PRUEBA ASSIST
Nombre del No. de
Usuario: Expediente: Fecha:
1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido … ? SI NO
a. Tabaco Si todas las respuestas son negativas, pregunte:
b. Bebidas Alcohólicas “¿Tampoco cuando era estudiante?”
c. Cannabis
d. Cocaína Si la respuesta es negativa para todas las preguntas,
e. Estimulantes de tipo anfetamina detenga la entrevista.
f. Inhalantes
g. Sedantes o pastillas para dormir Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de las preguntas,
h. Alucinógenos haga la Pregunta 2 para cada sustancia que se haya
i. Opiáceos consumido alguna vez.
j. Otros (especifique)
MENSUALMENTE
SEMANALMENTE
(CASI) DIARIO
2. En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha
1 O 2 VECES
NUNCA
consumido las sustancias que mencionó? (primera
droga, segunda, etc.)
a. Tabaco 0 2 3 4 6 Si la respuesta es “nunca” en todas las
b. Bebidas Alcohólicas 0 2 3 4 6 secciones, pase a la Pregunta 6.
c. Cannabis 0 2 3 4 6
d. Cocaína 0 2 3 4 6 Si se ha consumido alguna sustancia de la
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 2 3 4 6 pregunta 2, continué con las Preguntas 3,4 y 5
f. Inhalantes 0 2 3 4 6 para cada sustancia.
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
i. Opiáceos 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6
3. En los últimos tres meses, ¿con qué 4. En los últimos tres meses, ¿con qué
MENSUALMENTE
SEMANALMENTE
MENSUALMENTE
SEMANALMENTE
(CASI) DIARIO
1 O 2 VECES
(CASI) DIARIO
1 O 2 VECES
frecuencia ha sentido un fuerte deseo o frecuencia ha sentido un fuerte deseo o
NUNCA
NUNCA
ansia de consumir (primera droga, ansia de consumir (primera droga,
segunda, etc.) segunda, etc.)
a. Tabaco 0 3 4 5 6 a. Tabaco 0 4 5 6 7
b. Bebidas Alcohólicas 0 3 4 5 6 b. Bebidas Alcohólicas 0 4 5 6 7
c. Cannabis 0 3 4 5 6 c. Cannabis 0 4 5 6 7
d. Cocaína 0 3 4 5 6 d. Cocaína 0 4 5 6 7
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 3 4 5 6 e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 4 5 6 7
f. Inhalantes 0 3 4 5 6 f. Inhalantes 0 4 5 6 7
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 3 4 5 6 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 4 5 6 7
h. Alucinógenos 0 3 4 5 6 h. Alucinógenos 0 4 5 6 7
i. Opiáceos 0 3 4 5 6 i. Opiáceos 0 4 5 6 7
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6 j. Otros (especifique) 0 4 5 6 7
5. En los últimos tres meses, ¿con qué 6. Un amigo, un familiar o alguien más
MENSUALMENTE
SEMANALMENTE
MENSUALMENTE
SEMANALMENTE
(CASI) DIARIO
(CASI) DIARIO
1 O 2 VECES
1 O 2 VECES
frecuencia dejó de hacer lo que alguna vez ha mostrado preocupación
NUNCA
NUNCA
habitualmente se esperaba de usted por
por sus hábitos de consumo de
el consumo de (primera droga,
segunda, etc.) (primera droga, segunda, etc.)
a. Tabaco 0 3 4 5 6 a. Tabaco 0 4 5 6 7
b. Bebidas Alcohólicas 0 3 4 5 6 b. Bebidas Alcohólicas 0 4 5 6 7
c. Cannabis 0 3 4 5 6 c. Cannabis 0 4 5 6 7
d. Cocaína 0 3 4 5 6 d. Cocaína 0 4 5 6 7
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 3 4 5 6 e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 4 5 6 7
f. Inhalantes 0 3 4 5 6 f. Inhalantes 0 4 5 6 7
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 3 4 5 6 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 4 5 6 7
h. Alucinógenos 0 3 4 5 6 h. Alucinógenos 0 4 5 6 7
i. Opiáceos 0 3 4 5 6 i. Opiáceos 0 4 5 6 7
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6 j. Otros (especifique) 0 4 5 6 7
Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas ‘alguna vez’ (Las mencionadas en la pregunta 1)
SÍ. PERO NO EN
8. ¿Alguna vez
ÚLTIMOS TRES
LOS ÚLTIMOS
TRES MESES
SÍ. EN LOS
7. Ha intentado alguna vez reducir o SÍ. PERO NO EN
NUNCA
MESES
ha consumido SÍ. EN LOS ÚLTIMOS
eliminar el consumo de (primera droga, NUNCA
TRES MESES
LOS ÚLTIMOS TRES
segunda, etc.) alguna droga MESES
por vía
inyectada?
a. Tabaco 0 6 3
b. Bebidas Alcohólicas 0 6 3
c. Cannabis 0 6 3 Es importante preguntar acerca de sus hábitos de inyección:
d. Cocaína 0 6 3
Cuatro días o menos por mes en Intervención breve que
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 6 3 promedio, durante los últimos incluye los riegos de la
tres meses. tarjeta de inyección.
f. Inhalantes 0 6 3
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 6 3
h. Alucinógenos 0 6 3 Más de cuatro días por mes en
Evaluación adicional y
i. Opiáceos 0 6 3 promedio, durante los últimos
tratamiento más intensivo.
j. Otros (especifique) 0 6 3 tres meses.
Tipo de intervención se determina por la puntuación de consumo de sustancias específicas
Registrar la puntuación No Requiere Intervención Requiere Intervención Tratamiento Más
para cada sustancia (Consejo Breve) Breve Intensivo (PSC/PPR)
a. Tabaco 0-3 4-26 27+
b. Bebidas alcohólicas 0-10 11-26 27+
c. Cannabis 0-3 4-26 27+
d. Cocaína 0-3 4-26 27+
e. Estimulantes de tipo
0-3 4-26 27+
anfetamina
f. Inhalables 0-3 4-26 27+
g. Sedantes o pastillas para dormir 0-3 4-26 27+
h. Alucinógenos 0-3 4-26 27+
i. Opiáceos 0-3 4-26 27+
j. Otros (especifique) 0-3 4-26 27+
Nombre y firma de quien aplica la prueba:
Cargo:
