Ministerio D1recc1ón General de

Salud Ambiental e
de Salud In ocuidad Alimentarla

Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA

FORMULARIO PVICA-1

FORMULARIO DE REGISTRO DEL CENTRO POBLADO ANEXO Y/0 SECTOR

1. INFORMACION GENERAL:
Centro Poblado: [Link]~_fd&___ Sector: _ _ _ _ _ Ubigeo: _ _ _ __
Distrito: ~ ~---- Provincia: 1:ilo.J:!~.l\... ___ Departamento: _9 o.l\ ~ ~.n.~--
DIRESA/CERESA/DISA: __________,_ _ _ _ _ Red : --~~- ~ ü__M 1.!\_:. _____
Micro Red:--- - - - - · - - - - - CS: __,_ _ _ _ _ _ PS: _ _ _ _ _ _ __
Coordenadas UTM WCS-84 (centro poblado) : Este -~t.t1l Norte _q2~~-R6.J•·__ _
ALTITUD (m.s.n.m.): ____f)__<Jj_ ._ _ _
Temperatura AMBIENTAL (ºC): 1. ~C\
TIPO Y NUMERO de Fuentes de agua:
Subterráneas: Galerías Pozo Pozo Tubulares~
Otros: ..... ....... ... ........ .................. ............ .. ...... .............. .
Superficiales: Canales de
Otros: ... ... .. .. ........ .... .. ...... ......... .......... .... .. ...... ...... .... .... .

2 ACCESIBILIDAD : (espec1•fi1car

Distancia Tiempo Tipo de Medio de

Desde Hasta
(Km.) (Minutos) Vía <1> transporte <2>
1'1(\(\~ffi~
¼' fb\fl'llt~{ ~F" J')._ k_yr,., fo ...,,,t_noi ~[Link]- [Link]'1ih . -~~ti CcHt
1 '

(1) Tipo de Vía: Trocha, Camino de herradura, Camino carrozable, Carretera afirmada, Carretera asfaltada, Via
fluvial/lacustre, Vía férrea, Otro.
(2) Medio de transporte: Transporte público , Camión, Auto, Mototaxi, Tren, Bote/lancha, Moto, Bicicleta,
Acémila, A pie, Otro.

3. Servicios básicos
Electricidad Horas de servicio de energía eléctrica----~~---
Teléfono Número telefónico (3) _ _ _ _ _ _ _ _,_ _ _ ; _________ _

Señal de Radio emisora. [fl Nombre y frecuencia: __ f..t\..: _____________ _

Radio EESS O Frecuencia de radio _______ _

Señal de televisión [$1 Internet

Sistema de abastecimiento de Agua (2g
 -
•
. Direcc1on General de
Salud Ambiental e
Inoc uidad Alm1entana

Sistema de Eliminación de excretas (4l

Letrinas O Nº ________ _
UBS es> D Nº ___ Vertimiento 15i __ -~.t.~c.t~------
~,0yc...~
Limpieza pública Si No O Disposición final en: ---~N-~~w2_1) 't't;,~tf,
(3) Teléfono de la comunidad/ EESS
(4) Sistemas de eliminación de excretas
a. Sistema de alcantarillado con PTAR
b. Sistema de alcantarillado sin PTAR
c. Arrastre hidráulico con tanque séptico (Unidades Básicas de Saneamiento- UBS)
d . Arrastre hidráulico con biodigestor (Unidades Básicas de Saneamiento- UBS)
e. Ecológico o compostera (Unidades Básicas de Saneamiento -UBS)
f. Compostaje continúo
g. Hoyo seco ventilado
h. Otro
<SJ UBS- Un idades Básicas de Saneamiento con arrastre hidráulico (biod igestor o con tanque séptico)
UBS-Unidades Básicas de Saneamiento de compostaje con doble cámara.
<6> Nombre del cuerpo receptor del desagüe: río, lago, mar, dren agrícola, canal de regadío, infiltración en el
suelo, riego.
(7)Relleno sanitario. Botadero, Río, entierra, otros.

4. Establecimientos educativos.
PRONOEI/IEI
Primaria
Secundaria
-
·------------------------------
-------------------------------------------------------
--------------------------------------------
Otros : _________ · - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Autoridades Locales o Comunales. Sexo
DNI Teléfono
Autoridades Nombre completo H M

6. Establecimient_o ~e Salud. * , \-och-i

Nombre del Establec1m1ento de Salud: ----~ ---~ -.:.=.=-~ -- - - _______
Nivel de atención : I
Categoría:
Distancia del EESS al centro poblado: ____L!__~ _n.-_ ____ Km.
Medio de Transporte: (1) .luk }-~ f~\ill,
(1) Medio de transporte: Transporte público, Camión, Auto, Mototaxi, Tren, Bote/lancha, Moto, Bicicleta,
Acémila, A pie, Otro.
Fecha: .l{_¡ __(),3__ /_~ ~

Nombre del Inspector: ./iiÍq,tlll_J,&_a;,,_;¿_./3'_~:___ Firma: - - # ---------

Nombre de la Autoridad: -- ------------------- Firma:
--------------
 Direcc1on Gene ral de
Min iste ri o Sa lud Ambiental e
de Salud lnocutdad Al1mentar1a

Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA

FORMULARIO PVICA-2

FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA

CONSUMO HUMANO
l. Ubicación:
Centro Poblado: fo\.fl\\"fO. ~ Go\ v Sector: - - - - - - - - - - -
____:_:c...:...:.___;_;:=---==-i:------

Distrito: ___G:fu'-'- "".. ___,k=c\v

,_ ='---'- - - - Provincia: _ ______,,,!:
9°" ~-1...:
~~~c
· i..:...
~"' ---------

Departamento: $-0!) rt.,r~v-- Población total: _ _4!.-"8~0_..::,o:pc~,X-~

,. ., - - - - - -
Nro. Viviendas con abastecimiento de agua: _ _.1.f_.b~
!,' h_____!~~1:.i.
,! .•-
!. - - - - - -

2. Gestión
2.1 Administración del servicio de agua
Empresa Prestadora de Servicios de Saneamiento O
Unidades de Gestión Municipal O
Operadores Especializados
Organizaciones Comunales (IJ
Municipalidad
(1) Organización Comunales: Junta administradora de Servicio de Saneamiento (JASS) 0, Asociación de
Usuarios[], Junta administradora de agua potable (JAAP)[], Comité de aguaQ, Directiva
Nombre/ Razón Social 1:'<'~1'u-O..n',;\, t¼fklv Q,o u p .
Dirección Cei..G,Js::~~ Teléfono _ _ _ _ _ Fax _ _ __
e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha de creación _ _-=. 3 _______
Tiempo de duración del cargo (según estatutos) _ _ _ _ _ _ _ _ años
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ años
Tiempo de permanencia en el cargo
La administración cuenta con personal capacitado Si No 0
2.2 lote rantes de la Administración del Servicio de A a
Profesión/ D.N.I. Telefono
Cargo Nombre completo Oficio

2.3 Cobertura
Cuál es la población total? ........ ........... .... ........ ...... ..... ..
a. Cuál es la población atendida? ............. ................... ..... .
b.
Viviendas en total existen? ...... .... 1.!J.....~ ······............. .
c.
d.
Viviendas habitadas con conexión hay? .... .... 'i.S..
~ i: ..
Viviendas no habitadas con conexión hay? .:..17'\ ..t\~ .:.
e.
Viviendas son abastecidas por pileta? .......... .................. .
f. . . di . , ? i(;.ló
Viviendas nenen llllCTO me c10n ......... ...... '1·· ..:...........
g.
Cuál es el costo por m3 (soles)? ... .... ............ .....
h.
 Dirección General de
Ministerio Salud Ambi e nta l e
de Salud l noc 111 da d Al une nran a

2.4 Continuidad del senicio de agua

B. Horas al día C. Días a la semana D. % de viviendas que abastece el

A. Epoca
sistema
a. ¡Durante todo el año? 3 +' /06'/o
b. ;,En época de estiaje? '7, '.:f_ /60¼
c. ¿En época de lluvia? 3 l, too/..

¿Por qué el servicio de agua no es continuo?

a ¿Por rendimiento de fuente?

b. ¿Por ampliación del sistema?
c. ¿Por accesorios malogrados?
d. ¿Por infraestructura deteriorada?
d. ¿Por infraestructura inconclusa?
e. ¿Por tuberías deterioradas?
f. ¿Por capacidad de pago?
g. ¿Por fugas de agua? O
h. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc.) O _ \ _.
1. Otro: ¿Cuál? P1n. (n-OC..$(1..."((\.\'1"'-W
J. No sabe / No precisa O
2.5 Calidad
Realiza y registra control de cloro residual del agua Si ffi No
Realiza el análisis microbiológico del agua Si No
Realiza el análisis parasitológico del agua Si No
Realiza el análisis fisico y químico del agua Si fi] No
Realiza el análisis de metales pesados del agua Si IZ] No

2.6 Operación y mantenimiento

Cuenta el servicio con operador/gasfitero/otro Sí [Í] No
En caso afirmativo, tiempo que dedica a operar el servicio
Permanente gJ Ademanda O Tiempo parcial
Cuenta con las herramientas necesarias Sí ~ * No
* Observaciones
Herramientas mínimas necesarias: lampa, pico, llaves, arco de sierra, machete
• Cuenta con equipos, materiales, repuestos e insumos para el óptimo funcionamiento del
Sistema Sí IKJ No O
• Cuenta con registros de operación y mantenimiento Sí ~ No O
Cuenta con equipo de protección personal Sí No O 00
Incompleto O**
* *Observaciones
Completo : Botas, protector de gases, gafas, guantes y mamelucos, casco.
Incompleto : Parte de los accesorios.
 D1recc1on Genera l de
M i nisterio Salud Ambienta l e
de Salud Inocu i dad Alimentarla

2. 7 Ingresos
.. deaeua
. onto decuo ta/tan"f:a por e servic10
271M
Urbano Rural
Categoria
SI. por mes N" de conexiones SI. oor mes N" de conexiones

- - -
-
-
Conexión domiciliaria
Conexión de uso
industrial/comercial --- _, - ..-

Piletas oúblicas
_ _ _ _ _ _ _ años
./
----
Tiempo de vigencia de la tarifa
Otra modalidad: ------------------------

2. 7.2 Puntualidad de pago

Numero de usuarios que pagan puntualmente por el servicio de agua __
.--
__

2.7.3 Aportes extraordinarios

¿Realizan los usuarios aporte extraordinario?

2.8 Gastos (por mes)

2.8.1 Gastos administrativos, operación y mantenimiento del sistema de abastecimiento de agua

Descripción Monto en soles Tiempo

(Código)
Retribución al Ooerador SI. 3\.f~\J !.
Equioos de monitoreo e;;} .
Insumos auimicos *
Gestión del Consejo Directivo
Energía
Combustible
Herramientas
Accesorios
Materiales
Pago al ANA o ALA si. -fuo -'-' 4
Otros:**

*DPD, Hipoclorito de Calcio, Hipoclorito de Sodio, Sulfato de Aluminio, Sulfatos Férrico,

Polímero, Cal, Sulfato Cobre,
** Servicio análisis - laboratorio acreditado

Código: Mensual =l; Trimestral=2; Semestral= 3; Al año= 4; Otro=5 (especifique)

Fecha: jJ_ /2.J... / [Link],

1
Nombre de Inspector: tt,_ ~ .$
 Dirccc1on General de
Ministerio Salud Ambiental e
de Salud Ino cu idad Al imentaria

Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano-PVICAP

FORMULARIO PVICA-3

FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA

INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
l. Ubicación.
Centro poblado: 'Qo\..'(1'\\'\'().$ Go\ ¡:: Sector: - , - - - - - - - - - - - - ~
Distrito: Qr,..as.b,~ Provincia: -----'S=0n'-'---'l\'-"(),""r__,~"'_ ·""''(\ k
'-'--_ Departamento: Jo-n l\o.:r fl -
Población total: 1Z ('.) <>fto/,
Población servida: ~ ''""~....:O'------
Población vigilada: _ __,_
~i"--'o,_·_ _ __

2. Del sistema de agua potable.

Antigüedad 3 Ente Ejecutor ""'-0-'<'4 GI Q\2 p •
Rehabilitación: Si No O___l_ •
Funcionamiento: Continuo O Restringido 111 Inoperativo O
El sistema es único en el sector Si [1J . No O

3. Tipo de sistema de abastecimiento.

Gravedad sin tratamiento O Gravedad con tratamiento O Bombeo sin tratamiento O
Bombeo con tratamiento
Sistema no convencional O
Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

4. F;..;;u;.;e.::.nt:.;:e.:..•---------------------------
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial* Re ta 4.1
Galeria filtrante * Res onder re ta 4.2
Res onder re ta 4.3
Pozo rofundo* Res onder re ta 4.4
*Subterráneas: Manantiales[], Galerias filtrantesO, Pozo Pozo
**Superficiales: Ríos[] Lagos[] Embalses[], Arroyos[], Canales de riego[],

Nº de fuentes de abastecimiento: Caudal Total Qt Us

NombrefuenteNºl : fm.t2!1,W,C!J\ Ql= W Lis
Nombre fuente Nº 2: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Q2= Lis
Nombre fuente Nº 3: Q3= Lis
Nombre fuente Nº 4: Q4= _ _Lis
Nombre fuente Nº 5: Q5= Lis
Nombre fuente Nº 6: Q6= _ _Lis
Nombre fuente Nº 7: Q7= _ _Lis
Nombre fuente Nº 8: Q8= _ _Lis
Nombre fuente Nº 9: Q9= _ _Lis

Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequía y/o emergencia Sí D No D

Nombre fuente Nºl: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ql = Lis
Nombre fuente N°2: Q2= _ _Lis
 D1recc1ón General de
Ministerio Sa lud Ambiental e
de Salud Inocuidad Alimentaria

4.1 Captaciones y Cámara de reunión.

Número de: captaciones: i

Número de cámaras de reunión: _ __
Coordenadas UTM CI : Este _ _ _ _ _ Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM C2: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM C3: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud m.s.n..m.): _ _ __
Coordenadas UTM C4: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud(m.s.n.. m.): _ _ __
Coordenadas UTM CRI: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM CR2: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n ..m.): _ _ __
Coordenadas UTM CR3: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n ..m.): _ __

Captaciones Cámaras de
reunión
Características 1 2 3 4 1 2
No
Si No Si No Si No Si No Si I No
Si

¿Existe cerco de protección? )l

-f-
¿Existe cuneta de coronación?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado ) N-~
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras v fugas de agua)
"'i y

¿El interior de la estructura está libre de material extraño? -1,

¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros? 1-
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones? -¡.
j
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Existe cámara húmeda? tJ .)
¿Existe cámara de válvulas? 1.
¿Las válvulas están operativas? e 'f.
¿Las válvulas presentan fugas? y.
·-t,
¿Tiene tuberia de limpia y rebose?
¿Tiene canastilla de salida? 1\,.JI
¿Está pintado en el exterior? 1\1 .1::1

4.2 Galería filtrante y Cámaras de reunión Número de cámaras de reunión _ _ __

Coordenadas UTM G: Este _ _ _ _ _ Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM CRI: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ __
Coordenadas UTM CR2: Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ __
Coordenadas UTM CR3 : Este Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n.. m.): _ __

Buzón de reunión
Galería
Características 1 2 3
Si No Si No Si No Si No

¡_Existe cerco de orotección?

¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¡,La estructura está en buen estado v libre de rajaduras v fugas de amia?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¡_Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
 Dirección General de
Ministerio Salud Ambienta! e -
de Salud Inocuida d Alimentaria

4.3 Agua superficial

Coordenadas UTM: Este _ _ _ _ _ Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __

Fuente Canales de Otro O

Suministro : Bombeo Gravedad

Proceso de tratamiento: Pre Cloración O Coagulación O Tipo de coagulante:

Floculación O Sedimentación O Prefiltración O Filtración lenta O Filtración rápida O

- ---- /
Características
Pre
clo
Cog Flo s Pre
Fil
Fil Si No

¿Existe cerco de protección?

¿Las estructuras de tratamiento están libres de inundaciones accidentales?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
i El interior de la estructura está limpio v libre de material extraño?
¡,Ausencia de excremento v charcos de aima en un radio de 25 metros?
1¡ Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¡ Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Cuenta con registro de limpieza v mantenimiento de los filtros?
¿Ha [Link] cambio y/o reposición de lecho filtrante en los últimos 2 años?
¿Se realiz.a la evacuación de lodos del sedimentador?
¿El flujo de ingreso de agua a las unidades es uniforme?
¿La adición de coagulante se realiza a todo lo ancho del canal?
Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

4.4 POZO PROFUNDO: Perforado ll] Excavado 5J

Profundidad_jS_metros
Coordenadas UTM PI: Este _ _ _ _ _ Norte _ _ _ _ _ Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM P2: Este Norte Altitud (m.s.n .. m.): _ _ __
Coordenadas UTM P3: Este Norte Altitud (m.s.n.. m.): _ _ __
Coordenadas UTM P4: Este Norte Altitud (m.s.n .. m.):
Pozos
Características 1 1 2 l 3 1 4
Si I No I Si I No I Si I No I Si I No
¡,Existe caseta de protección? Y.
i. El piso presenta raiaduras?
¿La boca del pozo cuenta con sello sanitario y/o tapa sanitaria? ?(
¿Está protegido contra lluvias e inundaciones? 1--1..
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua) "j-
1¡,El interior de la estructura está libre de material extraño? 1)( '•
¿Ausencia de excremento y charcos de a,ma en un radio de 25 metros? IX
¡,Ausencia de actividad al!I'ícola o minera en las inmediaciones? I'><
¡_Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¡_La bomba es lubricada con aceite?
-
¿La bomba está montada sobre la losa de concreto sin rajaduras y de
más de 4 metros de diámetro?
1
¿La boca del pozo se ~encuentra por encima del nivel de la losa de
concreto? Su"fY\A..Y-C1,.' "
;_Cuenta con línea de"our2a? K
¡_Cuenta con punto de muestreo?
¿Está pintado en el exterior? l)'(..
 D trecc 1o n Gene ral de
Ministerio Sa lud Am bie nt a l e
de Salud Inocuidad Al1me n ta n a

5. LINEA DE CONDUCCIÓN

5.1 Línea de conducción/impulsión LCl LC2

Características Si No Si No
;_Ausencia de fugas de a=? 7\.
¡,La línea se encuentra enterrada en toda su extensión? "'l<1
¿Los cruces aéreos están protegidos y--en bueQ estado?
;,Existen v están operativas las válvulas de aire? 1--,
¡,Existen y están operativas las válvulas de purga? f-_

C.R.P 6
5.2 Cámara rompe presión en línea de conducción (CRP- 6)
1 2 3
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altitud (m.s.n .. m.):
Características Si No Si No Si No
¡,Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
;.Ausencia de excremento v charcos de a¡rua en un radio de 25 m?
¡,Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?

6. Sistema de distribución

6.1 Reservorio R-1 R-2 R-3

Tipo: Apoyado (/.J Elevado M)
Volumen Reservorio (m3):
Coordenadas UTM:
'tl<;"c:,o 'Be ~ 7&0~ \5,l
Este
'11:s l:f~ J-/'191~
Norte
Altitud (m.s.n.. m.): q7'8/5(,c,
Características Si No No 'Z'f3 _
¿Existe cerco de protección?
Si Si No
'
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad? _\,,¡ ,.'I"\¡ .
i-
¿La estructura está en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
"l "
[Link] de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
'A. 00 'I
¡,Ausencia de actividad a!rrÍcola o minera en las inmediaciones?
1¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
'f:¡ {) "'
;.Tiene tubería de limpia y rebose?
~e \
i,.
i.A la salida de las tuberías de limpia y rebose existe rejilla de protección? 'º il
'f<. 'fJ f.
¿Existe caseta de válvulas?
y:¡
"
I
¿Las válvulas están operativas? -,<
¿Cuenta con la tubería de ventilación? 10 )!' y
¿Cuenta con punto de muestreo? 'I) 'P
y i -~
 .- . . -
•
Dirección General de
Salud Ambiental e
Inocuidad Alimentaria

Si No
_, .. ·

6.2 Red de distribución

¿Ausencia de fugas de agllll? "'fJ
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión? 't/
¿Las cajas de válvulas se encuentran secas? Xi
¿Cuenta con válvulas de purga?
¿Cuenta con un olan de purgado de redes?
2 3 4
1
6.3 Cámara romoe-presión en red de distribución (CRP-7)
Cuenta: si ( ) no ( ) pasar 6.4
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altitud (m.s.n..m.): No
Si No Si No Si No Si
Características
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado v libre de raiaduras v fugas de amia? ' , .... ,
¿Cuenta con tubería de ventilación? i'--...
¿Ausencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m? ........... ....
¿Cuenta con válvula de control operativa? .........
¿Funciona la válvula flotadora? "'
PP6 PP7 PP8 PP9 PPlO
PPl PP2 PP3 PP4 PP5
6.4 Piletas públicas Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Si No Si No Si No Si No
, ___
¿La estructura está en buen estado y libre
de rajaduras y fugas de agua?
¿Está limpia la estructura?
¿Están los accesorios y el grifo completos
t--
- r-- ,___
:--
-- --
-----
1---
y en buen estado? ¡--._ -
¿Ausencia de excremento y charcos de
agua en un radio de 25 metros? ---..... ¡,,

Cuenta con pozo percolador funcionando

7. Cloración

El agua se clora en forma: Permanente f'Í\l Eventual D Nunca D

Equipo dosificador de cloro: T
1) Hipoclorador por difusión
2) Dosificador por goteo o flujo constante con bomba
3) Dosificador por goteo o flujo constante sin bomba
4) Dosificador por erosión de tabletas
5) Clorinador automático
6) Por embalse goteo inverso
7) Dosificador a presión (Cloro gas)
8) Manual
9) No tiene
10) Otro. G:>'(V\O)\) \-1\\1 \J\SO....
Insumo utilizado: lf I .1pd@
/¡
t (J d o
1 Concentración(%): _ ____s(>-<.,;:..5--1./_..::..._
4 #_ _ _ _ _
 01recc1ón General de
Ministerio Salud Ambiental e
de Salud In ocu id ad Alnnentarla

Si No
Características
¡_Está el equipo en buen estado?
")C
; Está el equipo en uso en el momento de la visita? x1
¡_Existe stock de cloro?
[Link] cloro residual en el reservorio es mayor o ürual a 1.0 mg/L? X,
; El cloro residual en las redes es mayor o ürual a O.5 mg/L? X
')(I
¡_Cuenta con registro de control de cloro residual?
}()
¿Cuenta con comparador de cloro residual?
¿Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual? ' x'
¿El personal que opera ha recibido capacitación sobre limpieza, desinfección y cloración en X'
el sistema de abastecimiento de amia?

8. Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:

Recipiente Cilindros metálicos O Bidones ,ID Otros
Desinfección intradomiciliaria:
Cloro O Hervido [] OtrosOO ~5»°'- M,t Ctl,

9. Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)

N" de casos de EDAs en menores de 5 años: (Trimestral) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
N" de EDAs totales en la localidad: (Trimestral),_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
N" de casos de enfermedades parasitarias: (Trimestral),_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
N" de casos de ANEMIA en menores de 5 años: (Trimestral) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
N" de casos de DCI en menores de 5 años: (Anual) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Cinco primeras causas de Morbilidad: l. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4. _ _ _ _ _~ - - - - - - - - - -
5. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cinco primeras causas de Mortalidad: l. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

4. - - - - - - - - - - - - - - - -
5. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Fecha JS JOJ) 2b22,,

Nombre del Inspector: }G/a¡/QJ kymv /J/Ntiv Firma: _ _L~7t/2.-=;;a;:::=""'-<-

BºVº Administración del Sistema 1Jcwlo &u, /'lleros Yt«2 Firma: ,L--bt.u~..:=::= - - -
 Direcc1on General de
Ministerio
de Salud
Salud Ambiental e
r 1
I
lno cwdad Alimentaria
"
Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano-PVICA•

ACTA DE INSPECCIÓN SANITARIA

Siendo ta;{ ·9.»horas del día .. )S. .. ... .del mes [Link]>... .. .. . deJ. año . .<~e>?.I?... , en el Ct°tro
poblado. ~ . .. G~il. f,..:. . . . . .. distrito. .....provincia.~ .~~.~ ... departamento ... ..t:':o-1 .. "'·;'
se reunieron los representantes de la 1n~~\.U<>Ñ!ls .. .. Gr.c.,.u.p. .... .. ......... . encargados de la
administración del siste~e abastecimiento de agua para consumo humano:
Sr(a) ...l .v.~ ..$. .f~o·~··· .. .. n~ .. ...... ... .............. .. .... .. ... ... ......... .······ºNI ...... .:J~.'.S.3.. l~.'is~..·····
Sr(a) ..f.Q.,.~..\'J .. . ~ )l\ . >:\Q$.... . .."3 ..... ... ........... ..... ......... .... ......... ...... DNI .. ... .. 45. .~1.'.f.'f .1.0.. .. ...
Sr(a) ...... .. ......... . ... ... ....... .. ...... ....... .. .. . ... ... ... ... .. .. .. ..... .. .. ... ..... . ... DNI ...... ....... ... .. ... ... ... .. ... .. .
Sr(a) .. ......... . .... .... ..... ... ... .... .. .. .. . .. .... .. . ... ..... .......... ... ... .. .. .. ... .... .. DNI .... .. .. .... ...... .......... ... ... .
Y las autoridades locales:
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Sr(a) ...... ... .... .. ... .... .. .... .. ... .... ... .... .. .. ... ... ... ... ... ............ ...... .. . ...... DNI ... .. . .... ..... ...... ..... ..... ... .
Sr(a) ... .... .. ... .... ... ........ ..... . ... .... .... .. .... . ... .... .... . .. .. .. ... .... .. ... .. . ...... DNI .. .... .... .. .... .... . ..... . .. .... . .
Conjuntamente con lüj_er esentantes del ~ sterio de Salud:
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Sr(a) .. ... .. ... .. ..... .. ... .. .. .... ... .... ... .... .. .. ... ... .. ... . ... ... ... ... .. . .. . ... ... ... ...DNI .. . ... ... .... ... ... .. ... .... ... ... .
Con la finalidad de realizar la inspección sanitaria del sistema de abastecimiento de agua para consumo humano,
amparados en la Ley General de Salud N" 26842 y DS-031-2010-SA.
 ~-: -·
DEPARTAMENTO:
PROVINCIA:

80: V'\ fe~"

~º V\ tc<N-V111

MONITOREO DE LA CALIDAD DI

FOR
CESA/RED/MICRO RED /CS/PS: So. \1\ {(a Y~ Y\
CENTRO POBLADO : Ú:,V\& '{V\! f& 't> ,Pc;& vvraS Q,J f ·
Sistema de Abastcecimiento
Poblaclón N• de punto•
Nombre de de Muestreo Ubicación
Codlgo Proveedor Puntos de
Ublgeo de Centro Centro Continuidad del punto
Provincia Nombre del servicio Tipo de
. .
N' Distrito Tecnologlas Toma de
Centro Poblado Total Servida Poblaclon Nrode de agua para
Poblados
Sist. de del servicio de
del abastecidos de Cloraclon la muestra
Poblado hab. hab. Vigilada Sistemas Agua Hrs al día Asignado Ejecutado muutreo
Sistema consumo
por este
humano
Sistema
_,_
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2
3
4
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Totales
1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipos de sistemas :
Ubicación de punt09 de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 6)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, B)Centro de Salud CS, y otros.
1) Salkla de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo( vívlenda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Punto de Muestreo: (Revisar)
1) Hlpoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión d e tableta
Tecnología de Cloraclón:
Responsabl~'J":"~•• J'\c• . n )J _!, , j J, .
eJ'.li'<' uw '!
EEU:R,
Nombra: ~~~·••= ~ <; í.\J.M~ '<-.JJl¡§J
DNI
Celular Celular Celule, q 0'.,',7 (9 l/ S
tf-3?..-03
Prlm~ de Plttt"tfra ( sesemouer: Segu~ a (P~mera vlvl~n••~ { , ~co._y~
;~;n• fao!o {2t.w1'../ero5 'TJla "< ~~~·••= Ji (\J lf! u-J It')
r- U /J ( /J :;> cJ () IJ C'¡z
Celular l¡<;'(Cf.:¡'6 ::/ O _/ Celular
0 / l 2 t- '2-2
9 2 t o 3Z 8 9'-I
 MATO Nº1
EL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
AÑO Q D2.?_
MES r<.as'Z,í)
CALIDAD
TOMA DE MUESTRA BACTERIOLOOICA
FISICO -QUIMICO
DIRECCION
MUESTRA REPORTADA A
CALLE/JR/AV. C. Totales C. TermotolerantH
Solidos LABORATORIO
(GEOREFERENCIA UTM)
.
Fecha de Cloro Tot
pH Turbiedad Conductividad TEMPERATURA Disuelto
muestreo Residual libre
UNT UCMIS T" Horade Hora de
Tipo de
Dirección (mg/L) recojo de Ingreso a UFC/100ml NMP/100ml UFC/100ml NMP/100ml
Este Norte Altura mg/1 anallsl•
muestra laboratorio
tü..S<f7ue o ' &-
Jl/'t/'fJ. R~iSG:o al~- 1Fio}h"l cA'b O ,O 2G Q;?-.C:i - q ;o\.
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l>fr )J· '- 'bYl--+l!> ~'l.'3 lf1:r~ aq2,_ -\t,lo ~').'.) {'). q(¡, o.+1 ~o 2l ·\ - 15
'l.. 't\''f\~ll-t
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,:?,-..\>t\Cl~
S) )l..'71
133}151 f/i'fl/oH ~<fo )5/Q3)~ 1· O'.) o,sy 3-o Q.9, L( -
1, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Cloro gas, &)Otro
Directivo Comunal (JASSIComlt:6 de Agua) Jefa del Estableclmlento de Salud
Nombre:
Nombre:
DNI
DNI
Celular
Celular
Cuarta Punto de muestra {Umma casa)
Cualfll Punto de muestra (Tiercera Vl""e~d•)
Ge,,. C:.rr
Nombre:
Nombre: fJ ~/1< A DNI
DNI
Celular ,12,'H.S7ú
C// t,/
" Hf ,¡/( ¡ Celular
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