TRAUMATI
SMO
ENCEFALO
Se define traumatismo encefalocraneano (TEC) como la lesión de las estructuras
de la cabeza producida por fuerzas mecánicas. Por lo tanto, el concepto de TEC
hace referencia a una gran variedad de patologías según las estructuras dañadas,
bien sea el continente del cerebro y sus estructuras, o el contenido. La repercusión
del TEC tiene gran importancia por constituir un motivo frecuente de consulta en
los servicios de urgencias y por la posibilidad de generar lesiones graves y
potencialmente letales. Se estima que, 1 de cada 10 niños sufrirá un TEC no banal
a lo largo de la infancia.
En los países desarrollados, el TEC supone la primera causa de muerte y
discapacidad en niños mayores de 1 año. En los niños menores de 1 año, la
mortalidad de los traumatismos es el doble que en el resto de edades pediátricas.
El pronóstico del TEC no ha variado sustancialmente en los últimos años pese a
los avances terapéuticos, ya que depende fundamentalmente del daño inicial. Así
pues, la principal forma de reducir la morbimortalidad es mediante la prevención.
El principal objetivo para el pediatra será la detección del potencial riesgo de
lesiones intracraneales, sobre todo, en casos de TEC leve, donde la decisión de
realizar exploraciones complementarias es más compleja. Los TEC son más
frecuentes en los varones en todos los grupos de edad, revistiendo mayor
gravedad cuanto menor es la edad del niño. Las causas de TEC están
relacionadas con la edad del niño. En niños menores de 2 años, la causa más
frecuente son las caídas accidentales por descuido de los cuidadores o en relación
con el inicio de la deambulación. Especialmente en este rango de edad, es
importante sospechar el maltrato como causa de TEC, principalmente ante la
apreciación de lesiones que no concuerden con el mecanismo referido. Se estima
que la mitad de los TEC graves en lactantes son secundarios a un daño
intencional. En niños mayores de 2 años, las causas de TEC grave más
frecuentes son los accidentes de tráfico y los atropellos, sin embargo, las caídas
son la causa global más frecuente de TEC en este grupo de edad. En los últimos
años de la infancia, los accidentes deportivos son también una causa
relativamente frecuente de TEC.
FISIOPATOLOGÍA
Los niños son más susceptibles de padecer una lesión intracraneal tras un TEC
por sus características anatómicas: superficie craneal proporcionalmente mayor,
plano óseo más fino y deformable, musculatura cervical relativamente débil y un
mayor contenido de agua y menor de mielina, que favorece el daño axonal difuso
ante fuerzas de aceleración y desaceleración. Dependiendo del mecanismo de
producción y del momento de aparición, se han descrito dos tipos de lesiones
desde el punto de vista patogénico:
Daño cerebral primario
Consiste en las lesiones producidas por el propio traumatismo y/o por las fuerzas
de aceleración y desaceleración. Dichas lesiones son escasamente modificables
por la intervención terapéutica, siendo la prevención un aspecto fundamental. Las
lesiones vendrán determinadas por el lugar del impacto, la dirección de la fuerza,
la intensidad y la resistencia tisular (Fig.1).
• Aceleración lineal laterolateral: predominan lesiones extraaxiales (hematoma
epidural y subdural y hemorragia subaracnoidea) y lesiones golpe/contragolpe.
• Aceleración lineal
fronto-occipital u
occipito-frontal: produce
principalmente lesiones
de estructuras
profundas, el
denominado daño
axonal difuso.
• Shaken baby syndrome: este síndrome se
caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar
el cuello y la cabeza de un lactante sin golpearlo,
produciendo fuerzas rotacionales equivalentes a
las de caídas de menos de 1,5 metros. Si al agitar
al niño se golpea además el occipucio contra un
plano duro, las fuerzas generadas son mucho más
intensas y, por ello, equivalentes a caídas
superiores a 1,5 metros.
Daño cerebral secundario
Consiste en las lesiones producidas por distintos factores: isquemia (hipotensión,
hipoxia, alteración del flujo cerebral…), alteraciones de la función celular
(afectación de la permeabilidad de la membrana celular) y alteraciones de las
cascadas del metabolismo. Este daño cerebral secundario se desarrolla en las
horas siguientes al traumatismo y, a diferencia del daño cerebral primario, puede
ser reversible con un buen manejo terapéutico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del TEC pueden ir desde la ausencia de síntomas o
signos exploratorios, que es lo más frecuente, hasta la aparición de síntomas guía
que orientan hacia la posible existencia de lesión intracraneal. Entre las
manifestaciones que pueden aparecer, destacan las siguientes:
Alteración del nivel de conciencia: La presencia o ausencia de este síntoma y
su duración son factores pronósticos de la gravedad del TEC. Una pérdida de
conciencia supone per se, un traumatismo de intensidad moderada/ alta. La
duración de la pérdida de conciencia es directamente proporcional a la gravedad
de la lesión intracraneal; de forma que, cuando es superior a un minuto hay alta
probabilidad de lesión intracraneal y, si es mayor de 5 minutos, se muestra como
un factor de riesgo independiente.
Amnesia postraumática
Es un síntoma relativamente frecuente que la mayor parte de las veces no
determina la existencia de lesión intracraneal, sin embargo, hay lesiones
cerebrales que afectan a la región temporal y pueden manifestarse con este
síntoma. Por tanto, un TEC que presente amnesia postraumática no debe
considerarse como leve.
Convulsiones
No es un síntoma infrecuente tras un TEC. Según el momento de aparición, se
clasifican en:
• Crisis inmediatas: ocurren en segundos o minutos tras el traumatismo y se
manifiestan con atonía o hipertonía generalizada. No tienen valor pronóstico en la
aparición de epilepsia postraumática.
• Crisis precoces: aparecen entre la primera hora y los 7 días posterioresal
traumatismo, y pueden manifestarse como crisis parciales simples o crisis
parciales con generalización secundaria. Suelen significar la presencia de daño
cerebral (hematomas intracraneales, contusión cerebral, trastornos vasculares…).
Cuanto más precoz es el desarrollo de la crisis, menor es la posibilidad de que la
causa sea un hematoma intracraneal.
• Crisis tardías: ocurren después de la primera semana postraumatismo, siendo
más frecuentes durante el primer mes y rara su aparición a partir de 1 año. Suelen
ser crisis parciales simples durante la infancia, y aumenta la posibilidad de crisis
generalizadas en la adolescencia. El diagnóstico de epilepsia postraumática viene
determinado por la presencia de crisis tardías repetidas y suele tratarse de
pacientes que han presentado previamente: hematomas intracraneales,
contusiones cerebrales, fracturas de la base de cráneo o fracturas con
hundimiento y coma postraumático. La presencia de crisis febriles en la infancia
y/o historia familiar de epilepsia predispone al desarrollo de epilepsia
postraumática
Factores de riesgo de desarrollar epilepsia postraumática
- TCE abierto
- Crisis precoces
- Hematoma intracraneal
- Pérdida de conciencia mayor de 24 horas
- Fractura-hundimiento con desgarro de duramadre
- Fractura de la base del cráneo
- Aparición de alteración paroxística focal en el electroencefalograma a largo
plazo - Historia familiar de epilepsia y/o crisis febriles
*La coexistencia de 3 o más de estos factores incrementa el riesgo de
epilepsia postraumática.
Vómitos
Es un síntoma bastante frecuente, ocurre hasta en un 11% de los TEC, sobre
todo formando parte de la reacción vagal que puede acontecer después de un
TEC, sin que esto suponga la presencia de lesión intracraneal. Sin embargo, los
vómitos pueden ser un síntoma guía de hipertensión intracraneal cuando son
repetitivos, no se preceden de náuseas, (vómitos en escopetazo) y/o si se
acompañan de síntomas neurológicos.
Cefalea
Es un síntoma difícil de valorar en niños y especialmente en los de corta edad. La
presencia de este síntoma de manera aislada no es indicativa de lesión
intracraneal, pero sí puede serlo si hay un empeoramiento progresivo y se
acompaña de otras alteraciones neurológicas.
DIAGNÓSTICO
La actitud del pediatra de Atención Primaria ante cualquier TEC dependerá del
riesgo de lesión intracraneal, que se establecerá a través de la historia clínica, la
exploración y, en algunos casos, las pruebas de imagen.
Historia clínica
Para poder realizar un correcto diagnóstico del TEC, se debe comenzar realizando
una buena historia clínica, en la que se recojan, al menos, los siguientes datos: •
Edad: los menores de 1 año son pacientes de mayor riesgo.
• Mecanismo del traumatismo: caída desde altura, accidente de tráfico, impacto
directo… Con ello, podemos sospechar el tipo de lesión que podría presentar el
paciente y determinar si el mecanismo causal ha sido de alta o baja energía.
• Síntomas asociados: de todos los referidos en el apartado anterior, la pérdida de
conciencia y su duración sería el síntoma de mayor relevancia.
• Localización del traumatismo y tiempo transcurrido desde el mismo.
• Una historia incongruente debe hacer sospechar la posibilidad de que las
lesiones sean producidas por maltrato.
Exploración física
Es frecuente que un TEC se encuentre en el contexto de un politraumatismo; por
tanto, la secuencia de actuación más aceptada, sería iniciar la exploración física
por el ABCDE que forma parte de la evaluación primaria, para descartar la
existencia o no de riesgo vital:
• A: control cervical y permeabilidad de la vía aérea.
• B: control de la ventilación, midiendo frecuencia y patrón respiratorios, SatO2,
auscultación…
• C: valoración de la circulación mediante la toma de pulso (intensidad, frecuencia
cardiaca y ritmo), medición de tensión arterial, relleno capilar para valorar el
estado de perfusión y control del sangrado, si lo hubiera.
• D: exploración neurológica básica, con valoración pupilar y escala de coma de
Glasgow.
• E: exposición con examen físico y control ambiental.
De todo lo anterior, la escala de coma de Glasgow ha demostrado ser una
herramienta eficaz en la valoración inicial del TEC, tanto en el ámbito extra como
intrahospitalario. Esta escala permite la clasificación del TEC según su gravedad y
es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia.
La escala de coma de Glasgow debe ser adaptada a la edad del niño.
Tras finalizar la evaluación primaria, y una vez estabilizado el paciente,
iniciaremos la evaluación secundaría, realizando una exploración física y
neurológica exhaustiva para descartar lesiones concretas. En esta exploración, es
importante, buscar focalidad
neurológica, valorar la presencia de
signos de fractura de base de cráneo,
exploración del cuero cabelludo en
busca de posibles heridas que hayan
pasado desapercibidas, cuerpos
extraños penetrantes, hematomas en
zonas de riesgo (temporal y parietal) y presencia de fracturas con hundimiento,
entre otros. Los lactantes presentan líneas de sutura craneales móviles y las
fontanelas abiertas, lo que supone una mayor tolerancia a lesiones expansivas
intracraneales. Esta circunstancia produce que la clínica pueda aparecer de forma
tardía, cuando la lesión ya es extensa. El pediatra de Atención Primaria, al no
disponer de pruebas complementarias, deberá buscar como primer signo de HTIC,
el abombamiento de las fontanelas.
Pruebas complementarias
La realización de pruebas complementarias en pacientes con TEC tiene como
principal objetivo identificar, de forma rápida, lesiones que requieran una actuación
médica y/o quirúrgica urgente,
que permita disminuir la
morbimortalidad.
• Radiografía simple de cráneo:
su utilidad está cada vez más
cuestionada, ya que solo permite
detectar fracturas, pero no
lesiones intracraneales.
Además, la ausencia de fracturas en la radiografía de cráneo no descarta la lesión
intracraneal, pero la presencia de fractura aumenta el riesgo relativo de
hemorragia intracraneal, siendo 6,13 veces más probable que en los casos en los
que no existe fractura. Por todo ello, sus indicaciones son controvertidas, parece
claro que en ningún caso debe considerarse una prueba rutinaria, y que
únicamente puede ser útil en niños menores de 1 año.
Indicaciones de la radiografía simple de cráneo en el TEC
- Ante la sospecha de maltrato
- En lactantes menores de 1 año que presenten cefalohematoma, principalmente en regiones
temporal y/o parietal*
- Lesiones penetrantes para descartar presencia de cuerpo extraño
- Algunos autores aconsejan realizar Rx en lactantes menores de 3 meses aun sin presencia de
hematoma**
- Traumatismo facial importante
- Ante pérdida conciencia, crepitación y/o hundimiento si no se dispone de TAC - Niños de bajo
riesgo en los que sea imprescindible para mantener una relación de confianza con la familia
* En los lactantes menores de 1 año, las fracturas pueden ser de gran tamaño e implicar a
varias zonas de sutura, con riesgo de complicaciones tardías. ** Hay estudios que demuestran
que estos niños tienen riesgo de fractura craneal aún sin presencia de hematoma.
• TAC craneal: es la prueba diagnóstica de elección en el TEC, por su alta
sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales postraumáticas.
No obstante, no se recomienda su
uso rutinario en todo TEC, ya que es
una prueba que implica elevados
niveles de radiación, además de su
coste económico y la necesidad de
una interpretación especializada que
no está al alcance de todos los
centros. Otra dificultad añadida de la
prueba es que, en ocasiones, los
niños pequeños, por su escasa
colaboración, precisarán de sedación, no exenta de riesgos. La realización de esta
prueba diagnóstica, estará indicada en aquellos pacientes en los que se sospeche
lesión intracraneal.
Indicaciones para la realización de TAC craneal urgente en un TEC
-Alteración del nivel de conciencia (Glasgow 1 minuto/5 minutos
- Signos de focalidad neurológica
- Anisocoria
- Sospecha de fractura de la base del cráneo
- Sospecha de fractura con hundimiento
- Lesiones penetrantes
- Signos de hipertensión intracraneal (en lactantes, abombamiento de fontanelas y
diástasis de suturas)
- Factores predisponentes de lesión intracraneal tras un TCE (coagulopatías)
- TCE con mecanismo de alta energía
• RMN: a pesar de no ser la prueba complementaria de primera elección en el
TEC, es útil para detectar con mayor sensibilidad lesiones intraparenquimatosas,
incluso aquellas lesiones de pequeño tamaño que pueden pasar desapercibidas
en la TAC, no superando a ésta en la detección de lesiones óseas y/o
hemorrágicas. Su principal indicación sería en aquellos pacientes cuya clínica no
se explique con los hallazgos de la TAC y, sobre todo, en el seguimiento evolutivo
del TEC. Otra indicación para realizar RMN sería la sospecha de lesiones
medulares, aunque no existan alteraciones óseas detectables en radiografía o
TAC, lo que se conoce como SCIWORA (Spiral Cord Injury Without Radiographic
Abnormality), que ocurre característicamente en pediatría.
• Ecografía transfontanelar(: es una prueba restringida únicamente a lactantes con
fontanela abierta. Con esta técnica, podemos diagnosticar hemorragias intra y
extraparenquimatosas, de forma rápida y sin precisar sedación. Pero, al ser la
ventana de exploración limitada y no poder valorar en su totalidad la superficie
cerebral, no se considera una prueba de elección en el diagnóstico de TEC.
TRATAMIENTO:
El TEC engloba una gran variedad de manifestaciones clínicas, por lo que, para
su correcto manejo terapéutico, todos los pacientes que lo necesiten deben ser
estabilizados para asegurar una buena oxigenación y perfusión del tejido cerebral.
Además, es necesario establecer una clasificación en función de su gravedad.
Clasificación del TEC
• TEC leve: se considera como TEC leve, aquel en el que el paciente presenta
una puntuación en la escala de Glasgow de 14-15 en el momento de la
exploración, cuyo mecanismo de producción haya sido de baja energía, no
presente amnesia postraumática, focalidad neurológica ni signos externos de
sospecha de fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, como pérdida de
conciencia menor de 1 minuto/5 minutos, cefalea y/o vómitos, se tratará de un
TEC leve, siempre que dichos síntomas hayan sido inmediatos al traumatismo,
leves y transitorios. Hasta el 80% de los TEC son leves, su mortalidad es inferior al
1% y la probabilidad de la presencia de una lesión intracraneal es muy baja; por
tanto, no precisan realización de pruebas complementarias y su tratamiento es,
únicamente, la observación domiciliaria con vigilancia de la posible aparición de
signos de gravedad en el niño, salvo sospecha de maltrato o situación social
adversa.
• TEC moderado: se considera como TEC moderado, aquel que presenta una
puntuación entre 13 y 9 en la escala de coma de Glasgow, pérdida de conciencia
mayor a 1 minuto/5 minutos, vómitos persistentes, cefalea progresiva o letargia,
amnesia o convulsión postraumática, traumatismo múltiple, impactos por alta
energía, accidentes de tráfico y/o caídas de alturas superiores a 2 metros. La
mortalidad en estos casos es del 3% y, en todos ellos, hay indicación de
realización de TAC craneal y observación hospitalaria. Durante la observación,
hay que realizar exploración neurológica y toma de constantes vitales de forma
periódica. Si se objetiva alguna lesión en la TAC inicial, es necesario repetir la
prueba en las siguientes 24 a 48 horas para ver la evolución.
• TEC grave: se considera como TEC grave, aquel que presenta una puntuación
menor o igual a 8 en la escala de coma de Glasgow, presencia de herida
penetrante, lesiones sospechosas de fractura de la base del cráneo o déficit
neurológico establecido. Este grupo de pacientes presentan una alta morbilidad y
una mortalidad estimada del 40-50%, por lo que requieren hospitalización en UTIP
o UCN.
Actitud ante un TEC
Tabla V. Criterios de derivación hospitalaria de un paciente con TEC
Criterios de derivación hospitalaria
- Pérdida de conciencia en cualquier momento desde el traumatismo
- Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo
- Cualquier signo de focalidad neurológica desde el traumatismo
- Cuando el mecanismo causal sea sugerente de alta energía
- Sospecha o evidencia de fractura craneal o traumatismo penetrante
- Sospecha de maltrato
- Cefalea y/o vómitos persistentes
- Crisis convulsiva
- Irritabilidad o alteración del comportamiento, principalmente en niños menores de 5 años
- Dudas diagnósticas tras una primera valoración
- Comorbilidad asociada (discrasia sanguínea, válvula de derivación ventricular…)
- Factores sociales adversos (no garantía de una correcta observación por sospecha de escasa
competencia de los cuidadores)
Criterios de observación domiciliaria
- El paciente está asintomático
- La exploración física y neurológica son normales
- El mecanismo causal ha sido de baja energía
- Existen garantías de observación por adultos durante 48 horas
- En todos estos casos, se debe entregar hoja informativa con las recomendaciones y los signos
de alarma
Al ser el TEC un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, es importante
establecer unos criterios que permitan minimizar la morbimortalidad de estos
pacientes, y saber si el paciente debe ser derivado al hospital o si, por el contrario,
puede ser enviado a su domicilio.
Las actuaciones iniciales ante un TEC están encaminadas a evitar la aparición de
lesiones secundarias, por ello, es prioritario un correcto manejo extrahospitalario.
En los TEC clasificados como leves, se explicará y se entregará por escrito a los
adultos responsables del niño las recomendaciones oportunas y los signos de
alarma que deben hacerles sospechar la aparición de una posible complicación.
Solamente en aquellos TEC leves en los que se sospeche maltrato y/o existan
factores socio-familia res adversos se recomienda derivación hospitalaria.
Recomendaciones para el alta y observación domiciliaria de paciente con TEC
¿Qué es un traumatismo craneoencefálico?
Es un traumatismo en la cabeza. En este momento su hijo presenta una exploración neurológica normal,
por lo que no precisa ingreso.
¿Qué debe hacer en casa?
- Observe al niño durante las 24 horas siguientes, por si aparece algún problema. Manténgalo en un
ambiente tranquilo bajo la supervisión de un adulto.
- Si el niño tiene sueño puede dejarle dormir, pero despertándole cada 4 horas, aproximadamente, para
observar sus reacciones. Debe mantener un comportamiento adecuado.
- Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis habituales.
- Transcurridas 2 horas sin vómitos, ofrézcale una dieta blanda.
- A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida.
¿Cuándo debe consultar de nuevo en un servicio de urgencias?
- Si el niño vomita de nuevo en casa. - Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo.
- Si su hijo está confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle.
- Si el niño comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de extremidades, tiene dificultad
para caminar, habla o ve mal, o tiene las pupilas de diferente tamaño.
- Si observa salida de líquido claro o sangre por la nariz o los oídos.
- En general, cualquier síntoma que le resulte extraño o le preocupe. Cuestiones importantes
- La mayoría de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daños.
Con golpes mínimos es muy raro que se produzcan lesiones.
- Es normal que en las primeras horas su hijo esté asustado, no recuerde el momento del traumatismo,
tenga dolor de cabeza o presente algún vómito.
- En la mayoría de los casos no es necesario realizar ninguna radiografía.
Los TEC moderados y graves deben remitirse desde Atención Primaria al hospital
de referencia, para realización de estudios complementarios, observación y
seguimiento, debido a la alta probabilidad de lesión craneoencefálica. Inicialmente,
se debe actuar siguiendo el protocolo del ABCDE y posteriormente, cuando el
paciente esté estabilizado, se iniciarán medidas específicas según la situación
clínica de cada paciente. Estas medidas están destinadas a evitar la hipertensión
intracraneal (HIC), que se ha mostrado como el principal factor pronóstico para
evitar la aparición de lesiones secundarias y disminuir la mortalidad. La pauta de
actuación en estos casos debe incluir las siguientes medidas terapéuticas:
Medidas generales
Mantener una posición semiincorporada con la cabeza a 30º, para facilitar el
retorno venoso. Es recomendable evitar la hipertermia, la hipoglucemia y la
hiperglucemia.
Analgesia y sedación
El dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal y la demanda metabólica;
por tanto, es necesario un buen control del dolor. En un primer momento, se
recomienda el uso de analgésicos no sedantes para no interferir la exploración
neurológica.
Sueroterapia
El principal objetivo es mantener una normovolemia, para evitar la hipotensión
arterial y la hipoperfusión cerebral. Se aconseja el uso de suero fisiológico y evitar
el uso de perfusiones hipotónicas, como el suero glucosado, para evitar el edema
cerebral, excepto si hay riesgo de hipoglucemia.
Fármacos anticonvulsivantes
Está indicado tratar las crisis cuando aparezcan, con diazepam según las pautas
habituales. Dado que las convulsiones producen un aumento de las necesidades
metabólicas del cerebro, también está indicado el uso profiláctico de fármacos
anticonvulsivantes durante la primera semana posterior a un TEC grave.
El fármaco de elección en la profilaxis es la fenitoína, y las dosis indicadas son:
20 mg/kg vía intravenosa en infusión lenta como dosis de choque, y entre 5 y 10
mg/kg/día como dosis de mantenimiento controlando los niveles plasmáticos y
manteniendo al paciente monitorizado. El uso profiláctico de la fenitoína está
indicado en la prevención de las crisis epilépticas precoces, que pueden aparecer
hasta en un 30% de los TEC graves. Las convulsiones tardías, que son más
frecuentes en los TEC con fracturas óseas craneales con hundimiento y en los
niños menores de 1 año, no podrán evitarse a pesar del uso de esta pauta
profiláctica. El tratamiento de la epilepsia postraumática es idéntico al de cualquier
otra epilepsia.
Control de la hipertensión intracraneal (HTIC)
Son medidas que requieren ingreso hospitalario y en la mayoría de los casos en
UCI pediátrica.
• La evacuación del líquido cefalorraquídeo (LCR) se considera una de las
medidas principales en el tratamiento de la HTIC. La colocación de un catéter
intraventricular facilita la medición de la presión intracraneal (PIC) y la extracción
del LCR.
• La terapia hiperosmolar, utilizando manitol o suero salino hipertónico en los
casos de TEC grave con signos de HTIC, tiene efectos beneficiosos por la
creación de un gradiente osmolar y reológico. Se aconseja utilizar la dosis más
baja de suero salino hipertónico al 3% para lograr una PIC menor de 20 mmHg y
manteniendo una osmolaridad sérica menor de 360 mosm/L. El uso del manitol en
la actualidad tiene un menor nivel de evidencia.
• La hiperventilación disminuye la PIC por vasoconstricción cerebral y descenso
del f lujo sanguíneo, pero a su vez puede provocar un déficit de oxigenación
cerebral que puede producir isquemia. Por todo ello, en la actualidad solo se
recomienda el uso de hiperventilación en casos de HTIC refractaria a tratamiento o
signos de herniación cerebral inminente. Se recomienda monitorizar en todo
momento los niveles de PaCO2 (presión arterial de CO2), que no deben ser
menores de 30 mmHg.
• El coma barbitúrico está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y
con HTIC refractaria. Los barbitúricos a altas dosis producen una disminución de
la presión intracraneal al suprimir el metabolismo cerebral y alterar el tono
vascular. La inducción del coma debe durar un mínimo de 48 horas y se puede
emplear indistintamente tiopental o pentotal.
• La craneotomía descompresiva amplia puede ser necesaria en las primeras 48
horas tras el TEC, para disminuir la HTIC refractaria a otros tratamientos, cuando
haya signos de deterioro neurológico clínico o síndromes de herniación cerebral.
• Según algunas evidencias, la hipotermia moderada (32º-33ºC) puede emplearse
en el tratamiento de la HTIC, comenzando después de las primeras 8 horas y
manteniéndose como mínimo 48 horas. Actualmente, esta medida terapéutica es
controvertida, ya que no ha demostrado una disminución de la mortalidad ni un
mejor pronóstico en los niños con TEC grave.
RESUMEN
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un motivo frecuente de
consulta en los servicios de urgencias. Aunque en su mayoría serán TCE leves,
pueden generar lesiones graves y potencialmente letales. Las características
anatómicas hacen al niño más susceptible de padecer una lesión intracraneal. Hay
una gran variabilidad de manifestaciones clínicas, por ello, el pediatra de atención
primaria debe prestar especial atención a la aparición de síntomas guía. La escala
de coma de Glasgow es la mejor herramienta que permitirá clasificar el TCE en
función de su gravedad, indicará la necesidad o no de realizar pruebas
complementarias y permitirá realizar un seguimiento evolutivo del paciente. La
tomografía axial computarizada es la prueba diagnóstica de elección en el TCE,
por su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales. El
manejo terapéutico del TCE está orientado a asegurar una buena oxigenación y
perfusión del tejido cerebral para evitar lesiones secundarias.
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