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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39080495
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Fecha 18/09/2024 [Link] IPS Atiende 800168083 - COOPSANA CALASANZ - 050010434707 - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1128465872 MARIA FERNANDA IPS Afiliado 800168083 - COOPSANA CALASANZ - 050010434707
BOTERO GIL
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Diagnóstico principal B029 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 18 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 19 DE
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SEPTIEMBRE DE 2024 SEPTIEMBRE DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1113694201 JUAN DAVID MONTOYA CARDONA
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Responsable
Registro Médico 1113694201 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página [Link] opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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