Choque
Básicamente es alteración del sensorio, de la alerta puede estar confuso o somnoliento,
si el choque es por anemia tiene signos de anemia, conjuntivas acromicas, hipotensión
postural, las Palmas están pálidas, cuando ustedes ven esto son los linfáticos
ingurgitados.
En cuanto a los signos vitales: La hipotensión, la taquicardia, anormal, sin embargo
puede haber choque sin hipotensión sino sólo con taquicardia, gasto urinario va a estar
disminuido
marcadores séricos de choque: 1) lactato serico, el lactato sérico lo vemos en los gases
arteriales de la máquina, debe ser un lactato de uno o máximo 1.5, va a ser totalmente
anormal de dos o más, habla de choque, grave. 2) El otro es la presion venosa central
(PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena
cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba
muscular cardiaca y el tono muscular.
Se mide las presiones de llenado. Entre 12 mm de Mercurio en la cava, si está por debajo
de 8 es que hay falta de volumen, si está por encima de 12 es que hay exceso de
volumen
Saturacion venosa tomadas por el catéter venoso central, la saturación normal arterial
es de 90, la venosa es mayor a 70. Si está 60 hacia abajo el paciente tiene hipoperfusión
tisular, el tejido está sin oxígeno y sin perfusion, lo mismo que con el lactato mayor a 2,
ambos van de la mano, una forma de saber que el paciente va bien es, qué oriné que
mejore las constantes vitales, qué es lactato se disminuya al valor inicial, y que la
saturación venosa se eleve.
Hay otros parámetros centrales que se pueden sacar como El delta del co2, delta es
diferencia Entonces es diferencia del co2, medimos el CO2 de la arteria y le restamos el
de la vena, esa diferencia no debe ser mayor a 5, si es mayor a 5 quiere decir que hay
déficit de gasto cardíaco.
Entonces El delta de CO2 debe ser menor a 5 y la diferencia arteriovenosa debe ser
menor a 5, si la diferencia arteriovenosa es mayor a 5 quiere decir que el flujo está lento.
Relación Bun creatinina, creatinina sea normal 0,9.
Ejemplo 38 creatinina 0.9= 38/0.9= 42
Habla de que está prerrenalizado que algo pasó antes del riñón, sea el corazón, la
presión arterial, la anemia, que no perfunde el riñón, si la relación fuera normal quiere
decir qué es renal o postrenal.
Transaminasas elevadas, a veces los pacientes llegan a uci choqueados, el mismo
paciente de la cirrosis choqueados, cuando se infarta el hígado se llama hígado de
choque. Por ejemplo el paciente llega con falla cardíaca con anasarca hipotensión
arterial, se infarto y tiene elevación del ST, las transaminasas en 2000, no me pueden
decir que tiene una hepatitis viral, lo primero que hay que pensar es que se infarto y se
infarto el hígado también, entonces hay que hacer reanimación, le colocamos algo para
mejorar la presión, perfunde el hígado, y mejora.
Hiponatremia, piel fría, la frialdad se mira en las extremidades, llenado capilar lento
mayor a 3 segundos, piel pegachenta sudoroso,
Fisiopatología:
Biomecánica, el corazón se llena durante la precarga, diástole, la precarga depende del
retorno venoso, es decir el tono venoso, el 80% de la sangre está en las piernas,
depende del volumen, todo lo que me genere más vasovenodilatación, me genera
hipotensión, todo lo que me baje el volumen ya sea por renal o extrarrenal, como el
vómito, diarrea, tercer espacio (el tercer espacio es un líquido que está donde no tiene
que estar) pancreatitis se trata con base al líquido
Entonces por pérdida renal por pérdida hasta renal o por tercer espacio
Al bajar la precarga disminuye la perfusion, otra cosa que se ve es la disfunción de la
fibra muscular, ejemplo el infarto, falla el aturdimiento miocárdico, cuando cesa la
circulación miocárdica el miocito las bombas para mantener su integridad celular, pero a
Costa de quedarse quieto para no gastar energía. Si yo le hago un ecocardiograma a un
paciente, recién infartado le toma la fracción de eyección, fracción de eyección normal
de 50 hacía arriba, por debajo de 40 ya la pared está dilatada,
Si yo le tomó un eco a este paciente Y ahorita está En 20, le doy el manejo de infarto lo
toma al mes, se recupera, pasa de la zona de aturdimiento a una fase estable, por eso
hacer ecocardiograma después de las seis semanas de un infarto.
Puede K este paciente la fibra no le funcione y haga un choque cardiogénico, otra cosa
que puede afectar la fibra es una miocarditis viral, los virus después de la enfermedad
coronaria es la primera causa de miocardiopatía dilatada, el chagas también afecta la
fibra,
Choques obstructivos: por ejemplo el embolismo pulmonar, el tep masivo es la principal
causa de muerte hospitalaria no diagnosticada en vida, el paciente tiene un émbolo de
miembros inferiores que llega la arteria pulmonar y se implantan el ventrículo derecho,
hace una obstrucción aguda luego síncope Y por último muerte.
La cuestión es que se mueren por infarto del ventrículo derecho, por fuertes demandas.
Básicamente es por infarto arritmias, obstrucción.
Otro ejemplo neumotórax a tensión, varias puñaladas, empieza a meterse el aire entra
dentro de los espacios pleural es, desplaza el cardiomediastino no deja distender la
cámara cardíaca y el paciente este choquea
El manejo es descomprimir, toracentesis, en el segundo espacio intercostal con línea
medio clavicular jeringa 14 largo sobre el borde superior de la costilla, porque si lo hace
inferior Ahí va la arteria mamaria interna directamente rama de la aorta y lo mata por
hemotórax.
Otro taponamiento cardíaco, las causas de taponamiento cardiaco son muchas como
lupus, supurativas como la tuberculosis, otras como el hipotiroidismo metástasis de
cáncer de mama o tumor, el hecho es que no dejan que se distienda el corazón y hay
que realizar una pericardiocentesis para liberar esa presión, manejo de choques tructivo
liberar la obstrucción, con trombolisis en el TEP, pericardiocentesis para neumotórax y
descomprimir.
El taponamiento cardiaco por puñalada
Choque hipovolémico, vasoactivo o bazo esplénico, presión arterial es igual a gasto
cardíaco por resistencia vascular periférica, el gasto cardíaco es igual a frecuencia
cardíaca por volumen de eyección, entonces cuando aumenta el gasto aumenta la
presión, cuando aumenta la resistencia aumenta la presión, disminuye el gasto
disminuye la presión y disminuye la resistencia disminuye la presión.
Cuando baja la presión arterial hay rec
ceptores aorticos carotideos que responden a los cambios de presión, también hay otros
receptores cuando disminuye el oxígeno, en el sistema nervioso central hay una
respuesta eferente simpática, efecto Beta 1 contracción ventricular, alfa hay
vasoconstricción, por eso aumenta el gasto cardíaco la vasoconstricción,
En la hipotensión a nivel renal encontramos la arteriola aferente y eferente, entonces
tenemos la mácula densa como sensor (esta tiene harto retículo endoplasmático
rugoso), las células yuxtaglomerulares libera la renina, la disminución de sodio es lo que
se sensa para que las celulas yuxtaglomerulares liberen la renina al vaso sanguíneo
dónde está la arteriola eferente, esa renina actúa sobre el angiotensinogeno, la renina
convierte el angiotensinogeno en angiotensina 1, y llegan los neumocitos tipo 2 y
producen la eca que convierte la angiotensina 1 en angiotensina 2. Y este angiotensina 2
genera vasoconstricción aumentando la resistencia vascular periférica, estimula la
suprarrenal para liberar aldosterona, qué tiene una función mineralocorticoides,
aldosterona retiene sodio, el cual la sigue el agua y al agua lo sigue el cloro,
aumentando el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
Todo esto va a estimular unos cambios en la osmolaridad, y estimular la secreción de
vasopresina a nivel central, la hormona antidiurética no deja que usted orine.
La lesión tisular se genera Por qué se alteran las bombas, altera la bomba sodio potasio
atpasa por falta del oxígeno, la hipoperfusión hace que se genere una lesión
mitocondrial, que activa las caspasas, se libera el calcio y se muere la célula. Todo por la
falta oxígeno en la sangre. Cuando la célula muere estimula los macrófagos, y se genera
la cascada inmunológica, eso es lo que se genera el SIRS, todo lo que rompa la célula
puede generar un SIRS, el paciente se muere de SIRS, cuando hay una injuria, una
lesión, se libera la respuesta inmune que se llama SIRS, las citocinas generan respuesta
inflamatoria sistémica, da taquicardia mayor a 90 latidos por minuto, aumento de la
frecuencia respiratoria mayor a 22, leucocitos Mayor A 10500 o menor a 4000, fiebre
mayor a 38.3 grados centígrados, o hipotermia. Dos o más de esas variables es SIRS.
El organismo monta el CARS (respuesta antiinflamatoria compensatoria) el SIRS en
exceso no es bueno es la causa de distres respiratorio Agudo , mata el pulmón, la gente
se muere del SIRS.
SIRS y CARS deben estar balanceadas, si la respuesta no es balanceada se mueren, en
CARS los pacientes se inmuno suprimen mueren por infección
Vino por neumonía duro 30 día en uci, mantuvo el aliento, sube el piso, estaba tan
alérgico que el volumen de infección lo mata en 24 hora __>Sx de la maleta ¿?
Escalas: Apache, sofá, entre otras, miren la disfunción orgánica. A más puntaje peor.
Beta 1 corazón, beta 2 pulmón
La noradrenalina es potente vasoconstrictor, y no aumenta la frecuencia cardíaca, esto
es importante para que no genere tanta arritmia
La dopamina dependiendo de la dosis es Beta 1 o Alfa 1, este aumenta la frecuencia
cardíaca y hace taquiarritmias bravas.
La adrenalina aumenta la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción
Dobutamina, es inotrópico y vasodilatador periférico, la dobutamina baja la presión
arterial, la dobutamina no se pone en pacientes hipotensos.
Choque hipovolémico: Puede ser por falta de sangre (hemorrágico) y no hemorrágico es
por pérdida de fluidos, ejemplo tercer espacio Cómo es la pancreatitis, diarrea, vómito.
Choque Cardiogénico: Por falla de bomba, el infarto es el mejor ejemplo, sepsis,
vasoplejico, obstructivo, neumotórax a tensión,TEP, Taponamiento cardiaco.
Choque anafiláctico: Es un tipo también vasoplejico por alergia a fármacos o alergia
cualquier cosa
Choque neurogenico: Trauma raquimedular alto c5-c6 / C2-c4
Manejó por ejemplo en el tercer espacio líquido electrolítico, siempre es causando la
causa de base, si es por diarrea tratar la diarrea
Como término general Paciente hipotensa y deshidratado que llega a urgencia, bolo de
20 a 30 cc por kilo, después le pone 5 cc por kilo al día diluido en 24 horas, el mejor
líquido para reanimar es lactato de ringer, sobre la solución salina normal,
¿ cuando uso solución salina normal? En neurológicos y alérgicos . Y Vómito por el cloro.
Los cristaloides se tratan con solución salina?
La solución balanceada es la que no tiene cloro que se parece mucho al pH sanguíneo, y
esa característica lo tiene el lactato de ringer. La solución salina tiene mucho cloro
Choque hemorrágico se ve en trauma, hemorragia digestiva alta, hemorragia uterina:
Hay algo que se llama Código Rojo en las hemorragias post parto, las pacientes
empiezan a sangrar y se mueren, se van con la mano metida para detener el sangrado,
hasta el quirófano, hasta que le sacan el útero. Entonces si una paciente así está
sangrando hágale compresión, y no le saqué la mano.
En trauma, el choque hemorrágico, el 40% de las muertes prevenibles por trauma se
deben a las hemorragias.
Es decir que si usted maneja muy bien la hemorragia el paciente va a sobrevivir, las
pérdidas mayores a 1500 o más del 30% del volumen son graves, ahí empieza la
mortalidad.
Choque uno normal
Cuando se pierde más del 30% del volumen aumenta la frecuencia cardíaca, y ahí
mínimo el paciente tendrá un choque 2, en el choque 2 FC por encima de 100 está
ansioso
Choque 3 empieza a bajar la presión arterial y hay confusión, pérdida del gasto urinario
en el 3 y 4
y en el 4 la presión arterial se baja mucho más
Cuando transfundir a un paciente? Paciente inestable sangrando activamente, paciente
con trauma craneoencefálico Severo, se transfunde y se envía quirófano de una,
paciente con signos ortostaticos, hipotensión postural, hemoglobina menor a 7,
plaquetas por debajo de 20000 se ponen plaquetas, si está sangrando activamente por
debajo de 50000, si el sangrado es a nivel de sistema nervioso central mínimo con
70,000, si lo van a operar mínimo con 7000, si hace una punción lumbar 50,000
Primer paso en paciente que llega con choque hemorrágico, inestable, RCP, si necesita
entubar entubelos monitoricelo, y si está inestable Llamar el cirujano,
Segundo resucitación de volumen, cristaloides solución salina y lactato de ringer, y los
coroides son almidones, elastinas y albúmina, y se llaman expansores plasmáticos, los
cristaloides y la solución salina sólo dura media hora en el vaso sanguíneo, pasan del
vaso sanguíneo al intersticio y del intersticio al extracelular. O sea casi no funciona, los
coroides duran en el vaso sanguíneo 6 horas estos no se pasan al intersticio celular, uno
diría que estos son mejores, pero ambos son iguales de malos, porque los pacientes que
tienen pérdida masiva de sangre, lo que tienen que recibir es sangre, criterios de
Transfusión masiva [Link] una unidad de GR, una unidad de plaquetas y una unidad de
plasma., siempre mantener la presión sistólica por encima de 80 milímetros de Mercurio,
se le llama reanimacion hipotensiva Y póngale sal.
Costos de la sobrecarga de volumen: edema, trasudacion de líquidos, se le encharca el
abdomen, hace hipertensión intra abdominal, se llama sindrome compartimental
abdominal.
Tríada de la muerte: Coagulopatía, Acidosis e hipotermia.
La sola coagulopatía la mitad de los pacientes con choque Severo lo tienen, no hay
forma de pararlo toca evitar es que progrese más, la acidosis puede ser por
hipoperfusión, la hipotermia Por qué está expuesto. Con esta tríada los pacientes hacen
disfunción orgánica múltiple finalmente hace fibrilación ventricular y se mueren.
Grado 3 con sangrado activo y hemoglobina de 7,
Asa: Inhibe la fibrinolisis, en cualquier sangrado se envía en 2 gramos cada 8 horas,
inicia gluconato de calcio.
Choque medular: Trauma a nivel cervical, genera lesión del simpático cervical, el
simpático genera taquicardia y vasoconstricción, si el simpatico no está genera
bradicardia y vasodilatación, dando el choque caliente por la vasodilatación, los tres
primeros días del trauma cervical son críticos, ahí entra en choque, después de eso se
mejora a partir del día 4.
Fisiopatología, porque no se altera el sistema para simpático, el parasimpático es del
mesencéfalo y el tallo cerebral el simpático está más abajo. La fisiopatología puede ser
por un trauma, inflamación o isquemia.
Manejo: RCP, utilizar cuello ortopédico, verificar los otros órganos, los esteroides no los
use, anteriormente para este hecho que se usaban los esteroides sólo si la lesión es
sobre la médula y está garantizada, o sea si el paciente tiene un trauma hepático no se
utiliza, entonces se usa sólo si hay compromiso de la médula y si no es penetrante, es
decir un trauma obtuso, y dar adrenalina.
Choque séptico: Sepsis es qsofa de 2 puntos o más, qsofá es frecuencia respiratoria
mayor a 22 presión arterial sistólica menor a 100 y glasgow menor a 15, sepsis es una
respuesta disregulada qué puede generar daño orgánico ante un proceso infeccioso.
El choque séptico requiere vasoconstricción, PAM <60, O un lactato mayor a 2, requiere
una reanimación hídrica adecuada, sí ya le puso volumen y no mejora dar vasopresor,
hipotensión arterial en sepsis que no me responda líquidos y requiere vasopresor se
llama choque séptico
Si el paciente tiene choque séptico y se afectan dos o más órganos por la infección se
llama disfunción orgánica múltiple
Las enfermedades que más matan son las del sistema nervioso central y pulmón, todo
depende de la respuesta del huésped
Paciente con hipotensión diálisis y falla hepática tiene una mortalidad del 80%
REANIMACIÓN DIRIGIDA POR METAS
EL manejo de líquidos en la reanimación de pacientes conestado de choque debe
iniciarse de forma oportuna y eficiente, con el fin de mantener un adecuado balance
entre el aporte, transporte y consumo de oxígeno.
El primer paso consiste en estimar el grado de pérdida sanguínea. De manera práctica
podemos emplear la tabla clasificatoria de hemorragia (Cuadro IV).
El retardo en el inicio de la reanimación se correlaciona con el incremento de
complicaciones: edema, acidosis, disfunción endotelial, activación de cascada
inflamatoria, coagulopatía por consumo, hipoxia, muerte celular y disfunción orgánica
múltiple. La reanimación debe ser encaminada en tratar de identificar y diminuir al
máximo las perturbaciones en el consumo de oxígeno. Existen diversas técnicas para
monitorizar el transporte, extracción y consumo de oxígeno, las más empleadas se
fundamentan en la función cardíaca (Cuadro V) y técnicas que evalúan la perfusión en la
microcirculación (Cuadro VI) estas últimas por su costo y
complejidad son de difícil acceso en nuestro medio.
A partir del estudio de Rivers se propone como protocolo aplicar la terapia temprana
dirigida a metas en las primeras 6 horas. Durante la reanimación se deben de alcanzar
aporte de oxígeno adecuado (DO2), condicionado por una gasto cardíaco normal, presión
arterial de oxígeno suficiente y adecuada concentración de hemoglobina, todo esto con
el fin de mejorar la presión de perfusión microvascular.
Las metas iniciales son mantener una presión arterial media de 65 a 84 mmHg con
presión arterial sistólica no menor de 90 mmHg, un índice cardíaco de 3 [Link].m2, con
presión venosa central de 8-12 mmHg y presión capilar pulmonar de 12-15 mmHg. Por
exámenes de laboratorio, hematócrito mayor de 30%, niveles séricos de lactato menores
de 2 mg y saturación venosa de oxígeno mayor de 70%.
El primer paso de la reanimación debe de ser mantener un adecuado aporte de oxígeno
a los tejidos, esto se puede llevar a cabo con maniobras no invasivas colocando oxígeno
suplementario por puntas nasales o nebulizador continuo con flujo de oxígeno de más
del 60%, si lo anterior no
es suficiente se necesitará invadir la vía aérea con intubación y aumento en el aporte de
oxígeno inspirado. Se monitorizará la presión arterial de forma invasiva, así como se
coloca un catéter venoso central.
Una vez colocado el catéter venoso central se evaluará la presión venosa central, ante la
presencia de presiones menores de 8 mmHg se administran soluciones cristaloides y/o
coloides hasta aumentar los valores a 8 – 12 mmHg.
Si estos valores no son alcanzados apesar de una adecuada aplicación de soluciones se
iniciará el uso de agentes vasopresores (Norepinefrina, Adrenalina o Vasopresina) a
dosis respuesta, se monitorizarán la presión arterial media (PAM) y sistólica (PAS), hasta
alcanzar PAM mayores de
65 mmHg y PAS mayor de 90 mmHg. Se tomarán estudios de gasometría arterial y
venosa, las concentraciones venosas de oxígeno (SvO2) deberán de ser mayores al 70%,
de no ser así se valora transfundir al paciente con la finalidad de mantener un
hematócrito mayor al 30%. Si a pesar de las maniobras antes descritas no se incrementa
la SvO2 mayor de 70% se deberá de apoyarse la función cardíaca con el uso de agentes
inotrópicos (Dobutamina, Milrinona, Le-
vosindeman) (Figura 2).
Cuando la norepinefrina está > 2.3 micro gramos se llama choque refractario
tratamiento para este choque vasopresina.
Microcirculacion la miró con lactato y saturación venosa.
El gasto urinario normal es de 0.5 a 1
Tratamiento en sepsis: Lo único que ha bajado en la mortalidad es el antibiótico, el
antibiótico decir con un espectro adecuado, penetrancia adecuada.
Desde el ingreso del paciente hasta la puesta del antibiótico no debe pasar más de una
hora. Absceso diagnosticado abceso drenado esto no se recupera con antibióticos,
Esteroides en choque refractario, insuficiencia suprarrenal relativa, esto es muy
discutido se llama estudio Corticus en el corticus no sé vio mejoría en pacientes con
esteroides en sepsis, paciente que tiene la Nora alta y sigue con hipotensión le hago la
prueba de la hidrocortisona, si el paciente mejora la presión le dejó la hidrocortisona Y si
empeora le quita la hidrocortisona, si tiene sospecha de insuficiencia renal es otra cosa.
Choque cardiogénico es una falla cardíaca con hipotensión arterial, irritación yugular
edema pulmonar, soplos, pero no está hipotensa.
Siempre que se vea un choque determinar la causa si es hypovolemic anafiláctico
cardiogénico o qué.
Primera causa de choque cardiogénico infarto 60% de los choques cardiogenicos son por
infarto agudo al miocardio todo paciente con falla cardíaca debe pedirle troponina, falla
cardíaca aguda menos de un mes.
Mortalidad de choque cardiogénico mínimo 70%, pero la mayoría 90%.
Causas de choque cardiogénico: Primero aturdimiento cardiaco, segundo que se rompa
un ventrículo (complicación mecánica), también cómo se rompa la válvula mitral, todo
paciente con infarto y que esté con choque tengo que hacerle un ecocardiograma, y si
tiene un soplo aún más, también que haya una complicación eléctrica.
La doctora hochman bajo la mortalidad del 70% al 40% con un estudio, les hizo el
cateterismo cardíaco en la primera hora, el vaso de los abrió en las primeras 3 horas y si
tenía cirugía cardiovascular a las 6 horas los tenía operados. Con ese escenario fue que
bajo la mortalidad.
Primer paso en un choque cardiogénico mirar infartos, hacer RCP, inotrópicos y
vasopresor es Nor adrenalina, y entubar si toca. Al infarto con elevación del ST se le
hace trombolisis, y sin elevación del ST se hace cateterismo cardíaco, se realiza un stem
y después se mira si requiere o no cirugía.
El catéter de Swan ganz mide las presiones de llenado, qué es la presión en cuna
pulmonar, también mide el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, entonces
al colocar un catéter de Swan ganz mide la PVC, la presión en cuña pulmonar, índice de
gasto cardíaco, y resistencia vascular periférica.
Perfiles hemodinamicos en una falla cardíaca: PVC alta, exceso de volumen esta
ingurgitado, gastó cardíaco bajo, y la resistencia vascular periférica está alta
Perfil hemodinamico de un hipoglicemico: A la presión en cuña esta baja, más gasto
cardíaco bajo, y la resistencia vascular periférica alta para compensar
Perfil hemodinamico en una sepsis: Como quiera en las restantes variables pero la
cuestión es que la resistencia vascular periférica está baja, por qué es vasoplejico
Perfil hemodinamico en el obstructivo: Aumenta la PVC, baja el gasto cardíaco y
aumenta la resistencia.
Choque anafiláctico: Puede darse por medicamentos entre los principales están los
betalactamicos, la alergia generalmente se refleja como un exantema, puede haber
laringoespasmo, broncoespasmo, angioedema en Boca o en ojos.
Manejó rcp, vía aérea, aquí se utiliza adrenalina y se aplica intramuscular los esteroides
en el choque anafiláctico son de última línea sólo en casos refractarios
