SEMINARIO
PROTOCOLO DE ESTAMBUL
Existen conjuntos de síntomas y reacciones
psicológicas que se han podido observar y
documentar con bastante regularidad en los
supervivientes de la tortura.
Los principales trastornos psiquiatricos asociados a
la tortura son el trastorno de estrés postraumtico
(TEPT) y la depresiónn profunda. La investigación transcultural revela que los métodos
fenomenológicos o descriptivos son los más indicados
para tratar de evaluar los trastornos psicológicos o
psiquiatricos. Lo que se considera comportamiento
perturbado o patológico en una cultura puede no ser
considerado patológico en otra.
REACCIONES PSICOLÓGICAS FRECUENTES
Reexperimentación del trauma: La vítctima puede tener subitas rememoraciones o recuerdos intrusivos en los que una
vez y otra vive el incidente traumático, y esto incluso estando la persona despierta y consciente, o puede sufrir
pesadillas recurrente
Evitación y embotamiento emocional: Evitación de todo tipo de pensamiento, conversación, actividad, lugar o persona
que despierte recuerdos del trauma; profunda constricción afectiva; Profunda desafectación personal y aislamiento
social; Incapacidad para recordar algún aspecto importante del trauma.
Hiperexcitación: Dificultad para conciliar el sueño o mantenerlo; Irritabilidad o estallidos de cólera; Dificultad de
concentración; Hipervigilancia, reacciones de sobresalto exagerado; Ansiedad generalizada.
Síntomas de depresión: estado de ánimo depresivo, anhedonia, alteraciones del apetito o pérdida de peso, insomnio
o hipersomnio, agitación o lentificación psicomotriz, cansancio y pérdida de energía, sensación de inutilidad y
excesivo sentimiento de culpa, dificultad de prestar atención, concentrarse o recordar algún acontecimiento,
pensamientos de muerte, ideas de suicidio o intentos de suicidio.
Disminución de la autoestima y del sentido del futuro: La víctima tiene la sensación de haber sufrido daños
irreparables y un cambio irreversible de su personalidad.
REACCIONES PSICOLÓGICAS FRECUENTES
Disociación, despersonalización y comportamiento atípico: La disociación es un quiebre en la integración de la
conciencia, la autopercepción, la memoria y las acciones. Los problemas de control de los impulsos dan lugar a
comportamientos que el superviviente considera muy atípicos con respecto a lo que era su personalidad
pretraumática. Una persona que antes era cauta puede lanzarse a comportamientos de alto riesgo.
Quejas somáticas: Entre las víctimas de la tortura son frecuentes los sÌntomas somáticos como dolores, cefaleas u
otros síntomas físicos, que pueden o no tener una base objetiva.
Disfunciones sexuales: Las disfunciones sexuales son frecuentes entre los supervivientes de la tortura, en
particular, aunque no exclusivamente, entre los que han sufrido torturas sexuales o violaciones .
Psicosis: (Las reacciones psicÛticas pueden ser breves o prolongadas) Delirios; Alucinaciones auditivas, visuales,
táctiles y olfativas. Ideas y comportamiento extravagantes. Ilusiones o distorsiones perceptivas que pueden
adoptar la forma de pseudoalucinaciones y estados borderline o francamente psicóticos. Paranoia y delirios de
persecución.
Consumo excesivo de sustancias psicotrópicas: Es frecuente que los supervivientes de la tortura desarrollen
cuadros de alcoholismo o toxicomanía como forma de suprimir sus recuerdos trauáticos, de regular sus afectos y
de controlar la ansiedad.
CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS
Trastornos depresivos: Entre los trastornos depresivos figuran la depresión grave, el trastorno depresivo grave de
un solo episodio, y los trastornos depresivos recurrentes (más de un episodio). Los trastornos depresivos pueden
presentarse con o sin síntomas psicóticos, catatónicos, melancólicos o atípicos.
Trastorno de estrés postraumático: sebasasobretodoenlapresenciadetrastornos de la memoria en relación con el
trauma, como, por ejemplo, recuerdos intrusivos, pesadillas e incapacidad de recordar aspectos importantes del
trauma. En esas circunstancias, la incapacidad de recordar detalles precisos refuerza, en lugar de reducir, la
credibilidad de la historia que narra el superviviente.
Los síntomas del TEPT pueden ser crónicos o fluctuar durante largos perÌodos de tiempo. A lo largo de algunos
intervalos el cuadro clínico está dominado por los síntomas de hiperexcitabilidad e irritabilidad.
Transformación duradera de la personalidad: el diagnóstico de transformación duradera de la personalidad sólo
se formulará cuando haya señales de un cambio claro, significativo y persistente de la forma como el individuo
percibe, relaciona o piensa habitualmente sobre su entorno y sobre sí mismo; es preciso que los cambios de la
personalidad se mantengan durante un mÌnimo de dos años tras la exposición al estrés catastrófico.
Otros diagnósticos: Consumo excesivo de sustancias psicotrópicas; El trastorno de la ansiedad generalizada; El
trastorno de pánico; El trastorno de estrés agudo; Trastorno bipolar con episodios maníacos o hipomaníacos;
Fobias como la fobia social y la agorafobia.
OBJETIVO
El objetivo general de toda evaluación psicológica consiste en
determinar el grado de coherencia que existe entre el relato que el
individuo hace de la tortura y las señales psicológicas que se observan
en el curso de la evaluación. Con este fin, la evaluación deberá dar una
descripción detallada de la historia del individuo, un examen de su
estado mental, una evaluación de su funcionamiento social y una
formulación de las impresiones clínicas
PROCESO DE ENTREVISTA
El especialista clínico debe comenzar la entrevista explicando con detalle qué procedimientos se van a seguir (y las
preguntas que se han de hacer sobre los antecedentes psicosociales, incluidos la relación del caso de tortura y el actual
funcionamiento psicológico), lo que prepara al sujeto para las difíciles reacciones emocionales que pueden provocar las
preguntas. El proceso de la entrevista puede recordar al superviviente los interrogatorios a que fue sometido bajo
tortura. Por consiguiente, puede manifestar fuertes sentimientos negativos contra el especialista a cargo como miedo,
rabia, rechazo, desvalimiento, confusión, pánico u odio.
Los especialistas que realicen evaluaciones fÌsicas o psicológicas deben conocer las reacciones emocionales que las
evaluaciones de traumas graves pueden suscitar en el entrevistado y en el entrevistador. Esas reacciones emocionales se
denominan transferencia y contratransferencia. Se denomina transferencia al conjunto de sentimientos que un
superviviente concibe hacia el especialista que guardan relación con sus pasadas experiencias pero se consideran
erróneamente dirigidas hacia el especialista personalmente. Por otra parte, la reacción emocional del especialista hacia
el superviviente de la tortura, conocida como contratransferencia, puede influir en la evaluación psicológica.
Transferencia y contratransferencia son mutuamente interdependientes e interactivas.
A causa de las presiones psicológicas antes mencionadas, los supervivientes pueden sufrir un nuevo traumatismo y verse
abrumados por sus recuerdos y, en consecuencia, utilizar o movilizar fuertes defensas que los suman en un profundo
retraimiento e indiferencia afectiva en el curso del examen o la entrevista.
PROCESO DE ENTREVISTA
Los médicos y psicólogos que intervienen en la evaluación y el tratamiento de víctimas de tortura están de acuerdo en
que el conocimiento y la comprensión de las reacciones típicas de contratransferencia son fundamentales pues ésta
puede limitar considerablemente la capacidad de evaluar y documentar las consecuencias físicas y psicológicas de la
tortura.
Entre las más frecuentes reacciones de contratransferencia figuran:
1. Evitación, retraimiento e indiferencia defensiva en reacción a la exposición a material perturbador. Esto puede
hacer que se olviden algunos detalles y se subestime la gravedad de las consecuencias físicas o psicológicas.
2. Desilusión, desvalimiento, desesperanza y sobreidentificación, que pueden provocar síntomas de depresión o de
traumatización vicaria, como pesadillas, ansiedad y miedo.
3. Sensación de omnipotencia y grandeza, que llevan al individuo a sentirse el salvador, el gran experto en traumas
4. Sentimientos de inseguridad acerca de las propias aptitudes profesionales frente a la gravedad de la historia o
los sufrimientos comunicados.
5. Los sentimientos de culpa por no compartir la experiencia de tortura del superviviente y su dolor o por la
conciencia de lo que no se ha hecho en el plano político pueden dar lugar a actitudes demasiado sentimentales o
idealizadas hacia el superviviente.
6. La indignación y la rabia contra los torturadores y persecutores son de esperar, pero pueden ir en menoscabo de
la objetividad
7. La exposición a niveles desacostumbrados de ansiedad puede provocar indignación o repugnancia contra la
víctima.
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Historia de las tortura y malos tratos:
Historia previa a la tortura: Si
Se harán esfuerzos por recoger la
corresponde, describir la infancia,
historia completa de las torturas,
adolescencia y entrada en la vida
persecuciones y otras experiencias
adulta de la víctima, así como su
traumáticas importantes. La
entorno familiar, morbilidad familiar y
entrevista comenzará por un
COMPONENTES DE LA composición de la familia. Deberá
resumen general de los
EVALUACIÓN asimismo hacerse una descripción de
acontecimientos para luego pasar a
la escolaridad de la víctima y su vida
los detalles de las experiencias de PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA
laboral.
tortura.
2 3
Quejas psicológicas actuales: La determinación del funcionamiento
Historia posterior a la tortura: En esta parte de la
psicológico actual constituye el núcleo de la evaluación. será
evaluación psicológica se trata de obtener información
preciso formular preguntas concretas relativas a las tres categorías
sobre las actuales circunstancias de la vida del sujeto.
de trastorno de estrés postraumático (retorno de la experiencia del
Es importante investigar las fuentes actuales de estrés.
acontecimiento trauático, evitación, embotamiento de la
Además, el entrevistador deberá investigar qué
reactividad, incluida la amnesia, y excitación). Se describirán en
capacidad tiene la persona de ser productiva, ganarse
detalle los síntomas afectivos, cognitivos y conductuales, y se
la vida y ocuparse de su familia, así como con qué
especificará la frecuencia, con ejemplos.
apoyos sociales puede contar.
COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA
La descripción de los traumatismos previos es importante para evaluar el estado de
salud mental y el nivel de funcionamiento psicosocial de la víctima de la tortura antes
de la experiencia traumática. De esta forma el entrevistador puede comparar el actual
estado de salud mental con el que presentaba el sujeto antes de la tortura. Para
evaluar los antecedentes el entrevistador deberá tener en cuenta que la duración y
gravedad de las respuestas al trauma se ven afectadas por m ̇ltiples factores. Algunos
de estos factores, no los únicos, son las circunstancias de la tortura, la percepción e
interpretación de la tortura por parte de la víctima, el contexto social antes, durante y
después de la tortura, los recursos de la comunidad y de las personas cercanas, y sus
valores y actitudes con respecto a las experiencias traumáticas, asÌ como diversos
factores políticos y culturales, la gravedad y la duración de los hechos traumáticos, los
factores de vulnerabilidad genética y biológica, la fase de desarrollo y edad de la
víctima, la historia previa de traumas y la personalidad preexistente.
1 4 Evaluación del funcionamiento social: El
Historia clínica: La historia clÌnica especialista deberá evaluar el actual nivel de
resume las condiciones de salud antes funcionamiento del sujeto interrogándole acerca de
del trauma, el estado actual. sus actividades cotidianas, su función social (como
ama de casa, estudiante, trabajador), sus
Historia psiquiátrica: Deberá actividades sociales y recreativas y su percepción
interrogarse a la persona sobre sus del propio estado de salud. El entrevistador pedir·
antecedentes de trastornos mentales o al sujeto que eval ̇e su propio estado de salud, que
COMPONENTES DE LA
psicológicos, la naturaleza de los hable de la presencia o ausencia de una sensación
EVALUACIÓN
problemas, y si ha recibido tratamiento de cansancio crónico y que comunique los cambios
PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA
o ha necesitado hospitalización que eventualmente haya experimentado en su
psiquiátrica. funcionamiento general.
2 3
Antecedentes de uso y abuso de sustancias psicotrópicas: El médico
Examen del estado mental El entrevistador deberá
deberá preguntar al sujeto si ha consumido sustancias psicotrópicas
tomar nota del aspecto de la persona, considerando,
antes y después de la tortura, si se han producido cambios en la
por ejemplo, posibles signos de malnutrición, falta de
modalidad de uso y si est· utilizando sustancias para hacer frente
limpieza, cambios en la actividad motriz durante la
al insomnio o a sus problemas psicológicos/psiquiátricos.
entrevista, uso del lenguaje, contacto ocular, capacidad
de establecer una relación con el entrevistador y medios
que el sujeto utiliza para establecer comunicación.
COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN PSICOLUÓGICA/PSIQUIÁTRICA
El especialista debera dar su opinión sobre la coherencia de los
signos psicológicos y la medida en que éstos guardan relación
con los presuntos malos tratos. Deberán describirse el estado
emocional y la expresión de la persona durante la entrevista, sus Recomendaciones: Las recomendaciones que resulten de la
síntomas, la historia de detención y tortura y la historia personal evaluación psicológica dependerán de la cuestión planteada
anterior a la tortura. Se tomará nota de factores como la junto con la solicitud de evaluación.
aparición de sÌntomas específicos relacionados con el trauma, la
especificidad de todos los signos psicológicos y las modalidades
de funcionamiento psicológico.
Opinión clínica: Para formular una opinión clínica a fin de informar sobre signos psicológicos de tortura, deberán formularse las
siguientes preguntas importantes: 1. ¿Hay una concordancia entre los signos psicológicos y la denuncia de tortura? 2. ¿Se
puede decir que los signos psicológicos observados constituyen reacciones esperables o típicas frente a un estrés extremo dentro
del contexto cultural y social del individuo? 3. ¿Considerando la evolución fluctuante con el tiempo de los trastornos mentales
relacionados con traumas? 4. ¿cuál sería el marco temporal en relación con los hechos de tortura? 5. ¿En qué punto del proceso
de recuperación se encuentra el sujeto? 6. ¿Cuáles son los factores de estrés coexistentes que afectan al sujeto? 6. ¿Qué
repercusión tienen estos factores sobre el sujeto? 7. ¿Qué condiciones físicas contribuyen al cuadro clínico? Merecen especial
atención los traumatismos craneales sufridos durante la tortura o la detención. 8. ¿Hace pensar el cuadro clínico que la
denuncia de tortura es falsa?
LOS NIÑOS Y LA TORTURA
La tortura puede afectar a un niño directa o indirectamente. El impacto puede deberse a que el niño ha sido
torturado o detenido, a la tortura infligida a sus padres o familiares próximos o a que el niño ha sido testigo de
torturas y violencia. Cuando se tortura a personas del entorno del niño, el impacto sobre éste es inevitable, aunque
sea indirecto, pues la tortura afecta a toda la familia y la comunidad de sus víctimas.
En primer lugar, cuando se eval ̇a a un niño que se sospecha ha sufrido o presenciado actos de tortura, el
especialista debe asegurarse de que el niño en cuestión cuenta con el apoyo de personas solícitas y que durante la
evaluación se siente en seguridad.
En segundo lugar, el especialista debe tener en cuenta que con frecuencia el niño no expresa sus pensamientos y
emociones verbalmente con respecto al trauma sino más bien en su comportamiento. El grado en que los niños
puedan verbalizar sus pensamientos y afectos depende de su edad, su grado de desarrollo y otros factores, como la
dinámica familiar, las características de la personalidad y las normas culturales
Las reacciones de los niños muy pequeños a las experiencias traum·ticas suelen caracterizarse por la
hiperexcitación, con intranquilidad, trastornos del sueño, irritabilidad, sobresaltos excesivos y evitación. Los niños de
más de 3 años tienden con frecuencia a retraerse y se niegan a hablar directamente de sus experiencias
traumáticas. La capacidad de expresión verbal va aumentado con el desarrollo. Se produce un claro aumento al
llegar al período de las operaciones concretas (8 a 9 años), cuando el niño es capaz de dar una cronología
fidedigna de los acontecimientos.
LOS NIÑOS Y LA TORTURA
Consideraciones clínicas
En el niño pueden aparecer los síntomas del trastorno de estrés postraumático.
El niño puede tener problemas de enuresis nocturna, pérdida de control de los esfínteres, aislamiento social,
constricción afectiva, cambios de actitud hacia sí mismo y hacia los dem·s y disminución del sentido del futuro.
Puede experimentar hiperexcitación y terrores nocturnos, problemas para acostarse, trastornos del sueño,
sobresaltos excesivos, irritabilidad y perturbación considerable de la atención y la concentración. Pueden
aparecer temores y comportamientos agresivos que no existÌan antes del acontecimiento traumático en forma de
agresividad hacia sus compañeros, hacia los adultos o hacia los animales, temor a la oscuridad, miedo a estar
solo en el retrete y fobias. El niño puede mostrar un comportamiento sexual inadecuado para su edad, así como
ciertas reacciones somáticas. También pueden aparecer síntomas de ansiedad, como un miedo exagerado a los
extraños, angustia de separación, pánico, agitación, rabietas y llanto incontrolado. Por último, también pueden
aparecer problemas de alimentación.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
LAURA ALEJANDRA DIAZ SIERRA
PSICÓLOGA
