GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
HOSPITAL GENERAL JAÉN
DIRECCIÓN EJECUTIVA
UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD
“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”
“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE LA
CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”
EXPEDIENTE N° 001047-2024-025810
Jaen, 10 de septiembre de 2024 Firmado digitalmente por CARDOSO
MAIRENA Cesar Augusto FAU 20453744168
hard
Hospital Jaén - UGC - Jef. (e)
INFORME N° [Link]-DRS-HGJ-DE/UGC Motivo: Por Encargo
Fecha: 10/09/2024 06:48 p. m.
Para : BOLIVAR JOO, Diana Mercedes
Directora
DIRECCIÓN EJECUTIVA
De : CARDOSO MAIRENA, Cesar Augusto
Jefe (e)
UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD
Asunto : SEGUNDA RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UPSS CENTRO QUIRÚRGICO
Fecha : 09 de septiembre de 2024
Me dirijo a usted para informar la ronda de seguridad del paciente, llevada a cabo por el Equipo de Rondas
de Seguridad del Paciente; en la Unidad Prestadora de Servicio (UPSS) Centro Quirúrgico, en los términos siguientes:
I. ANTECEDENTES / INTRODUCCIÓN
El Plan Nacional por la Seguridad del Paciente, presenta un conjunto de actividades que pretenden reducir los
eventos adversos en los usuarios del Sistema Nacional de Salud, y garantizar la seguridad en la atención bridada.
Entre las actividades propuestas, destaca la Ronda de Seguridad, que viene a ser aquella visita inopinada del
personal ejecutivo relacionado con el área de salud en cuestión y así identificar prácticas inseguras que conllevan
a debilitar los procesos en la entrega de cuidados integrales, y consecuentemente promover estrategias que
garanticen buenas prácticas de atención y servicios de mejor calidad los usuarios que se atienden den en el
nosocomio.
Es por ello que dentro de los criterios de programación y fichas técnicas del convenio de Gestión 2024, la Ficha N.°
43: Rondas de Seguridad de paciente, este año ha priorizado solicitar los informes según el cronograma Anual
establecido y aprobado según Resolución Directoral N.° [Link]-DRS-HGJ/DE. Mencionadas
supervisiones según cronograma se realizan cada mes, y para este informe, se llevó a cabo el 03 del mes de
septiembre del año 2024, en la UPS de: Centro Quirúrgico, con resultado de cumplimiento de las Buenas Prácticas
de Seguridad del Paciente (BPSP), logrando 94% respectivamente.
II. OBJETIVO
Identificar prácticas inseguras, para el rediseño de procesos en los servicios visitados en base al
desarrollo de rondas de seguridad, mediante el plan de acción.
III. META
Realización de la 2 (Segunda) ronda de seguridad en la UPSS: Centro Quirúrgico en el Hospital General
de Jaén.
IV. ANÁLISIS
2.1 Metodología:
(a) La realización de la Ronda de Seguridad se realizó con la participación del Equipo de Rondas de
Seguridad. Posterior al sorteo, la Unidad Prestadora de Servicio fue: Centro Quirúrgico.
(b) En representación de las UPSS mencionadas anteriormente se coordinó con: Lic. Enf. Esther
Vásquez Zelada (coordinadora de Centro Quirúrgico). Además de dar conocimiento al jefe del
Av. Pakamuros Nro. 1289 (076)431400 [Link]/hospitaljaen
Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado en el Gobierno Regional Cajamarca, aplicando lo
dispuesto por el Art. 25 del D.S. 070-2013-PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026-2016-PCM. Su
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“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE LA
CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”
Departamento de Centro Quirúrgico y Anestesiología. Encontrándose la predisposición para la
mejora continua.
- Durante la Ronda de Emergencia Adulto se evaluaron 84 verificadores correspondientes 10
buenas prácticas de atención. A continuación, se detallan.
2.2 Hallazgos
a) RONDA DE SEGURIDAD EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO:
Se visitó el servicio de forma imprevista, encontrándose lo siguiente:
BUENAS PRÁCTICAS EVALUADAS % CUMPLIMIENTO
REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA 94%
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UPSS 100%
IDENTIFICACIÓN CORRECTA 100%
PREVENCIÓN DE FUGA 100%
SEGURIDAD EN LA MEDICACIÓN 100%
PREVENCIÓN DE CAIDAS Y CONTENCIÓN MECANICA 100%
COMUNICACIÓN EFECTIVA 100%
HIGIENE DE MANOS 43%
BIOSEGURIDAD 100%
FUNCIONAMIENTO Y MANEJO DE EQUIPOS 100%
PROMEDIO 94%
Fuente: Aplicativo Excel de Rondas de Seguridad UPSS Centro Quirúrgico
b) RESULTADOS ALCAZADOS SEGÚN LAS BUENAS PRÁCTICAS EVALUADAS – CENTRO
QUIRÚRGICO:
Registro en la Historia Clínica:
o Porcentaje alcanzado: 94%
o Verificadores observados:
Registro incompleto de la filiación del paciente que contenga: todos estos datos:
N.° de HCl, Nombres y Apellidos del paciente, lugar y fecha de nacimiento, Edad,
Sexo, Domicilio, Procedencia, Teléfono, DNI, Seguro, Estado Civil, Instrucción,
Ocupación, Religión, Acompañante o responsable.
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Registro en la Seguridad en la UPSS:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en la Identificación Correcta del Paciente:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en la Prevención de la Fuga del Paciente:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en la Seguridad en la Medicación:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en la Prevención de caídas y contención mecánica:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en Comunicación Efectiva:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en Higiene de Manos:
o Porcentaje alcanzado: 43%
o Verificadores observados:
No se evidencia el cumplimiento de los 08 pasos de la desinfección de manos.
No se evidencia el cumplimiento de los 11 pasos del lavado de manos.
Falta incorporar mensajes, carteles que promuevan la adherencia a la higiene de
manos y colocarlos en sitios estratégicos.
No se evidencia la adherencia a la práctica en higiene de manos durante las
actividades asistenciales de acuerdo a los cinco momentos de la higiene de manos.
El porcentaje de la técnica correcta en Higiene de Manos fue de: lavado de manos
(50.0%), y desinfección de manos (83.3%).
N.° APELLIDOS Y NOMBRES CATEGORIA LAVADO DE MANOS DESINFECCIÓN DE MANOS OBSERVACIÓN
PROFESIONAL CORRECTO INCORRECTO CORRECTO INCORRECTO
01 SILVA SANTOS MARITZA TÉC. ENFERMERÍA X X
02 ENRIQUEZ MENDOZA LIZ MIRIAN LIC. ENFERMERÍA X X
03 CASTAÑEDA PUELLES JUAN JOSE ANESTESIOLOGÍA X X
04 EVANS LINARES SILVA GINECOOBSTETRA X X
05 SUAREZ BAZAN CECILIA LIC. ENFERMERÍA X X
06 SANDI CORDOVA GARCIA TEC. ENFERMERÍA X X Omitió paso 5 y 6.
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Registro en Bioseguridad:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
Registro en el Funcionamiento y Manejo de Equipos:
o Porcentaje alcanzado: 100%
o Verificadores observados:
Ninguna.
c) PROMEDIO DE BUENAS PRÁCTICAS EVALUADAS DE LAS UPSS EVALUADAS:
UPSS PORCENTAJE
CENTRO QUIRÚRGICO 94.0%
TOTAL 94.0%
d) VALORACIÓN DE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS:
El equipo que realizó la Ronda de Seguridad del Paciente, ha determinado que los riesgos
identificados son intolerables e importantes, teniendo todos ellos una factibilidad de intervención
evitable, y por ello en conjunto con los representantes de las UPSS evaluadas, se ha elaborado el
Plan de Acción o medidas correctivas.
e) PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN, PLAN DE ACCIÓN:
UPSS CENTRO QUIRÚRGICO
BUENAS VERIFICADOR INSEGURO ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE
PRÁCTICAS (CARGO)
Socializar la Guía de buenas prácticas y Coordinadora del área de
Cumplimiento de los 08 pasos de la desinfección de lavado de manos (CLINICO) al personal Centro Quirúrgico, Jefe
HIGIENE DE MANOS
manos (pasos y tiempo). médico, enfatizando a los de Centro Quirúrgico y
anestesiólogos Anestesiología
Registro completo de la filiación del paciente: Datos
Supervisar la recepción correcta del
del EESS, Nº de HCl, Nombres y Apellidos del Coordinadora del área de
registro completo de la filiación del
Paciente, Lugar y fecha de nacimiento, Edad, Sexo, Centro Quirúrgico, Jefe
HISTORIA CLINICA paciente según la NTS N.°139 de la
Domicilio, Procedencia, Teléfono, DNI, Seguro, de Centro Quirúrgico y
Historia Clínica: enfatizando los datos
Estado Civil, Instrucción, Ocupación, Religión, Anestesiología
de filiación.
Acompañante o Responsable de ser el caso.
Solicitar a la Unidad de Gestión de la
Calidad, los mensajes, afiches que
Mensajes y dibujos que promueven la adherencia a Coordinadora del área de
HIGIENE DE MANOS promueven la buena práctica en Higiene
la higiene de manos colocados en sitios estratégicos. Centro Quirúrgico.
de manos, y colocarlos en sitios
estratégicos.
Socializar la Guía de buenas prácticas y Coordinadora del área de
Cumplimiento de los 11 pasos del lavado de manos lavado de manos (CLINICO) al personal Centro Quirúrgico, Jefe
HIGIENE DE MANOS
(pasos y tiempo). médico, enfatizando a los de Centro Quirúrgico y
anestesiólogos Anestesiología
Porcentaje de cumplimiento > 80%, del requisito de Coordinadora del área de
Monitoreo continuo del lavado de manos
realizar la higiene de las manos durante su actividad Centro Quirúrgico, Jefe
HIGIENE DE MANOS dentro de los 05 momentos de la
asistencial de acuerdo con los cinco momentos de la de Centro Quirúrgico y
atención sanitaria.
higiene de manos. Anestesiología
Solicitar a la Unidad de Gestión de la
Calidad, los mensajes, afiches que
Mensajes y dibujos que promueven la adherencia a Coordinadora del área de
HIGIENE DE MANOS promueven la buena práctica en Higiene
la higiene de manos colocados en sitios estratégicos. Centro Quirúrgico.
de manos, y colocarlos en sitios
estratégicos.
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V. CONCLUSIONES
5.1 En la Ronda de la UPSS Centro Quirúrgico, actualmente se promueve la seguridad del paciente, ya que el
cumplimiento de las Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente (BPSP) se encuentra por encima del
estándar esperado (>70%). A diferencia de la primera Ronda de Seguridad que obtuvo un 86%, dentro del
estándar esperado, pero esto implica el mejoramiento e interés constante de mejorar el servicio como tal.
5.2 La valoración de los riesgos encontrados en la UPSS de Centro Quirúrgico, lo cual trajo como resultados que
son subsanables a un corto a mediano plazo.
5.3 El porcentaje de la técnica correcta de la higiene de manos fue: UPPS Centro Quirúrgico: lavado de manos:
50.0% y desinfección de manos 83.3%, con los errores de omisión de pasos, o el déficit en la secuencia de
los pasos, en relación a los cinco momentos de la higiene de manos.
VI. RECOMENDACIONES
Al jefe del Departamento de Centro Quirúrgico, coordinadora de Centro Quirúrgico:
6.1 Se recomienda socializar los resultados alcanzados para lograr el compromiso de todo el personal de la UPSS
Centro Quirúrgico. Remitir el plan de acción adjunto a los responsables para dar cumplimiento en el plazo
establecido.
6.2 Felicitar al personal por el cumplimiento de las Buenas Prácticas que se encuentran sobre el estándar
esperado, y haber mejorado las recomendaciones dadas en la primera ronda de seguridad.
6.3 Se recomienda cumplir con las acciones correctivas, se realizará la visita de monitoreo para verificar su
implementación. En un plazo de 15 días.
6.4 Se recomienda exhortar al personal el incumplimiento de la técnica correcta en higiene de manos y reforzar la
técnica correcta en higiene de manos, incidiendo en la adherencia de los cinco momentos al personal
asistencial y sobre todo la personal médico. En un plazo de 15 días.
Adjunto evidencias fotográficas.
Anexo:
Anexo 03: Hoja firmada por los miembros del equipo de rondas de seguridad, responsable quien acompañó
a la ronda de la UPSS evaluadas y jefe del servicio. Con los resultados de las buenas prácticas evaluadas.
Anexo 6: Planes de acción elaborados y firmados por el jefe del Departamento de Centro Quirúrgico y
Anestesiología, la coordinadora de enfermería de las UPPS Centro Quirúrgico, el responsable de la Unidad
de Gestión de la Calidad, y la Firma de los miembros del equipo de rondas de seguridad.
Es cuanto informo a usted, para los fines consiguientes.
Atentamente,
CESAR AUGUSTO CARDOSO MAIRENA
Jefe (e)
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