M14.

Cardiología-Patología del aparato respiratorio

Los hongos son organismos eucariotas que se dividen en 2 grandes grupos en función de
su morfología:
- Levaduras u hongos unicelulares: Candida, Cryptococcus, Pneumocystis…
- Mohos u hongos pluricelulares: Crecen formando filamentos ramificados llamados hifas.
Algunos hongos, denominados dimórficos, crecen como mohos en su hábitat natural y en
cultivos, y como levaduras en los tejidos orgánicos a temperaturas entre 35-37ºC:
Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp, Paracoccidioides
brasiliensis, Penicillium marneffei…

Tanto las levaduras como los mohos son hongos que causan infecciones cuando existe
una situación de déficit inmunitario. Por el contrario, los hongos dimórficos y Cryptococcus
suelen producirlas en personas inmunocompetentes y habitualmente son leves y
autolimitadas.

ASPERGILOSIS
Enfermedades causadas por los hongos filamentosos del género Aspergillus. No
contagiosas.
- Hongo muy ubicuo (aire, tierra, agua, polvo, materia orgánica en descomposición…),
distribución mundial, cosmopolita. Más en otoño e invierno en el hemisferio norte.
Hialino o ligeramente pigmentado. Termófilo.
- Más de 500 especies. Solamente unas pocas (25%) son potencialmente patógenas
para el ser humano.
o Especie más frecuente: A. fumigatus (70-85%). Otras frecuentes: A. flavus, A.
terreus, A. niger, A. nidulans, A. ustus.
- Vía de entrada: Inhalación de conidias (esporas) 🡪 alvéolos o senos paranasales, que
son las localizaciones primarias más frecuentes de la enfermedad. Otras vías de
entrada: inoculación directa en cirugía o material protésico, piel, córnea, oído. Brotes
nosocomiales por obras o trabajos de mantenimiento en hospitales.
o En circunstancias normales: Inhalación de conidias de Aspergillus
aerovagantes (diámetro < 5 μm) 🡪 Alvéolos pulmonares 🡪 Macrófagos
alveolares: fagocitosis 🡪 Las esporas que se escapan germinan y se convierten
en hifas 🡪 Neutrófilos: lisis.

- Cuadros clínicos:
Situaciones de gravedad muy variable: alergia, colonización, infección superficial,
invasión local o invasión profunda/diseminada.
Factores determinantes: hospedador (situación inmunológica, factores de riesgo) y
especie de Aspergillus y su virulencia.
o Formas alérgicas (no objeto de este seminario):
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 ▪ Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
▪ Asma grave con sensibilización a Aspergillus
▪ Neumonitis por hipersensibilidad

o Colonizaciones e infecciones superficiales:

▪ Pulmones, senos paranasales, canal auditivo externo y uñas.
▪ Clínica: La mayoría asintomáticos, a lo sumo alteración y obstrucción de
vía aérea.
▪ En la colonización NO se detectan IgG anti-Aspergillus.

o Aspergilosis crónicas:
▪ Aspergiloma o bola fúngica aspergilar:
● Forma más frecuente.
● Colonización por Aspergillus de una cavidad pulmonar previa
residual (antecedente de TBC, bulla, sarcoidosis, bronquiectasias,
cáncer…) o senos paranasales. Bolas fúngicas con hifas y detritus
en su interior.
● Incidencia: 20% en antiguas cavidades tuberculosas > 2 cm.
● Localización más frecuente: LLSS y predominio derecho.
● Clínica: asintomáticos, tos, hemoptisis (incluso amenazante).
● Seguimiento clínico y radiológico para detectar posible progresión
a formas invasivas.
● Diagnóstico:
o Rx tórax que muestra cavidad con masa redondeada en
su interior que cambia de posición con la movilización.
o Confirmación microbiológica: inmunoprecipitinas o IgG
específicas frente a Aspergillus en suero.
● Evolución variable: resolución o estable o aumento de tamaño.
● Complicaciones: sobreinfección o hemoptisis.
● Tratamiento:
o Conservador si no hay hemoptisis ni invasión.
o Voriconazol si manifestaciones sistémicas como fiebre y
malestar general o casos complicados.
o A valorar posible instilación de antifúngico local
(Anfotericina B) en la cavidad.
o Resección quirúrgica si hemoptisis grave.
▪ Tratamiento previo de hemoptisis: ácido
tranexámico o embolización arterial bronquial.
▪ Si resección incompleta o posible diseminación
fúngica en la manipulación quirúrgica: valorar
tratamiento antifúngico.

▪ Nódulos pulmonares en pacientes inmunocompetentes:

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 ● Resección quirúrgica si lesiones únicas.
● Tratamiento antifúngico si no resección completa.
● Si lesiones múltiples: tratamiento antifúngico y seguimiento
(radiológico e IgG anti-Aspergillus).

▪ Aspergilosis pulmonares crónicas: cavitadas o fibrosantes.

● Enfermedades graves.
● Múltiples cavidades pulmonares con diferentes grados de
fibrosis y afección pleural. > 3 meses - años. Puede incluir
aspergilomas.
● Pacientes:
o Sin inmunodepresión clásica, aunque con
predisposición genética y con alteraciones
pulmonares estructurales.
o Casos en VIH, enfermedad crónica granulomatosa,
corticoterapia, enolismo, DM y EPOC.
● Anticuerpos frente a Aspergillus séricos elevados. Bajan si
buena respuesta al tratamiento.
● Clínica: sintomatología respiratoria y constitucional.
● Mortalidad: sin tratamiento del 50% al año. Asimismo la forma
cavitada progresa a fibrosante sin tratamiento.
● Tratamiento: Tiazoles orales indefinidamente (itraconazol,
voriconazol o posaconazol). Mínimo 4-6 meses para valorar si el
paciente es respondedor. Recaídas comunes al suspender
tratamiento.
o Monitorización de niveles séricos, toxicidad e interacciones
farmacológicas.
o A valorar resección quirúrgica si refractariedad a
tratamiento médico o hemoptisis grave.

o Aspergilosis invasiva subaguda (previamente denominada aspergilosis

pulmonar crónica necrotizante o aspergilosis pulmonar semiinvasiva):
▪ Pacientes con cierto grado de inmunocompromiso (diabetes,
enolismo, malnutrición, edad avanzada…)
▪ Forma intermedia entre la aspergilosis crónica y la invasiva aguda.
Progresión < 3 meses.
▪ Manejo similar a la aspergilosis invasiva aguda.
▪ Patogenia: Invasión del tejido pulmonar por hifas de Aspergillus.

o Aspergilosis invasiva aguda:

▪ Patogenia: Invasión del tejido pulmonar por hifas de Aspergillus,
provocando neumonía necrosante focal o difusa. 90%: A. fumigatus (las
formas invasivas son el 20% de todas las aspergilosis de A. fumigatus).
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 A. terreus y A. flavus: mayor asociación con aspergilosis invasivas
(100% y 80% de las infecciones que causan, respectivamente).
▪ Incidencia: Estable o en descenso por pautas de profilaxis en pacientes
de alto riesgo inmunodeprimidos clásicos (neutropenia, neoplasias
hematológicas, trasplante hematopoyético o de órgano sólido, VIH…).
Aumentada en pacientes críticos, EPOC, insuficiencia hepática o
tratamiento con corticoides a dosis elevadas o de forma prolongada.
▪ Pacientes con diferentes grados de inmunosupresión:
● Alto riesgo: neoplasia hematológica (leucemia, linfoma,
trasplante hematopoyético predominantemente el alogénico…),
quimioterapia. Factores de riesgo más importantes: neutropenia
prolongada, fagocitosis deficitaria, alteraciones de la
inmunidad celular.
● Riesgo intermedio: corticoterapia a dosis elevadas y de forma
prolongada y comorbilidad asociada (ingreso en UCI, insuficiencia
respiratoria por gripe, EPOC, hepatopatía grave, VIH, tumores
sólidos, trasplante pulmonar…).
● Bajo riesgo: trasplante de órgano sólido, corticoterapia < 7 días,
cirugía cardiovascular, quemados, malnutrición, DM…
▪ Formas:
● Más frecuentes: Aspergilosis pulmonar angioinvasiva y
rinosinusitis.
o Rinosinusitis aguda: Muy agresiva. A. fumigatus y A. flavus.
● Otras: Aspergilosis de la vía aérea (bronquial obstructiva,
traqueobronquitis invasora, ulcerada o pseudomembranosa),
cutánea (A. ustus), SNC (10-20% de las aspergilosis
diseminadas), gastrointestinal, diseminada.
● Capacidad de extensión por su capacidad angioinvasiva.
Posible extensión por contigüidad o vía hematógena (invasión
vascular) a otros órganos.
▪ Clínica (aspergilosis pulmonar angioinvasiva):
● Inicialmente asintomática o tos irritativa, fiebre, disnea, dolor
torácico y hemoptisis.
● Mayor expresividad clínica y radiológica durante el periodo
de recuperación de la neutropenia o síndrome de
inmunorreconstitución.
● Clínica inexistente en pacientes con inmunodepresión grave.
▪ Diagnóstico:
● Combinación de hallazgos clínicos, radiológicos,
microbiológicos y anatomopatológicos. Exclusión de otros
diagnósticos diferenciales (TBC, infección por micobacterias
no-tuberculosas, histoplasmosis, coccidiomicosis, neoplasia

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 pulmonar necrotizante, infarto pulmonar, vasculitis, nódulo
reumatoideo…).
● Diagnóstico de certeza mediante anatomía patológica: el
examen histopatológico de una muestra habitualmente estéril
muestra hifas que invaden el tejido. Dificultosa obtención de
biopsias por situación clínica de estos pacientes.
o Morfología: Colonias de crecimiento rápido (< 1 semana).
Hifas hialinas estrechas (3-6 μm) con tabiques y que se
bifurcan en ángulo agudo (45º). Indistinguible de otros
hongos hialinos (Fusarium o Scedosporium), por lo que se
precisa cultivo microbiológico o técnica molecular (PCR).
o Las hifas de Aspergillus son angiotropas y angioinvasoras.
Invasión de luz vascular y necrosis hemorrágicas locales y
trombosis 🡪 Facilita la diseminación (cerebro, corazón,
riñón, hígado, bazo).
● Microbiología: Cultivo de muestras respiratorias (permite
conocer resistencias a antifúngicos). Cuidado con colonizaciones
(que no requieren tratamiento); más probabilidad de infección si el
hongo se visualiza en el examen en fresco, en múltiples muestras,
en todos los medios de cultivo, en BAS o BAL frente a esputo,
además de si la especie aislada es A. fumigatus. El aislamiento
en hemocultivos tiene poco valor clínico (salvo para A. terreus:
capaz de esporular en el tejido, pasar a sangre y germinar).
● Radiología: Siempre TAC torácico (diagnóstico y seguimiento)
o Signo del árbol en brote
o Lesiones nodulares
o Signo del halo (precoz y transitorio)El signo de halo
se refiere a una opacidad nodular rodeada por un halo de
vidrio deslustrado. En pacientes neutropénicos, el signo
del halo es muy sugestivo de infección por aspergilosis
angioinvasiva.
o Consolidaciones
o Cavitaciones
o Signo del menisco o de la media luna El signo del menisco
consiste en una radiolucencia en forma de media luna dentro de un
nódulo o área de consolidación. Como ocurre en el signo del halo,
el signo del menisco sugiere fuertemente la infección por
aspergilosis angioinvasiva en pacientes neutropénicos. A diferencia
del signo de halo, el signo de del menisco o del aire creciente es un
signo tardío de infección por aspergilosis angioinvasiva y
generalmente no se observa en el inicio de la enfermedad.
● Marcadores en suero o BAL: Destacable el VPN.
o Galactomanano (polisacárido de la pared del hongo): muy
útil en suero en pacientes hematológicos (aparece en suero
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 8 días antes de que aparezcan infiltrados radiológicos). En
el resto de casos mayor rentabilidad en BAL.
o Beta-d-glucano: precio elevado con baja especificidad.
Más precoz que el galactomanano.
o No utilidad de IgG anti-Aspergillus.

▪ Tratamiento:
● De elección: Voriconazol o Isavuconazol. Otra opción:
Anfotericina B liposomal. Ambas opciones intravenosas hasta
resolución de sintomatología/radiología o estabilización.
Consolidación posterior con Azol oral.
o Isavuconazol: mejor tolerancia, no prolonga intervalo QT,
menos rash, menos hepatotoxicidad, menos alteraciones
visuales y menos interacciones farmacológicas, pero el
precio es superior.
o Voriconazol: importante monitorizar niveles séricos.
o Anfotericina B inhalada puede ser adyuvante del
tratamiento sistémico.
● 2ª línea: Caspofungina, Itraconazol, Posaconazol (y
Micafungina).
o Si inmunodepresión grave o infección grave: Asociación de
Caspofungina con Voriconazol o Anfoterina B.
● A valorar resección quirúrgica de áreas de necrosis.
● Si evolución insatisfactoria valorar resistencia a azoles.
● Resistencias:
o A. terreus, A. flavus y A. nidulans: anfotericina B.
o A. lentulus: azoles.
o Especies crípticas (especies menos frecuentes y difíciles
de diagnosticar sin técnicas moleculares): azoles o
anfotericina B.
● Duración del tratamiento:
o Determinada por el tipo de paciente, la localización y
extensión de la enfermedad o la realización de intervención
quirúrgica.
▪ Pronóstico:
● Mortalidad muy elevada: 60% e incluso 80% en pacientes muy
inmunodeprimidos, afectación del SNC o con infección
diseminada (diseminación hematógena en el 5-25% de los
casos).
● Mayor supervivencia si detección y tratamiento precoz (signo
del halo sin aún cavitación). Fármacos mejor tolerados y eficaces.
● Peor pronóstico: A. terreus, A. flavus y A. lentulus.
o Menor sensibilidad a antifúngicos.
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 o A. terreus: mayor diseminación, afección SNC y mortalidad.
▪ Profilaxis: Fundamental en pacientes con alto riesgo.
● Hospitalización en habitaciones son sistemas de filtrado de aire
para minimizar la exposición a los conidios de Aspergillus (HEPA).
Aislamiento adecuado, presión positiva, renovación de aire
(>12/hora), FFP3, restricción de visitas.
● Medidas para recuperarse del estado de neutropenia: factores
estimulantes de colonias o interferón gamma.
● Tratamiento profiláctico antifúngico mientras dure el riesgo
elevado de aspergilosis invasiva (precaución: toxicidad y
selección de hongos más resistentes).

OTRAS MICOSIS:
Micosis por hongos patógenos primarios

Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum):

- Crece en los suelos con alto contenido en nitrógeno.
- Patogenia: Reacción granulomatosa.
- Periodo incubación: 2 semanas.
- Clínica:
o Inmunocompetentes: ninguna o leves, inespecíficas y autolimitadas.
o Inmunodeprimidos + inhalación masiva de esporas: a las 2 semanas de la
exposición: fiebre, tos, malestar general e infiltrados pulmonares
micronodulillares difusos y progresivos + insuficiencia respiratoria
- Diagnóstico: sospecha clínica + Rx tórax compatible (infiltrados pulmonares
micronodulillares) + determinación en sangre y en orina de un antígeno
polisacárido del Histoplasma. En casos graves/no se dispone del antígeno:
fibrobroncoscopia + lavado broncoalveolar para identificar las hifas.
- Tratamiento: anfotericina B hasta estabilidad clínica, posteriormente itraconazol
durante 6-12 meses.

Blastomicosis (Blastomyces dermatitidis):

- Hongo endémico que crece en el material orgánico en descomposición.
- Patogenia: NO provoca una reacción granulomatosa, sino piógena.
- Período de incubación: 3 semanas-3 meses.
- Clínica: febrícula, mialgias y tos seca (seca inicial, posteriormente productiva). En
20-25% se disemina a otros órganos (piel, los huesos y el cerebro).
- Diagnóstico: condensación neumónica en Rx tórax + visualización directa de las
levaduras en las secreciones respiratorias (cultivo esputo, tarda varias semanas)
o en los tejidos. El cultivo del esputo tarda varias semanas en ofrecer resultados.
Antígeno en orina es poco específico (reacción cruzada con otras micosis).
- Tratamiento: anfotericina B hasta estabilidad clínica, posteriormente itraconazol
durante 6-12 meses.
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Coccidioidomicosis (Coccidioides spp):
- Hongo endémico dimórfico en el que se incluyen dos especies: Coccidioides
immitis y Coccidioiodes posadasii .
- Patogenia: no se produce por las hifas, sino por esférulas gigantes constituidas por
multitud de microesferas que, al madurar, se rompen y propagan la enfermedad.
- Periodo incubación: 1-3 semanas.
- Clínica (50%): variable, sobre todo en inmunodeprimidos. La manifestación
extrapulmonar más frecuente: cutánea (exantema maculopapular o abscesos
subcutáneos).
- Diagnóstico: infiltrados alveolares de distribución lobular y la afectación
mediastínica + aislamiento del hongo en cultivo. El microorganismo también
puede aislarse a partir de muestras del fluido broncoalveolar.
- Tratamiento: Itraconazol, fluconazol o posaconazol +/- Fluconazol de
mantenimiento para prevenir las recaídas.

Criptococosis (Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii):

- Distribución mundial.
- La infección se adquiere por la inhalación de sus levaduras.
- Clínica: meningoencefalitis subaguda (más frecuente).
o Inmunocompetentes: tos moderada y febrícula + lesiones nodulares de
distribución periférica.
o Inmunodeprimidos: grave, infección pulmonar puede ser difusa y sistémica.
- Diagnóstico: aislamiento del hongo en cultivos convencionales de sangre o de
muestras respiratorias.
- Tratamiento: inmunodepresión y/o meningitis: anfotericina B hasta la esterilidad del
líquido cefalorraquídeo, después fluconazol 10 semanas.

Micosis por hongos patógenos oportunistas

Candidiasis (Candida spp):

- Levadura unicelular comensal habitual de la mucosa orofaríngea y del tracto
digestivo.
- Patogenia: Producen una biopelícula (biofilm), que se adhiere fácilmente a la
pared de los catéteres, que son la puerta de entrada para la infección hematógena.
En la mayoría de los casos la infección del parénquima pulmonar es secundaria a
una diseminación hematógena. Por esto, el aislamiento de Candida spp. en las
secreciones respiratorias no permite establecer el diagnóstico de infección por
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 Candida spp., se tiene que demostrar la existencia de una invasión
parenquimatosa en muestras procedentes de biopsias pulmonares.
- Clínica: inespecífica.
- Tratamiento: Caspofungina o voriconazol o anfotericina B. Resistencias a
fluconazol. Además retirada de cualquier catéter que pueda ser un foco de
infección.

Infección por Pneumocystis jiroveci

- Anteriormente clasificado como un protozoo, desde hace ya algunos años se
considera que es un hongo.
- Factores de riesgo para la infección son: VIH (CD4 <200×106/l), el uso de
corticoides y la quimioterapia reciente.
- Patogenia: Una vez inhalados los quistes o los trofozoítos de Pneumocystis
jiroveci, los de pequeño tamaño se fijan sobre los neumocitos tipo I mediante una
glucoproteína de superficie (glucoproteína A). Allí intentan evadir la respuesta
inmunitaria del hospedador, recubriéndose de inmunoglobulinas y de surfactante
pulmonar, que se unen a la glucoproteína A. En el caso de los individuos
inmunodeprimidos se produce, tras la adherencia intercelular, una proliferación
cíclica, que entraña la aparición de cambios anatomofuncionales que conducen a
un bloqueo alveolocapilar, una hipertrofia del intersticio y el acúmulo intraalveolar
de un exudado eosinófilo.
- Clínica: proceso subagudo (1 mes de duración) de fiebre, disnea de esfuerzo y tos
seca.
- Diagnóstico:
o Rx de tórax: infiltrados intersticio-alveolares bilaterales, aunque existen
otras presentaciones radiológicas posibles (desde la normalidad hasta el
neumotórax).
o Analítica: lactato deshidrogenasa (LDH) sérica superior a 400 UI/L y, en
los casos graves, insuficiencia respiratoria.
o Diagnóstico de certeza: identificación del hongo en las secreciones
respiratorias (esputo inducido, LBA o biopsia pulmonar).CON AZUL DE
TOLOUDENO
- Tratamiento: trimetoprim-sulfametoxazol +/- glucocorticoesteroides en casos
graves.
- Profilaxis: en VIH con <200 T CD4.

Mucormicosis:
- Infección grave y angioinvasiva.
- Factores de riesgo: una diabetes mellitus grave, una neutropenia prolongada,
o trasplante de precursores hematopoyéticos.
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 - Clínica: enfermedad sinusal invasiva (más frecuente).
Enfermedad pulmonar más frecuente en pacientes hematológicos.
- Diagnóstico:
o Rx tórax: lesiones cavitadas, condensaciones +/- invasión mediastino e
incluso el signo del halo inverso: El signo de halo invertido consiste en una
opacidad central de vidrio deslustrado rodeada por una media luna o un anillo de
consolidación. Cuando el signo del halo invertido se produce en pacientes
inmunodeprimidos, debe considerarse una sospecha de infección micótica
invasiva hasta que se demuestre lo contrario. El signo es más común en la
mucormicosis, pero también se puede observar en la infección por aspergilosis
angioinvasiva.
o Biopsia: hifas anchas aseptadas.
- Tratamiento: anfotericina B. El voriconazol y el fluconazol no tienen actividad.
- Pronóstico: La mortalidad de la infección pulmonar alcanza al 75% de los casos.

BIBLIOGRAFÍA:

- https://erj.ersjournals.com/content/erj/47/1/45.full.pdf
- Von Domarus, A. Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimonovena
edición; 2020 Elsevier España.
- Quindós Andrés, G. Micología clínica. Elsevier, 2015.

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