DIPLOMA KINESIOLOGÍA Y SOPORTE VENTILATORIO
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Evaluación y monitoreo del
paciente crí4camente enfermo
Alexis Silva G.
Lic. Kinesiología – Terapeuta Respiratorio CerBficado CLCPTR (NBRC-USA)
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)
Diplomado Kinesiterapia en Unidad de paciente CríBco
UPCA Hospital Clínico Herminda MarBn
Programa AVNIA Minsal - Ñuble
Evaluación/ examinación
Diagnóstico
Objetivos
Modelos y
definiciones
Pronóstico
Intervención
Promoción en salud**
Evaluación Diagnóstico
•El “Assessment” (Evaluación) incluye: •Resultado de un proceso de
•el examen de individuos o grupos con razonamiento clínico que resulta en la
impedimentos reales o potenciales, identificación de alteraciones existentes
actividad Limitaciones, restricciones de o potenciales, limitaciones de actividad,
participación o habilidades / restricciones de participación, influencias
discapacidades por el uso de pruebas y ambientales o habilidades /
medidas específicas discapacidades.
• la evaluación de los resultados del •El propósito del diagnóstico es guiar en
examen de los individuos / grupos y / o la determinación del pronóstico y las
de la Medio ambiente mediante el estrategias de intervención y en el
análisis y la síntesis dentro de un intercambio de información con los
proceso de razonamiento para usuarios.
determinar los facilitadores y las barreras
para un funcionamiento humano óptimo
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Kisner Y. Colby L.A. 2007, Therapeutic excerices foundations and techniques (5ta ed)
Puntos claves del Monitoreo
• Puede detectar signos tempranos de anomalías que podrían
afectar los resultados del paciente.
• La interacción paciente-ven9lador puede evaluarse mediante
métodos no invasivos e invasivos.
• Una amplia gama de mediciones y cálculos de mecánica
respiratoria están disponibles para op9mizar la selección de las
modalidades ven9latorias y parámetros específicos del
ven9lador.
• Todas las estrategias ven9latorias deben ser dirigidas a
minimizar el trabajo del paciente y minimizar la lesión pulmonar
grave.
Examen (sico torácico Análisis gasométrico Evaluación imagenológica Evaluación de trabajo
respiratorio
Evaluación Hemodinámica Evaluaciones volumétricas, Evaluación de músculos Evaluación de la mecánica
manométricas y Respiratorios toracopulmonar (VMI)
flujométricas
Exploración Inicial
• Conocimiento acabado de la patología aguda
• Condición Clínica (Grave, de cuidado, Estable, etc.)
• Estabilidad Hemodinámica
FC, ritmo cardiaco, Presión arterial
asistencia Hemodinámica (Drogas vasoacAvas, balón de
contrapulsación aórAco, ECMO venoarterial, Marcapasos
externos, etc.)
• Microhemodinamia (Llene capilar, ácido lácAco, SVCO2,
Delta Co2)
• Condición Neurológica:
Compromiso estructural (Infarto, TEC, HSA, HSD, etc)
Estado de consciencia (GCS), nivel de sedación (SAS,
RASS,BIS), Cooperación (S5Q)
Monitoreo neurohemodinámico (PIC, PPC, etc)
EXAMEN FISICO-TORÁCICO
Exploración incial del tórax
Frecuencia Respiratoria
Auscultación pulmonar
AUSCULTACION
• En estudios de fisioterapeutas cardiorrespiratorios experimentados, la precisión en la interpretación del pulmón era tan
baja como 39.2% (Allingame Et al. 1995).
• La fiabilidad intra-Auscultación es pobre (28%)
• Mayores años de experiencia clínica no se correlacionar con mayor fiabilidad.
• Estudios uHlizando enseñanza en la auscultación (Brooks y Thomas, 1995) también reportó baja confiabilidad entre los
evaluadores para la interpretación de los sonidos pulmonares (kappa \ geq 0,02 a 0,59).
• Mala precisión diagnósHca y fiabilidad de la auscultación pulmonar han sido demostrados en otros Profesionales, lo
que indica que las limitaciones de la auscultación no son únicos para los fisioterapeutas.
• En un estudio de Lichtenstein et al (2004) compararon Hallazgos de auscultación con tomograXa computarizada (TC) y
reportó relaHvamente baja exacHtud de la auscultación en la idenHficación del derrame pleural, alveolar Consolidación
y síndrome intersHcial alveolar (61%, 36% y 55%, respecHvamente).
• En un estudio de Registradores de medicina en el departamento de emergencias, La auscultación pulmonar sólo
mejoró diagnósHco en el 1% de los casos y los Pacientes y la evolución en realidad empeoró en 2,8% (Leuppi Et al.,
2005).
Percusión del tórax
Análisis gasométrico
Análisis Gasométrico
Análisis Gasométrico
Mecanismos de Hipoxemia
Donde la PAO2: (Fio2 x (PB – H2O) – PaCo2/R
PB: Presión barométrica: 760 mmHg al nivel del mar
H20 vapor de agua: 47 mmHg
R: Cociente respiratorio : 0,8
Evaluación de la oxigenación
• Valor de PaO2 según edad o rango referencia (92- edad x 0,3)
• DA-a
• PaO2/PAO2
• PaO2/FiO2
• SpO2/FiO2
• Índice Oxigenatorio
• El cálculo de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno (A-aPO2) o del
gradiente arterioalveolar (a/A PO2)se definen como la
diferencia/gradiente entre el gas alveolar ideal calculado (PAO2) y la
PaO2 medida:
• A- a PO2 : PAO2 – PaO2 : normal 10-15
• a/A PO2: PAO2 / PaO2: normal > 0,8
• Donde la PAO2: (Fio2 x (PB – H2O) – PaCo2/R
PB: Presión barométrica: 760 mmHg al nivel del mar
H20 vapor de agua: 47 mmHg
R: Cociente respiratorio : 0,8
Diferencia Alveolo-arterial de Oxígeno (DA-a)
• < 20 Normal
• 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada
• 200 a 400 enfermedad pulmonar severa
• > 600 por más de 8 horas: Mortalidad del 80%
• > 250 : IRA que requiere soporte ventilatorio
Razón arterial/Alveolar (PaO2/PAO2)
• Normal > 0,8
• Levemente alterado 0,7 a 0,8
• Medianamente alterado 0,6 a 0,7
• Severamente alterado 0,4 a 0,6
• Extremo < 0,4
Análisis Gasométrico
Índice de Oxigenación
• <5 Normal
• 5 a 10 Trastorno Hipoxémico leve
• 10 a 15 Trastorno Hipoxémico Moderado
• 15 a 30 Trastorno Hipoxémico Severo
• 30 a 40 Falla del soporte ven>latorio
• 25 a 40 mortalidad del 80%
Perfusión
Tisular
Intoxicaci
Movimie ón por
nto monóxido
excesivo de
SpO2 carbono
Vasoconstric Hiperbilirrubine
ción mia
Análisis Gasométrico
Valoración de la ven.lación y producción de Co2
Valoración de la ventilación y producción de Co2
Imagenología
Evaluación del trabajo respiratorio
Ecuación de Movimiento
Otis AB et al. J Appl Physiol1950; 2:592 – 607.
FACTORES QUE AUMENTAN EL TRABAJO RESPIRATORIO
SIGNOS CLINICOS DE AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
• Reclutamiento musculatura accesoria y espiratoria
• Ven2lación minuto y patrón respiratorio
• Retracción intercostal y/o supraesternal
• Signos faciales (apertura bucal, aleteo, sudoración,
alteraciones oculares, obnubilación)
• Movimientos torácicos anormales (Respiración
asincrónica, paradojal,o alternante....≠ fa2ga)
Valoración de la mecánica toracopulmonar en VM
Diagrama de presión-tiempo, volumen-controlado,
flujo constante .
Mediciones:
• Presión Meseta
• AutoPEEP
• Driving pressure: Presión meseta – PEEP total
• Compliance pulmonar: Vt/Meseta – PEEP
• RVA: Presión pico – Meseta/flujo (lps)
Comentarios Finales….
• La evaluación Respiratoria cumple un rol fundamental en el proceso de atención
Kinesiológica y es la base para identificar los problemas y realizar el diagnóstico
Kinesiológico
• Esta evaluación contempla una serie de aristas que el clínico deberá determinar en
cual de ellas debe enfocar su análisis según el cuadro clínico del paciente.
• Requiere competencias mínimas necesarias para llevalo a cabo
• La evaluación junto al diagnóstico Kinesiológico eleborado según ella, permitirán
desarrollar los obtetivos y planes de intervención.
