ESOFAGO

• Es un conducto musculo membranoso,

cuya función es favorecer la progresión de
los alimentos desde la faringe al
estomago.
• Tiene una longitud promedio de 25 a 30
cm.
• Se divide en 3 segmentos:
1) Cervical: correspondiente a la región
infrahioidea del cuello.
2) Torácico: perteneciente al mediastino
posterior.
3) Abdominal: correspondiente a la
porción superior del abdomen

Esófago cervical
• Mide 5 cm.
• Se inicia frente al borde inferior del cartílago
cricoides, y en el extremo superior se halla un
esfínter, formado por las fibras musculo constrictor
superior de la faringe, cuyos labios se entre-abren
durante la deglución.
• El E. distendido tiene un calibre irregular
estrechado en diferentes puntos:
1. Estrechamiento cricoideo; el ancho del E. es de
14 a 16 mm luego aumenta de calibre y mide 19 y
22 mm.
2. El estado de vacuidad esta mas o menos
aplanado y mide entre 5 a 12 mm.
Relaciones del E. cervical
• Anteriores: delante (porción
membranosa de la tráquea) izquierda
(nervio laríngeo, la cara posterior del
lóbulo izq. de la glándula tiroides, la
glándula paratiroidea y paquete
vasculo-nervioso).
• Laterales: a la derecha (tráquea) a la
izq. (arteria carotidea común, la vena
yugular, el nervio laríngeo y los lóbulos
de la tiroides)
• Posteriores: esta limitado por el
espacio retroesofagico (separa el E. de
la fascia prevertebral y de los músculos
de la columna vertebral).
Esófago Torácico
• Se extiende desde T1 a T10.
• Mide entre 16 a 18 cm.
• Su trayecto inicial es prevertebral sobre la línea media, de allí se
separa de la columna y se desvía hacia la izquierda para pasar detrás
del bronquio izquierdo, luego se inclina ligeramente hacia la derecha
para da lugar al cayado de la aorta (estrechamiento broncoaortico),
prosigue por el mediastino posterior y a la altura de la T7 nuevamente
se desvía hacia la izquierda hasta su entrada al estomago.
Relaciones del E. torácico
• Anteriores: por delante (arteria bronquiocefalica der., cara post. De la
tráquea y origen del bronquio izq.) inferior (cara posterior del
pericardio, aurícula izq. y diafragma)
• Laterales: derecha (pulmón, cayado de la vena ácigos y el nervio vago
post.) izquierda ( arteria carotidea común y con la subclavia izquierda)
• Posteriores: se vincula con la columna torácica.
 Hiato Esofágico
• Orificio elíptico de 2,5 cm, ubicado
en el diafragma.
• Esta situado a la altura de la T10.
• Es el estrechamiento diafragmático
del E. torácico.
• El borde anterior y lateral están
formados por pilares del diafragma
y el ligamento arqueado mediano.
Esófago
Abdominal

• Mide entre 2 y 3 cm.

• Es retroperitoneal y profundo. Finaliza en la cara anterior del estomago.
• La unión gastroesofágica esta representada por el cardias (orificio que esta
cerrado por el esfínter inferior, solo se abre en el momento del paso del bolo
alimenticio o durante el vomito).

Relaciones del E. Abdominal

• Anteriores: cara inferior del lóbulo
izq. del hígado, arteria gastroesofágica
anterior y peritoneo.
• Laterales: derecha (pilar derecho del
diafragma, el tronco celiaco y la
transcavidad de los epiplones).
Izquierda (tuberosidad mayor del
estomago, con la que forma el ángulo
de His.
• Posteriores: nervio vago der., arteria
aorta abdominal y arteria
esofagogastrica posterior.
Constitución anatómica
• Peritoneo: tapiza la cara anterior del esófago abdominal.
• Muscular: externa (longitudinal y gruesa) interna (circular y delgada).
• Submucosa: capa de tejido conectivo, contiene (glándulas secretoras
de mucus, vasos sanguíneos, Nº del plexo Meissner y una rica red
linfática).
• Mucosa: túnica espesa y resistente, formada por epitelio
pavimentoso estratificado y numerosas glándulas submucosas.
Vascularización

• Arterias: E. cervical (art.

Esofágicas superiores de la arteria
tiroidea inferior rama de la
subclavia) E. torácico ( art.
Esofágica media, rama directa de
la aorta de las art. Bronquiales) E.
abdominal (art. Esofagica inferior
procedentes de la frénicas y
esofagoastrica).
• Venas:
• E. cervical ( v. tiroideas) drenan de los
troncos bronquicefalicos.
• E. torácico (v. diafragmáticas superiores,
bronquiales y pericárdicas que llegan del
sistema acigos)
• E. abdominal (v. gástrica izqu., coronaria
estomática tributarias del sistema porta).
• Linfáticos: son tributarios de los ganglios
yugulares laterales, traqueales,
paratraqueales, traqueobronquiales,
mediastinicos, paracardiales, celiacos y
gástricos.

• Inervación: del simpático y parasimpático (ramas derecha de los vagos).

 PATOLOGIAS ESOFAGICAS
METODO DIAGNOSTICO: Acalasia- dilatación idiopática del Es un trastorno motor debido a una
• Examen clínico. esófago insuficiente relajación del esfínter distal y
ausencia de peristaltismo. Se realizan dos
• Disfagia; dificultad de la progresión del tratamientos (dilatación hidrostática,
bolo alimenticio, dolor al tragar neumática o mecánica y cx.
sustancias calientes o alcohol Esofagocardiotomia extramucosa de
(odinofagia). Heller).
Hernia hiatal Tratamiento (Cx. Consiste en reducción de
• Técnicas por imagen.
• paraesofagica y vísceras y cierre de la brecha anatómica).
• Esofagoscopia. • por deslizamiento
• Citología exfoliativa. Esofagitis péptica: inflamación crónica de las paredes del
esófago. Tratamiento (Cx. Resecar la zona
• Anatomía patológica. afectada y restablecer la continuidad).
• Pruebas de función esofágica.
Varices esofágicas: son dilataciones venosas submucosas que
se desarrollan en el tercio inferior del
esófago. Tratamiento (medicación
sistémica, compresión local, tratam.
percutaneos y tratam. quirúrgico.).

Tumores benignos y malignos.

Perforación del esófago.

Patologías esofágicas
• Divertículos: son dilataciones huecas, en forma de saco o bolsa que
existen en determinados sitios de la pared. Y se clasifican en:

D. De Zenker, resección y miotomia.

Intervención quirúrgica.
Extirpación y miotomia extramucosa larga
 Divertículo Epinefrenico:
• Se origina por pulsión y pueden estar
asociados a alteraciones motoras del esfínter
esofágico inferior. se efectúa una toracotomía
izquierda posterolateral por el 6, 7, u 8º
espacio intercostal.
• Incluye la extirpación del divertículo, una
miotomia del musculo alterado y una técnica
antirreflujo para prevenir el reflujo
gastroesofágico en el periodo posoperatorio.

Técnica
• Anestesia.
• Posición del paciente: decúbito lateral.
Incisión y apertura a la cavidad:
desde la mitad del omoplato y la
columna se incurva y pasa a 4 cm
de la escapula y sigue hacia
adelante la línea axilar anterior.
• Sección del tej. Subcutaneo.
• Sección del dorsal ancho ,
separándolo del serrato con
disección roma, parcialmente
musc. Trapecio y el romboides
mayor se reclina.
 Sección del periostio con electro.
Legrado de costilla.
Apertura de pleura con metz., previa toma y tracción con allis.
Colocación de 2º campos.
Preparación del campo: abierto el tórax con compresas embebidas de
solución fisiológica tibia y deaver se reclina el pulmón, quedando
expuesto el mediastino.

• Disección del esófago: con metz. Y dientesillos se incide la pleura mediastinica.

• La disección del esófago se inicia a nivel pulmonar, por encima del divertículo.
• Se coloca una lazada de silicona proximal. Que se tracciona con p. aro.
• Se puede colocar un clamps satinsky o pasahilos.
• Disección en sentido caudal.
• Se ligan los nervios vagos y sección de una o mas ramas de la aorta.
• Se aísla el divertículo y se coloca una segunda lazada. La liberación se continua hasta
llegar al hiato.
• Tratamiento del divertículo: se secciona la túnica muscular del esófago inferior, la
incisión se inicia con bisturí Nº 3 y se amplia con tijera.
• Expuesta la bolsa se toma con foester o babcock y se diseca con metz. Hasta
observar su cuello.
• Se reseca tras aplicarse un satinsky o Bertola.
• Sutura continua de abs. 3-0.
• Miotomia extramucosa larga: desde el arco aórtico hasta unos 3cm sobre el estomago,
se diseca la mucosa en un 50 % de la circunferencia.
• Funduplicatura para evitar reflujo posoperatorio.
• Cierre: se deja drenaje de tórax.
• Puntos pericostales com abs. 1 se dejan reparados y luego de sacar rodillo se anudan,
colocando aproximador de Bailey.
• Musculo con abs. 1 y tejido celular con 2-0.
• Piel; mononailon 3-0.
Esofagocardiomiotomia extramucosa larga
(operación de Héller)
• Anestesia.
• Incisión y preparación del campo operatorio: mediana supraumbilical
hasta el apéndice xifoides o toracotomía posterolateral izq.
• Resección del cartílago xifoides, se toma con kocher, se diseca con
electro y se secciona con costotomo, se regularizan los bordes con gubia.
• Examen concéntrico del abdomen, segundo campo con solución
fisiológica tibia sep. De parrilla costal tipo Rochard, y con valvas o deaver
se reclina el lóbulo izquierdo del hígado y el bazo.
• Disección del hiato y del esófago
inferior: el anestesiólogo introduce
por vía bucal una sonda francesa
calibre 60 para definir ubicación y
diámetro del esófago.
• Se secciona con [Link] peritoneo y la
membrana frenoesofagica.
• Se diseca los nervios vagos anterior y
posterior.
• Se repara el esófago una vez liberado.
• Se repara con una lazada de goma
empleando un clamps satinsky o una
pasahilos.

• Miotomia extramucosa larga: la técnica original de héller proponía hacer dos incisiones una
anterior y otra posterior y no una anterior la sección de las fibras musculares longitudinales
y circulares del esófago se comienzan con bisturí Nº3 largo y se continua con metz., hasta
disecar la mucosa en un 50% de la circunferencia total, de modo que pueda protruir a través
de la miotomia. La sección debe llegar a 2 cm por encima de la porción estenosada.
• Técnica antireflujo: se asocia a un procedimiento de antirreflujo (Nissen), al finalizar la
funduplicatura se retira la sonda 60 fr y se remplaza por una K10 que guía al cirujano hasta su
posición correcta.
• Cierre de laparotomía.
 Hernia Hiatal Paraesofagica
• Incisión: mediana supraumbilical hasta el apéndice xifoides o toracotomía posterolateral izq.
• Exploración y preparación del campo operatorio: Examen concéntrico del abdomen, segundo
campo con solución fisiológica tibia sep. De parrilla costal tipo Rochard, y con valvas o deaver se
reclina el lóbulo izquierdo del hígado y el bazo.
• Reducción de saco: con foester se toman las curvaturas mayor y menor del estomago y se
desciende desde el mediastino hacia la cavidad abdominal.
• Exposición y cierre del hiato: con dientesillos y metz. Se diseca el peritoneo del hiato para exponer
los pilares dl diafragma, teniendo como referencia la sonda calibre 60 fr, se colocan 3 o 4 puntos de
polipropileno 3-0 en los pilares y se realiza el cierre del hiato.
• Peritonizacion y gastropexia: la región del hiato se peritoniza una sutura continua de polipropileno
3-0. luego la gastropexia fija el fondo gástrico en una extensión de 6 u 8 cm del diafragma y la
curvatura menor al peritoneo parietal mediante puntos separados de lino 70.
• Cierre.
Operación Antirreflujo- Funduplicatura de Nissen
• Tiene como objetivo
restaurar la competencia
del esfínter inferior
esofágico, mediante la
creación de una valvula
mecánica unidireccional o
un sustituto del esfínter
inferior.
 TECNICA
• Posición del paciente: decúbito dorsal con
un rodillo en la región toracolumbar.
Trendelemburg invertida.
• Incisión: mediana supraumbilical o
subcostal
• Preparación y exposición del campo
operatorio: sep. Rochard, valvas, se
desciende el estomago.
• Se secciona el peritoneo y la membrana
frenoesofagica.
• La incisión se prolonga hacia la izquierda
hasta alcanzar el ligamento gastrohepatico
• Disección del esófago: se efectúa teniendo
como guía la sonda 60 fr. Una vez liberado
se repara con una lazada.

• Técnica antirreflujo:
1. La técnica original proponía crear una válvula unidireccional mediante la
sutura, por delante del esofago, de las paredes posterior y anterior del
estomago, incluyendo la pared esofágica. (el fondo gástrico se trasladaba
por detrás del esófago, se plegaba a su alrededor y se mantenía en posición
con allis, se realizaba con puntos de lino 70 o polipropileno 3-0 y los puntos
incluían la pared gástrica posterior, el esófago y la pared anterior gástrica).
2. Hoy en día se utiliza una funduplicatura de la pared anterior del fondo
gástrico. (Se toma el pliegue del fondo gástrico anterior, se moviliza por
detrás del esofago y se sostiene con p. allis, luego se toma un segundo
pliegue mas distal y ambos colgajos se fijan con 4 puntos seromusculares
excluyendo el esófago).
• Cierre.
Funduplicatura de DeMeester

• Se confecciona mediante un solo punto en U de polipropileno 2-0,

interponiendo 4 planchas o tacos de teflón de 1,5 x 0,5 cm.
• El fondo gástrico cubre las paredes lateral y posterior del esófago, de
modo que la sutura del manguito quede por delante de el.
La sutura de polipropileno se
pasa de la siguiente orden:

• 1º taco labio lateral derecho del

estomago.

• 2º taco túnica seromuscular de la

unión gastroesofágica.

• 3º taco labio lateral izquierdo de la

envoltura fundica.

• 4º taco se retoma la sutura en modo

invertido.

Funduplicatura de Belsey MarckIV

• Incisión: toracotomía posterolateral por el 6º 0o 7º
espacio intercostal.
• Preparación del campo operatorio: con deaver se separa el
pulmón.
• Movilización de esófago: se incide la pleura mediastinica
con metz., se ligan las arterias bronquiales y se seccionan.
• Se repara el esófago con una lazada de goma.
• Disección del cardias – ascenso gástrico: se incide la
membrana frenoesofagica y mediante disección roma se
libera el cardias.
• El fondo gástrico se toma con foester y se asciende al
mediastino.
• Se reparan los pilares derecho e izquierdo del diafragma,
se los tracciona con allis y se pasan 6 puntos de lino 40.
(facilita el posterior cierre del hiato al concluir la
reconstrucción del cardias).
• Técnica antirreflujo: se crea un arco
de 240º con el fondo gástrico, que
envuelve los 3 o 4 cm inferiores del
esófago.
• El maguito se sujeta con dos hilera de
puntos en U de lino 40.
• 1º fila de 3 puntos se aplican a 1,5 cm
por encima del cardias (los puntos
toman el estomago y esofago q
incluyan la mucosa). Se reparan y
luego se anudan.
• 2º fila se colocan a 1,5 o 2 cm por
arriba de la anterior.
• Una vez anudados los cabos se vuelve
a enhebrar y se pasan por el
diafragma para fijar la 2 º fila.
• Cierre

Reparación de Hill del ligamento arqueado mediano

• Propone la fijación de la unión
gastroesofágica al ligamento
arqueado mediano.
• Este fuerte ligamento pasa por
delante de la arteria aorta, a nivel
de L1, por encima del tronco
celiaco, conectando los pilares
derecho e izquierdo del diafragma
por detrás del esófago.
Técnica
• Abordaje abdominal.
• Primero se desciende el estomago y seccionan el peritoneo y la membrana
frenoesofagica en su origen diafragmático.
• La incisión se amplia hacia la derecha hasta el ligamento gastrohepatico y hacia
la izquierda.
• El esófago inferior se diseca en sentido circunferencial y se repara con una
lazada de goma.
• Se desplaza el estomago hacia la izquierda del paciente y se abre la fascia
preaortica.
• Se identifica y se diseca el ligamento arqueado mediano utilizando un dilatador.
• Se aproximan los pilares del hiato por detrás del esófago con puntos de lino 40.
• Se rota el estomago y se exponen los fascículos frenoesofagico anterior y
posterior para inicial la reparación.
1º punto imbricante a nivel
de la unión gastroesofágica
incluye (fascículo anterior,
túnica seromuscular del
estomago, fascículo
posterior y lig. arqueado).

2º se pasan 4 puntos de la
misma manera en dirección 2
caudal.
1

Esofagectomía Total: esta indicada para pacientes con cáncer del tercio
medio del esófago, con enfermedad localizada y con poco deterioro del estado
general.

3 tiempos: Abdominal
• Posición del paciente: dorsal con
rodillo en los últimos rebordes
costales.
• Incisión: mediana supraumbilical,
prolongada al lado izquierdo del
ombligo.
• Exploración y preparación del
campo operatorio: se observa si hay
metástasis, se coloca balfour y valvas
se desplaza el hígado y el bazo.
 Movilización del estomago: el antro gastico se tracciona hacia abajo y en
forma escalonada se ligan los vasos gástricos cortos con lino 40 y se
seccionan. Se ligan los vasos gastroepiploicos izq.. Los vasos epiploicos se
ligan uno a uno con lino 70.
• Se separa el estomago hacia arriba y el
páncreas hacia abajo y se expone la
cara posterior y la curvatura menor.
• Se incide el ligamento gastrohepatico
del epiplón menor.
• Se localizan los vasos gástricos izq. Se
divide la vena con doble ligadura con
lino 40, la arteria se liga en su origen del
tronco celiaco, para reservar la
vascularización del fondo gástrico.

• Movilización del duodeno: maniobra de vautrin-kocher.

• Disección a nivel del hiato: se incide el peritoneo y ligamento
frenoesofagico con metz. Se diseca el hiato.
• Piloroplastia y yeyunostomia: se realiza vagotomia troncular. Se realiza la
piloroplastia (técnica de Mickulicz). Y la yeyunostomia para alimentación
con K9 o 108.
• Cierre Es un procedimiento quirúrgico para ensanchar la abertura en la
parte inferior del estómago (píloro), de manera que los
contenidos estomacales se puedan vaciar al intestino delgado
(duodeno).
Tiempo Torácico
• Posición del paciente: decúbito lateral izquierdo.
• Incisión: toracotomía lateral posterior derecha a
través del 5º o 6º espacio intercostal.
• Preparación del campo: sep. Finochietto, se
secciona el ligamento pulmonar izquierdo y con
deaver se desplaza el pulmón.
• Movilización del esófago: se incide la pleura
mediastinica sobre los cuerpos vertebrales con
dientesillos y metz.
• Se liga la vena ácigos con lino 40. en sentido
proximal se coloca lazada de goma para ejercer
tracción y se comienza la movilización.
• Se ligan los vasos de la rama esofágicas, intercostal
y arteria bronquial.
• Ascenso gástrico: se asciende el estomago a través
del hiato, verificando que no se rote y llegue sin
tensión al cuello.
• Cierre
Tiempo Cervical
• Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada hacia la
derecha e hiperextendida y colocación de rodillos debajo de los hombros.
• Incisión: oblicua, paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo.
• Apertura de los planos superficiales: se incide tejido celular, musc. Cutaneo del
cuello y aponeurosis cervical superficial con electro.
• Ramas de la vena yugular anterior se ligan con catgut simple 3-0 o lino.
• Se desplaza el esternocleidomastoideo hacia la izq.
• Se diseca el paquete carotideo y se reclina al igual sentido con farabeuf.
• El lóbulo derecho de la tiroides, la traque y la laringe se separan hacia la
derecha. La vena tiroidea media se liga y reseca.
• Disección del esófago: se comienzan a separar las caras laterales mediante
disección roma, se repara con una lazada de goma y/o cortante con metz.
• Se completa la liberación de las adherencia con lino 100 y p. Yoel.
• Se exterioriza el fondo gástrico y el esófago.
 • Sección del esófago cervical: protegido el campo con compresas se coloca
clamps fuertes en los limites de sección y elásticos en la unión
gastroesofágica, se incide y se realiza la antisepsia.
• Cierre de la unión gastroesofágica: se puede efectuar con engrapadora lineal
cortante que secciona y cierra el cardias en un solo tiempo. Se refuerza con
polipropileno 3-0. la técnica convencional en dos planos; mucomucoso
sutura continua de poliglactina 3-0 y plano seromuscular con puntos
separados de lino 100 o polig. 3-0.
• Anastomosis: el esófago cervical se implantara en la cara anterior del fondo
gástrico. Se colocan puntos de reparo y se inicia la anastomosis
terminolateral en forma de monoplano con puntos separados de abs. 3-0
que incluye todas las capas del esófago y la capa seromuscular del estomago.
El fondo gástrico se fija con dos o tres puntos a la aponeusosis prevertebral
y se desciende al mediastino.
• cierre

Esofagectomía total y reemplazo esofágico con estomago

• Posición del paciente: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada hacia la derecha e
hiperextendida y colocación de rodillos debajo de los hombros.
• Abordaje abdominal.
• Exploración y preparación del campo operatorio.
• Movilización del estomago: se comienza la liberación de la curvatura mayor; se ligan
los vasos epiploicos, se ligan y seccionan los vasos gastroepiploicos y gástricos cortos.
En la curvatura menor se secciona el ligamento gastrohepatico.
• Disección del hiato: se secciona con metz., se repara con lazada de goma y se ligan y
seccionan los nervios vagos.
 • Creación del túnel transmediastinal:
mediante divulsión digital se dilata lenta y
progresivamente el hiato diafragmatico,
hasta poder introducir la mano y el
antebrazo dentro del mediastino posterior.
• Sección y cierre de la unión
gastroesofágica: se puede efectuar con una
engrapadora lineal cortante , en un solo
tiempo se transeca y cierran el esófago y la
unión gastroesofágica.

• Culminación de la preparación gástrica: maniobra de vautrin-kocher y piloroplastia.

• Abordaje cervical y disección del esófago: incisión oblicua izquierda, hasta la orquilla
esternal.
• Localizado el esófago se comienza su liberación, se repara con lazada de goma, se realiza
una divulsión en el mediastino posterior. Con hisopos montados se llega hasta la
bifurcación bronquial de modo que las manos de los cirujanos cervical y abdominal
establecen contacto. En el fondo del estomago se coloca una cinta para luego ascenderlo.
 • Resección del esófago cervical: se transeca en forma oblicua con engrapadora lineal
cortante o metz. Previa colocación de clamps.
• Ascenso gástrico: se tracciona la cinta desde el extremo cervical y se empuja el
estomago a través del hiato y se fija a la aponeurosis prevertebral con dos o tres puntos
separados de lino 100.
• 1º- Cierre de laparotomía.
• Anastomosis esofagogastrica: si se utilizo sutura mecánica se reseca el lugar de las
grapas. Se colocan puntos directores y se realiza la anastomosis que incluyen todas las
capas del esogafo y la seromuscular del estomago.
• 2º- Cierre cervical.

Esofagogastrectomía: para carcinomas del tercio inferior del esófago.

• Posición: decúbito lateral.
• Incisión y exploración: toracolaparotomia derecha o izquierda.
• 1º incisión mediana xifoumbilical se coloca sep. Balfour.
• Toracotomía izquierda prolongando la incisión por el reborde costal del 6º espacio
intercostal y se coloca sep. De finochietto. Se secciona el ligamento pulmonar izquierdo y se
reclina el pulmón izquierdo, el hígado y el bazo con deaver.
• Movilización del esófago.
• Movilización del estomago.
• Apertura del hiato esofágico.
• Resección del espécimen.
• Anastomosis convencional.
• Anastomosis con sutura mecánica.
• Cierre
 ESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Posicion quirúrgica: litotomía modificada (Lloyd- Davies) posición de trendelemburg invertida (25º 30º)
Posicion del equipo quirurgico:
• Cirujano entre las piernas del paciente
• 1ºayudante a la izquierda del paciente
• 2º ayudante a la derecha del paciente
• Instrumentador a la derecha del cirujano
Posicion de la torre laparoscópica: Se coloca a la cabeza del paciente, a la altura de los hombros y a la derecha
del cirujano

TECNICA QUIRURGICA FUNDOPLICATURA DE NISSEN:

1)- INSUFLACION-COLOCACION DE LOS TROCARES Y EXPOSICION: son 5 trocares.
1. TROCAR: 10mm. Entre el xifoides y el ombligo, en la unión del tercio medio con el inferior. O puede colocarse
en la línea media o 3cm a la izquierda de la línea media.
2. TROCAR: de 10mm hipocondrio derecho, en la línea axilar anterior.
3. TROCAR: de 5mm en la línea medio clavicular subcostal derecha, a 2 cm por debajo del reborde costal.
4. TROCAR: de 10mm en la línea medio clavicular subcostal izquierda.
5. TROCAR: de 5mm en la línea axilar media izquierda, 3cm por encima del ombligo (opcional)

-Se introduce la óptica y el separador hepático para exponer el hiato

2) DISECCION DEL HIATO ESOFAGICO(pilar derecho e izquierdo)
-Con pinza babcock e instrumental de coagulación, se identifica y secciona el ligamento gastrohepatico a fin de identificar el pilar
derecho del hiato esofágico.
-Se secciona la membrana frenoesogafica(Laimer-Bertelli)
-La diseccion del hiato se inicia con maniobras romas usando instrumento atraumático para la divulsión del plano posterior
avascular y pinzade agarre (grasper traumatico) o babcok para la prensión y tracción del esofago.
-Se identifica y libera el pilar izquierdo del hiato esofágico.
-Concluye cuando ambos márgenes hiatales forman una V corta.
3)LIBERACION DEL FUNDUS GASTRICO :
-Se coloca una lamina de goma que enlaza el cardias, se tracciona y moviliza hacia los lados la unión esofagogástrica
-Seccion de los vasos cortos y del ligamento gastroesplénico con ultrasónico.
4)CIERRE DEL HIATO ESOFAGICO :
-La plicatura de los pilares derecho e izquierdo se pasan puntos grandes (seda 2/0) tomando peritoneo sobre el musculo (Sin
tensión)
-Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el vertice V) y progresar hacia arriba, hasta completarlo sin comprimir el
esofago.
5)CONFECCION DE LA FUNDUPLICATURA:
-Se coloca el fundus al lado izquirdo del esofago distal, se pasa una pinza tractora por la ventana retroesofagica y se tracciona la
cara posterior del fundus.
-Al mismo tiempo con otra pinza tractora se toma la cara anterior del fundus y se lo lleva por delante del esofago de manera que
el fundus abrace el esofago y ambos bordes gástricos se encuentren sobre la cara lateral derecha del esofago.
-Los bordes gástricos se unen con seda 2/0 sobre el borde anterolateral derecho del esofago, que queda incluido al pasar los
puntos, teniendo mucho cuidado de no incluir el nervio vago.
-Se pasan dos o tres puntos de manera que quede una funduplicatura corta .