HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
•Institución: Hospital Regional de Ica
•Departamento: Pediatría
•Servicio: Hospitalización - Pediatría
•Cama: 303-A
•Personas Responsables: Madre
•Historia clínica: Indirecta
ANAMNESIS
•Filiación:
Apellidos y nombres: Rubio Pedroza Aleksi Nael
Fecha de Nacimiento: 07/05/22
Edad: 01 mes
DNI: 92879830
Sexo: Masculino
Procedencia: Marcona
Domicilio: Marcona
Fecha de ingreso al hospital: 09/06/2022 (Emergencia)
Fecha de Hospitalización - Pediatría: 09/06/2022
Raza: Mestiza
Religión: Cristiana
Acompañante: Grecia Pedroza Guerra - Madre (989535375)
Responsables de la Historia:
- Espino Lengua Weslly Melina de María
- Espinoza Conislla Ismael
- Espinoza Tornero Mayra
- Flores Muñante Mario
- Gallegos Ormeño Romina
Fecha: 14/06/2022
•Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: 07 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Motivo de consulta: Tos, dificultad respiratoria
Relato de la enfermedad: Madre de paciente refiere que hace 7 días inicia tos con
flema que al día siguiente se hace más exigente y presenta alza térmica
cuantificada de 38° por lo que acude a consultorio privado en Marcona iniciando
tratamiento con amoxicilina, prednisona y cefalexina, exacerbándose los síntomas al
pasar los días. Hace dos días presenta respiración acelerada y con dificultad,
además de vómito en una ocasión luego de ingerir leche, médico privado le
recomienda acudir a especialista en Nasca y al no encontrarlo, viajan a Ica
acudiendo por el servicio de emergencia en el cual se realizan inhalaciones con
broncodilatadores observándose notorias mejorías. Es hospitalizado para continuar
tratamientos y exámenes complementarios.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Hambre: Conservado
Sed: Conservado
Sueño: Conservado
Orina: Conservado
Deposiciones: Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
•Vivienda:
- Material construcción: noble
- Habitantes: 5
- Ambientes: 3 habitaciones
- Servicios básicos: todos
•Alimentación: lactancia materna exclusiva (estuvo por dos semanas con formula)
•Vestimenta: De acuerdo a la estación.
•Crianza de animales: 3 perros
•ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales:
o Madre de 36 años G:1 P: 0-0-0-1. Hábitos nocivos: niega
o CPN: 09
o Niega itu en embarazo
o VDRL,VIH negativo
Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Cesárea.
o Peso al nacer: 2700gr
o Talla : no recuerda
o Apgar: no recuerda
Antecedentes Postnatales:
o Crecimiento y desarrollo acorde a su edad
o Alimentación: LME (anteriormente 2semanas con lactancia mixta)
o Vacunas: las que corresponden a su edad
o Desarrollo psicomotor : adecuado para sue dad
o Cuidado del cordón umbilical, limpieza.
Baño diario.
Vestimenta.
o Charla de signos de alarma del RN: Sí recibió
o Vacunación: BCG ( + ) VHB ( + )
o Tamizaje:
Consultas posteriores
Evaluación por consulta externa CRED
ANTECEDENTES FAMILIARES.
o Padre: sano
o Madre: sana
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
o Enfermedades anteriores: niega
o Intervenciones quirugicas: niega
o Hospitalizacion : niega
o Transfusiones sanguineas: niega
o Alergias: niega
EXAMEN FÍSICO:
ECTOSCOPIA:
Paciente masculino de 01 mes de vida, aparenta su edad cronológica, regular
estado general, regular estado de nutrición, estado regular de hidratación , afebril ,
ventila espontáneamente, tolera via VO
Funciones Vitales:
Frecuencia cardiaca: 136 x min
Frecuencia respiratoria: 65 x min
Temperatura: 36.5°
SatO2: 96%
Antropometría:
Talla: 58 cm
Peso: 3450 kg
Examen clínico General:
-Sensorio: Reactivo a estímulos
-Facie: no caracteristico
-Actitud: Activo
-Postura: decubierto Dorsal indiferenciado
-Hidratación: Regular estado de hidrataciòn
-Nutrición: Regular estado de hidrataciòn
-Piel: Tibia, Humeda, turgente, llenado capilar menor de 2 seg.
-Sistema Linfático: No adenopatias
-Sistema osteoarticular: Articulaciones:Movilidad conservada en miembros
superiores e inferiores.
-Musculos: Buen tono muscular
•EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
•Examen de cabeza: Normocéfalo, fontanelas conservadas.
Cara: Simetrica sin alteraciones
Ojos: Pupilas centrales, isocoricas, fotorreactivas
Conjuntivas: Rosadas
Orejas: Simetricas, conducto auditivo externo permeable
Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables, congestionadas.
Boca : Lengua húmeda, labios simetricos.
Orofaringe y amigdalas: Mucosas rosadas ,no congestivas
•Examen de cuello : Simétrico, corto, libre de adenopatías, no se evidencian
tumoraciones. Movilidad conservada.
•Examen de Tórax: Simétrico, amplexación conservada, tiraje subcostal.
-ACV: Ruidos cardiacos regulares rítmicos. No sopIos.
-A Respiratorio:
Inspecciòn: Torax simetrico, amplexaciòn conservada con tiraje subcostal (+/+++)
Palpaciòn: Vibraciòn toracica conservada
Percusiòn: Sonoridad conservada.
Auscultaciòn: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, se
auscultan subcrepitos en base de ambos hemitorax.
•Examen de Abdomen: Abdomen simetrico,globuloso, blando, depresible. Ruidos
hidroaéreos (+).
•Examen genitourinario y región anal: Masculino, Testículos descendidos en
bolsa escrotal. Acorde a la edad.
•Examen de extremidades: simetricas , sin alteraciones
Examen Neurológico:
Estado de conciencia: despierto, reactivo a examen físico.
Actitud: en decúbito dorsal activo.
Fuerza muscular: conservado.
Trofismo: conservado.
Signos meníngeos: No presenta signos meníngeos.
•Signos y síntomas:
Signos Síntomas
-Tos - Tiraje subcostal
-Sensación de alza térmica. - Subcrépitos en bases en ambos
-Dificultad para respirar. hemitórax.
-Vómitos
•Síndromes:
-Sd. Febril.
-Sd. Distress Respiratorio.
•Diagnósticos Presuntivo
- Bronquiolitis.
- D/C Neumonía.
•Plan de trabajo: Indicaciones
-Ampicilina 200 mg/Kg/d
-Amikacina 15 mg
-Prednisolona 1g
-Salbutamol
-Se continúa en hospitalización
•Diagnósticos Definitivos:
- Sindrome febril
- Neumonia
