INTOXICACION: Constituye una de las urgencias médicas más frecuentes (15%) y los tóxicos más comúnmente

implicados suelen ser los psicofármacos, las drogas de abuso y el alcohol

Ante un paciente que presente un cuadro de intoxicación aguda debe realizarse:
– Con urgencia una rápida valoración de las constantes vitales y proceder a estabilizarlas. Comenzar maniobras
de RCP en caso necesario.
Los objetivos fundamentales del tratamiento incluyen mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorción
del toxico, favorecer su eliminación, administrar antídotos específicos y evitar una nueva exposición
Estabilización clínica del paciente intoxicado: El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias
siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos
asociados en su cuadro clínico.
El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
A. Vía aérea D. Alteración del estado mental G. Descontaminación
B. Respiración E. Diagnóstico clínico H. Potenciar eliminación
C. Circulación F. Antídoto-terapia I. Disposición

SINDROMES TOXICOS

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CLASIFICACIÓN: basada en los signos clínicos principales, que se
encontrará el médico en su exploración inicial.
1. Intoxicado con disminución del nivel de conciencia
2. Intoxicado con alteraciones de la conducta
3. Intoxicado con cuadro de convulsiones generalizadas
4. Intoxicado consciente
MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCION DEL
TOXICO
• Protección del Personal: Lo primero son las medidas basicas de
proteccion para el personal.
– Se deben utilizar las protecciones universales y toda persona
no esencial en la reanimacion debiera mantenerse apartada.
– Una vez estabilizado y monitorizado el paciente, debemos
tratar de identificar la dosis y el tiempo desde la ingesta, ya
que de esto dependera la indicacion de medidas adicionales.
Los tóxicos pueden absorberse a través de diversas vías: digestiva, pulmonar, cutánea, nasal y parenteral. La forma
en que se proceda dependerá de cual haya sido la vía de exposición al tóxico.
➢ Dérmica: La descontaminación cutánea es el procedimiento mediante el cual se disminuye o retira totalmente
una sustancia química de las ropas, piel o heridas de una víctima, así como del personal de salvamento y de los
materiales contaminados
– Despojarse de ropa contaminada
– Lavar con abundante agua
– Se entiende como accidente mayor en la industria a cualquier emisión, fuga, vertido, incendio o explosión que
suponga una situación de riesgo, catástrofe o calamidad pública en el interior o en el exterior de las
instalaciones.
– Se llaman mercancías peligrosas a aquellas sustancias inflamables, explosivas o tóxicas de cuyo transporte, si
surge un accidente, pudieran derivarse situaciones de grave riesgo colectivo
– En el contacto cutáneo con cáusticos, disolventes o plaguicidas es esencial realizar descontaminación cutánea,
procedimiento que se olvida con frecuencia.
– Debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón y la retirada de toda la ropa que llevara el
paciente en el momento de la exposición; La persona que lleve a cabo esta des contaminación debe estar
protegida con guantes.
– El contacto con cáusticos requiere la irrigación continua de agua durante 15 min
– En caso de contacto ocular con causticas, disolventes o plaguicidas es esencial realizar descontaminación. Se
debe proceder a la irrogación ocular continua durante 15 min con suero fisiológico o con agua de grifo. No
debe intentarse ningún tipo de neutralización, y siempre se debe remitir a un oftalmólogo
– La absorción respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmosfera toxica.

➢ Descontaminación ocular : Lavar ojos con suero fisiológico

– Realizar durante 15-20 minutos
– Derivar a oftalmólogo
– La irrigación ocular se usa principalmente con el fin de diluir el xenobiótico, remover cuerpos extraños y
normalizar el pH.

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 – Usar solución salina normal o lactato de ringer, ya que son soluciones isotónicas. Si no hay rápida
disponibilidad de estos, está indicada la utilización del agua en el volumen necesario.
– Se inicia ciclos de irrigación de 15 minutos midiendo el pH ocular mediante una tira reactiva, y se pueden
terminar una vez el pH esté entre 7.5 y 8.
– Sustancia ácida: irrigar el ojo mínimo una hora y cuando es alcalina mínimo dos horas.
– Si hay lesión ocular se debe remitir el paciente para valoración por oftalmología

➢ Gastrointestinal: Hay que considerar las siguientes posibilidades, algunas de las cuales han caído en desuso,
mientras otras han cobrado mayor importancia a lo largo del tiempo.
VACIADO GASTRICO: Los dos métodos disponibles son los eméticos y el lavado gástrico.
1. Eméticos: La emesis forzada, en general, es una técnica prácticamente en desuso en el medio hospitalario en
pacientes adultos, solo se utiliza en niños.
– JARABE DE IPECACUANA: Es el fármaco de elección cuando está indicada la inducción del vómito. Su
papel en la descontaminación digestiva en caso de intoxicación medicamentosa aguda. La OMS ha considerado
como esencial y que puede obtenerse mediante una fórmula magistral.
RECOMENDACIONES CONTRAINDICACIONES
✓ El paciente debe estar ✓ Intoxicaciones leves.
consciente y ✓ Niños de edad inferior a los 6 meses.
hemodinámicamente ✓ Embarazo.
estable. ✓ Ingesta de sustancias con efecto potencialmente
✓ Debe permanecer ✓ proconvulsivante: cocaína, anfetaminas, antidepresivos
sentado o en posición ✓ tricíclicos, cloroquina.
de Fowler. ✓ Cianuro y otras sustancias de acción inmediata.
✓ En adultos la dosis es ✓ Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en general.
de 30 mL disueltos en ✓ Situación de shock, con independencia de su etiología.
un vaso con 250 mL de ✓ Ingesta de cuerpos sólidos.
agua tibia ✓ Hidrocarburos, barnices.
✓ Estenosis esofágica.
✓ Pacientes en tratamiento con anticoagulantes

2. El aspirado y lavado gástrico: Consiste en la colocación de un tubo orogástrico con el fin de aspirar y
administrar pequeñas cantidades de líquido para así evacuar el tóxico que aún se encuentre almacenado en el
estómago.
– En emergencia representa claramente una mejor elección que la administración de un emético ya que la
evacuación del contenido gástrico es inmediata, por ejemplo, el ipecacuana, actúa aproximadamente 20 min.
– Puede complementarse con otras técnicas, por ejemplo, la administración de carbón activado
– El lavado gástrico se debe emprender en un plazo no mayor de 60 min tras la ingestión del tóxico y, puesto que es
una técnica no exenta de riesgos, no debe realizarse de forma rutinaria, sino que se reservará única y
exclusivamente para aquellas intoxicaciones que sean graves y puedan poner potencialmente en peligro la vida del
paciente.
– Habitualmente se considera útil en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo con ciertos fármacos
(antidepresivos triciclicos, antiepilepticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galenicos, puede
realizarse hasta 12 horas más tarde.
– Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbón activado, retirando a continuación la sonda,
pero ocluyéndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vacié en la
faringe

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Posición del paciente: El paciente intoxicado debe colocarse durante el lavado en decúbito lateral izquierdo con la
cabeza 10 o 15º más baja (en Trendelenburg)
– En decúbito lateral izquierdo la curvatura mayor del estómago en posición declive y el píloro más alto que el
cuerpo gástrico, se impide el vaciado del contenido hacia el duodeno.
– Por tanto, no se hará nunca con el enfermo en decúbito supino y muchísimo menos en decúbito lateral derecho o
sentado.
– Incluso en el traslado del intoxicado a un centro sanitario se debe adoptar la posición descrita, así se mantiene la
mayor cantidad de tóxico posible en la cavidad gástrica hasta que pueda llevarse a cabo la evacuación.
Preparación del material: En definitiva, está indicada una sonda orogástrica de Faucher.
– Se deberá disponer de lubricante para la porción distal de la sonda, un embudo, una jeringa de 50 ml y algún
artilugio para clampar la sonda en la porción proximal una vez que se proceda a su retirada.
– El líquido de lavado de elección es el suero fisiológico, aunque también puede emplearse agua que previamente se
calentará a 37 °C
– En pacientes con un nivel de conciencia disminuido, también se requerirá el material necesario para una
intubación endotraqueal.
Realización del procedimiento: El procedimiento se iniciará midiendo la porción de sonda que es necesario implantar
en el paciente.
– Después, lubrificamos bien la porción distal y comenzamos su introducción de forma suave, sin forzarla,
recomendándole al paciente que intente «tragarla». Para facilitar que se dirija hacia el esófago –y no hacia la vía
aérea– es conveniente colocar el cuello en ligera flexión ventral.
– De todas formas, en el caso de que aparezcan accesos de tos o dificultad respiratoria, debemos pensar que la sonda
ha sido introducida en la vía respiratoria, por lo que se retirará inmediatamente. En este aspecto, tendrá especial
importancia la monitorización con un pulsioxímetro.
– Una vez que lleguemos a la medida que hemos estimado oportuna, confirmaremos que se encuentra en la cavidad
gástrica y no en el esófago a causa, por ejemplo, de un acodamiento, auscultando el epigastrio a la vez que
insuflamos emboladas de aire con la jeringa de 50 ml.
– Tras colocar la sonda en su sitio, y antes de comenzar el lavado, debemos aspirar con la jeringa el mayor
contenido gástrico posible.
– Está demostrado que, en algunos casos, sobre todo si hay abundante material gástrico, al introducir el líquido se
favorece el paso del tóxico a través del píloro.
– Reservar una muestra de lo que hemos extraído para su posterior análisis toxicológico.
– Comprobar que nos encontramos en la cavidad gástrica midiendo el pH de dicha muestra.
El lavado gástrico: Se inicia el lavado propiamente dicho, administrando suero fisiológico o agua (se puede realizar
simplemente con un embudo); el agua debe estar tibia, y se tendrá la precaución de no introducir en los adultos más de
150-300 ml cada vez (en niños, 10 ml/kg de peso), cantidades superiores pueden provocar que rebose el tóxico hacia el
intestino delgado
– Una vez el líquido está dentro, se masajea suavemente el epigastrio y se evacua simplemente colocando la porción
proximal de la sonda por debajo del nivel del estómago o aspirándolo, teniendo en cuenta que se debe recuperar
aproximadamente el mismo volumen que se introdujo
– Se repetirá esta operación varias veces hasta que el contenido salga claro, no recomendándose más de 10-12 veces
(un total de 3 l de líquido)
– Cantidades superiores a 3 l de líquido, pueden provocar una intoxicación hídrica.

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– El lavado se puede complementar, si está indicado, con la administración de carbón activado a través de la sonda
siendo la dosis en adultos de 50 g (en niños pequeños, 1g/kg de peso) disueltos en agua.
– Por último, hay que extraer el tubo teniendo la precaución de cerrarlo en su porción proximal con unas pinzas u
ocluyéndolo con los dedos o algún dispositivo especial, para evitar que se escurra líquido hacia la vía respiratoria

LAVADO INTESTINAL CON POLIETILENGLICOL DE CADENA LARGA: Su indicación en toxicología

queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no absorbibles por el carbón activado y que conviene
eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial.
– Cuando un tóxico es absorbible por el carbón activado, éste tiene mayor eficacia para evitar su absorción intestinal
que el polietilenglicol de cadena larga.
– Ambos métodos de descontaminación no deben ser utilizados de forma simultánea como tratamiento para un
mismo tóxico, porque el polietilenglicol reduce sustancialmente la capacidad absortiva del carbón activado
CONTRAINDICACIONES:
✓ Intoxicaciones leves. ✓ Si existe sospecha de posible perforación del tracto
✓ Sustancias que son absorbibles por el carbón ✓ digestivo.
activado. ✓ Obstrucción conocida del tracto digestivo:
✓ Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en neoplasias
general. ✓ Íleo intestinal.
✓ Si existen pruebas o sospecha diagnóstica de ✓ Megacolon tóxico.
abdomen agudo

LAVADO CON SUSTANCIAS ESPECIALES: En determinados tipos de intoxicaciones pueden utilizarse sustancias
específicas para el lavado. Así, podemos mencionar los siguientes, ejemplos:
– Almidón en la intoxicación por yodo, administrando una bolsa de 10 g por cada 100 ml de agua.
– Sales de calcio, como el gluconato o el carbonato cálcicos, antiácidos que contengan magnesio o incluso leche en
intoxicaciones por fluoruros o ácido oxálico, ya que se formarán complejos insolubles que apenas se absorben
– Permanganato potásico o peróxido de hidrogeno (agua oxigenada al 2%) en las intoxicaciones por fósforo amarillo
puesto que así se convierte en óxidos menos peligrosos.
– En las ingestiones de hierro se aconseja añadir 50 mEq de bicarbonato sódico por cada litro de líquido para el
lavado, induce la formación de hierro ferroso en sales no solubles de carbonato ferroso que se absorben con más
dificultad.

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CARBON ACTIVADO: Es una sustancia con gran capacidad
absorbente para muchos tóxicos, constituyendo una alternativa o un
complemento a las maniobras de vaciado gástrico en las ingestas
recientes (menos de 4 horas) de una dosis toxica.
– Se administra por vía oral o, más comúnmente por sonda
nasogástrica después de haber vaciado el estómago.
– Preparado (carbón activado) 50 g de polvo para preparar solución
– La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de 50-100
g diluidos en unos 250 ml de agua.
– En los niños menores de 12 años, la dosis es de 50 g.
– Dosis de lactantes: 1 g/Kg.
– En caso de ingestión de preparaciones farmacéuticas de tipo
"retard" o de sustancias con recirculación enterohepatica o en
aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas
por el carbón a partir de los capilares de la mucosa intestinal
(fenobarbital, digoxina, teofilina), se pueden administrar dosis
repetidas de 30 g cada 3 horas, hasta un máximo de 24 horas
– El efecto secundario más frecuente es el vómito, por lo que debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiración
en pacientes con depresión del nivel de conciencia.
– Las dosis repetidas de carbón activado producen estreñimiento, por lo que han de asociarse algún catartico (sulfato
sódico o magnesio, 30 g en una solución acuosa al 30% en dosis única, esta solución se prepara de forma
magistral en la farmacia del hospital).
– Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por cáusticos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio, etanol,
metanol, etilenglicol y derivados del petróleo.

LAVADO INTESTINAL TOTAL: Consiste en instilar grandes volúmenes de líquido, mediante sonda nasogástrica,
con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo. Se utiliza la solución de polietilenglicol (solucion
evacuante BohmR) que se prepara diluyendo 1 sobre de solución (17,5 g) en 250 cc de agua a pasar, por sonda
nasogástrica a velocidad de 2 litros/hora hasta que sale liquido claro por el orificio anal.
– Habitualmente se requieren 4-6 litros. Niños: 500 ml/h.
Indicación:
1. En intoxicaciones potencialmente graves en las que no está indicado el uso de carbón activado (hierro, plomo,
litio, sustancias de liberación retardada a dosis masiva).
2. "Body packers", que son personas que transportan en su intestino grandes cantidades de drogas habitualmente de
abuso.
– El LIT no está indicado en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforación u obstrucción intestinal.
– Hay riesgo de vómitos, evitables con ondansetron ampollas de 4 y 8 mg a dosis de 4-8 mg/6-8 h iv

CATÁRTICOS: Actualmente están en desuso, y sólo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis
repetidas de carbón activado.
La utilidad principal de los catárticos es la prevención de la impactación por carbón activado, más que disminuir el
tiempo de exposición intestinal del tóxico.

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Recomendaciones: Contraindicaciones:
– El sulfato sódico presenta una buena relación – Intoxicaciones leves.
entre su eficacia clínica y los potenciales efectos – Intoxicaciones en las que no se utiliza carbón
adversos que puede causar activado.
– Puede ser sustituido por otro catártico análogo – Intoxicaciones en las que se administra una dosis
(por ejemplo, sulfato magnésico, hidróxido única de carbón activado.
magnésico). – Ingesta de cáusticos y sustancias corrosivas en
– Habitualmente se administra en dosis única, y sólo general
de forma excepcional se repetirán nuevas dosis. – Sospecha de abdomen agudo o de posible perforación
– Deben evitarse los catárticos que contienen del tracto digestivo.
magnesio en aquellas situaciones clínicas en las – Obstrucción conocida del tracto digestivo: neoplasias
que pueda existir hipermagnesemia como la – Existencia de diarrea por el efecto del tóxico
insuficiencia renal, etc. y en el bloqueo cardíaco. – Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
– Es necesario vigilar atentamente la posibilidad de – Diselectrolitemias u otras alteraciones
broncoaspiración
TRATAMIENTO Y CUADRO CLINICO DE INTOXICACIONES POR METALES PESADOS

ANTAGONISTAS Y ANTIDOTOS DE USO FRECUENTE EN INTOXICACIONES:

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 AUMENTO DE LA ELIMINACION:
A. Alcalinización de la orina:
– Se realiza con bicarbonato de sodio para llevar el pH de la orina a un pH > 7,5 – 8.
– Se administra un bolo IV de 1 – 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio al 8,4%, seguido de una infusión continua de
150 mEq en 1L de solución de dextrosa
– Útil para intoxicaciones por ácidos débiles, como salicilatos o fenobarbital.
B. Hemodiálisis: Se recomienda su utilización en pacientes intoxicados por las siguientes sustancias: Alcoholes,
Barbitúricos, Litio, Metformina, Metales pesados, Salicilatos. También es una técnica de utilidad al momento de
corregir acidosis metabólicas que puedan ser producto de las intoxicaciones
Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismo por vía respiratoria, hepática y renal. Los métodos de los que
disponemos son:
1. Diuresis forzada: La diuresis forzada solo puede tener
justificación en las intoxicaciones graves en las que el
producto toxico o su metabolito activo se eliminen
prioritariamente vía renal, lo cual requiere que el toxico
sea hidrosoluble, con pequeño volumen de distribución
y que circule en el plasma escasamente unido a proteínas
– La diuresis forzada debe ser individualizada para cada
paciente en función de su respuesta a la sobrecarga de
volumen, la diuresis (necesariamente superior a 2
ml/kg/h), de los cambios en los iones y en el pH.

JOEL CHAPARRO – CLINICA MEDICA Y TERAPEUTICA II 9

– La práctica de la diuresis forzada requiere un mínimo de controles y respetar las contraindicaciones.
– Hay que medir la presión venosa central, diuresis horaria, controlar el balance hídrico, los iones y el pH
– Las complicaciones más frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroelectrolíticos y el edema pulmonar
Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema Contraindicaciones relativas: insuficiencia
cerebral, shock, fracaso renal agudo o crónico en cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotension o
programa de hemodiálisis, alteraciones hidroelectrolíticas hipertension arterial
y del ácido-base
La diuresis forzada acida se considera obsoleta.
Depuración extrarrenal (hemoperfusion y hemodialisis): Son necesarios unos criterios para indicar la depuración
extrarrenal en una intoxicación:
– Que el toxico sea dializable.
– El estado del paciente: solo serán candidatos los pacientes muy graves (coma profundo, hipoventilacion,
convulsiones) o con insuficiencia del órgano de excreción del toxico (insuficiencia hepática o renal).
– El nivel plasmático del toxico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de la depuración, aunque siempre
predominara el criterio clínico
TRATAMIENTO PSIQUIATRICO: Todos los intentos de suicidio con tóxicos deberán ser valorados y/o tratados por
un psiquiatra, por tanto:
– Si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatología somática, deberán ser vistos por el psiquiatra
del hospital previamente al alta o trasladados con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con
psiquiatra de guardia.
– Si ingresan en el hospital, deberán tomarse medidas de seguridad (bloqueo ventana, evitar que salga de la habitación,
sujetar o sedar si es preciso, etc.) y solicitar al psiquiatra que evalué el caso.
ALGORITMOS DE LAS INTOXICACIONES MAS COMUNES:

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JOEL CHAPARRO – CLINICA MEDICA Y TERAPEUTICA II 11
 EMPONZONAMIENTO OFIDICO:
El ofidismo es un problema de singular importancia en las regiones rurales áreas semi-selváticas selváticas, costas,
llanos, montañas y en las zonas desérticas y semidesérticas del país. Entre estas serpientes están dos familias
involucradas: Elapidae y Viperidae

FAMILIA VIPERIDAE FAMILIA ELAPIDAE

• Género Bothrops (Tigra Mariposa, Macagua, Mapanare, Mapanare Verde). Género Micrurus (Coral):
• Género Crótalus (Cascabel, Cascabel Enana).
• Género Lachesis (Cuaima, Concha é Piña)

TIPOS DE ACCIDENTES
Se basa en el conocimiento de las características del cuadro clínico y la actividad fisiopatológica del envenenamiento:
BOTHROPS Y LACHESIS CROTALUS Y MICRURUS
Predomina la patología local y sistémica (edemas, Predomina la patología sistémica (neurotoxicidad,
equimosis, flictenas y trastornos de la coagulación) rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda)

DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS:

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 ACCIDENTE BOTROPICO ACCIDENTE LACHESICO
GENERO DE SERPIENTE GENERO DE SERPIENTE
Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. Lachesis muta muta
VENENO VENENO
Acción proteolítica, coagulante, además de poseer Acción proteolítica, coagulante e hipotensora.
factores hemorrágicos y mio necrosantes.
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS
Después de 1 a 3 horas de la mordedura se caracteriza por: ➢ Dolor severo. Heridas desgarrantes.
• Dolor local intenso con edema firme que va ➢ Edema. Equímosis. Necrosis
aumentando progresivamente ➢ Incoagulabilidad sanguínea con agotamiento del
• Eritema con manchas rosáceas o cianóticas. fibrinógeno.
• ↓Presión arterial y una baja considerable de ➢ Hemorragias en el sitio del emponzoñamiento,
fibrinógeno circulante (primeras horas) gingival, urinario, vómitos sanguinolentos.
• Equimosis (mayor cantidad de veneno Inoculado) ➢ Shock precoz y de mal pronóstico cuando aparece.
• Necrosis superficial o profunda del miembro o zona ➢ Secuelas: algunas zonas de necrosis, pero en menor
afectada (cabo de unos días o semanas) algunos casos proporción que en el accidente bothrópico.
necrosis total.
• Epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena,
hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros órganos.
• Linfangitis, bulas
Dolor agudo local: Carácter quemante o urente, que se
hace más intenso a medida que la venina difunde por los
tejidos; seguido de edema eritematoso, duro, no deja fóvea,
rápidamente se extiende al resto del miembro y hasta la
región contigua.
NOTA: si al cabo de cuatro horas de ocurrido el
accidente no aparece el edema, se puede descartar con
certeza el emponzoñamiento bothropico.
COMPLICACION: IRA
CONDUCTA CONDUCTA
✓ Aseo del sitio de la herida y de todo el miembro ✓ Aseo del sitio de la herida y de todo el miembro
afectado y mantenerlo alto. afectado y mantenerlo alto.
✓ No usar antisépticos que coloreen la piel, porque ✓ Calmar el dolor. Usar analgésicos.
enmascaran un signo que es necesario vigilar. ✓ Prevención del Tétanos: Antitoxina Tetánica: 1.500
✓ Calmar el dolor. Usar analgésicos, preferiblemente Uds. y Toxoide Tetánico: 2 dosis de 0,5cc. I.M. con
por vía intravenosa. 4 semanas de intervalo.
✓ Prevención del Tétanos: Antitoxina Tetánica: 1.500 ✓ Tratamiento de la infección secundaria,
Uds. y Toxoide Tetánico: 2 dosis de 0,5cc. I.M. con 4 generalmente por Gram (-).
semanas de intervalo. ✓ Contraindicaciones: Torniquetes, congelación con
✓ Suero Antiofídico Polivalente (U.C.V.). Utilizarlo hielo, bebidas alcohólicas o estimulantes,
racionalmente, no en todo paciente que manifieste trasladarse por sí mismo, pócimas vegetales.
haber sido MORDIDO por una culebra, sino en el que ✓ Suero Antiofídico Polivalente (U.C.V.): DOSIS
presente clínica del accidente ofídico: signos precoces INICIAL: 75- 100 cc. diluidos en 400-425 cc. de
de hemorragia, shock, edema. solución glucosada al 5%, por vía intravenosa.
NOTA: si el edema y eritema local no aparece durante las DOSIS COMPLEMENTARIAS: Condicionadas a
4 horas que siguen a la mordedura, se puede concluir con la evolución de la coagulabilidad sanguínea, que se
certeza que el paciente no tiene intoxicacion botrópica controlará cada 6 horas y de ser necesario las
nuevas dosis podrán ser hasta similares a la dosis
inicial.

JOEL CHAPARRO – CLINICA MEDICA Y TERAPEUTICA II 13

La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100 mgrs. de venina bothrópica (5 frascos =
50 cc.). 1 cc. de suero neutraliza 2 mgrs. de venina bothrópica y 1,5 mgrs. de venina crotálica.
- Si no hay antecedentes alérgicos o la prueba de sensibilidad es negativa, se administra la DOSIS INICIAL: 50 cc.
diluidos en 450 cc. de solución glucosada al 5% intravenosa a 60 gotas por minutos, para pasar en 3 horas. Si el
caso es muy severo se pueden indicar 100 cc. (10 frascos); administrar 20-30 cc. directamente en la vena y el resto
diluido en 450 cc. de solución glucosada al 5%, a goteo rápido.
- Dosis complementarias. Se puede repetir la misma dosis (5 frascos) a las 4-6 horas si persiste el sangramiento,
para neutralizar la venina que aún está circulando y que consume fibrinógeno.
Si hay antecedentes alérgicos, efectuar PRUEBA DE SENSIBILIDAD, previa a la administración del suero antiofídico.
Inyectar por vía intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, 0,10 cc. de una dilución al 1:10 del suero en solución
salina fisiológica estéril. Si es positiva, aparición de pápula urticariforme en 10-15 minutos, proceder a desensibilizar al
paciente antes de administrar el suero, por vía SUBCUTANEA.
SUCCINATO DE HIDROCORTISONA: 200 mgrs. IV., previamente a la administración de suero antiofídico.
- Administrar la dosis terapéutica del suero: 50 cc. en forma fraccionada, SIEMPRE POR VIA SUBCUTANEA.
Comenzar con 0,10 cc., a los 15 minutos se inyectarán 0,50 cc. y luego a intervalos de 10 minutos, si no se notan
síntomas de reacción adversa, se inyectarán 1 cc., 2 cc. y 5 cc.. Finalmente, en 5 minutos después de la última
inyección, se administrará el resto de la dosis.
DEBE TENERSE LISTA UNA SOLUCION DE ADRENALINA AL 1:1000, PARA INYECTAR POR VIA I.M. O I.V.,
SI APARECEN SINTOMAS DE SHOCK. EN NIÑOS SE ADMINISTRARÁ LA MISMA DOSIS QUE EN EL
ADULTO.

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 ACCIDENTE CROTALICO ACCIDENTE ELAPIDICO
GENERO DE SERPIENTE GENERO DE SERPIENTE
Crotalus durissus ssp Micrurus
VENENO VENENO
Acción principalmente neurotóxica y mionecrótica Acción principalmente neurotóxica
MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS
✓ Intenso dolor inicial que tiende a desaparecer. ➢ Dolor leve de poca duración. Herida pequeña.
✓ Herida limpia, no sangrante. ➢ Sensaciones de adormecimiento de la zona afectada, con
✓ Sensaciones parestésicas locales. irradiación hacia el tronco.
✓ Facies neurotóxica, con parálisis de la ➢ Facie neurotóxica, con parálisis de la musculatura ocular
musculatura ocular extrínseca: ptosis palpebral, extrínseca: ptosis palpebral, diplopía.
diplopía. ➢ Dificultad para la deglución, sialorrea, disfonía.
✓ Dolores musculares en una o varias regiones ➢ Parálisis flácida de progresión rápida.
del cuerpo. ➢ No hay alteraciones de la sangre. No hay hemorragias.
✓ Cefaloplejia (parálisis de la nuca). ➢ No hay alteraciones de la orina. Shock es infrecuente
✓ Metahemoglobinemia ocasional. ➢ Se clasificarán como asintomáticos en caso de ausencia
✓ No hay hemorragias. de signos y síntomas de envenenamiento.
✓ Orina, disminución importante del volumen. ➢ Graves por la parálisis respiratoria de rápido desarrollo.
✓ Shock tardío, cuando aparece. ➢ La elevación de las enzimas musculares (CPK, LDH) lo
✓ No hay secuelas. cual, indica lesión de la musculatura esquelética
(Rabdomiólisis).
➢ La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas.
➢ Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas
reconocibles
CONDUCTA CONDUCTA
✓ Prevención de la infección tetánica. Asistencia ✓ Aseo del sitio de la herida y de todo el miembro afectado
respiratoria. Diálisis peritoneal o hemodiálisis. y mantenerlo alto.
Elevación del miembro afectado, si hay edema. ✓ Calmar el dolor. Usar analgésicos.
✓ Contraindicaciones: Congelación con hielo. ✓ Prevención del Tétanos: Antitoxina Tetánica: 1.500 Uds.
Bebidas alcohólicas o estimulantes. Trasladarse y Toxoide Tetánico: 2 dosis de 0,5cc. I.M. con 4 semanas
por sí mismo. Pócimas vegetales. de intervalo.
✓ Si se evidencian rabdomiólisis, con mialgias ✓ Tratamiento de la infección secundaria, generalmente por
generalizadas (AINES) Diclofenac sódico, por Gram (-).
vía parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. ✓ Contraindicaciones: Torniquetes, congelación con hielo,
✓ Oliguria, a pesar de una correcta hidratación, el bebidas alcohólicas o estimulantes, trasladarse por sí
uso de diuréticos osmóticos (Manitol al 18 ó mismo, pócimas vegetales.
20%) Suero Antiofídico Polivalente (U.C.V.): DOSIS INICIAL: 50-
✓ Reabsorción tubular de mioglobina, además de 100 cc. de antivenina elapídica (Butantan), diluidos hasta 500
forzar la diuresis. cc. en solución glucosada al 5%, por vía intravenosa.
✓ Administración de bicarbonato de sodio, a DOSIS COMPLEMENTARIAS: Generalmente es suficiente
dosis de 88-132 mEq, disueltos en un litro de con la dosis inicial.
solución glucosada al 5%, a fin de mantener el El uso de anticolinesterásicos revierte el bloqueo mioneural
pH urinario, por encima de 6.5. provocado por la toxina de acción post-sináptica. (secreción
Suero Antiofídico Polivalente (U.C.V.). salival, náuseas, vómitos, sudoración profusa y relajación de
DOSIS INICIAL: 100 cc. diluidos en 400 cc. de los esfínteres Parálisis flácida)
solución glucosada al 5%, por vía intravenosa. - Previo a la administración de neostigmina, debemos
DOSIS COMPLEMENTARIAS: Condicionadas a siempre usar 0,5 mg de Sulfato de Atropina (1amp =
la evolución del cuadro neurológico y con 1ml/0,5mg IV elevar frecuencia cardíaca aprox 20 X´
administración cada 4-6 horas, en cantidades hasta - Neostigmina (prostigmine: 1 ampolla – 0,5 mg): 0,5 mg
similares a la inicial. por IV c/ 30 X´

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 CUIDADOS BASICOS:
Antes de la seroterapia, exámenes de laboratorio pertinentes: ✓ Mantenga la extremidad afectada a nivel
- Pruebas de coagulación del corazón o en posición horizontal. Si se
o Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). mantiene por debajo del nivel del corazón,
o Tiempo de Protrombina ( PT ). el edema puede ser mayor (7).
o Tiempo de coagulación ( TC ). ✓ Administrar analgésicos y tranquilizar al
o Fibrinógeno. paciente. Evitar el uso de drogas depresoras
- Hemograma , Urea y Creatinina, Electrolitos del sistema nervioso central.
- Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL ) ✓ Controlar signos vitales y el volumen
- Examen de orinas urinario del paciente periódicamente.

USO DEL ANTIVENENO: En Venezuela, sólo se produce el suero antiofídico polivalente

antibothrópico/anticrotálico),
- El suero antiofídico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de neutralizar
1,5 mg de veneno crotálico y 2 mg de veneno bothrópico.
- La conservación de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelación. Estos antivenenos, tienen una duración
de tres años.
- Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha de vencimiento. se usarán dosis mayores, observando
que no existan precipitados en los viales.
- La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular.
- El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina, para su administración con lentitud (30 a
60 minutos)
Aplicación del suero ANTI ELAPIDEO
Condiciones de campo Suero Anti micrurus en ambiente Hospitalario:
1. Administrado si la prueba de hipersensibilidad o alergia al 1. Debe ser administrado en su totalidad por vía
suero es negativa. intravenosa.
2. En condiciones de campo se debe aplicar por la vía 2. El criterio clínico del cuadro neurotóxico decidir
intramuscular (en los glúteos o nalgas) si se administrar suero o no, cierto número de
3. La dosis mínima es de 4 frascos, los cuales deben mordeduras no cursan con envenenamiento
administrarse en ambos glúteos en un lapso de 15 minutos 3. La dosis inicial de suero anti-coral que se
4. Independientemente de si el paciente recibió suero o no, recomienda en niños y adultos es de 10 frascos.
trasladar lo más rápido posible a un hospital, para su
tratamiento complementario.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES A LA COMPLEMENTOS

SEROTERAPIA ANTITETÁNICOS Y ANTIBIÓTICOS
- Adrenalin[Link] 0,3 - 0,5 ml vía subcutánea. La vía - Se recomienda como medio protector el
endovenosa se reservará para los casos severos y sólo antitetánico que genera inmunización activa.
pacientes jóvenes - Vacuna Toxoides anti Tetanum produce
- Hidrocortisona: Dosis de 500 mg. a 1g vía intravenosa inmunización pasiva (Aplicación
(VIV) en 30 segundos; en casos refractarios repetir la intramuscular)
dosis a los 60 minutos después de la primera dosis. - Antibióticos: Clindamicina 300 mg/6hrs./VO
- Antihistamínicos: Tipo Clorofeniramina, dosis: 20mg Metronidazol 500mg/8hrs./VO
VIV una sola vez.
- Aminofilina: En caso de presentarse broncoespasmos:
Dosis de 5mg/kg/peso.

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