SALUD MENTAL
SERVICIO DE ABORDAJES PSICOSOCIALES EN SALUD MENTAL 2020
SALTA 877 1º PISO – TEL: 4615830 - 4615809
INFORME PROFESIONAL DE SALUD MENTAL
FECHA:
NOMBRE Y APELLIDO:
EDAD: Nº DE AFILIADO:
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD, ACCIDENTES Y/O INTERNACIONES:
VALORACION PSICOSOCIAL Y FUNCIONAL, REQUIERE ASISTENCIA O APOYOS
PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA
� ¿Es físicamente Autoválido, Semidependiente o Dependiente?--------------------------------
� ¿Cuenta con contención familiar, referente/s válidos o sistema de apoyo?
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� ¿Posee conciencia o noción de enfermedad? -------------------------------------------------------
INDICADORES DE SOCIALIZACIÓN:
� ¿Tiene dificultades para iniciar o responder una conversación?------------------------------
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� ¿Está aislado del contacto social? --------------------------------------------------------------------
� ¿Tiene intereses definidos en los cuales participa regularmente? (hobbies, deportes,etc)
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� ¿Se comporta de forma ofensiva? (incluida la conducta sexual) ------------------------------
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� ¿Presenta conductas heteroagresivas?--------------------------------------------------------------
� ¿Tiene problemas viviendo con otros? (fricciones, huidas, agresiones)-----------------------
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� ¿Asiste a alguna organización social? (centro de día, club, escuela, etc) --------------------
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INDICADORES DE AUTONOMÍA:
� ¿Suele estar generalmente bien presentado? (higiene y arreglo personal)-------------------
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� ¿Suele ser negligente con su salud física?-----------------------------------------------------------
� ¿Está dispuesto a tomar la medicación psiquiátrica prescripta?------------------------------
� ¿Está mucho tiempo inactivo sin hacer nada?-----------------------------------------------------
� ¿Puede preparar normalmente su propia comida?-----------------------------------------------
� ¿Tiene la capacidad de vivir solo?--------------------------------------------------------------------
� ¿Puede mantener alguna actividad laboral (aunque sea de manera protegida)?-----------
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DIAGNÓSTICO/S (ESPECIFICAR):
ESQUEMA DE MEDICACIÓN ACTUAL:
PRONÓSTICO:
EN CASO DE SUGERIR INTERNACIÓN EN HOGAR PSIQUIÁTRICO:
¿El paciente puede brindar su consentimiento informado (aunque requiera acompañamiento
de Figura de Apoyo legal) para su ingreso al Hogar de manera Voluntaria?
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En caso de que el paciente no pueda brindar su Consentimiento para ingreso a Hogar de
manera Voluntaria adjuntar, a la presente Ficha Profesional, la copia (con registro de
“recibido”) del informe profesional enviado a Juzgado de Familia en turno en el que se
informa la INTERNACIÓN INVOLUNTARIA (Conforme a Ley 26.657)
EN CASO DE SUGERIR ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO:
En el caso de que la sugerencia terapéutica sea la incorporación de la figura de Acompañante
Terapéutico, el profesional abajo firmante acuerda con el COMPROMISO TERAPÉUTICO:
de mantener entrevistas frecuentes con el Acompañante Terapéutico a fin de indicar pautas
de trabajo y sugerencias terapéuticas que redunden en beneficio del Afiliado, considerando la
mencionada figura como parte integrante del Equipo Tratante.
SUGERENCIA TERAPÉUTICA Y CONDICIONES QUE LA MOTIVAN:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
