Neuroinfecciones
05 Resolución
04 Diagnóstico etiológico y
tratamiento específico
Abordaje 03
del paciente
Tratamiento empírico
02 Exámenes complementarios
01 Anamnesis y examen físico
o meningoencefalitis
Meningitis aguda bacteriana
(a LCR turbio)
Es una urgencia neuroinfectológica
y el tratamiento antibiótico debe
instaurarse dentro de los 30
minutos
Paciente masculino de 33 años ingresa al Servicio de
Urgencia refiriendo cefalea hemicraneana opresiva,
de intensidad 7/10, acompañada de somnolencia y
fiebre de 38.5°.
¿Síndrome meníngeo?
Su mujer nos refiere que es casado, de ocupación
cerrajero con escolaridad primaria completa.
Hace 24 horas egresó sin complicaciones de una
rinoplastia electiva indicada ante infecciones de
vías aéreas a repetición y sinusitis crónica que se
correlacionan con una desviación del tabique
nasal e hipertrofia de los cornetes.
No refiere otros antecedentes patológicos.
Control de signos vitales
TA: 130 80
T°: 38.5ºC
FC: 125
FR: 15
Saturación de oxígeno: 64%
Al examen neurológico arrojó un puntaje de 9 en la escala de
Glasgow, pupilas isocóricas, con reflejo consensual y fotomotor
conservado, sin alteraciones en los pares craneales, con rigidez de
nuca, extremidades con hiperreflexia generalizada y signos
meníngeos Brudzinski y Kernig positivos.
Clínica: sensibilidad y desafíos
La tríada clásica se observa solo en el 44% de
los casos
Fiebre (77%)
Rigidez de nuca (50-95%)
Deterioro del sensorio (80%)
Cefalea (90-100%)
Déficit motor (25%)
Convulsiones (23%)
Signos de Kernig y Brudzinski (5%)
Solicitud de exámenes
complementarios
Hemograma y glucemia
Punción lumbar y análisis y cultivo de LCR
Hemocultivo x 2
Neuroimágenes (TAC y RMN)
Controversia ¿TAC previa a la PL?
Hemocultivo
Volumen de sangre a cultivar es de 10 ml en el
adulto y de 1 a 5 ml en niños por frasco de
caldo de cultivo.
Lo óptimo son 3 extracciones, 1 cada 30 min (Si
hay ATM 6 muestras en 48 horas).
Se enviarán de inmediato al laboratorio, si no es
posible se incubará en estufa a 35-37ªC (Nunca
conservarse en heladera).
Muestra de LCR
Se recogen 2 frascos estériles, uno para
estudio físico-químico y otro para el estudio
microbiológicos.
La muestra debe ser enviada de inmediato
al laboratorio porque los neutrófilos puede
lisarse y alterando el recuento, y en caso de
haber microorganismos fastidiosos que no
sobreviva.
En caso de sospechar etiología viral, se
refrigerará la muestra.
Laboratorio
Glucemia: 112 mg/dL
Leucocitos: 30100/mm3
Neutrófilos: 28000/mm3
Linfocitos: 1000/mm3
Hemoglobina: 15 g/dL
Plaquetas: 214,000/mm3
Bilirrubinas totales: 0.36 mg/dL
Albúmina: 2.4 g/L
AST: 31 UI/L
ALT: 33 UI/L.
Contraindicaciones de la PL
Absceso lumbar epidural, celulitis en el sitio de punción
o empiema subdural
RIN > 1,4 o plaquetas < 50000/mm3
Signos de herniación cerebral incipiente
Déficit neurológico focal y crisis comiciales de reciente
comienzo
Glasgow<10
Historia de enfermedad en SNC
Inmunocompromiso severo
¿Edema de papila? Riesgo del 1,2%
Factores de riesgo para herniación
cerebral
Edad > de 60 años
Inmunocompromiso
Historia de enfermedad en SNC
Convulsiones la semana previa
Deterioro severo del sensorio
Imposibilidad de responder 2 preguntas o 2
órdenes consecutivas
Paresia ocular o facial
Paresia miembro superior o inferior
En la tomografía de
cráneo solo se observaron
datos de sinusitis etmoidal
y esfenoidal.
LCR patológico
Meningitis supurada Meningitis virales Meningitis tuberculosa
Claro, a veces con fibrina
Turbio, opalescente,
Aspecto Claro (velo de novia o signo de
lechoso o purulento
Mya)
Proteínas 100-10000 mg/dL < 200 mg/dL <2000 mg/dL
Menos de 50 mg/dL o
Glucosa NORMAL Menos de 50 mg/dL
incluso 0
Normales o bajos hasta
Cloruros Normales Bajos hasta 5 g/dL
6,5 g/dL
Cél/mm3 50 a 100000, PMN Hasta 1500, M Hasta 1500, M
LCR patológico
Meningitis supurada Meningitis virales Meningitis tuberculosa
Claro, a veces con fibrina
Aspecto Turbio Claro (velo de novia o signo de
Mya)
Proteínas 650 mg/dL < 200 mg/dL <2000 mg/dL
Glucosa 4 mg/dL NORMAL Menos de 50 mg/dL
Cloruros 7 g/dL Normales Bajos hasta 5 g/dL
Cél/mm3 10000 PMN Hasta 1500, M Hasta 1500, M
Tratamiento empírico
Se inició tratamiento
antimicrobiano intravenoso con En la tinción de Gram se
ceftriaxona 2 g/12 horas y observaron diplococos
vancomicina 15 mg/kg cada 6 grampositivos en forma
horas, además de 10 mg de de lanza.
dexametasona previos a la
primera dosis de antibiótico.
Si la dexametasona no se inició en las primeras 4 hs, ya no se
recomienda. Si se confirma S. pneumoniae o H. influenzae,
continuar por 4 días cada 6 horas.
Debido al deterioro neurológico, el paciente requirió
ventilación mecánica e ingresó a la unidad de cuidados
intensivos.
A las 24 horas, el cultivo del LCR
reportó crecimiento en agar
sangre de un coco grampositivo
catalasa negativo, mucoide, con
hemólisis alfa, sensible a
optoquina, que se identificó como
Streptococcus pneumoniae,
sensible a penicilina.
Se cambió el esquema antimicrobiano intravenoso a penicilina
G sódica cristalina, 4 millones de unidades cada 4 horas.
A las 72 horas se le retiró la ventilación mecánica. Cinco días
después egresó de la UTI. Se realizó punción lumbar de control
que mostró todos los parámetros normales. En la tomografía de
control no se observaron alteraciones estructurales; 15 días
después, el paciente egresó del hospital neurológicamente
íntegro.
Debido a la alta sospecha desde su ingreso, al abordaje
adecuado y al inicio del tratamiento de manera oportuna,
nuestro paciente egresó asintomático y sin complicaciones
neurológicas.
Encefalitis
Paciente femenina de 52 años es llevada al Servicio de
Urgencias por sus familiares que refieren que hace 48
horas se encuentra irritable, agresiva y que su lenguaje
se tornó incomprensible en las últimas horas.
No presenta antecedentes médicos relevantes y
como único dato de interés le refieren que hace 5
días presento una cefalea holocraneal que la
obligo a interrumpir sus actividades habituales y
no cedio con ibuprofeno dos comprimidos de 1 g.
Se realiza interconsulta con el Servicio de Salud
Mental ante la sospecha de un brote psicótico
agudo y se indican 10 mg de haloperidol IM.
Ante la persistencia del cuadro, se evalúan:
Signos Vitales
TA: 125/85
T°: 38°
FC: 85
FR: 20
La paciente se encuentra exaltada pero con una
exploración neurológica normal. Al examen
ginecológico se observa lesiones vesiculares
acuminadas perivulvares.
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
Clínica y epidemiología (mosquitos,
animales, antecedente de vacunación, ID).
Análisis del LCR: PCR HSV 1 y 2 --> VVZ y
enterovirus. En ID --> CMV, VEB.
Neuroimágenes (TAC, RMN)
Procalcitonina
EEG
Se solicitan las siguientes pruebas de laboratorio:
Hemograma
Estudio de coagulación y bioquímicos
TAC craneal
RM cerebral
PCR
Resultados:
Hemograma: sin alteraciones
Estudio de coagulación y bioquímicos: sin
alteraciones
TAC craneal: Sin hallazgos patológicos.
PL: Pleocitosis linfocitaria leve (90% linfocitos) con
discreta hiperproteinorraquia (65mg/dL). Tinción
gram negativa.
Hemocultivo: negativo.
RM cerebral: mostró una lesión localizada a nivel
del área frontotemporal.
PCR: en espera de resultados.
LCR patológico
Meningitis supurada Meningitis virales Meningitis tuberculosa
Claro, a veces con fibrina
Turbio, opalescente,
Aspecto Claro (velo de novia o signo de
lechoso o purulento
Mya)
Proteínas 100-10000 mg/dL < 200 mg/dL <2000 mg/dL
Menos de 50 mg/dL o
Glucosa NORMAL Menos de 50 mg/dL
incluso 0
Normales o bajos hasta
Cloruros Normales Bajos hasta 5 g/dL
6,5 g/dL
Cél/mm3 50 a 100000, PMN Hasta 1500, M Hasta 1500, M
LCR patológico
Meningitis supurada Meningitis virales Meningitis tuberculosa
Claro, a veces con fibrina
Turbio, opalescente,
Aspecto Claro (velo de novia o signo de
lechoso o purulento
Mya)
Proteínas 100-10000 mg/dL 75 mg/dL <2000 mg/dL
Menos de 50 mg/dL o
Glucosa NORMAL Menos de 50 mg/dL
incluso 0
Normales o bajos hasta
Cloruros Normales Bajos hasta 5 g/dL
6,5 g/dL
Cél/mm3 50 a 100000, PMN 900, M Hasta 1500, M
Tomografía computada vs
resonancia magnética
Hueso y cuero cabelludo LCR
Sustancia blanca y gris
TAC: normal
RMN: área frontotemporal mal definida hiperintensa en T2 y
FLAIR.
Tratamiento Empírico
Aciclovir 10mg/kg cada 8 horas por vía endovenosa
por 10 días
El resultado de la PCR del LCR fue positivo para VHS
confirmando una encefalitis por VHS tipo 2.
Un paciente de 24 años, acude por una historia de 3 meses de
cefalea y febrícula; en la exploración tiene rigidez de nuca,
edema de papila y parálisis de ambos rectos externos.
EL LCR está a presión elevada con 100 linfocitos/ml, 150 mg/dl
de proteínas y 10 mg/dl de glucosa. El tratamiento empírico
inicial más correcto es:
a. Anfotericina B y fluconazol.
b. Ceftriaxona.
c. Cefotaxima, vancomicina.
d. Rifampicina, isoniacida, etambutol,
pirazinamida.
Meningitis tuberculosa
LCR patológico
Meningitis supurada Meningitis virales Meningitis tuberculosa
Claro, a veces con fibrina
Turbio, opalescente,
Aspecto Claro (velo de novia o signo de
lechoso o purulento
Mya)
Proteínas 100-10000 mg/dL < 200 mg/dL <2000 mg/dL
Menos de 50 mg/dL o
Glucosa NORMAL Menos de 50 mg/dL
incluso 0
Normales o bajos hasta
Cloruros Normales Bajos hasta 5 g/dL
6,5 g/dL
Cél/mm3 50 a 100000, PMN Hasta 1500, M Hasta 1500, M
¿Qué pasa si NO encuentro a
Mycobacterium tuberculosis
en el LCR?
Lo más probable es igual que lo sea
¿Qué imágenes se
pueden encontrar?
Tríada radiológica:
Realce meníngeo basal
Hidrocefalia (especialmente en niños)
Infartos en parénquima cerebral y TE
¡Una complicación orientadora es la afección de
pares craneales!
Realce moderado de las
leptomeninges en las
región perimesencefálica
en relación y una imagen
nodular hiperintensa.
Tuberculoma
Tratamiento empírico
inicial a LCR turbio
0,15 mg/kg cada 6hs por 4 días 0
0,4 mg/kg cada 12hs por 2 días
ATB + DEXAMETASONA 10 a 20 min PREVIOS
De 18 a 50 años: ceftriaxona (2 g cada 8-12hs)
>50 años o factores de riesgo para LM:
ceftriaxona + ampicilina (2 g cada 4hs)
En caso de incorporar vancomicina, agregar
rifampicina
Tratamiento de encefalitis por HSV1
Aciclovir EV (10mg/kg cada 8hs por 14-21 días)
Tratamiento de la criptococosis
Anfotericina B + fluconazol por 2 semanas -->
fluconazol por 8 semanas --> profilaxis con
fluconazol
¡Muchas
gracias!
