CARTILLA DE ESTUDIO 2023

Esta cartilla contiene los LOGROS de las oportunidades de mejora que

gestionan los equipos primarios de mejoramiento (EPM) en este año 2023 el
cual todos debemos reconocer para lograr la Acreditación en Salud.

Te invitamos a leerla, recuerda, el conocimiento vence al estrés.

El ejercicio NO se trata de aprender datos de memoria, lo que busca es que
los colaboradores reconozcan su participación y aporte al proceso de
mejoramiento institucional a partir de hechos y datos y saber consultarlos

SOMOS UNA INSTITUCIÓN COMPROMETIDA CON EL MEJORAMIENTO CONTINUO, LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
 POLÍTICAS

1. Anticorrupción, antifraude, antisoborno

DIRECCIONAMIENTO 2. Ambiental
3. Atención al usuario
ESTRATÉGICO 4. Compras institucionales
5. Comunicación corporativa
6. Control interno corporativo
7. Calidad
MISIÓN VISIÓN 8. Gestión documental
Subsidiariedad
Liderazgo 9. Humanización del servicio de Salud
Sostenibilidad 10. Responsabilidad social
Proyección
Equidad DIRECCIONAMIENTO institucional 11. SARLAFT/FPADM
Inclusión
ESTRATÉGICO 12. Seguridad del paciente
13. Seguridad informática
14. Seguridad vial
15. Sostenibilidad
MISIÓN VISIÓN 16. Gestión de la tecnología
CARISMA 17. Gestión del riesgo
PROMESA VALOR 18. Prestación de servicios de salud
19. Financiera
20. Consumo de alcohol, tabaco y sustancias
POLÍTICAS INSTITUCIONALES
30 21.
psicoactivas
Gestión Humana
22. Seguridad y salud en el trabajo
23. Prescripción de medicamentos
24. Reúso
Todo colaborador debe conocer, interiorizar, 25. Tratamiento de datos personales
interpretar y proyectar desde su puesto de trabajo el 26. Seguridad de la información
27. Continuidad del negocio
direccionamiento estratégico
28. Desconexión laboral
29. Investigación
30. Docencia en salud
 DEFINICIÓN OPERATIVA
C.A.R.I.S.M.A. SALUD

A R I S M A

Nivel III
Cálida Amable Responsable Informada Segura Mejorada Académica
Se manifiesta el Se respetan los Estamos Se comunica a los Se trabaja para Se miden los Se genera y divulga el
interés por el acuerdos de comprometidos con pacientes la cuidar a los resultados de conocimiento
bienestar de las servicios que se
otras personas. establecen con 2
el desarrollo
económico y
información
relevante sobre su
pacientes y
colaboradores.
nuestras acciones
para que cada día
nuestras partes
interesadas.
Nivel II
sociocultural, con el
uso racional de los
estado de salud y
tratamiento
seamos mejores.

recursos y el
equilibrio ambiental
de la región.
 RESULTADOS INDICADORES TABLERO
C.A.R.I.S.M.A.

A R I S M A

Responsabilidad Divulgación de DYD Desenlaces Satisfacción

Oportunidad Residuos Eventos Clínicos Estudiantes
Satisfacción Consentimientos
Acceso Ejecución Adversos Cumplimiento de Publicaciones
Informados
presupuestal Análisis Actividades de
apropiación

Fuentes: Resultados autoevaluación Plataforma SARA

ESTRUCTURA
ORGANIZACIONAL-SALUD
CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIÓN DE Resolución 5095 de 2018
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN Resolución 1328 de 2021
 CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTÁNDARES
2022

2.7
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA
PERSONA

Los procesos del Sistema Único de

Acreditación en Salud se
fundamentan en ejes trazadores
centrados en el paciente y su familia

¿Cómo nos hemos enfocado

para cumplir con este
propósito?
 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
SATISFACCIÓN DEL USUARIO

El 96% de nuestros
Aplicamos encuestas de
satisfacción que nos orientan
usuarios, Definitivamente
a mejorar nuestro servicio SI nos recomendaría!

Nivel de Satisfacción 1er.

Consulta los resultados de tu
Semestre 2023
proceso en SARA en la App
Encuestas satisfacción salud

Nombre de la fuente: App - Encuestas Satisfacción Salud - SARA - Comfamiliar Risaralda

 Durante las rondas de
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA seguridad evaluamos el
CONSENTIMIENTO INFORMADO paquete instruccional
“Garantizar el
funcionamiento del
consentimiento
informado”, con un 89%
de cumplimiento durante
Diligenciamos el Desde 2023, el 100% el primer semestre de
Integramos el
consentimiento informado de los 2023
consentimiento
digital logrando extenderlo informado digital a la consentimientos
a las intervenciones de historia clínica de están digitalizados y Los resultados de las
rehabilitación. Comfamiliar disponibles en la sede evaluaciones pueden
hospitalaria
ser consultados en
SARA en la APP Informe
Rondas de seguridad.

Nombre de la fuente: Comfamiliar Risaralda

 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
ACUERDOS DE SERVICIOS
¡Conoce los acuerdos de servicios
que tienes en tu proceso!
Realiza el seguimiento al
Definimos los acuerdos de servicio con el enfoque de la cumplimiento en el EPM
atención centrada en el usuario

CON
CON CON IMÁGENES
LABORATORIO Y INTERSERVICIOS
ESPECIALISTAS DX PATOLOGÍA

Oportunidad en la toma y
Oportunidad de respuesta Oportunidad de toma y Oportunidad en la
entrega de resultados de
a las interconsultas entrega de resultados asignación de camas
laboratorio y patología
 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Durante el primer semestre de 2023, se han

realizado 1.571 evaluaciones con un
cumplimiento del 97.6% de adherencia

Nombre de la fuente: Protocolo Plan de Atención de Enfermería (PAE) Código: 3-OD-348

 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES DEL
USUARIO

Aplicamos en los servicios hospitalarios y odontológicos el formato de

identificación y detección de necesidades del usuario, que permite
determinar necesidades particulares de los pacientes

Salud Comfamiliar - Atención hospitalaria

Salud Comfamiliar - Servicios odontológicos

Nombre de la fuente: Historia Clínica - Comfamiliar Risaralda

 Identificamos el ciclo de
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA atención de cada servicio.
CICLOS DE ATENCIÓN ¿Ya conoces el tuyo?

Nombre de la fuente: Comfamiliar Risaralda

 Estos son algunos de los indicadores con
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE los que medimos la oportunidad en la
MEDICIÓN CICLOS DE ATENCIÓN CLÍNICA
atención.
Te invitamos a consultar los de tu servicio.

1. Tiempo de consulta Triage III 2. Oportunidad asignación de cama - UCI Adultos

3. Oportunidad inicio de procedimiento - Cardiología invasiva 4. Oportunidad atención hospitalaria Imag. Dx (días)

Nombre de la fuente: Indicadores - SARA - Comfamiliar Risaralda

 EJE
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Identificamos
el ciclo de
atención de
cada servicio.

¿Ya conoces
el tuyo?

Nombre de la fuente: Comfamiliar Risaralda

 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
MEDICIÓN CICLOS DE ATENCIÓN CEE

1. Oportunidad de pediatría - CEE (Consulta externa especializada) 2. Puntualidad en la atención - CEE (Consulta externa especializada)

3. Duración del ciclo de atención - CEE (Consulta externa especializada)

Medimos la oportunidad y
la puntualidad en la
atención.
Te invitamos a consultar
los de tu servicio.

Nombre de la fuente: Indicadores - SARA - Comfamiliar Risaralda

 Estrategia de acceso a través de un
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA código QR que saldrá en los
ordenamientos
PORTAFOLIO DE SERVICIOS AMBULATORIO

Unificamos el portafolio de
servicios ambulatorios de la sede
circunvalar en una herramienta
tecnológica que permite al
usuario acceder a toda la
información que requiere de sus
ordenamientos

Nombre de la fuente: Comfamiliar Risaralda

 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
COMUNICACIÓN EFECTIVA
Definimos 3 metodologías para la
comunicación efectiva en salud:

¿Cuál usan en tu proceso?

ASA CERRADA
1 Código ROJO, Código
AZUL y situaciones de
emergencia
código: 3-OD-423
02
SAVER
Situación del paciente,
03 2 Antecedentes del paciente,
Valoración
Evaluación del paciente
Recomendaciones

Isolución:
TEACH-BACK
GESTIÓN Y DESARROLLO DE
COMUNICACIÓN ENTRE LAS PERSONAS 3 Enseñanza por
retroalimentación.
Sedes AMBULATORIAS
QUE ATIENDEN Y CUIDAN A LOS
PACIENTES Código: 3-OD-423 21
 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
REMISIÓN A PYP

Fortalecimos el uso de herramientas informáticas para la

remisión de paciente a programas de PyP, ajustados por
ciclos de la vida según la Resolución 3280 de 2016,
incluyendo todos los programas disponibles en nuestros
servicios de consulta externa médica y en odontología. Programas de promoción y mantenimiento de la salud a los
cuales pueden ser remitidos los pacientes a la consulta médica:

● Programa de Diabetes y Riesgo Cardiovascular

● Consulta de programa de control prenatal
● Atención prenatal
● Atención del recién nacido
● Planificación familiar
● Detección temprana de las alteraciones en la primera
infancia
● Detección temprana de las alteraciones en la infancia
● Detección temprana de las alteraciones del joven
22
● Detección temprana de las alteraciones del adulto
 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA Desarrollamos estrategias
EDUCACIÓN A USUARIOS de educación individual y
grupal para nuestros
usuarios

Se establece una metodología

para educar a los usuarios y su
familia en lo relacionados con la
administración de nutrición
enteral y parenteral

Certificación de paciente experto en

Taller de gestantes. Durante
el manejo de ostomías. En mayo de
el 2023 hemos certificado a
2023, se certificaron 17 pacientes
272 gestantes

Nombre de la fuente: Educación a los Usuarios

 Te invitamos a conocer el plan
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA de bienestar institucional
PLAN DE BIENESTAR 2023
 Fortalecimos el plan de
EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
bienestar y retención
PLAN DE BIENESTAR
laboral
Pasamos de 35 actividades de bienestar en el 2022 a 51 actividades durante el 2023,
las cuales apuntan a involucrar a la familia y mejorar la calidad de vida laboral

Presupuesto
Promoción 33 Primer $100
laboral 37 2022 semestre 2023 millones

❏ Gestores de Costos y Gastos

Plan de incentivos y ❏ Representación Institucional cultural y artística
reconocimientos con 14 actividades ❏ Galardones por Juegos Interempresariales e Intercajas
alcance para todo el que se reconocen
❏ Participar en Brigadas, Copasst y Comité de Convivencia y/o
personal y generan valor
Comité de Seguridad Vial
❏ Cultura Carisma (Resultados Evaluación de Desempeño >95%)
❏ Desplazamiento sostenible (Bicicleta, Patineta)
❏ Agentes de cambio TED (Acompañamiento a Proyectos)
❏ Reconocimientos de Entes Externos para procesos
❏ Interacción con la Plataforma INTUS
❏ Auditor(a) Internas de Calidad
❏ Apropiación Campaña Interna (Comfamiliar Soy Yo)
❏ Proyecto Innovador y de Alto impacto (Plan Operativo)
❏ Participación Voluntaria de Investigación
❏ Aplicación del Conocimiento que genere valor para la Institución
 EJE ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
PLAN DE BIENESTAR
LOGROS 2023

Auxilio educativo
Plan de
152 trabajadores
formación en beneficiados 2023
Intervención del liderazgo
clima laboral Se asignaron $22
22 líderes de salud millones
16 actividades 2023
Ejecución del 93%
 PALABRA OCULTA APRENDE JUGANDO

Ordene las letras de tal manera que descubras la(s) palabra(s) oculta(s)
relacionada(s) con el Eje de Atención centrada en la persona.

srduacoe ed ocivsrei

1.

iotmencsoniten faodinorm

2.

cstaicnsfaoi
3.
EJE DE GESTIÓN CLÍNICA EXCELENTE
Y SEGURA

Es la gerencia sistemática de los

procesos de atención en salud,
con foco en seguridad y basado
en la mejor evidencia científica

¿Cómo nos hemos enfocado para

cumplir con este propósito?
 GOBIERNO CLÍNICO

Definimos el Modelo de Gobierno Clínico Salud Comfamiliar con 5

ejes, el seguimiento se puede consultar en SARA en la APP Modelo
Salud Comfamiliar.
Nombre de la fuente: Modelo de Gobierno Clínico Salud Comfamiliar Código:3-OD-422
 OM Guías de Práctica
Clínica
www.uid.comfamiliar.com

Los resultados de adherencia • Se define la adopción de las GPC según el perfil

a GPC pueden ser epidemiológico de cada servicio mediante una priorización,
consultados en SARA en la 1 además se crea un flujograma con la ruta de adopción.
APP Adherencia GPC. Nivel III
• Se ajusta la meta de adherencia a Guías de práctica clínica así:
- Satisfactoria igual o superior a 80%
- Retroalimentación entre 65% y 80%
2 - Generar Plan de acción inferior o igual al 65%
Nivel II
● Actualmente contamos con 58 GPC adoptadas, durante el
Isolución: 2023 se ha evaluado la adherencia a 25 GPC con un 87.4 %
Instructivo Adopción de Guías de
Práctica Clínica Código: 3-IN-169 3 de cumplimiento, mejorando en comparación al 2022 que se
Nivel I evaluaron 19 GPC con un 81.8 % de adherencia.

Nombre de la fuente: Instructivo Adopción Guías de Práctica Clínica Código:3-IN-169

 OM Metodología de adopción de
protocolos médicos y de enfermería

Metodología de elaboración y Gestión de Isolución:

1 protocolos Guía para la Gestión de Protocolos
Comfamiliar Risaralda Código: 3-IN-169
2 Estructura del protocolo de manejo clínico

3 Estrategias de difusión e implementación

4 Evaluación de conocimientos y adherencia.

Nivel II
Revisión y actualización de protocolos clínicos
5 adoptados en casos en que no existe GPC

6 Recomendaciones para entrega de documento

Nivel I
Nombre de la fuente: Gestión de protocolos Comfamiliar Risaralda Código:3-OD-424
 Evaluación de Historia
Clínica

Se revisa y se ajusta la metodología de muestreo

para la evaluación del diligenciamiento de la historia
clínica, documentado en el instructivo Auditoria
Historia Clínica Procesos de Salud código: 3-IN-011

Los resultados de Evaluación de Historia clínica están

disponibles en la plataforma de información SARA el
cual genera el resultado por servicio, período, año,
perspectiva que incluye atributos de calidad y ejes de
acreditación.

Para el primer semestre del año 2023 se ejecutaron 1495

evaluaciones en los diferentes servicios, el porcentaje de
cumplimiento general fue del 84.5%.

Nombre de la fuente: App - Evaluación Historia Clínica- SARA - Comfamiliar Risaralda

 Juntas Médicas

Definimos la metodología para el seguimiento a la toma

de decisiones derivadas de las juntas médicas el cual fue
•
documentada en Realización de Juntas Médicas
1 Comfamiliar Risaralda Código: 3-OD-400.

Para el primer semestre del 2023 se realizaron 126 Juntas

Médicas (21 juntas promedio mes) se les realizó seguimiento a
30 Juntas Médicas (24%), evaluando al menos 1 caso por cada
2 especialidad.

En la evaluación de las juntas evidenciamos que el 57% los

casos se definen conductas las cuales deben cursar con
3 trámites administrativos de las aseguradoras.

Nombre de la fuente: Realización de Juntas Médicas Comfamiliar Risaralda Código:3-OD-400

 Política de Seguridad del
Paciente

NOS COMPROMETEMOS A:

Participar activamente en la
seguridad del paciente

Gestionar efectivamente el
riesgo.

Gestionar los eventos

adversos.

Adoptar barreras de
seguridad. Programa de Seguridad Comité de Seguridad
del Paciente del Paciente
 Cultura de Seguridad del
Paciente

Medimos anualmente nuestra cultura de

seguridad del paciente y según los resultados
implementamos planes de mejora.

Año 2022: Cultura de

76% seguridad del paciente

Año 2021: Cultura de

73% seguridad del paciente

Nombre de la fuente: Cultura Seguridad del Paciente

 Rondas de Seguridad

Implementamos las Rondas Integradas de

Seguridad, analizamos los resultados y de
acuerdo a estos son fuente de mejoramiento en
los equipos primarios de mejoramiento.

Resultado general Rondas de

87% seguridad del paciente primer
semestre 2023.
Se generaron 36 OM (10 finalizadas)

En SARA en la APP Evaluación de Rondas de Seguridad

pueden ser consultados los resultados por servicio y el
seguimiento a los planes de mejora.
 Medición primer semestre año
Estrategias para la 2023 estrategias de seguridad
Atención Segura del paciente

Definimos mediante las Rondas de seguridad del

paciente el seguimiento a las estrategias de seguridad.
Guías de Reacción
Inmediata

Documentamos las guías de reacción

inmediata ante un evento adverso Instructivo
Código: 3-IN-315.
Estas guías contienen:
● Recomendaciones de atención al paciente
● Recomendaciones de comunicación a
paciente y familia
● Intervención en primera, segunda y tercera
víctima y responsable de la información al
familiar.
● Intervenciones específicas según evento
adverso (Hospitalario , ambulatorio,
odontológico, servicio de oncología,
programas de vigilancia).
 Administración Segura de
Medicamentos

Medimos la adherencia a los 10 correctos para la

administración segura de medicamentos mediante la lista de
chequeo Código: 3 -FT-811.

Para el primer semestre del año 2023 se ejecutaron 45

evaluaciones en los diferentes servicios, el porcentaje de
cumplimiento general fue del 88%.

Los resultados de las evaluaciones pueden ser

consultados en SARA en la APP Informe Rondas
de Seguridad.
Conciliación de
Medicamentos
Ajustamos en historia clínica sistematizada
la pestaña de conciliación
Farmacoterapéutica para el seguimiento y
1
control en las tres etapas ingreso, traslado y
egreso.

Para la medición de adherencia a la

conciliación farmacoterapéutica se definieron
mediciones mensuales por los químicos
2 farmacéuticos, además se creó una APP en
SARA donde se encuentran los resultados.
Indicadores:
1. Proporción de pacientes con errores de
conciliación medicamentosa.
2. Errores de conciliación
Conciliación de
Medicamentos
SOPA DE LETRAS APRENDE JUGANDO

Encuentre las 10 palabras ocultas

relacionadas con el Eje de Gestión Clínica
Excelente y Segura en la sopa de letras.

1. Proactiva
2. Adversos
3. Incidente
4. Vigilancia
5. Seguridad
6. Guías
7. Aislamiento
8. Reporte
 EJE DE HUMANIZACIÓN

Humanización es considerar al
Cómo nos hemos
ser humano de forma integral en
enfocado para
su dimensión física, social,
cumplir con este
psicológica y espiritual.
propósito?
 Política de Humanización

NOS COMPROMETEMOS A:

Mejorar las competencias del

equipo en su desarrollo
humano, que nos permita una
adecuada comunicación y
trabajo en equipo para lograr
una atención segura,
pertinente, oportuna y cálida.

Programa de
Eje de Humanización
Humanización
 Programa de humanización
1. Derechos y
Deberes

Fortalecimos nuestro programa

de humanización,
implementamos estrategias por 4. Bienestar
cliente
cada una de sus cuatro líneas. 2. Dolor
interno/externo

Isolución:
Programa de humanización
Código: 3-OD-261
3. Duelo
 Cultura de Humanización

Definimos la metodología de evaluación de la cultura de

humanización con los siguientes lineamientos:
1. Evaluación de los comportamientos esperados
2. Resultados de los análisis de casos.
3. Análisis de los resultados de la encuesta de
satisfacción

La cultura de humanización en
Comfamiliar Risaralda salud para el año
2022 fue de 91,5%.
 1. Derechos y Deberes
LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE
HUMANIZACIÓN

Definimos un nuevo decálogo de

Derechos y Deberes e iniciamos el
despliegue en lengua Embera e
Inglés.

Porcentaje de Divulgación de
79% Derechos y Deberes Primer
semestre 2023

Isolución:
Derechos y Deberes de los
usuarios Salud Código: 3-OD-056
 LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE
HUMANIZACIÓN

2. DOLOR

Estandarizamos los lineamientos asistenciales 3. DUELO

para el manejo del dolor se define la creación
de una unidad funcional de dolor y cuidado
paliativo bajo 3 líneas de acción: Estrategias de intervención
1. Intervención dolor agudo 1. Protocolo “Acogida” Modelo dar malas
2. Dolor Postquirúrgico noticias.
3. Dolor crónico 2. Protocolo código lila.
3. Protocolo manejo seguro de cadáver.
4. Intervención del duelo en odontología.
5. Expresión emocional en profesionales de
Isolución: la salud
Manejo del Dolor
Código: 3-IN-215
 4. BIENESTAR

CLIENTE INTERNO CLIENTE EXTERNO

Estrategias de intervención

1. Huellitas que sanan

2. Sonidos que sanan
3. Plantas que dan luz
4. Ríe y sana
5. Familias que sanan
6. Parto Humanizado
7. Celebración de fechas
especiales
 PALABRA CORRECTA

APRENDE JUGANDO

Escriba en cada manzana del árbol

una línea del programa de
humanización Comfamiliar
Risaralda.
EJE DE GESTIÓN DE GESTIÓN DEL
RIESGO

El enfoque del riesgo permite

anticiparse a los eventos o
materialización de los riesgos en
salud posibilita la respuesta o
tratamiento oportuno

Cómo nos hemos

enfocado para
cumplir con este
propósito?
 Política de Gestión del
Riesgo

NOS COMPROMETEMOS A:

Identificar los riesgos

Calificar los riesgos

Definir el Tratamiento

Ciclo para la Gestión

Realizar el Seguimiento Eje Gestión del Riesgo
integral del riesgo
 Isolución:
Ciclo para la gestión del riesgo
Gestión del Riesgo Código: 1-PR-131

I IDENTIFICAMOS

CA CALIFICAMOS

TRA TRATAMOS POBLACIONAL PROCESO INDIVIDUAL

SE SEGUIMIENTO
ASIS Nacional
I: Matriz 1-FT-543 MANILLAS
1. AISLAMIENTO:
Plantilla planificación
ASIS Departamental Manilla Naranja
riesgos Salud.
ASIS Institucional 2.CAÍDAS: (Morse),
Manillas roja, amarilla y
CA: Plataforma BINAPS
verde.
2. UPP: (Braden)
Ruta Cardiovascular TRA: Mi riesgo mi control
A Manillas roja, amarilla y
A Ruta Materno
SE: Plataforma BINAPS
verde
perinatal 3. ALERGIA: Manilla
Indicadores en SARA en
fucsia
aplicación de Ejes
Nivel I Trazadores.
4. SUICIDIO:
(SADperson) Manilla azul
Nombre de la fuente: Ciclo para la Gestión del Riesgo Código: 1-PR-131
 Los programas de vigilancia contemplan
los riesgos desde su ciclo de gestión y
PROGRAMAS DE VIGILANCIA sus controles

TECNOVIGILANCIA FARMACOVIGILANCIA HEMOVIGILANCIA REACTIVOGILANCIA BIOVIGILANCIA

3-IN-083 3-IN-068 3-OD-290
3-OD-107 3-OD-106

RIESGO RIESGO RIESGO

RIESGO RIESGO
Riesgo de transfundir a un Error del resultado por
Falla en los equipos, Recepción inadecuada
Complicaciones del paciente equivocado
accesorios y componentes deterioro del reactivo del tejido biológico
paciente por errores en
biomédicos CONTROL
la administración de CONTROL
medicamentos CONTROL
CONTROL Diligenciar la lista de
chequeo para el envío y Aplicar lista de
Cumplimiento al CONTROL recepción del Control de calidad verificación
mantenimiento Aplicación de los 10 hemocomponente a los externo e interno institucional se firma
preventivo de los equipos correctos servicios de la clínica acta de recibido
biomédicos (3-FT-811)
 MI RIESGO MI CONTROL
RIESGO DE PROCESO

Actualizamos los riesgos de cada uno de los procesos y sus controles, contamos con un módulo de riesgos
en el software BINAPS que permite consolidar los riesgos, su calificación y la formulación de acciones de
mejora
CONTROL ESTRATEGIA
RIESGOS
INSTITUCIONALES

Alineados con el programa de

seguridad del paciente a través de la
adopción de las 24 estrategias de
seguridad que controlan el riesgo de
la ocurrencia de un evento adverso

¿Cuál es mi riesgo mi
control en mi proceso 2023?
 Desde el PAE identificamos los riesgos
propios de paciente y generamos
EJE GESTIÓN DE RIESGO intervención
RIESGO POR PACIENTE

Contamos con 61 Listas de

chequeo, la cuales podrán ser
diligenciadas en la herramienta
Manillas de identificación de riesgos CREnf en historia clínica.
 Contamos con una política de
gestión ambiental
EJE GESTIÓN DE RIESGO Nos Comprometemos con la
RIESGO AMBIENTAL minimización y prevención de
contaminación

INDICADORES GESTIÓN AMBIENTAL

SALUD

Nuevo reconocimiento a la
excelencia en la gestión ambiental
para la clínica Comfamiliar
Risaralda año 2022

1-OD-040 PGIRASA
 ¿QUÉ SIMULACRO HAN
EJE GESTIÓN DE RIESGO
REALIZADO ESTE AÑO 2023 EN
GESTIÓN RIESGO EMERGENCIAS Y TU SERVICIO?
DESASTRES

Contamos con:
✔ Plan de emergencias y
desastres.

✔ Brigada de
emergencias y
primeros auxilios

✔ Simulacros de
emergencias y
desastres

✔ Simulacro de fuga
de paciente

RECUERDALE AL
USUARIO DEBE SEGUIR
INSTRUCCIONES DEL
BRIGADISTA
 APRENDE JUGANDO
APAREAMIENTO

Une con una línea las palabras de la primera columna con la definición correcta que
encuentra en la segunda columna, según la información del Eje de Gestión del Riesgo.

Nos comprometemos a gestionar los riesgos mediante el

método de identificación, calificación, tratamiento y
ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL seguimiento; fomentando la cultura de la prevención,
RIESGO INDIVIDUAL para alcanzar un mejor desempeño de los procesos
institucionales.

POLÍTICA DE GESTIÓN DEL ● Manillas de identificación

● Escalas de medición del riesgo
RIESGO ● Listas de chequeo

Estrategia de socialización del riesgos en los

MI RIESGO/ MI CONTROL procesos.
EJE DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

¿Cómo nos
hemos enfocado
para cumplir con
este propósito?

Gestionar la tecnología es
procurar un manejo seguro, con
enfoque de riesgo, la
consistencia con el
direccionamiento estratégico y
la promoción de cultura
institucional para el buen
manejo de la tecnología.
 Política de Gestión de la
Tecnología

NOS COMPROMETEMOS A:
Trabajar por una adecuada gestión de la
tecnología
Disponible de acuerdo a las necesidades y al
estudio costo-beneficio

Con la premisa de no discriminación

Para una atención segura,

humanizada y efectiva. ● Comité de Nuevas
tecnologías Eje Gestión de la
● Comité de Farmacia y tecnología
terapéutica
 Todos participamos
activamente en el cumplimiento
CICLO DE LA TECNOLOGÍA del ciclo de gestión de la
tecnología

Indicadores seguimiento a la gestión de la tecnología en SARA

- % Sucesos inseguros en el manejo de equipos biomédicos

- Tiempo de parada de equipos biomédicos
- % Obsolescencia tecnológica en sistemas
- % Disponibilidad de red
- % Cumplimiento en el cronograma preventivo en equipos industriales
- % de Personal Capacitado en Tecnovigilancia
 ¡Todos participamos activamente en el
cumplimiento del ciclo de gestión de la
tecnología!
CICLO DE LA TECNOLOGÍA
Lineamientos de gestión de la tecnología
 INVENTARIO DE LA Cuál es el inventario de tu
servicio?
TECNOLOGÍA Cómo realizan el control?

INVENTARIO TECNOLOGÍA CLÍNICA

SERVICIOS EN SALUD 159
AMBULATORIOS COMFAMILIAR RISARALDA
contamos con TECNOLOGÍA SERVICIOS
636 INDUSTRIAL AMBULATORIOS
TOTAL 240 35
TECNOLOGÍA
SERVICIOS
BIOMÉDICA CLÍNICA AMBULATORIOS
TOTAL 3774 contamos 241 SERVICIOS COMITES
con 2428 ODONTOLÓGICOS
46
SERVICIOS CLÍNICA - Comité de
ODONTOLÓGICOS TECNOLOGÍA
DE COMPUTO
590 farmacovigilancia y
contamos con 629 tecnovigilancia
TOTAL 888
- Comité de evaluación
SERVICIOS nuevas tecnologías
ODONTOLÓGICOS
57 - Comité de Eje de gestión de
INVERSIÓN DE $7MIL MILLONES 2023 la tecnología
 INFRAESTRUCTURA Contamos con una tecnología de
TECNOLÓGICA punta , alineado al objetivo
estratégico # 15 ” fortalecer nuestra
infraestructura tecnológica”

RESONADOR

ANGIOGRAFO

MÁQUINA DE
HEMODIÁSLISIS
 ¡Conoce los equipos de tu servicio!
ESTRATEGIAS DE CUIDADO
¿Sabes cuáles son los equipos biomédicos
DE LA TECNOLOGÍA de clasificación de riesgo IIB?
 APRENDE JUGANDO
ENCUENTRA EL CAMINO

CAPACITACIÓN PLANEACIÓN

DISPOSICIÓN
FINAL PLANEACIÓN

Enlaza con líneas los recuadros

correctos de acuerdo al orden del
ciclo de Gestión de la Tecnología
y registre dentro del círculo los
números de acuerdo al MANTENIMIENTO BAJA
consecutivo.

RECEPCIÓN USO CLÍNICO

ADQUISICIÓN
EJE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

En Comfamiliar Risaralda
entendemos la Responsabilidad
Social Empresarial (RSE) como
la contribución activa y
voluntaria al mejoramiento
social, económico y ambiental

¿Cómo nos
hemos enfocado
para cumplir con
este propósito?
 Política de Responsabilidad
Social

NOS COMPROMETEMOS A:

Implementar estrategias que

permitan lograr un desarrollo
sostenible.

Generar valor ambiental,

social y económico.

Crear conciencia para

asegurar ecosistemas
saludables, equidad social,
inclusión laboral y buena Eje de Responsabilidad
gobernanza organizacional. Comités
Social
 Nos hemos centrado en 4 pilares
EJE RESPONSABILIDAD SOCIAL fundamentales que son las líneas
del programa de Responsabilidad
Social

PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

(3-OD- 384)

Línea de
Línea Línea Línea Investigación y
Económica Sociocultural Ambiental transmisión de
conocimiento

Programa Comsentido Seguimiento generación de residuos

Tarifas especiales biológicos, químicos, reciclables. 148 proyectos en salud
Programa Nace una
Sonrisa Residuos destinados para el
Bienestar Colaboradores aprovechamiento (indicadores en
SARA)
 EJERCICIO

Escriba en cada cuadro una de las líneas del programa de responsabilidad

social Comfamiliar Risaralda .
 EJE DE TRANSFORMACIÓN
CULTURAL
Esfuerzo planificado para
incrementar procesos de
motivación, aprendizaje, innovación
y de mayor participación grupal
encaminados a mejorar el clima
laboral, aumentar la competitividad
y la capacidad resolutiva de los
profesionales de salud y de los
directivos

¿Cómo nos hemos

enfocado para
LIBROS ACREDITACIÓN 2023
cumplir con este
propósito?
 TRANSFORMACIÓN CULTURAL Conoce los resultados de la medición
de nuestra cultura organizacional
MEDICIÓN CULTURA CARISMA
CARISMA y plan de bienestar

Resultados comportamientos esperados año 2022

( medición cada año diciembre)

Resultado cultura CARISMA alineado a los

comportamientos esperados año 2022, que llevan a un
Se realiza desde el año 2020 la medición anual de plan de mejora alineado al plan de bienestar.
cultura CARISMA y los resultados llevan a un plan de
mejoramiento que se alinea con el plan de bienestar
 TRANSFORMACIÓN CULTURAL
CÓDIGO DE ÉTICA Y BUEN GOBIERNO

El código de ética y buen gobierno describe las directrices y

lineamientos institucionales que orientan el
comportamiento personal y profesional de los
colaboradores de Comfamiliar Risaralda

CÓDIGO DE ÉTICA Y BUEN GOBIERNO 0-OD-010

ALINEADO A NUESTROS
PRINCIPIOS Y VALORES
INSTITUCIONALES
 TRANSFORMACIÓN CULTURAL

REFERENCIACIONES Conoce las referenciaciones

realizadas por la institución y tu
servicio
- Se realizaron referenciaciones a partir de las necesidades ¡Recuerda que también nos podemos
analizadas en los diferentes procesos de salud referenciar entre nosotros!

REFERENCIACIÓN

I SEMESTRE 2023
3
4

Programa RSE Glosas y devoluciones 30%

Programa enfermedades Comité Historia Clínica 40%
huérfanas Formación y retención del TH
Plan Atención Enfermería Ensayos clínicos
Salud Empresarial

10 Referenciaciones 30%
3
7 Oportunidades de mejora
 Los lineamientos para la gestión de
indicadores los encuentras en ISOLUCION
TRANSFORMACIÓN CULTURAL Gestión de indicadores 1-FT-633
MEJORAMIENTO CONTINUO ¿Participas en tu EPM en la revisión
de indicadores de tu proceso?

EMI: Director
Subdirectores
Líderes de los EAE
Líderes procesos Apoyo

EAE: Direccionamiento y gerencia

PACAS (proceso de atención al cliente
asistencial ambulatorio y hospitalario
gerencia del ambiente físico, gerencia de la
información, gestión de la tecnología,
mejoramiento continuo

EPM: Ginecobstetricia, pediatría, uci, urgencias,

neonatos, cirugía, hospitalización adultos,
odontología, consulta externa especializada, y
básica, docencia e investigación, calidad en salud,
unikids, perinatal care, instituto cardiovascular,
bienestar médico, respiremos, neurodiagnóstico,
Nuestros terceros aliados participan en este modelo radiólogos, entre otros
de mejoramiento
 Isolución:
OM EFICACIA Y Instructivo Gestión de indicadores
CIERRE DE CICLO Código: 1-IN-140

1 Tipos de indicadores
Cumplimiento a julio - 2022

2 Paso a paso para el análisis

de indicadores

Periodicidad del
3 levantamiento de planes o
acciones de mejora

Cumplimiento a julio - 2023

 ¿Cómo aplicamos el mejoramiento
TRANSFORMACIÓN CULTURAL continuo en Comfamiliar Risaralda?
MEJORAMIENTO CONTINUO
 TRANSFORMACIÓN
CULTURAL DIGITAL

Smart Working Difusión TED

Potcast
• Teletrabajo Autónomo Periodico Institucional
• Teletrabajo Suplementario Reuniones de Proceso
• Horarios Flexibles
Colaborador 360
• Arquetipos (Generacionales)
• Plan de Incentivos Institucional
• Employee Experience
• Solución Informatica BUK

Gestión del Conocimiento

• Módulo de Gestión de Proyectos
• TED Gestión a la Vista
 APRENDE JUGANDO
RECUERDA LOS EJES

Escriba en cada
espacio los 7 ejes de
Acreditación en
salud.
 EQUIPO EDITOR

Yenny Paola Lancheros Pineda

María Lorena Ocampo Martínez
Diana Carolina Pinilla González