se quiere hacer estudios de contraste.

● También existen otros exámenes, por ejemplo se puede medir en heces (materia fecal del paciente) la presencia de grasas,
lo cual es un dato importante en las pancreatitis. Permite saber si hay esteatorrea, malabsorción, si es algo crónico o agudo
que se está manifestando, si hay sangre, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Signos vitales:
- Taquicardia
- Taquipnea
- Hipotensión
- Fiebre
2. Generales → Deshidratación
3. Pulmonar → Derrame pleural predominio izquierdo (aparecen cuando hay
compromiso de pulmón)
4. Abdomen:
- Abdomen distendido
- Peristalsis hipoactiva
- Percusión mate
- Dolor a la palpación de epigastrio
- Signo rebote + y capurro + (OJO: capurro es un ruido)
- Signo de Cullen y de Grey Turner (1%)
- Palpación de flemón (si hay quistes, endurecimientos, calcificaciones)

● En la imagen se observa el signo de Cullen y Gray Turner, es característico e identificatorio, pero se le suman otros signos
evidentes tales como: paciente llega con dolor, manifestación de náuseas, vómitos y los mencionado arriba.
● Si el paciente está muy deshidratado muchas veces puede aparecer en el hemograma un recuento alto de hematocritos,
pero si el paciente no tiene presencia de deshidratación, el hematocrito incluso puede aparecer bajo por la hemorragia (si
es una necrosis hemorrágica).
- Recordar que en la zona de la cavidad abdominal (que incluye hígado, vesícula, intestinos, páncreas) se puede tener lo
que se conoce como el secuestro del tercer espacio. Este secuestro del tercer espacio es cuando se genera un cuadro
de deshidratación (por x razón) lo que hace que el líquido se encapsule en la zona abdominal, lo que hace que le
paciente tenga el abdomen abultado y si a eso se le suma sangre se genera una disminución de la volemia, pero esa
zona se verá como si tuviera una hepatoesplenomegalia gigante, pero es por un secuestro. Es una ascitis pero que no
siempre será tan evidente como tal, sino que a veces esta encapsulada y es típica de estos cuadros, por lo que debe ser
estudiada.
● Hay escalas que se utilizan, la más usada es APACHE, y la POP es la que entrega mejor utilidad en el seguimiento del
paciente, ambas escalas se pueden usar todos los días a cualquier hora, lo que ayuda a no dejar espacios vacíos en el
análisis.

A-AMILASA SÉRICA

● Causas de Pancreatitis Aguda → Litiasis, Alcoholismo, Hipertrigliceridemia

● Valor normal es hasta 100 UI/L
● Peack de liberación de enzima amilasa: 24 hrs desde que se inició el cuadro y perdura 3- 4 días del cuadro, de ahí en
adelante empieza a bajar.
● Si la elevación es > 1000 UI/L, aumenta la especificidad al 95% (o sea, si se tiene un valor de mil de amilasa la especificidad
del diagnóstico es casi del 95%)
● Cuando el paciente ya sufre insuficiencia pancreática no se hace perceptible los valores de esta enzima, incluso pueden
aparecer los valores normales de amilasa estando en un grado de insuficiencia pancreática grave (por eso no sirve mucho
medirla sola)
● Interferencia con la determinación o cuantificación de la amilasa sérica:
 - Hiperlipidemia → Si un paciente tiene 600 u 800 de triglicéridos interfiere enormemente el valor y va a falsear el valor
real de la amilasa, saliendo incluso normal porque no se puede cuantificar con los triglicérido altos.
- Abuso de alcohol crónico
● Cuantificación de Amilasa en Orina, es útil y necesaria ya que se mantiene elevada tras la normalización en suero, sirve
para ver la evolución del paciente y es muy útil en los casos de interferencia, es decir, si ya hay sospecha de que
evidentemente hay hipertrigliceridemia y se quiere saber cómo va evolucionando hay que fijarse más en la amilasa en orina
que la de suero, sobre todo si ya han pasado 48 horas desde el ingreso del paciente.
- La amilasa en orina indica cuando hay compromiso de páncreas con falla renal.

LIPASA SÉRICA

● Es más específica su aumento, que el de a-amilasa. Pero NO es exclusiva del páncreas, porque se puede tener un poco de
síntesis de lipasa en otros órganos y tejidos.
● Peack es a las 24 -48 hrs desde el inicio de síntomas, se demora un poco más que la a-amilasa desde que se inició el cuadro
clínico
● Se mantiene elevada entre 1-2 semanas
● Valor normal es hasta 50 UI/L
● En los individuos que tienen pancreatitis aguda puede aumentar hasta 200-300 UI/L
● Resultados Pruebas Bioquímicas en P.A:
- Hiperglicemia ligera, dependiendo del tipo de pancreatitis
- Hipoalbuminemia
- Hipocalcemia
- PCR aumentado
- LDH aumentado
- Si hay compromiso biliar por cálculos va a aumentar la Bilirrubina + FA (fosfatasa alcalina) + gamma GT

PRUEBAS QUE MIDEN FUNCIÓN EXOCRINA DE PÁNCREAS

● Poca sensibilidad para detectar la Insuficiencia Pancreática

● Los síntomas de la Insuficiencia Pancreática aparecen cuando hay > 50% de destrucción de acinos o si la secreción se reduce
en más de 90%.
● No son de urgencia estas pruebas, pero hay que hacerlas cuando se sospecha que hay insuficiencia.

TIPOS DE PRUEBAS
1. Pruebas Invasivas: Test de Secretina
2. Análisis de Heces en búsqueda de grasas (T. van Kamer) o enzimas (Qm tripsina y Elastasas fecales)
3. Enzimas pancreáticas que digieren sustancias: Test de dilaurato de fluoresceína o test de triglicéridos mixtos (Sirve para
saber si hay mala absorción especifica o exclusiva de algún nutriente)

OJO: Estas pruebas sirven como complemento a la información para el diagnóstico de pancreatitis, pero no sirven para
determinar si es más agudo o severo.

PARÁMETROS PRONÓSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA

● Valores que podemos encontrar en una pancreatitis aguda:

- Puede haber leucopenia y también leucocitosis.
- La glucosa puede estar levemente alta o en rangos de 120-180mg/dL ya
seria moderado y más de 180mg/dL es algo agudo.
- LDH y GPT son indicadoras de compromiso de los corpúsculos y de las
células ductales.
- Hcto bajo hace sospechar de una hemorragia causante de la
pancreatitis, puede ser una pérdida del 10% del Hcto. Por ejemplo, si lo
 normal es 40% que baje a un 36% o 35% en un paciente normal y más aún si esta baja en menos de 24 hrs indica una
hemorragia.
- Aumento de Urea
- Hipocalcemia (calcio < 8 mg/dL)
- Niveles de oxígeno bajos (más aun si hay isquemia)
- Albumina baja
- Hiperbilirrubinemia
- Gamma GT elevada
- Metemalbúmina ++: Indica específicamente si es una Pancreatitis Necrohemorrágica

OBSERVACIONES:

● Clearence de Amilasa/Creatinina: Se utiliza para estudiar el

compromiso renal y quiere decir que si la razón está > 6% es
indicativo de que hay pancreatitis aguda por compromiso
sistémico. El problema es que NO es una prueba tan diferenciadora de otros diagnósticos que también pueden tener el
Clearence > 6% como en el caso de CAD, DM, quemados graves, cuadros relacionado con hígado, etc. por lo tanto, es poco
útil.
● Hematocrito Elevado cuando el paciente esta deshidratado debido a la hemoconcentración, es decir el paciente perdió
tanto liquido de volumen plasmático efectivo que el hematocrito sale falsamente elevado (pero cuenta como elevado), por
lo que se debe saber diferenciar.

TÉCNICAS DE IMAGEN EN DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS

1. RX DE TÓRAX Y ABDOMEN: Imágenes cálcicas

- Asas centinelas o íleo difuso: Signo amputación del colon.
- Si en el análisis de radiografía de tórax y abdomen aparece que en:
a. Hipocondrio derecho hay presencia de cálculos o se ve obstrucción: La etiología es P.Biliar.
b. Si la presencia es en área pancreática, el brote es de P.Crónica.
c. Si el cálculo está en zona renal, se sospecha de hiperparatiroidismo

2. ECOGRAFÍA: Origen Litiásico (origen por cálculos)

3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Configuración de la glándula y progresión de exudados. Si se aplica TAC c/contraste es

mucho mejor porque permite identificar grado vascularización de la glándula, isquemia, hemorragia, etc.
- Lo ideal es con contraste, pero siempre que no haya contraindicaciones para el paciente

OJO: Si se utiliza la Ecografía junto a la Tomografía Computarizada permite el diagnostico de: Flemón, pseudoquistes y absceso.

4. ESTUDIO BARITADO DEL TUBO DIGESTIVO Y LA CPRE: Sospecha de Compresión duodenal.

- CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica.

FLEMÓN PANCREATICO

● Es una colección inflamatoria indurada de una porción del

páncreas debida a edema e infiltración del propio órgano y de
las estructuras vecinas.
● Puede ser muy extenso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PANCREATITIS

1. Perforación de víscera hueca (úlcera péptica)
2. Colecistitis aguda (Hay que sospecharlas harto)
3. Enfermedades vasculares mesentéricas
4. Rotura quiste ovárico o trompas por embarazo ectópico
5. IAM
6. Apendicitis
7. Obstrucción mecánica intestinal
8. Diverticulitis

OJO: Debido a esta larga lista de diagnóstico diferenciales los análisis imagenológicos y sanguíneos podrán guiar cuando no hay
síntomas clínicos evidentes.

RELACIÓN ENTRE COLESTEROL / FOSFATIDILCOLINA+ ACIDOS BILIARES

● Fosfatidilcolina + ácidos biliares Impiden Colesterol precipite en solución micelar.

● Se muestra una gráfica particular para hacer el
análisis de la formación de cálculos y es porque
tienen distintas formas de interpretación
dependiendo de donde se lea.
● En el EJE DE LAS X: Esta la concentración de
ácidos biliares que tiene su máximo de 100 a la
izquierda y un mínimo de 0 a la derecha.
● En sentido paralelo al eje X esta la
CONCENTRACIÓN DE FOSFATIDILCOLINA que es el otro

componente de las sales biliares, va

aumentando desde arriba hacia abajo y el
componente de COLESTEROL tiene su mayor
concentración en la parte más alta de la pirámide y a medida que disminuye se llega a la base de la pirámide.
● Hay una zona en color verde que es la concentración ideal de Fosfatidilcolina, ácidos biliares y colesterol para que
encontremos la solución micelar fisiológica para disolver las grasas, emulsionar, para favorecer la formación de las
micelas.
● Nos podemos dar cuenta que la concentración de ácido biliar es más alta (100-40) y el colesterol tiene que estar en grados
bastante bajos, entre los 10 y 8 % mol en la sal biliar.
- El colesterol se mide en % mol, que es una unidad de solución de masas. Que no es lo mismo que la concentración de
colesterol en la sangre.
● Si es que se eleva aunque sea un poquito la concentración de colesterol de ese rango verde, un poco más de 10% mol
inmediatamente se produce una precipitación y el estado de sobresaturación de las sales biliares y eso genera
rápidamente la capacidad de generar cálculos biliares, con sólo aumentar un poco el colesterol en la sal biliar.
● Por otro lado, si yo reduzco las concentraciones de fosfatidilcolina en la composición de la sal biliar, inmediatamente
también tengo tendencia a generar precipitados de las sales biliares y formar cálculos.
● Siempre la proporción que se debe cumplir es que el colesterol este bajo, en la composición de las sales biliares, y alto los
niveles de fosfatidilcolina y ácidos biliares para que este normal y que estemos formando una micela correcta.

CÁLCULOS BILIARES
● Otros factores que interfieren en el proceso de la composición y la distribución de los porcentajes de estos componentes.
● Los cálculos están producidos netamente por el aumento de la relación entre el Colesterol/Acido biliar + Lecitina. Este
aumento se puede dar por:

1. EXCESO DE SECRECIÓN COLESTEROL (1): Hay una circulación enterohepática baja. Este es un proceso natural que tiene el hígado para
generar la reutilización de las sales biliares una vez que ya se han ido al intestino (especialmente en el íleon y yeyuno) y
 vuelven a ser recirculadas, por lo tanto si esa recirculación es baja, hay una posibilidad de aumentar la formación de
cálculos biliares.
EXCESO EN LA DESCARGA DE COLESTEROL POR EL HÍGADO: (2) Se explica porque hay un exceso de estimulación de la enzima HMG-CoA
reductasa. Esta enzima lo que hace es favorecer la síntesis de colesterol.

OJO: Existen marcadores genéticos que estudian los

polimorfismos de la HMG-CoA reductasa, en Chile se han
encontrado varios grupos poblacionales en donde tienen
más marcada la síntesis de esta enzima por un polimorfismo
genético. Un ejemplo de esto es la población mapuche y
aimaras que tienen más presencia de estímulos de
HMG-CoA reductasa en su genoma y eso los hace ser más
prevalentes para tener cálculos biliares.

Si a eso le sumamos, que es mujer (que tiene más

progesterona y más estrógenos). La progesterona es un
inhibidor de la ACAT (Acetil transferasa del colesterol) que
permite formar esteres de colesterol, y el éster de
colesterol permite que el colesterol sea más soluble en las
micelas. Si yo no formo esteres de colesterol, tengo más
probabilidades de precipitar el colesterol y se sobresature.
Entonces por el solo hecho de tener progesterona elevada,
las mujeres ya tenemos más tendencia a formar cálculos.

Este proceso se ve super marcado en las embarazadas, es

por eso que en una mujer embarazada con factores de
riesgo hay que buscar y estudiar si es que está siendo eso el causante de esta litiasis biliar y del síndrome litiásico en la
embarazada.

2. DEFICIENCIA EN LA SECRECIÓN DE AB: También se puede producir que haya una menor formación de ácidos biliares a nivel hepático,
que se sinteticen menos, puede ser por problemas en las mismas fosfatidilcolina, que no se reutilizó o que la nutrición no es
correcta entonces no le llega suficiente fosfolípido, hay una alteración en los receptores y en los genes que modifican la síntesis
de ácidos biliares. Algo netamente intrahepático.

3. DEFICIENCIA SECRECIÓN LECITINA: Este es otro problema en la formación de los cálculos biliares.

Dentro de las razones que suelen ser más frecuentes está:

- El tema del estímulo excesivo de colesterol
- La progesterona y estrógenos

Dentro de las razones que tiene que ver con la recirculación baja de ácidos biliares es:
- El ayuno prolongado sobre todo el nocturno y en paciente que no deberían hacer ayuno por su condición genética
- Alimentación parenteral
- Problemas de mala absorción, por ej. mala absorción de grasas, como la enfermedad de Crohn, pacientes con intestino
inflamatorio crónico, resección intestinal los cuales tienen una gran pérdida de ácidos biliares.
- Los otros son los que tienen dietas estrictas, por ejemplo, muy bajas en proteínas con bajo contenido de grasas o muy alto
en contenido de grasas y no es una dieta balanceada hacen que la fosfatidilcolina caiga.

Entonces, los 2 factores que tienen que estar bajos para favorecer el proceso es: Ácidos biliares y fosfatidilcolina. Y el factor que
aumenta es el colesterol para favorecer la formación del precipitado y de cálculos (lo más frecuentes son cálculos blanquecinos
o color café que son los típicos cálculos biliares por precipitados cálcicos, pero también existen cálculos de color negro por
bilirrubina, pero son poco frecuentes.)
ESTRÓGENOS MODIFICAN LA RELACIÓN COLESTEROL Y ÁCIDOS BILIARES

● Aumenta Colesterol/AB+Fosfatidilcolina por: Disminuyen los AB y por estrógenos (colato/quenodeoxicolato), activan 12-a
Hidroxilasa.
● El aumento de los estrógenos modifica la relación colesterol/acido biliar.
- Al aumentar el colesterol, y reducir la síntesis de
estos componentes, los estrógenos interfieren
específicamente en la constitución del Colato
con el Quenodeoxicolato que son los
compuestos que constituyen al acido biliar
hepático.
- Esta mezcla (Colato + Quenodeoxicolato) es una
curva que me muestra como estos componentes
del ácido biliar tienen que estar conformados.
- A medida que la secreción de ácidos biliares va
disminuyendo y la secreción de colesterol va aumentando, se separan estos componentes. Se supone que el punto
ideal es en la zona de 10 mmol kg de ácido biliar vs 1 mmol kg de colesterol, ahí hay una homogeneidad en la
proporción de estos dos compuestos. Pero si tienes muchos estrógenos elevados por la razón que sea (por ej. consumo
de anovulatorio, desorden hormonal por síndrome de ovario poliquístico, embarazo, postparto, etc.) se separan estas 2
curvas porque precisamente el estrógeno potencia la formación más de Colato que del Quenodeoxicolato. Y al formar
más Colato, este tiende a precipitar las sales cálcicas y por esa razón el estrógeno en las mujeres puede favorecer la
aparición de cálculos biliares.
● El estrógeno estimula específicamente a la 12-a-Hidroxilasa que favorece la formación de colesterol en Colato.

CAUSAS DE FORMACIÓN CÁLCULOS PIGMENTARIOS

● Hay distintos tipos de cálculos

pigmentarios, pueden ser los típicos
cálculos cálcicos o son los por culpa de
bilirrubina u otros compuestos.
● En la imagen se ven las distintas razones
por las cuales se pueden generar cálculos
pigmentarios:
1. Hay que pensar siempre en CIRROSIS
HEPÁTICA, que es la más frecuente por

alcoholismo, la bilirrubina no
conjugada aumenta y generamos
bilirrubinato de calcio con cálculos pigmentarios.
2. También podemos tener los cálculos pigmentarios por ANEMIA HEMOLÍTICA, es menos frecuente, pero existe.
3. Por problemas enzimáticos o no enzimáticos de los GLUCURONIDO DE BILIRRUBINA
4. Por INFECCIÓN DE BACTERIAS (colangitis, colecistitis) que generen una reducción de la formación de las micelas, aumentan los
ácidos grasos libres y esto genera la precipitación de palmitato y estearato de calcio o de carbonato y formamos el
cálculo pigmentario.

INCIDENCIA DE VESÍCULA BILIAR EN LA COLELITIASIS

● El ayuno prolongado con una ingesta inadecuada de nutrientes también interfiere en la composición y en la libertad del
ácido graso libre. Por eso cuando las personas hacen ayuno y tienen factores de riesgo, por ejemplo, la HMG-CoA reductasa
polimórfica con presencia de mucho estrógeno o progesterona, pueden favorecer que aparezca el cálculo biliar. Y peor es si
se le suma el factor que no se consume agua, ya que el agua también influye mucho en este proceso, la deshidratación
favorece al precipitado en la vesícula.
● Ahora, el problema en sí originalmente no es solo en la vesícula, el problema está en la formación y conformación del
ácido biliar y eso está en el hígado. En la imagen se ve todos los estímulos que influyen en la vesícula para formar
colelitiasis:
1. En el EMBARAZO como en la extirpación
del nervio vago (VAGOTOMÍA) vamos a
tener una tendencia a una menor
actividad de la vesícula a los
mecanismos de descarga del jugo
biliar.
2. Otra posibilidad es que si una persona
ya padece de INSUFICIENCIA PANCREÁTICA
vamos a tener una menor absorción de
ácidos grasos, van a estar más libres
estos ácidos grasos (FFS) en el intestino
sin ser absorbidos (por ende hay
esteatorrea) y eso va a favorecer a que el estímulo sobre la CCK sea más bajo. Hay que acordarse de que la CCK es una
hormona intestinal que se favorece su descarga cuando se come una comida rica en grasas y si no estoy asimilando los
ácidos grasos, entonces la CCK detecta que NO hay que ser liberada, y si no se libera no hay un estímulo correcto a la
vesícula para que esta descargue todos sus jugos e incluso llegan menos estímulos al páncreas para que libere lo que debe
liberar. Entonces, al disminuir la actividad de CCK favorece que la vesícula contenga más tiempo al jugo biliar, se ensancha
y no lo evacua (se empiezan a almacenar los componentes).
● Situaciones que potencian la formación de cristales de colesterol:
- El ayuno, retiene bilis y favorece el proceso anterior, es decir, déficit de CCK, disminución de Acetilcolina por vagotomía
o fármacos que generen disminución o competencia por Ach y el embarazo.
- A su vez, el vaciamiento de la vesícula biliar bajo, muy poco frecuente o incompleto también potencia el proceso.
- Y por último, en la insuficiencia pancreática, se produce muchas veces por cirrosis, la secreción de moco en el ducto
del conducto pancreático es aumentada como una medida de resistencia al alcohol, es como que el organismo detecta
que hay un solvente orgánico que disuelve y que favorece la permeabilidad del epitelio, entonces la forma de
defenderse de eso es aumentando la síntesis de moco y esa secreción de moco en el ducto del conducto pancreático
hace que se generen tapones, barrido y por lo tanto más se va a precipitar los cristales si ya hay antecedentes
anteriores, como el alcohol y su interferencia en el metabolismo de estas sustancias.
3. La PROSTAGLANDINA LIBERADA o inducida, en todos estos procesos como insuficiencia pancreática o fibrosis del páncreas, vamos a
tener inducción de mecanismos inflamatorios como la prostaglandina que es uno de los más potentes y que favorece que
la vesícula se relaje (favorece la dilatación) y que contenga más tiempo la bilis en su interior.

CONSECUENCIAS DE COLELITIASIS

● Consecuencias de los cálculos biliares

1. Cólicos: dolor, espasmo en la zona donde está ubicado. (Es lo
más frecuente).
2. Ulceras: Rompimiento de la vesícula
3. Cáncer: Carcinoma de vesícula, es uno de los más frecuentes en
Chile (parece que es el 3ro en incidencia en mujeres).
4. Ictericia obstructiva, pancreatitis y colangitis.

OJO: El 2, 3 y 4 es cuando ha pasado mucho tiempo en diagnosticarse.

OJO: La colecistitis y la inflamación de estos conductos agudos esta mediada por la Fosfolipasa A2, ella es la que produce la
actividad de ulceración y perforación porque reduce la síntesis de Lisolecitina.
 PANCREATITIS CRÓNICA
● Es una I. Crónica del páncreas que ocasiona un deterioro progresivo e irreversible tanto de estructura anatómica como
funcional. A diferencia de la aguda que puede tener resolución completa.
● Afecta más sexo masculino, entre 3era y 4ta década.
● Posee un 38-40% de posibilidad que el paciente desarrolle a consecuencia de una pancreatitis crónica, la diabetes mellitus
secundaria.

CAUSAS
1. Alcoholismo
2. Tumores
3. Estenosis Papilar (obstrucción del conducto pancreático), es raro que ocurra.
4. Factores Dietéticos (exceso de ac grasos saturados)
5. Factores Genéticos

CITRATO Y LITOSTATINA
● Son 2 componentes del jugo pancreático, además de las
enzimas como el tripsinógeno, quimiotripsina, etc.
● El jugo pancreático tiene un alto componente en
bicarbonato, citrato, litostatina y agua.
● El citrato y la litostatina ayudan a formar la emulsión
correcta de las sales biliares (como un jabón), favorecen
que el calcio no precipite (que no se generen agregados
de sales cálcicas).
● Si es que se tiene una baja concentración de citrato y
litostatina, que es precisamente el mecanismo que
produce el alcohol (baja el citrato, litostatina y
bicarbonato en la secreción de los conducto pancreáticos)
para inducir pancreatitis crónica, aumento enormemente
la precipitación de sales y la activación de las proenzimas
dentro del acino pancreático y a eso se le suma, que si yo
precipito las sales biliares y formo proenzimas activas
antes en el acino voy a formar lo que se llama los tapones
de proteínas y todo esto iniciara la calcificación del
páncreas. Esta calcificación genera lesiones importantes
que van a generar atrofia pancreática que se puede
observar en un análisis de imagenología y se cuantifica.
● También se puede tener otras causas que son menos
frecuentes, como la obstrucción del conducto, estenosis papilar o tumores que obstruyen el conducto pancreático se
puede generar dilatación de la vía y eso también se puede observar en lo análisis imagenológicos. Pero, lo más frecuente es
la atrofia.

PATOGENIA DE PANCREATITIS CRONICA

La P. Crónica cursa con:

- Menor secreción HCO3 –
- Activación Intraparenquimatosa de enzimas digestivas
OJO: Es muy parecida a la patogenia de la pancreatitis aguda, sólo que se le suma la menor secreción de bicarbonato y el tema
del precipitado de sales biliares porque el citrato y la litostatina bajan.
¿CUÁL ES EL MECANISMO PATOGÉNICO QUE ACTIVA EL ALCOHOLISMO PARA DESENCADENAR P.C?
1. Enlentecimiento Intracanalicular del flujo pancreático → Se enlentece el flujo de las enzima pancreáticas lo que produce
mala absorción de nutrientes, pérdida de peso, esteatorrea, síntomas crónicos asociados a la mala absorción, etc.
2. Precipitación Proteica
3. Formación Tapones en los conductillos
4. Altera la indemnidad del epitelio ductal, lo hace muy permeable y se activan a los miofibroblastos y esos activan al soporte
para formar tejido conectivo nuevo y esto inicia la fibrosis pancreática.
5. Modifica su soporte conectivo

OJO: Los pacientes cursan si o si con ictericia crónica, además del dolor, diarrea, esteatorrea y baja de peso.

● Se muestra la patogenia especifica de las células

estrelladas, estas que están alrededor de las células
ductales:
a. Agentes etiológicos que promueven la actividad de
esto: Dieta, alcohol, genes que promueven la
actividad de moléculas inflamatorias y hacen que
estas células estrelladas se transformen en
miofibroblastos y estos sinteticen colágeno y
fibronectina y se genere la fibrosis como tal.
b. También, dietas bajas en proteínas se relaciona con
el desarrollo de pancreatitis crónica, netamente por
mala absorción. Dieta con bajo o alto contenido en grasas, es por eso que las dietas ceto generaban pacientes con cálculos y
problemas pancreáticos porque solo consumían grasas (dietas altas en grasas) y no proteínas adecuadamente y tampoco
hacían los descansos respectivos.
- Cuando uno inicia un cambio en la alimentación, debe ser paulatino y nunca de golpe porque se tienen que generar
periodos de adaptación del cuerpo al metabolismo nuevo que se le está indicando, que en este caso es el uso de
proteínas y grasas para obtener energía en vez de usar carbohidratos. Por ej. tomar dos semanas en las cuales se
incluye la grasa o proteína pero se sigue comiendo carbohidratos de lenta absorción en un solo horario de comida e ir
paulatinamente disminuyendo su cantidad.
c. Se ha encontrado también que pacientes que tiene tendencia a desarrollar pancreatitis crónica es por defectos en Zinc. El
zinc actúa como coenzima que induce la correcta activación del tripsinógeno, tripsina y todas las enzimas pancreáticas.
Entonces cuando este disminuye, por el alcoholismo muchas veces, disminuye la regulación de este proceso.
d. Hay factores genéticos, los que están en verde están relacionados con los orígenes caucásicos y occidental y el que está en
color morado esta más relacionado con la parte oriental, japones.

MODELO DE SECRECIÓN DE HCO3 - Y CL- EN MEMBRANA APICAL

● Acá se explica el modelo de secreción de bicarbonato con cloruro

mediante CFTR.
● Este se expresa enormemente en las células ductales y facilita
que el cloruro con el bicarbonato vaya hacia la luz del ducto y
por lo tanto generan un pH más alcalino.
Esto debido a que si genero un pH acido acá, voy a activar a las
enzimas pancreáticas antes de tiempo. Entonces cuando esto
falla por factores genéticos, se expresa menos este canal o se
desregula la expresión del mismo y no hay liberación de
bicarbonato o está muy bajo y tampoco hay liberación del cloruro
por lo tanto el pH se acidifica y se activan las enzimas pancreáticas antes de tiempo. Esta mal expresión del CFTR y mal
regulación de la secreción de bicarbonato ocurre en el ducto intralobular e interlobular.
MECANISMOS DE ACTIVACIÓN DE LAS CÉLULAS ESTRELLADAS

● Las células estrelladas son las responsables de la formación

de la fibrosis y que hay distintas formas de explicar cómo se
activan, además de las citoquinas, el alcoholismo y la dieta.
● Hay incluso un mecanismo autocrino que activa a la propia
célula cuando comienza el daño, hay mecanismos paracrinos
por las mismas células acinares que generan la activación de
las células miofibroblasticas y una vez que están activas son
irreversibles, no se puede volver atrás. No es como el hígado
graso por el consumo de alimentos ricos en carbohidratos y
tampoco es como la conformación de fibrosis por acumulación
de grasas, sino que esto una vez que se activa por alcoholismo
no hay forma de revertirlo.
● Lo único que se podría hacer es parar de forma paulatina el avance de la
enfermedad. Pero una vez que se tiene fibrosis pancreática es difícil resolver
el problema.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS CRÓNICA POR ALCOHOLISMO

● El alcohol produce mecanismos de estrés oxidativo mediante la actividad

oxidativa de la citocromo P450 hepática y que favorece enormemente la
estimulación del miofibroblasto para que produzca la fibrosis.
● Por otro lado el mismo alcohol, por vías no oxidativas altera la enzima Etil
éster sintetasa de ácidos grasos, entonces aumenta los ácidos grasos libres y
esos se acumulan en la célula, generando depósitos o vacuolas de
grasas/lípidos dentro de las células del páncreas y esto se puede observar en
una eco o en una radiografía.

GENES INVOLUCRADOS EN LA ETIOPATOGENIA DE PANCREATITIS CRÓNICA

● El GEN SPINK 1: Reduce la activación de la tripsina en condiciones normales. Esta reducción va acoplada a la actividad del
Tripsinógeno aniónico y del Mesotripsinogeno que es normal que nosotros sinteticemos estos componentes porque son
los que van a ser los precursores de nuestras enzimas pancreáticas.
- A través de este mecanismo genético se tiene una correcta activación duodenal enteroquinacica de los jugos
pancreáticos.
● Cuando fallan estos mecanismos, por ejemplo si falla el gen SPINK 1 por mutaciones específicas, aumenta el mecanismo
del tripsinógeno catiónico y se reduce el aniónico. Y al tener exceso del catiónico y bajo el aniónico + la mutación del SPINK
1 + mutación del CFTR se genera tripsina elevada, se activa antes dentro del acino y se genera la pancreatitis.
CONSECUENCIAS DE PANCREATITIS CRÓNICA

● Inflamación crónica, fibrosis del páncreas, acumulación de grasas, atrofia pancreática, diabetes mellitus (40% de los casos),
ascitis pancreática (infrecuente), trombosis de vena porta y esplénica.
● Lo más frecuente en paciente con P. Crónica: mala absorción, dolor, esteatorrea, pérdida de peso, atrofia del páncreas y ya
después podría ser la estenosis del ducto y la fibrosis periductal.
● Otra de las consecuencias que se pueden tener es la ictericia obstructiva, pseudoquistes que se pueden observar incluso
cuando se tiene Fosfatasa alcalina alta, bilirrubina elevada y la lactato deshidrogenasa te va a corroborar que ya tienes
ictericia obstructiva producto de una pancreatitis crónica.
- En cambio, en la P. Aguda era la lipasa y la amilasa las principales enzimas que se disparaban.

DIAGNÓSTICOS DE P. CRÓNICA

1. Identificar alteraciones morfológicas: Rx, Ecografía, TC, CPRE

- Eco y tomografía son las más útiles por lo que se puede descartar a través de ellas.
- CPRE siempre y cuando se vaya a intervenir quirúrgicamente.
2. Consecuencias funcionales de la alteración morfológica.

OJO: CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica, permite OBS; pared duodenal, papila de Váter y
opacificación de vía biliar y cond. pancreático. Útil para valorar estado evolutivo de P.crónica previo a tratamiento quirúrgico.

TIPOS DE PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN Inflamación súbita de la glándula Inflamación crónica del páncreas con
Se dividen en: características atróficas, conduce a un deterioro
- Edematosa (80% de los casos) progresivo e irreversible de la estructura anatómica
- Necrótico-Hemorrágica (no super el 20%) y las funciones Endocrinas y Exocrinas.
CAUSAS Litiasis (más en mujeres), alcohol Alcohol, factores dietéticos y genéticos
CARACTERÍSTICAS
- Dolor en hemiabdomen superior (sobretodo - Necrosis focales c/fibrosis segmentaria.
del lado izquierdo), náuseas, vómitos, - Dilatación de la vía del conducto
taquicardia e hipotensión. - Infiltración inflamatoria y seudoquistes.
- Elevación Enzimas en orina y Sangre - Cambios histológicos irreversibles
(Amilasa y Lipasa) - Pérdida de la f(x) endocrina y exocrina,
- Necrosis, hemorragia y seudoquistes. asociado a dolor abdominal.

OJO: como el alcohol es la causa de la pancreatitis aguda y crónica, por lo que se deben usar análisis imagenológicos para
identificar si es una crisis aguda de la P. Cónica o si es originalmente una P. Aguda.
Si baja < 60 la PAM hay más filtración de proteína por la orina, si aparece amilasa hay falla renal que acompaña al problema
pancreático.