PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE
1 Generalidades
FECHA DE INICIO: DÍA: 13 MES: 11 AÑO: 2024 PERMISO VÁLIDO HASTA: DÍA: 30 MES: 11 AÑO: 2024
EMPRESA EJECUTORA:QUPA INGENIEROS S.A.C. N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: EN LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA TELEFONICA WASHINGTON N° PERSONAS EJECUTORAS:
CORTA ESTRUCTURAS METALICAS
ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR: OXICORTE
Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la tarea, medidas de emergencia, equipos necesarios para X
SI NO
realizar el trabajo y los equipos de protección personal requeridos durante la ejecución de los trabajos.
2 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores) SI NO N/A
¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables?
¿Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas?
¿Se han cubierto todas las aberturas en paredes y pisos?
¿Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo, diferentes a los existentes en la zona?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
¿Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial o un brigadista de la empresa durante la ejecución de la labor?
¿Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra incendio y de seguridad en máquinas y equipos de la zona donde se realizará el trabajo?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso?
En el suelo o sitio a trabajar, ¿Esta derramado algun combustible o hay algun producto inflamable en los alrrededores?
¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
¿El equipo de soldadura ha sido inspeccionado y se encuentra en buen estado?
¿El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural o es necesario emplear ventilación artificial?
¿Las mangueras se encuentran libres de grietas, cristalización y los acoples están herméticamente sellados?
¿Los cilindros se encuentran en posición vertical, bien asegurados y libres de fugas?
¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación (Nombre del producto y rotulación NFPA o UN)?
¿Se observa bloqueo visual en llaves de paso, válvulas y equipos?
¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas?
3 Equipos y elementos de protección personal requeridos SI NO N/A
¿Se tienen los elementos de protección personal apropiados y en buen estado para realizar el trabajo (lentes, Botas de seguridad, Guantes?
El trabajador cuenta con lentes de seguridad y tapones para oidos para cortar
4 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el líder ejecutante) SI NO
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
5 Requerimientos adicionales
1. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en altura. SI NO X
2. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en espacios confinados. SI NO X
3. Se deben usar otros permisos adicionales para el trabajo? SI X NO
¿Cuales? PREVENCIONISTA
6 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante) Marque con "X" según aplique
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacente SI X NO
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? SI X NO
7 Firmas Emisión y Revalidaciones 8. Cierre (Indique "SÍ" o "NO" en cada casilla)
COMO EJECUTOR: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los EJECUTOR: Personalmente declaro que:
comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. El trabajo ha sido terminado
El sitio y los equipos quedan en
COMO EMISOR: He verificado en campo con el ejecutor la aplicación de permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo condiciones seguras
y considero seguro proceder con la ejecución del mismo. Entrego el área limpia y libre de
desechos y materiales
EMISOR EJECUTOR
FECHA VALIDEZ
FIRMA Y REGISTRO FIRMA Y REGISTRO
NOMBRE/ APELLIDOS: ________________________________
DNI: __________________
EMISOR: Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de desechos y
materiales
Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo
NOMBRE/ APELLIDOS: ________________________________
DNI: __________________
FECHA: ___ / ___/ ______
HORA: ___ / ___/ ______
OBSERVACIONES:
ST-FO-39/V1/2017-FEB-16
