Codigo:F-SST-015
INFORME DE INSPECCIÓN versión: 01
ESLINGA CON ABSORBEDOR fecha:10/02/2021
pagina: 1 de 1
[Link] GENERALES
fabricante: EUSSE Serie: PT. 2019.519529
proveedor: Lote: 5195
Fecha de fabricación:
fecha de compra:
AGOSTO -2019
tipo de eslinga : Y con ABS
numero equipo : 29
referencia: P022 RAC AD
vida útil prevista: ILIMITADA NORMA ANSIZ359.13-2013
2. INSPECCIONES TRIMESTRE I TRI ESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV
Fecha de inspección 6/26/2023
responsable JORGE GOYENECHE G
Firma
ESTADO
Criterio
Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo
Partes metálicas: argollas y hebillas
Libre de corrosión X
Sin deformaciones X
Sin desgastes o piezas sueltas X
Sin marcas profundas o fisuras X
Partes Plásticas
Sin quemaduras o agrietamientos X
Sin roturas X
Reatas
Libres de deshilacha duras X
Sin cortes o fibras rotas X
Sin presencia de quemaduras X
Sin desgarre o abrasiones X
Sin torsión X
Sin suciedades X
Sin talladuras X
Costuras
Estado de la costuras X
Sin hebras sueltas X
Sin costuras rotas X
Etiqueta
Esta presenta X
Es legible X
En buen estado X
Estado General : BUEN ESTADO / APTO PARA USO
[Link] CORRECTIVAS
Medida TRIMESTRE I TRI ESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV
Retirar el equipo
Realizar limpieza del Equipo X
Corregir firma del almacenaje
Responsable
Observaciones
Próxima inspección anual 26-06-2024
NOMBRE INSPECTOR CARGO FIRMA
JORGE GOYENECHE G INSPECTOR DE EPCC
AVISO IMPORTANTE!!: Si en la inspección el resultado de la calificación es negativo, se debe reportar inmediatamente al área de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa o
de la obra para ser retirado de servicio y etiquetar como "INUTILIZABLE". Se debe diligenciar en la parte final de este formato el retiro del equipo y evidenciarlo a través de
registro fotográfico su destrucción.
REGISTRO DE INSPECCIÓN A EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL PARA EL TRABAJO SEGURO EN ALTURA
INFORMACIÓN GENERAL DEL PRODUCTO
Referencia Marca
P022 RAC AD EUSSE
No ID equipo Fecha fabricación
PT. 2019.519529 Aug-19
Descripción
Eslinga doble en Y elaborada en reata o cuerda de poliéster, con 1 gancho de 3/4 y 2 de 2 1/4 de apertura, doble acción en cada extremo y
permite reducir las fuerzas provocadas por caida hasta 4kN.
FECHA RESPONSABLE HALLAZGO
DUCTO
No interno
29
Fecha de compra
oble acción en cada extremo y sistema de absorción de energía que
34
E tex E Met Aco FIRMA
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
Información general del producto
Referencia Marca No interno
P022 RAC AD EUSSE
No ID equipo Fecha fabricacion Fecha de compra
PT. 2019.519529 Aug-19
Descripcion
Eslinga doble en Y elaborada en reata o cuerda de poliéster, con 1 gancho de 3/4 y 2 de 2 1/4 de apertura, doble acción en cada
absorción de energía que permite reducir las fuerzas provocadas por caida hasta 4kN.
Marque con una "x" en las casillas que corresponda, según la actividad realizada; Entiendase Lim= Limpieza, Des= Desinfeccion
Fecha Responsable Hallazgo Lim
No interno
29
Fecha de compra
ura, doble acción en cada extremo y sistema de
mpieza, Des= Desinfeccion, Lub= Lubricacion
Des Lub Firma
REGISTRO DE USUARIOS Y ASIGNACION DE EPCC
Información general del producto
Referencia Marca No interno
P022 RAC AD EUSSE
No ID equipo Fecha fabricacion Fecha de compra
PT. 2019.519529 Aug-19
Descripcion
Eslinga doble en Y elaborada en reata o cuerda de poliéster, con 1 gancho de 3/4 y 2 de 2 1/4 de apertura, doble acción en cada
absorción de energía que permite reducir las fuerzas provocadas por caida hasta 4kN.
Salidas y entradas del equipo, registre el estado C= conforme o NC= No conforme
Fecha Recibe Entrega Estado
No interno
29
Fecha de compra
ura, doble acción en cada extremo y sistema de
o NC= No conforme
Firma quien recibe
