CIRUGÍA I M.A.L.
Z
Dra. Lorena Tovar
6. PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO
A pesar de que la cátedra tenga unos lineamientos que seguir, protocolos y pautas como exámenes de laboratorio, eso no
significa que sean necesarios para todos los pacientes.
Intervención quirúrgica:
Toda intervención quirúrgica está formada por 3 procedimientos.
• Preoperatorio:
• Peroperatorio: acto quirúrgico en sí.
• Postoperatorio.
PREOPERATORIO
Evaluación del estado de salud del paciente con el fin de determinar si hay riesgo para su vida con el objetivo de eliminarlos
o reducirlos al mínimo
• Anamnesis: preguntas que se le harán al paciente. Mientras más sean y más claras, mayor información vamos a
obtener y será más fácil.
• Exploración clínica: intrabucal y extrabucal.
• Estudios radiográficos
• Estadios complementarios (psicológico, laboratorio).
El preoperatorio de divide en:
El odontólogo/especialista puede y debe descubrir la
Mediato Historia clínica presencia de alteraciones que comprometen al paciente
que será intervenido.
Premedicación.
Inmediato Preparación del paciente.
Clasificación de los pacientes según el estado físico
Clasificación de los pacientes según la ASA (asociación americana de anestesiología).
ASA CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN
I Paciente sano normal.
II Paciente con enfermedad sistémica (controlados).
III Paciente con enfermedad sistémica no incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que amenaza la vida.
V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin operación.
Nota: nosotros atendemos hasta clase III (VIH).
Enfermedades cardiacas
✓ Coronariopatías, trastornos de ritmo (arritmias), insuficiencia cardíaca congestiva, valvulopatías.
Manejo:
• Informe médico detallado: normalmente cuando los pacientes se encuentran es este estado, tienen informes
actualizados (dos meses) pero también habrá los dos controlados y lo ideal es solicitar uno.
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• Toma de tensión arterial: anterior al acto quirúrgico y posterior al mismo.
• Adecuada posición del paciente: los betabloqueantes pueden producir una hipotensión ortostática por la posición.
• Adecuada técnica de anestesia local: generalmente se presentan efectos adversos, ideal preguntar al médico
tratante que tipo de anestesia usar (con o sin vasoconstrictor).
o Si presentan insuficiencia es preferible usar SIN vasoconstrictor, pero no aplica para todos los casos.
• Pacientes IM deben ser atendidos a los 6 meses: durante los primeros 6 meses se espera la recidiva de un infarto,
por eso se espera.
• Tomar en cuenta medicación con ASS, anticoagulantes: ser insistentes en preguntar si toma algún medicamento o
vitamina.
• Tomar en cuenta si se debe realizar profilaxis antimicrobiana
Endocarditis infecciosa
✓ Infección del endocardio y de las válvulas del corazón
Situaciones que requieren profilaxis
• Prótesis valvular cardiaca. • Diabéticos no controlados.
• Malformaciones cardiacas congénitas (soplos). • Anemia falciforme.
• Valvulopatías reumáticas y degenerativas. • Diálisis renal.
• Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. • Prótesis articular: a veces tiene prótesis de rótula
• Prolapso valvular. o cadera.
• Episodias anteriores de endocarditis. • Terapia esteroidea de dosis altas
Profilaxis antibiótica
Amoxicilina Adultos 2gr → vienen en cap. 500mg
Primera elección. Niños 50g/kg oral
1 hora antes
Clindamicina Adultos 600mg
*alérgicos a la penicilina Niños 20mg/kg oral
1 hora antes
Hipertensión arterial
Definición P.A Sistólica P.A Diastólica
• También llamado el asesino silencioso. P. A Optima < 120 mm Hg < 80 mm Hg
1 de cada 3% adultos la presenta y no P. A Normal < 130 mm Hg < 85 mm Hg
lo sabe. Es la presión ejercida por la P. A Alta normal 130 – 139 mm Hg 85 – 90 mm Hg
sangre sobre las paredes de la arteria o H.T.A tipo I 140 – 159 mm Hg 90 – 99 mm Hg
vasos sanguíneos. H.T.A tipo II 160 – 179 mm Hg 100 – 109 mm Hg
H.T.A tipo III ≥ 180 mm Hg ≥ 110 mm Hg
Pacientes hipertensos
Manejo:
• Toma de presión arterial antes y después del procedimiento
• Mantener medicación antihipertensiva: se le debe pedir al px. que desayune y se tome su medicación como de
costumbre.
• Tomar en cuenta presión ortostática
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Factores a considerar para toma de la presión arterial
Consideraciones del medio Condiciones del paciente
Condiciones del observador
ambiente:
Distensión vesical.
Dolor.
Lugar tranquilo.
Acuciosidad de los sentidos: en caso Estrés.
Libre de ruidos.
de no oír bien pedir ayuda. Actividad física previa.
Buena iluminación.
Conocimientos de la técnica. Habito: tabáquico, alcohol.
T° ideal 23°.
Entrenamiento. Alimentación: no es lo mismo comida
Señalar día y hora: en la HC.
ligero a pesada.
Posición: debe estar sentado y
tranquilo por lo menos 5 min previo.
Pacientes con enfermedades renales
✓ Neuropatías, insuficiencia renal crónica o aguda.
Manejo:
• Pedir informe médico. • Pacientes dializados deben atenderse el día
• Evitar fármacos excretados por vía renal: posterior a la diálisis e indicar profilaxis antibiótica.
medicamento de primera elección para dolor e • Exámenes de laboratorio: Urea, creatinina y perfil
inflamación NO puede ser Ibuprofeno. de coagulación (muestran función renal).
• Tomar en cuenta presencia de anemia e HTA.
Pacientes con enfermedades pulmonares
✓ Asmáticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquitis.
Manejo:
• Determinar características del asma: no es lo aplica para todos. Importante preguntar si tuvo
mismo que refiera que la última crisis fue hace 30 interacción en algún momento.
años a que digan que fue hace una semana y que • Edad de comienzo y frecuencia.
la crisis la desata alguna situación estresante. • Evitar factores precipitantes.
• Tipo (alérgica o no alérgica). • Llevar inhalador a cada visita.
• Evitar uso de anestésicos con vasoconstrictor, • Ambiente no estresante.
AINEs, ASA: generalmente los pacientes • EPOC: tomar en cuenta posición (no acostar
asmáticos tienen interacción con alguno, pero NO totalmente porque disminuye la respiración) evitar
benzodiacepinas.
Pacientes con enfermedades hepáticas
✓ Hepatitis crónica activa, insuficiencia hepatocelular.
Manejo:
• Evitar benzodiacepinas, paracetamol (se • Extremas medidas de bioseguridad en caso de
metabolizan en hígado) y AAS (pueden presentar hepatitis.
problemas en el perfil de coagulación, donde • Pruebas de función hepática (bilirrubina,
interviene la vitamina K). oxalacetica y pirúvica).
• Importante estar vacunados contra hepatitis B.
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Pacientes con enfermedades endocrinas
Enfermedad
Consultar al endocrino tratante.
✓ Hipertiroidismo,
Hipertiroidismo: limitar el uso de adrenalina (tormenta tiroidea) y atropina.
hipertiroidismo.
Solicitar exámenes de laboratorio (perfil endocrino): T3, T4 y TSH. Sirven si tienen 2 a 3
meses de realizadas.
Limitar el uso de radiografías: usar delantal de plomo.
Preferir anestesia local: sobre anestesia general.
✓ Gestación.
Solo usar: acetaminofén, lidocaína, penicilinas como primera elección. Ante la duda
consultar con obstetra tratante.
o Aquellos que no tengan daño no sobre la madre ni en el bebé.
Consideraciones odontológicas en el paciente diabético
• Historia clínica: antecedentes, interrogatorio funcional y dieta.
• Esquema terapéutico: controlado con insulina (tipo I) o hipoglicemiantes.
• Intervención matutina: se prefieren las matutinas por los picos de insulina que pueden presentar.
• Glicemia reciente y Hb A1c (menor a 7,5%).
o Si nos queremos ir por lo seguro de solicita la hemoglobina glicosilada (Hb A1c): se sabe si realmente
está controlado.
• Laboratorio: hematología, PT, PTT, creatinina.
Osteoporosis
✓ Antirresortivos
o Anteriormente los efectos adversos que traían los antirresortivos, solo se daba con bifosfonato, ahora se
sabe que da con Calcitonina, Parathormona anticuerpos monoclonales.
• Osteonecrosis asociada a medicamentos: presenta un retardo en la cicatrización y exposición ósea.
Manejo:
• Solicitar informe médico más de 3 años en tratamiento: se busca la suspensión del medicamento.
• Cirugía poco invasiva y con cierre primario.
Pacientes con enfermedades inmunosupresoras
✓ Lupus eritematoso
Manejo:
• Interconsulta con médico tratante.
• Examen de plaquetas
• PT y PTT.
• Recomienda antibióticos profilácticos: por la cantidad de esteroides.
Algunas enfermedades inmunosupresoras como artritis, fiebre reumatoide o Síndrome de Sjögren presentan disminución de
la saliva, por lo tanto, son pacientes a los que debe colocar vaselina en la comisura labial para evitar lesiones (que se rompan)
o que haga enjuagatorios para mejorar la condición.
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Enfermedades infectocontagiosas
1. Tuberculosis:
Manejo:
• Interconsulta con médico tratante.
• Tratar en la fase que es evidente la ausencia de enfermedad clínica → trátelo como paciente normal.
2. Sífilis
Manejo:
•Interconsulta con médico tratante.
•Solicitar que lleve terapia de antibióticos recibida.
•Solicitar VDRL.
•Si da positivo, se envía al médico infectólogo tratante y estos cumplirán una pauta: le darán un cartón amarillo
(como los de vacunación) donde le colocan los tipos de antibióticos utilizados, generalmente se van a penicilinas
de amplio espectro. Es común que estos pacientes después de haber terminado la terapia antibiótica le salgan
reactiva el VDRL ya que acaba de salir de la enfermedad.
3. COVID 19
Manejo:
• Anamnesis: tratar el tema de la manera más normal. Preguntar el tipo de complicaciones posteriores, ya que
existe el síndrome prolongado o long-covid.
• Todos los pacientes deben ser tratados como +.
• Postergar cirugías electivas: se recomienda que se espere 1 mes para cualquier cirugía después de haber dado
positivo.
• Técnicas de barreras y bioseguridad
• Exámenes de laboratorio: hematología completa, electrolitos séricos, ferritina, LDH, PCR cuantitativa (mide el
proceso de inflamación crónica), Dímero D, perfil lipídico, hepático, perfil de coagulación, fosfatasa alcalina.
o Generalmente cuando el px tiene COVID presenta estos laboratorios alterados y después se empiezan
a normalizar.
• Diagnóstico positivo: preguntar si fue positivo dicho por un laboratorio o auto-diagnosticado.
• Tomar en cuenta las manifestaciones bucales → inflamatorias a nivel de paladar, encía e incluso un artículo
refiere que por unas calcificaciones de orden desconocido un paciente postcovid presento gran cantidad de
caries.
Exámenes radiográficos
• Rx. Panorámica: se solicita de primero. • Cefálica lateral: casos que lo ameriten (ubicar la
• Rx periapical y oclusal (dientes retenidos). posición de caninos retenidos).
• Tomografía, tomografía volumétrica.
Exámenes de laboratorio
• Hematología completa. • Urea.
• Contaje plaquetario. • Creatinina.
• Tiempo de protrombina PT. • VDRL.
• Tiempo de tromboplastina PTT. • VIH.
• Glicemia.
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HEMATOLOGÍA COMPLETA
Mujeres Hombres Aumentado Disminuido
Eritrocitos / Glóbulos 4 – 5.2 4.5 – 5.9 ERITROCITOSIS ERITROPENIA
rojos /Hematíes millones/mm3 millones/mm3 Cardiopatías. Alteraciones de la dieta.
Estancia en lugares de gran altitud. Hemorragias.
Hemoglobina (Hb) 12 – 16 gr/dl 13 – 18 gr/dl ANEMIA POLIGLOBULIA
Glóbulos rojos y hemoglobina baja. Proporcional al número de
Comen mucha carne roja. hematíes.
Viven en zonas altas.
Hematocrito (Hto) 42 – 52% 37 – 46%
Volumen corpuscular
medio (V.C.M) 88 – 100 fL
Hemoglobina
Corpuscular Media 27 – 33 pc.
(H.C.M) Se puede determinar qué tipo de anemia presenta; macrocítica o
microcítica, dependiendo del tamaño, color
Concentración de
Hemoglobina
Corpuscular Media 28 – 36%
HEMATOLOGÍA
(C.H.C.M)
LEUCOCITOSIS LEUCOPENIA
Leucocitos / Glóbulos Infecciones agudas. Septicemia.
5.000 a 10.000 células/mm3
blancos. Leucemia. Mononucleosis infecciosa.
Esteroides. Radiaciones.
Infecciones. Infecciones virales.
Neutrófilos (PMN) 60 – 65% Leucemia. Drogas.
Alergias (rinitis, asma, dermatitis). Estrés
Eosinófilos 1 – 6% Infecciones parasitarias. Esteroides.
Leucemia crónica Estrés
Basófilos 0 – 2% Terapia con esteroides
Infecciones virales. Estrés
Linfocitos 15 – 40% T.B.C (Tuberculosis). Esteroides
Infecciones Déficit de vitaminas.
Monocitos 1 – 10% Enfermedades inflamatorias
TROMBOCITOSIS TROMBOCITOPENIA
150.000 a 450.000 mm3 Malignidad. Púrpura trombocitopénica.
Plaquetas
valor mínimo para cirugías de Trauma. Infecciones virales
Producen el tapón
emergencia. Hemorragia aguda. Fallo en la medula ósea.
Anticonceptivos orales de larga data.
Glicemia 70 – 100 mg/100/dl. HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA
Insuficiencia renal. Deficiencia de proteínas.
Función renal.
Urea 20 – 40 mg/100 c.c Deshidratación. Sobrehidratación.
Ingesta abundante de proteínas.
Insuficiencia renal. Embarazo.
Creatinina 0,5 – 1,5 mg/100 c.c Deshidratación.
Enfermedades musculares.
Tiempo de protrombina 10 – 14 segundos
Coagulación
(P.T) ± 2 segundos
Enfermedad de Von Willembrand, uremia, AAS.
.
Tiempo de
25 – 38 segundos
tromboplastina (P.T.T)
Todos los valores referenciales están reflejados en los exámenes de laboratorio. Los valores normales pueden cambiar
dependiendo del laboratorio.
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PREOPERATORIO INMEDIATO
• Preparación física del paciente
o Recomendar ingesta de alimentos: desayuno ligero acorde a la persona.
o Adecuar la vestimenta del paciente.
o Colocación adecuada del paciente en la unidad: paciente y operador cómodo.
• Protocolo de reducción de estrés
o Informar al paciente de los detalles de la cirugía: ‘’es un acto quirúrgico, debes estar lo más tranquilo posible,
si tienes alguna molestia me haces seña con la mano y yo me detengo para evitar lastimarte’’
o Ganarse la confianza del paciente: ser franco de acuerdo a lo que se hará→ la anestesia del nasopalatino
duele, entonces se le dice ‘’esto dolerá, pero pasa rápido’’ no mentir acerca de lo que pasará.
• Medicación prequirúrgica
o Ansiolíticos (benzodiacepinas) → no se receta de rutina, se requiere récipe morado, pero se puede indicar
Valeriana o algo parecido.
o Analgésicos y antiinflamatorios.
o Antibióticos (colutorios y por vía oral).
PERÍODO POSTOPERATORIO
Lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente
ya ha recuperado su estado normal. Se controla:
• Hemorragia
• Inflamación
• Dolor
• Infección
Cuidados postoperatorios
• Deben ser dados al paciente y al familiar que lo acompaña.
• Se le debe explicar al paciente lo que es probable que experimente
• Se deben dar de forma verbal y escrita, deben incluir un número telefónico y lenguaje apropiado.
Control de la hemorragia
Para la promoción de la formación de coágulo.
• Colocación de gasa supraalveolar, la cual debe mantener mordida durante 30 minutos y luego desecharla
o Si el sangramiento es mayor que un ligero goteo, se vuelve a colocar una gasa por 1 hora.
o Se debe humedecer con agua o solución fisiológica, ya que se ha reportado que cuando el paciente desecha
la gasa el coagulo se viene adherido a la misma.
o La gasa se debe doblar en cuatro, en caso de que sea un solo diente.
o Para desecharla: no va ni a escupir ni a tocarla con los dedos, debe empujarla con la lengua hacia adelante
y cuando la tenga en los labios la empuja un poco más y la deja caer.
o Se le debe explicar al px que es normal que la gasa tenga un poco de sangramiento.
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• Mantener reposo relativo las primeras 24 horas.
o No bajar la cabeza, dormir semisentado y en caso de que deba cocinar evitar que los vapores den
directamente en la cara.
• No realizar ni buches ni enjuagatorios el día de la cirugía.
o Algunos hacen enjuagues con agua oxigenada y esto puede ser caustico para la mucosa bucal.
• Colocar compresas con hielo a intervalos de 15 minutos las primeras 24 horas.
o Si se coloca por más tiempo, la inflamación se queda ahí retenida.
• Uso de calor posterior a las 24 o 48 horas haciéndose masajes de atrás hacia delante.
o Puede ser con toalla mojada en agua caliente tipo compresas.
• Mantener dieta líquida y fría las primeras 12 horas y blanda a temperatura ambiente por 48 horas.
o Si mantiene una correcta higiene puede consumir lácteos y cítricos. Y tiene prohibido arroz, granos o
alimentos muy pequeños que contengan semillas.
• No tocas la herida con los dedos, lengua y/o pañuelos.
• Dormir semiacostado la noche de la intervención.
• Mantener adecuada higiene bucal.
o Cuando vaya escupir después del cepillado, los primeros 3 días después de la cirugía, se le dice al paciente
que ponga la cabeza ligeramente de lado y deje caer el contenido, esto para que no escupa y evitar el
desalojo del coágulo
• No fumar (genera combustión y retarda el proceso de cicatrización) por lo menos los primeros 3 días, ni ingerir
bebidas alcohólicas mientras tenga el tratamiento farmacológico.
• No ingerir bebidas con pitillo las primeras 48 horas.
• No se alarme si observa inflamación.
o Sabemos el proceso de inflamación, pero el paciente no, por lo tanto, se le puede decir vas a estar inflamada
1 semana y a los 3 días el px llega y comenta que ‘’ solo estuvo inflamado 3 días’’. El día de mayor
inflamación es el 3 día.
• Advertir: una pequeña cantidad de sangre mezclada con un gran volumen de saliva puede parecer una gran cantidad
de sangre.
• No escupir.
Control del dolor
• Se deberá explicar al paciente las características del dolor.
Dolor Intensidad Calidad
Intensidad Carácter Cronología
• Dolor agudo (poco tiempo) o crónico (+ 6 meses).
• Se le debe indicar analgésicos: tratan el dolor, no eliminan todas las molestias.
• No suele ser intenso y puede ser manejado con analgésicos
• El máximo dolor aparece a las 12 horas.
• Un dolor significativo no suele durar más de 2 días tras la intervención.
• La 1ra dosis de analgésico deberá tomarse antes de que desaparezca el efecto de la anestesia.
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AINEs DE USO ODONTOLÓGICO.
DOLOR LEVE
Paracetamol IBUPROFENO KETOPROFENO DICLOFENACO
500/600mg AINEs.
Disminuye agregación
plaquetaria.
DOLOR MODERADO
Opioides menores (codeína,
INDOMETACINA NIMESULIDE ROFECOXIB
tramadol, parecetamol+AINEs).
DOLOR INTENSO Exodoncia simple: Acetaminofén.
Morfina, meperidina, fentanilo. Exodoncia a colgajo: Ibuprofeno
(primera elección).
Escalones analgesicos OMS.
PARACETAMOL O ACETAMINOFÉN IBUPROFENO
Analgésico. Analgésico.
Antipirético Antipirético
Antiinflamatorio
Gotas Suspensión liquida
Advertir al paciente que cumpla con
Suspensión liquida Comprimidos
la medicación recetada y supere la
Comprimidos Tabletas
medicación diaria recomendada.
Capsulas blandas Supositorios
Supositorios
100 mg/ml 100 mg/ 5ml
120mg/ 5ml 400 – 600 – 800 mg cada 4/6/8 horas.
500 – 600 mg cada 6/8 horas
Nota: Se le pregunta al paciente que toma para el dolor y si este refiere Ketoprofeno y que le va muy bien, ese es el que se
indicará.
Antibioticoterapia
• Tomar en cuenta parámetros de profilaxis.
• No todas las veces está indicado antibiótico → px sano, no se levantó colgajo, no había proceso apical y no hubo
complicaciones, no lo amerita.
• En caso de pacientes con depresión las respuestas de defensa.
Clasificación Mecanismo de acción
Penicilinas Bloqueo de síntesis de pared celular. Amoxicilina 500mg cada 8 horas por 7
días.
Cefalosporinas (4 clases) Bloque de síntesis de pared celular
(Gram -)
Aminoglucósidos (uso clínico por Inhibición de síntesis de proteínas
toxicidad)
Tetraciclinas (amplio espectro Inhibición de síntesis de proteínas
Gram -)
Macrólidos (alternativa a la Inhibición de síntesis de proteínas Azitromicina 500mg 1 vez al día por 3
penicilina) días.
Sulfamidas (amplio espectro Gram Inhibición de síntesis de ADN (ácido
– y Gram +) fólico)
Quinolonas y Lincosanidos Inhibición de despliegue de ADN Clindamicina 300mg cada 6 horas por
(alternativa a la penicilina) (Topoisomerasas) 7 días.
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Récipes
• Nombre del paciente.
• Dirección.
• Letra legible.
• Explicación verbal al paciente del medicamento que se está indicando, presentación y cada cuanto debe
tomárselo.
• Este debe estar sellado y firmado, también se le puede pasar una raya ‘’/’’ en la porción en blanco para que el
paciente no agregue ningún otro medicamento.
Seguimiento posoperatorio
• Revisión para corroborar el progreso tras la cirugía.
• Observar la cicatrización.
o El tiempo normal del cierre de la encía es de 1 mes a 45 días. Esto se le debe explicar al paciente.
• Retirar sutura 1 semana posterior a la cirugía.
Dudas:
Aclarando la duda de si se debe suspender los antiagregantes o anticoagulantes de 7 a 10 días antes del procedimiento se
debe evaluar el riesgo beneficio y la importancia de la interconsulta con el médico tratante. Si es un paciente que ha tenido
algún tipo de trombosis y se le suspende el tto para la exodoncia de un diente y fue todo un éxito porque no sangró, pero se
le generó un daño sistémico. Si nos vamos a la vida media de las plaquetas, estas se forman en 72 horas, entonces con 3
días la suspensión puede ser más que suficiente y no durante una semana. Dentro de todo esto, también juega un papel
importante la medicación, no es lo mismo que el px este medicado con aspirante durante 20 años (el cuerpo está
acostumbrado y compensó) que un px que refiera que la está tomando hace un mes (no está controlado). El odontólogo No
suspende el anticoagulante, sino el médico tratante y pasa de una Warfarina (alto peso molecular) a una Clexane (bajo peso
molecular), o sea, se suspende uno por otro por lo que el paciente no estar nunca sin medicación, la única manera esto es
que el médico tratante así lo diga. Por criterio de catedra se suspende y más ahora en la era COVID que todos toman aspirina
sin que este recetado por un médico, al igual que vitaminas o medicamentos homeopáticos (pueden alterar la cicatrización
y coagulación).
Este periodo preoperatorio y postoperatorio no depende del tipo de cirugía a realizar, sino de lo que refiera el paciente al
momento de la anamnesis. Esto no quiere decir que siempre se tenga que hacer o que debemos omitir ciertos pasos, más
bien se debe estar seguro de lo que presenta el paciente. Si a un paciente se le hará una exodoncia simple, pero refiere
estar sano, no es necesario decirle que se realice los exámenes de laboratorios completos, pero si se quiere estar seguro
de la condición, se le puede pedir que traiga los últimos exámenes de laboratorio realizados (en un periodo no mayor a 3
meses. Pero si el paciente refiere que tuvo algún problema, alguna enfermedad infectocontagiosa o presenta insuficiencia
renal, ejemplo, o hasta uso de drogas o alcohol, si se le debe pedir la rutina de laboratorio para saber cómo esta su condición
actual.
