PROLAPSO

La posición más frecuente del útero en la cavidad pélvica es de anteversoflexión

El soporte normal del piso pélvico va a depender de ESTRUCTURAS PASIVAS: huesos y tejido conectivo,
organizado como colágeno denso (ligamentos y tendones)

ESTRUCTURAS ACTIVAS: músculos y nervios

La parte superior de la vagina y del útero está suspendida hacia la pelvis ósea por el complejo de ligamentos
uterosacros y cardinales, los que conforman, alrededor del cuello uterino, el anillo pericervical

El músculo más importante es el elevador del ano, que forma una ancha hoja muscular, cóncava por arriba y
convexa por abajo, y se extiende a manera de diafragma de un lado a otro de la pelvis (diafragma pelviano
principal). Todos los órganos pélvicos se recuestan sobre el músculo elevador del ano (posición horizontal) y
solo el tercio inferior de la uretra, la vagina y el recto tiene una posición vertical; de esta forma, ellos pueden
transcurrir a través del hiato urogenital hacia el exterior.

La hipótesis de la hamaca, introducida por De Lancey en 1994, divide el soporte de la pelvis en tres niveles,
relacionados entre sí. El daño en los distintos niveles permite comprender el mecanismo de producción del
prolapso genital:

– Nivel l: Soporte superior, que está compuesto por el complejo de ligamentos uterosacros, cardinal y anillo
pericervical; se asocia a prolapsos del compartimento apical: prolapso uterino de cúpula, vagina,
poshisterectomía o enterocele.

– Nivel ll: Soporte vaginal medio, que está compuesto por el tercio medio de la vagina, tabique rectovaginal
y fascia pubocervical; se asocia a prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o
posterior (rectocele)

– Nivel lll: Soporte vaginal distal, que está compuesto por el cuerpo del periné y las estructuras que lo
conforman: esfínter anal externo, músculos superficiales del periné y membrana perineal. Daños a este nivel se
manifiestan como desgarros perineales o cuerpos perineales deficientes.
Mecanismos y fisiopatogenia de los prolapsos
El diafragma urogenital cierra el hiato del elevador, le brinda apoyo y tiene un cierto efecto de esfínter para la
vagina y la uretra distales, contribuyendo también a la continencia por su relación de vecindad con los músculos
estriados periuretrales

El plato del elevador es una especie de piso donde descansan los órganos pélvicos, el recto y dos tercios de
vagina en posición horizontal, durante la estancia de pie; es el elemento muscular más fuerte de toda el área, y
a través de la acción coordinada con las fascias, que proporcionan una especie de hamaca por debajo de la
uretra y el cuello vesical (hipótesis de la “hamaca”), el diafragma urogenital -por delante- y el arreglo de doble
piso del cuerpo perineal con el rafe anococcígeo y el esfínter anal, garantizan la continencia durante los
incrementos de presión intraabdominal
Prolapso genital
Son desplazamientos o descensos de las diferentes estructuras, localizadas a niveles específicos del llamado
suelo pélvico. Se produce a través de roturas, elongaciones o denervaciones de sus elementos, tanto de los
ligamentos como de los músculos,
de fascias

La descripción clásica del prolapso se realiza sobre la base de la parte que está expuesta durante la exploración
vaginal. Así pues, se definen las siguientes localizaciones:

– Uretrocele o descenso de la uretra: prolapso de la pared anterior de la vagina.

– Cistocele o descenso de la vejiga: prolapso de la pared anterior de la vagina.

– Rectocele o descenso del recto: prolapso de la pared posterior de la vagina.

– Enterocele o descenso de las asas de intestino delgado a través del fondo de saco de Douglas (parte superior
de la pared vaginal posterior).

– Prolapso uterino o descenso del útero: prolapso central

- Prolapso de cúpula vaginal (descenso del fondo vaginal) en una paciente previamente operada de
histerectomía.

El término prolapso (descenso de una víscera), originalmente aplicado al útero, puede emplearse también para
las lesiones combinadas de la vagina y la vejiga y de la vagina y el recto, debido al desplazamiento parcial de
estos a causa de la lesión de los tabiques o fascias que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele,
respectivamente

EPIDEMIOLOGIA
- Millones de mujeres.
- 3era indicación más frecuente de histerectomía.
- Procedimiento hospitalario > 70 años
- La prevalencia exacta del prolapso uterino y vaginal es incierta.
- Incidencia máxima: mujeres de 70‒79 años
- Prevalencia de POP según los síntomas reportados: 3%‒6%
- Prevalencia de POP identificado en el examen: 40%‒50%
Factores de riesgo

Parto vaginal
Aumento de la presión intraabdominal
Constipación
Obesidad
Edad avanzada
Tabaquismo
Menopausia
Infecciones
Cirugía
Profesión
Contipación
Parto
Lesión neurológica
Lesión muscular
Ruptura de tejido
Cirugía radical
Cistocele
A esta afección también se le denomina hernia de la vejiga y ocurre cuando su base provoca el descenso de la
pared anterior de la vagina o colpocele anterior, debido a una lesión de la fascia vesicovaginal, y según la
intensidad del descenso se distinguen tres tipos

Cistocele pequeño: Desciende la porción retrouretral

de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuando la
paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal
anterior desciende hacia la vulva.

– Cistocele mediano: Descienden el trígono y el cuello

vesical. La pared anterior de la vagina asoma a la
vulva, sin que la paciente puje.

– Cistocele grande: Desciende también el repliegue

interuréter y se forma una bolsa que está constituida
por el fondo, el trígono y el cuello vesical. Desde el
punto de vista clínico se distingue por la pared vaginal
anterior, que sobresale de la vulva, incluso en
reposo.

Cuadro clínico. El cuadro clínico del cistocele depende del grado del descenso.

El cistocele pequeño casi siempre es asintomático, pero los de mediano y gran tamaño, en cambio, dan:

- Sensación de peso en la vulva, que se exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y durante
la micción,
- Síntomas urinarios infecciosos, causados por la retención urinaria que originan.
- Incontinencia urinaria
- Dificultad en la micción

Diagnóstico.
inspección de los genitales externos, al observar el abombamiento de la pared vaginal anterior, que se exagera
al hacer pujar a la paciente

Tratamiento. El cistocele pequeño y asintomático no se operará, sobre todo si se trata de mujeres jóvenes con
función reproductiva activa. Los cistoceles medianos y grandes, casi siempre sintomáticos, se intervendrán
quirúrgicamente
para su reparación.
Si se trata de una mujer multípara, se debe complementar este procedimiento con la esterilización quirúrgica o
la inserción de dispositivos intrauterinos, ya que un parto posterior daría al traste con la intervención
reparadora. Por otra parte, se plantea realizar la maniobra de Valsalva para la incontinencia urinaria

Rectocele
El rectocele, conocido también como colpocele posterior, es el descenso de la pared rectal anterior que empuja
la pared vaginal posterior, por una lesión de la fascia rectovaginal.

Se clasifica, al igual que el cistocele, según su

tamaño: pequeño: si no llega al introito vaginal;
mediano: si alcanza la vulva; grande: si
sobresale del introito , sin pujar

Cuadro clínico. Los síntomas son escasos:

 - Sensación de peso y presencia de cuerpo extraño
- Trastornos de la defecación
- Trastorno de las relaciones sexuales.

Diagnóstico. El diagnóstico es sencillo, pues mediante

la inspección se observa, espontáneamente, la
salida de la pared vaginal posterior y es más evidente
al realizar el esfuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendoel dedo hacia la zona prolapsada para palpar la
lesión del suelo perineal.

Tratamiento.
El rectocele pequeño y asintomático no se opera. El rectocele mediano y grande, sintomáticos, requieren de un
tratamiento quirúrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y anticoncepción
complementaria.

Prolapso uterino
El prolapso uterino es el descenso del útero, que puede ser más o menos pronunciado e incluye, generalmente,
los órganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con más frecuencia entre la sexta y séptima década de la vida
de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva.

Se distinguen tres grados de prolapso, según el descenso del útero:

– Primer grado: Cuando el útero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el “hocico de tenca” no llega a
la vulva.

– Segundo grado: Cuando el “hocico de tenca” asoma ya por la vulva y aparece en un plano más adelantado
que esta.

– Tercer grado: Cuando todo el útero está situado en un plano más anterior que el de la vulva.

Cuadro clínico
El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomático o
producir solamente sensación de peso vaginal o dificultad en
el coito, en dependencia del descenso del útero y de su
movilidad.

En los prolapsos de segundo y tercer grado, el síntoma

fundamental es el descenso solo o acompañado del descenso
herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca
dolor o sensación de peso.

Además de los síntomas genitales existen los extragenitales,

sobre todo los urinarios, que abarcan desde la incontinencia
hasta la dificultad en la micción. Es frecuente la cistitis,
provocada por la infección de la orina que queda retenida en
la vejiga.

Casi siempre se asocian la constipación, las hemorroides y la molestia rectal, sobre todo cuando existe un
rectocele de gran tamaño.
Como en los prolapsos de segundo y tercer grado, el cuello se proyecta al exterior; se pueden producir
erosiones que se infectan con frecuencia y causan sangrados escasos. Cuando el prolapso es de larga evolución
se presentan ulceraciones cervicales y de la
pared vaginal, de considerable extensión, que requieren el ingreso y el tratamiento intensivo.

Diagnóstico
Se realiza a partir del interrogatorio, en el que la paciente refiere los síntomas señalados en el cuadro clínico.

Con el examen físico es fácilmente comprobable, a partir del grado de intensidad que muestra características
clínicas diferenciadas:
– Primer grado: En el examen físico del prolapso uterino de primer grado se encuentran el suelo pélvico relajado
y la salida mayor o menor de una porción de las paredes vaginales. El útero, por lo común, está retrodesviado, y
el cuello uterino muy bajo y hacia adelante, cerca del orificio vaginal o en él; al toser o pujar la paciente,
sobresalen más el útero y las paredes vaginales.

– Segundo grado: El cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente; se acompaña de las paredes
vaginales y, algunas veces, de la vejiga. Pueden existir erosiones en el cuello en mayor o menor grado y algunas
veces, úlceras.

– Tercer grado: Se observa un tumor casi tan grande como el puño, que hace que sobresalga la vulva y queda
colocado entre los muslos. En la porción inferior está el cuello uterino.

Tratamiento
Puede ser conservador o quirúrgico, en dependencia de los factores siguientes:
– Grado del prolapso.
– Edad de la paciente.
– Deseo de tener más hijos o no.
– Estado general de salud y presencia de enfermedade asociadas.

Opciones no quirúrgicas
En pacientes asintomáticas o con pocos síntomas, la propuesta sería una conducta expectante.

El prolapso genital puede reducirse con la colocación de un pesario vaginal y tiene como objetivo mantener
dentro de la pelvis los órganos genitales durante la actividad habitual de la paciente.

Entrenamiento muscular del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) la mujer aprende a contraer
conscientemente esos músculos antes y durante los incrementos de presión intraabdominal, lo que actúa
además en la prevención.

Sacrocolpopexia. La fijación del ápex vaginal al sacro es una técnica conocida y acreditada como el método
recomendado para la corrección del prolapso de cúpula vaginal, considerándose como su “estándar dorado”.

En el prolapso de segundo grado puede plantearse la llamada operación Manchester (amputación del cuello
uterino con histeropexia ligamentosa y colpoperineorrafia), hoy en día no muy aceptada.

Se prefiere el uso de una malla protésica para la fijación a la cara anterior del sacro

En el prolapso de tercer grado la operación indicada es la histerectomía vaginal, ya que es muy raro que
ocurra en pacientes en edad reproductiva.

A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado general sea precario, se les puede
practicar
una colpocleisis del tipo de Le Fort (Cierre del hiato genital para contener el prolapso)