3.

4
Diagnóstico de desnutrición
por los diferentes consensos como:
American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN), European
Society for Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN) y Global Leadership
Initiative on Malnutrition (GLIM)
antecedentes

• La Federación Latinoamericana de
Terapia Nutricional, Nutrición Clínica
y Metabolismo (FELANPE)
“conduce esfuerzos permanentes para
afirmar el derecho del paciente a un
cuidado nutricional oportuno y
adecuado”
antecedentes
reveló, además, que menos
En el año 2003 el Estudio
una prevalencia del 50.2 % del 23 % de las historias
ELAN Latinoamericano de
de desnutrición entre los clínicas auditadas
Desnutrición: el primero de
pacientes hospitalizados en contenían información
su tipo completado en la
la región sobre el estado nutricional
América Latina reportó
del paciente

y en solo el 8.8 % de los solo Costa Rica y Brasil

casos se utilizaba un regulaban la práctica de la
esquema formal de terapia terapia nutricional mediante
nutricional políticas gubernamentales.
Declaraciones de Cancún (2008) y Cartagena
(2019)
• las Declaraciones de Cancún (2008) y Cartagena (2019.)
• Se establecen pautas, principios y guías para la implementación de los
cuidados nutricionales en los distintos escenarios de la atención médico-
quirúrgica en los centros de salud de la América Latina mediante esfuerzos
concertados e integrados de los grupos básicos de trabajo:
✓los nutricionistas,
✓académicos e investigadores,
✓las autoridades sanitarias
✓y las compañías productoras y distribuidoras de insumos para la nutrición
clínica y hospitalaria.

“el derecho humano de los enfermos a recibir una terapia

nutricional oportuna y óptima en cualquier lugar donde se
encuentren”
Prevalencia en México
• Su prevalencia mundial en el ámbito hospitalario reporta hasta 30
% - 50 %
• La prevalencia de desnutrición hospitalaria en México va de 26 %
a 55 % de los pacientes, asociada a lesión o agresión
• Ciudad de México, se ha encontrado entre 56 % y 63 % (Vázquez et
ll, 2019).

• La desnutrición en el ámbito hospitalario se caracteriza por la

activación e instalación de la respuesta inflamatoria de manera
aguda o crónica, y una atenuada respuesta al soporte
nutricional.
En ámbito hospitalario
• La desnutrición está relacionada con:
➢ la alteración de los requerimientos nutricionales debido a la
respuesta inflamatoria la cual induce a anorexia y disminución en la
ingesta de alimentos,
➢Pobre absorción de nutrientes o excesiva pérdida de los mismos.
➢alteraciones metabólicas con aumento del gasto energético y del
catabolismo proteico muscular
➢un incremento de las comorbilidades principalmente infecciosas
➢pérdida de masa muscular,
➢pobre cicatrización de heridas,
➢alteración en la calidad de vida,
➢mayor estancia hospitalaria, costos y mortalidad
 falta de
alimentos
debido a
extrema
pobreza

Desnutrición
conflictos extrahospital hambrunas
aria

este tipo de desnutrición puede

darse por un déficit calórico (tipo
marasmo), un déficit proteico (tipo
desastres kwashiorkor) o una combinación de
naturales ambos

Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):121-127.

Un concepto que ha quedado en desuso:
• Es el del balance energético:
“El aporte debería ser igual al gasto calórico”
Siguiendo este simple principio, en la década de los 70 y 80 era
popular el uso de hasta 40 % - 50 % calorías/kg de peso a fin de
compensar el aumento en los requerimientos calóricos debido a la
enfermedad.

Esto más que revertir la desnutrición trajo consigo

muchas complicaciones asociadas a la
hiperalimentación como hígado graso, esteatosis,
hiperglicemia, hipercapnia, entre otros
Desnutrición hospitalaria y respuesta
inflamatoria

• La caquexia es el término
frecuentemente empleado para
referirse a aquellos pacientes con
avanzado grado de desnutrición.
• Este síndrome es prevalente en
pacientes con enfermedades crónicas
tales como:
➢ SIDA,
➢ cáncer,
➢ insuficiencia renal,
➢ insuficiencia hepática,
➢ enfermedad pulmonar obstructiva
crónica etc
• ESPEN: define la caquexia como un síndrome multifactorial
caracterizado por severa pérdida de peso, y masa muscular con o
sin pérdida de masa grasa, así como un incremento en el
catabolismo proteico vinculado a la enfermedad subyacente
• caquexia es sinónimo de desnutrición relacionada con
enfermedad crónica en presencia de inflamación
• El síndrome caquéctico tiene dos características fundamentales.
Por un lado, una marcada falta de apetito, y, por otro, alteraciones
metabólicas que incluyen aumento del catabolismo proteico y
alteración del metabolismo de carbohidratos y lípidos
• En su origen, la caquexia está
vinculada a la activación del sistema
inmune debido a la presencia de
enfermedad.

• Una vez el sistema inmunológico es

activado se desencadena una serie
de eventos conocidos todos ellos, en
conjunto, como respuesta
inflamatoria.

• Esta respuesta es regulada a través

de las citoquinas, proteínas que
regulan la función celular y la
comunicación intercelular
CONCENSOS
• Tanto la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
(ASPEN),
• como la Academia Americana de Nutrición y Dietética (AND)
• y posteriormente la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN
• Han emitido consensos para el diagnóstico y clasificación de la
desnutrición hospitalaria
• Recientemente la iniciativa de Liderazgo Global de Malnutrición
(GLIM), tomando como base estos consensos, ha planteado
una nueva clasificación desde un enfoque más global.
CRITERIOS ASPEN Y AND
Tabla 1. Características clínicas para establecer un diagnóstico de malnutrición según AND / ASPEN. Traducido y
publicado con permiso de White et al(25)
• Valores de albúmina y prealbúmina deberían ser interpretados con cautela y
más bien deberían ser usados como indicador del pronóstico del paciente y
evaluar el grado de inflamación junto con los valores de proteína C reactiva,
leucocitos y glucosa en sangre.

• Un balance nitrogenado negativo, así como un incremento de la tasa

metabólica basal también pueden ser usados para estimar la presencia de
respuesta inflamatoria sistémica.

• La información de la historia de la ingesta antes de la admisión, el empleo de

un recordatorio de 24 horas o un conteo calórico pueden ser usados para
evidenciar una inadecuada ingesta de nutrientes.

• La fuerza de agarre o del puño puede ser usada para documentar una
declinación en la capacidad funcional:
Fuerza muscular en mujeres de 18 a 59 años es de 20 Kg/F
Hombres de 40 a 59 años es de 25 kg/F
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS
CRITERIOS ESPEN

• 2017 ESPEN establece criterios haciendo énfasis en la patología.

• incluye a la caquexia por cáncer y otros tipos de caquexia en la categoría de
desnutrición relacionada con enfermedad crónica en presencia de
inflamación.

• Los desórdenes neurológicos (como el accidente cerebrovascular, el

Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y demencia, entre otros),

• Problemas psiquiátricos (anorexia nerviosa, depresión)

• y problemas de malabsorción (enfermedad celiaca, síndrome de intestino

corto) los ubica en la categoría de desnutrición relacionada con enfermedad
en ausencia de inflamación
• y considera la falta de alimentos, problemas socioeconómicos y sicológicos
como las causas de la desnutrición en ausencia de enfermedad
Criterios GLIM
Sistemas de evaluación nutricional
• En la actualidad, múltiples estudios han determinado el estado nutricional
del paciente empleando parámetros objetivos y subjetivos, para la
implementación de apoyo nutricional.

• A pesar de ello, estos marcadores de desnutrición en el paciente crítico no

son ideales, ni absolutos por sí solos; es necesario emplear una serie de
ellos y aún no existe un estándar confiable para la evaluación del estado
nutricio en los pacientes graves.

• Los sistemas de evaluación nutricional son parámetros cuantitativos y

cualitativos, significativos, confiables, específicos y universales.

• No obstante, su aplicación está sujeta en los pacientes graves a los cambios

originados por la enfermedad aguda. Las medidas de tratamiento se agrupan
en medidas subjetivas, como la evaluación global subjetiva, y medidas
objetivas: antropométricas, inmunológicas, bioquímicas y funcionales
Zúñiga Granillo, Pablo René, Esparza Corona, Estefanía De Fátima, Chávez Pérez, Carlos Eduardo, Muñoz Ramírez, María del Rosario, & Sánchez Nava, Víctor Manuel. (2017). Comparación de la valoración global
subjetiva y valoración global subjetiva modificada con marcadores antropométricos y de laboratorio para la detección de riesgo de malnutrición en pacientes críticamente enfermos. Medicina crítica (Colegio Mexicano
de Medicina Crítica), 31(5), 268-274. Recuperado en 26 de septiembre de 2024, de [Link]
 RECOMENDACIONES ASPEN
• La historia y el diagnóstico clínico son útiles para evaluar el riesgo de desnutrición, pero a su vez para
evaluar la presencia o no de inflamación según el tipo de enfermedad

• Características físicas de desnutrición en px hospitalizado:

1. la pérdida de peso,
2. retención de fluidos, edema
3. pérdida de masa grasa o muscular,
• Características clínicas de desnutrición en px hospitalizado
1. Fiebre o
2. hipotermia,
3. taquicardia,
4. hiperventilación e
5. hiperglicemia
6. la presencia de respuesta inflamatoria.
RECOMENDACIONES ASPEN

• Características antropométricas de desnutrición en px hospitalizado:

1. IMC en valores extremos
2. Bajo peso
3. La desnutrición puede ocurrir en cualquier valor de IMC.
4. Las variables antropométricas evalúan y detectan la desnutrición
preexistente al ingreso del paciente crítico.
• No obstante, los cambios corporales (edema) y la evolución del estado de
hidratación en estos pacientes invalidan este grupo de variables como
parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes
críticos.
IMC < 18.49 kg/m2 son indicativos de desnutrición y se
asocian con un aumento significativo en la mortalidad en
diferentes tipos de pacientes
• Otro parámetro es la medición del pliegue cutáneo del tríceps,
que es un procedimiento de uso común, capaz de predecir las
reservas energéticas y evaluar las respuestas de un paciente
hospitalizado a un tratamiento.
• En un estudio se comprobó la utilidad de dicho pliegue como
marcador del estado nutricio y la relación proporcionalmente
inversa entre su tamaño y el riesgo de muerte postoperatoria
• Circunferencia de pantorrilla
• Constituye la medida mas sensible de la masa muscular en
personas adultas.
• Indica las modificaciones de la masa exenta de grasa que se
produce con el envejecimiento y disminución de la actividad
física. (levy 2006).

• El punto de corte normal es de 31 cm.

• Valores menores predice depleción uscular
Variables bioquímicas
• Al igual que ocurre con los parámetros antropométricos, las variables
bioquímicas se encuentran interferidas por los cambios que tienen
lugar en los pacientes críticos, por lo que su interés en la
interpretación del estado nutricional es limitado
• Los mas usados son:
• 1. Índice creatinina/talla. Es un indicador de la cantidad de tejido
muscular; un valor entre el 60 y el 80% del valor de referencia
supondría una depleción proteica moderada, en tanto que cifras < 60%
indican depleción proteica grave. En el paciente crítico, el índice
creatinina/talla carece de valor pronóstico o de seguimiento de forma
aislada, pero representa una herramienta útil combinada con otros
parámetros nutricionales.
• 2. 3-metil-histidina. Es un aminoácido derivado del metabolismo
muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de
hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en pacientes
desnutridos.
• 3. Balance nitrogenado. Es un buen parámetro de mejoría en
pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderada. Se
emplea como índice de pronóstico nutricional, ya que el paso de
negativo a positivo del balance nitrogenado es indicativo de un
aporte proteico adecuado en el paciente grave.
• 3. Albúmina se emplea en el diagnóstico
y pronóstico de diversas enfermedades y
es de gran valor pronóstico de la
evolución del estado de salud del
paciente grave, en la que valores
inferiores al límite de 3.2 g/dl se asocian
con el incremento en la morbilidad y la .
• mortalidad de los pacientes
• En pacientes críticos, la síntesis hepática de albúmina disminuye
como consecuencia de una repriorización hacia la síntesis de
reactantes de fase aguda.
• Tanto el factor de necrosis tumoral (TNF) como la interleucina 6
son capaces de deprimir el gen de trascripción de albúmina y su
producción, se instaura un catabolismo de albúmina elevado
asociado al aumento de corticosteroides generados durante la
respuesta al estrés; estos factores dan como resultado la
depleción de esta proteína sérica, manifiesta en las pruebas
bioquímicas de los pacientes en estado grave;
• El aumento de la permeabilidad a proteínas y a otras
macromoléculas en los pequeños vasos es una característica
reconocida en los pacientes sépticos.

• Mediciones directas de la permeabilidad a la albúmina

demuestran que la velocidad de escape transcapilar de esta
proteína puede aumentar hasta en un 300% en este tipo de
pacientes, aunada a la activación de neutrófilos y liberación de
citocinas, así como al cambio en la integridad de las uniones
endoteliales que modifican este porcentaje.
Variables de estimación funcional
• las pruebas de función muscular del antebrazo medida con
dinamómetro, tanto las de forma activa (fuerza de la musculatura
respiratoria, capacidad de aprehensión), como pasiva (respuesta de
contracción y relajación muscular a diferentes intensidades
eléctricas), han sido utilizados como indicadores del estado
nutricional y como factor pronóstico de riesgo postoperatorio , debido
a que la pérdida de masa muscular y la debilidad consecuente pueden
deberse al incremento en la utilización de las reservas proteicas a
expensas del catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada, a
través de las rutas gluconeogénicas en los pacientes sometidos a
ayuno prolongado, en los que padecen desnutrición y en los que
presentan aumento del estrés metabólico secundario a procesos
sépticos o a la realización de cirugías
Variables inmunológicas
• La disminución en el recuento total de linfocitos (< 1500), el
índice de CD3/CD4 (< 50) y la ausencia en la respuesta de
inmunidad celular retardada se han relacionado con la
malnutrición.

• En el paciente crítico, tanto los recuentos linfocitarios como las

pruebas de función inmunitaria pueden estar alterados por un
gran número de situaciones clínicas o por la administración de
medicamentos empleados en el tratamiento
• La cuenta total de linfocitos es significativa para establecer el
estado nutricio en el paciente debido a que para la inmunidad
celular se requieren ciertos sustratos nutricios, como los
aminoácidos y ácido fólico.
• Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular:
desnutrición, infecciones, sepsis, traumatismos, quimioterapias,
antitumorales, reumáticos, disminuyen sus valores

• Esto favorece la síntesis de proteínas, anticuerpos, proliferación y

desarrollo de células mieloides, así como la diferenciación de
linfocitos B y T
 Valores de colesterol en px
Permite valorar el grado de desnutrición

Desnutrición leve 130 a 150 mg/dL

Desnutrición moderada 100 a 130 mg/dL
Desnutrición grave < a 100 mg/dL

La tasa de complicaciones es mayor en px con cifras de colesterol menores a 150 mg/dL

Las concentraciones bajas se han incluido entre los índices pronósticos de morbimortalidad
Hasta aqui
bibliografía
• Lobatón, E. (2020). Malnutrición hospitalaria: etiología y criterios para su diagnóstico y clasificación.
Revista De Nutrición Clínica Y Metabolismo, 3(1), 121–127. [Link]

• Las declaraciones de cancún y cartagena. Esfuerzos en la afirmación del derecho del paciente a un
cuidado nutricional oportuno y adecuado. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición. Volumen 32.
Número 1 (Enero – Junio del 2022): 5-15
• Zúñiga Granillo, Pablo René, Esparza Corona, Estefanía De Fátima, Chávez Pérez, Carlos
Eduardo, Muñoz Ramírez, María del Rosario, & Sánchez Nava, Víctor Manuel. (2017).
Comparación de la valoración global subjetiva y valoración global subjetiva modificada con
marcadores antropométricos y de laboratorio para la detección de riesgo de malnutrición en
pacientes críticamente enfermos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica), 31(5),
268-274. Recuperado en 26 de septiembre de 2024, de
[Link]
89092017000500268&lng=es&tlng=es.

• [Link]
al/pdf/anexo_02.pdf VSG