Trastorno bipolar

• los sintomas pueden ser tan graves que la persona tiene un deterioro de su • los periodos de tiempo libres de episodios maniacos/hipomaniacos son: Eutimia
funcionamiento social y ocupacional • cambio de animo de clasicamente elevado , expansivo o irritable y un incremento de la actividad motora
• DSM5 y CIE10 o energia a la que se le suman otros sintomas:
o trastorno afectivo bipolar tipo 1: Aparicion de un episodio maniaco, o disminucion de la necesidad de dormir
con sintomas psicoticos independientemente de la presencia o no de o incremento de autoestima o grandiosidad
episodios depresivos o verborrea
§ 7 dias para mania o taquipsiquia
§ se presenta un deterioro significativo social u o agitacion motora
ocupacional o frecuente implicacion en actividades placenteras para el paciente: alto riesgo de tener
Generalidades
§ la necesidad de hospitalizacion o los sintomas consecuencias negativas; gastor innecesarios de dinero o involucrarse en actividades
psicoticos solo se presentan en episodios maniacos sexuales de riesgo
o tipo2: Episodio hipomaniaco: si requiere el complemento del • en los episodios maniaco e hipomaniaco hay sintomas sub-umbrales del episodio
episodio depresivo o tristeza
§ 4 dias para hipomania o irritabilidad
§ episodio depresivo se presenta similar al del depresivo o ansiedad
mayor; pero hay que tener en cuenta otroa factores: o alteraciones cognitivas y del sueño
• antecedente familiar; edad de 1er o disfuncion social u ocupacional
episodio depresivo
• Hipocrates: • Falret y Kahlbaum:
o teoria de humores: describe la melancolia asociada con la aversion de o observaron carácter ciclico de muchas de estas entidades
la comida; dependencia; somnolencia; irritabilidad e inquietud o Falret describio episodios depresivos la folie circulaire (locura circular)
àbilis negra o Kahlbaum: alternacion de episodios maniacos y depresivos
o mania à bilis amarilla o acuñaron el termino de Ciclotimia
Pensadores • Areteo de Capadocia: • Emil Kraepelin:
importantes o conexión entre melancolia y la mania o propuso nombre de “enfermedad maniac-depresiva en 1921”
o sugirio que la mania era la etapa final de la melancolia o caracterizaba a la enfermedad como continuo en el que la melancolia recurrente, la mania
o “hay distintas formas de mania pero la enfermedad es una.. si la mania y estados subsindromaticos interepisodicos de actividad, humor y cognicion se entendian
esta asociada con el chiste, el px se rie, juega, baila de dis y de noche. como parte del mismo proceso morbido
Las iddeas que los px tienen son infinitas… ellos creen que son o observo que las alteraciones se asociaban mas con la recurrencia que con la gravedad de
expertos… el px puede ponerse excitable, suspicaz, irritable episodios
• Dunner (1940): • Akiskal
o 1976: distincion entre bipolar 1 (episodios maniacos) y bipolar 2(episodios de o 1999: describio varios tipos de trastorno bipolar
hipomaniaco) o planteo el espectro bipolar
• Cade: o TB ½: depresiones o manias psicoticas en un trastorno esquizofrenico bipolar
o 1949: propiedades antimaniacas del litio à pilar para el tratamiento del TB o TB1: que tiene al menos 1 mania
Autores
• Leonhard: o TB 1 ½: depresiones con hipomanias prolongadas
contemporaneos
o 1957: disincion enter bipolar (mas en px con mania) y trastorno monopolar (para o TB2: depresion recurrente con hipomanias
los que presentaban cuadros depresivos) o TB 2 1/2 : depresiones co ciclotimia mas abuso de sustancias
o los bipolares (mania y depresion) tenian mas historia de mania en la familia o TB IV: depresiones en hipertimia o historia familiar con carga genetica para TB
o monopolares (depresion) tenian aparicion mas tardia, menos episodios y menos
componente genetico
• 1/3 de los pacientes bipolares se inician en la adolescencia. • Se inicia más a menudo con un episodio depresivo. • Ciclo rápido.
• < 18 años de edad: 20% • 1% - 3% tienen un inicio tardío. • Resistencia al tratamiento.
Epidemiologia • < 13 años de edad: 30% • La historia familiar es positiva con menos frecuencia. • Curso más pobre.
• Alta carga genética. • La manía secundaria es más común. • El suicidio es frecuente.
• Varones > mujeres (sobre todo si el inicio es < 13)
• cuadros depresivos: o tension o aumento de autoestima
o se puede encontrar tristeza, deseo de llorar o ansiedad o sensacion de omnipotencia
o disinucion de la reactividad a eventos externos o irritabilidad o alegria exagerada, demesurada o contagiosa
o perdida de placer e interes por actividades o frustracion o optimismo, generosidad
Afecto (animo)
usualmente placenteras • cuadros expansivos: o tendencia a involucrarse en diversas situaciones
o baja autoestima o exaltacion afectiva o irritabilidad, imprudencia, etc
o apatia
o sensacion de vacio
• trastornos depresivos: • cuadros expansivos:
o disminucion de concentracion o alta productividad
o baja productividad o aceleracion del pensamiento y lenguaje (llega a fuga de ideas)
o enlentecimiento del pensamiento y o sensacion de lucidez
lenguaje o ideacion facil
Pensamiento y o dificultad para tomar decisiones o poca autocritica
cognicion o culpa inapropiada • episodios maniacos:
o indecision o actividad delirante megalomaniaca
o pesimismo o persecutoria o autorreferencial
o desesperanza o actividad alucinatoria
o ideas de minusvalia • en episodios depresivos como maniacos o el periodode eutimia se puede encontrar alteraciones en atencion, memoria y funcion
o ideacion de muerte o suicida ejecutiva à pueden progresar en el tiempo y se asocian a factores clinicos y farmacologicos que afectan el pensamiento psicosocial
• depresivos: retardo • cuadros expansivos:
o a veces agitacion, inquietud e hiperactividad sin proposito: en o hiperactividad
Actividad
personas de edad y asociacion a cuadros de melancolia o disminucion de la necesidad del sueño
psicomotora
• retardo psicomotor: o poca fatiga
o lentitud de movimientos o exaltacion de la livido
 o estupor o alta comunicación
o catatonia, pobre comunicación y bajo tono o tendencia al tono elevado
• depresivos: • quejas GI, cardiovasculares
o insomnio • Cuadros expansivos:
o hipersomnia o disminucion de necesidad de dormir
o disminucion o aumento de apetito o aumento de apetito
Manifestaciones
o disminucion de la actividad sexual, vitalidad o aumento de actividad sexual
somaticas
o fatigabilidad o sensacion de gran energia y vitalidad
o disminucion de energia o disminucion de quejas somaticas o escasas sobre dificultades de este tipo
• dolores de cabeza, espalda • eutimia son frec alt somaticas y sueño
• pesadez de extremidades
• alta heredabilidad o ambos padres/gemelos identicos 75-90%
Factores geneticos o px con TB à 75% de tener pariente cercano con TB • cromosomas: 4,12,18,21
o Parientes de 1er grado 25%
• El papel que tienen las alteraciones neuroendocrinas en el origen de los trastornos • crisis maniacas: hiperactividad dopaminergica y desequilibrio de sistema adrenergico y colinergico
del estado del ánimo se ha centrado particularmente en la disfunción del eje • inhibidores de colinesterasa pueden disminuir los sintomas maniacos
hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). • desequilibrio adrenergico colinergico con disfuncion hemisfero no dominante y elevacion de niveles de
• El eje hipotálamo-pituitario-tiroideo (HPT) ha sido más relacionado con la génesis noradrenalina a nivel sinaptico
de la ciclación rápida. • Alteraciones en los electrolitos que podrían sugerir defectos en el funcionamiento de la membrana
• Una alta prevalencia de hipotiroidismo se ha encontrado en pacientes bipolares neuronal. Se ha observado durante la depresión un incremento en la retención del sodio y en la excreción
con ciclaje rápido (60 a 90%) resistentes al tratamiento. del agua y el potasio, los cuales disminuyen durante los episodios maníacos.
• Respecto a la influencia de las catecolaminas, existen las siguientes pruebas: los • La disminución intraneuronal de sodio se postula como otro mecanismo implicado en la aparición de los
metabolitos de las catecolaminas, como el 3-metoxi-4 hidroxifenilglicol (MHPG), episodios maníacos, ya que conduce a un estado inestable de hiperexcitabilidad.
Factores biologicos está disminuido en la orina y LCR de pacientes con depresión, y aumentados en • La concentración de Ca++ intracelular libre está elevado en plaquetas y linfocitos de pacientes maníacos y
pacientes con manía. deprimidos bipolares.
• Respecto a la vinculación de la serotonina, existen estas pruebas: bajas • El modelo basado en el kindling podría explicar, al igual que en las convulsiones límbicas, la posible
concentraciones del metabolito de la serotonina el ácido 5 hidroxiindolcetico se predisposición generada por experiencias estresantes tempranas, la dificultad progresiva en el manejo de
encuentra en orina y LCR de px depresivos y en quienes hacen suicidio los episodios anímicos repetitivos, el acortamiento progresivo de la latencia entre el inicio del episodio y el
• alteraciones serotonina y noradrenalina momento de máxima gravedad, la aceleración progresiva de los ciclos y la progresiva aparición de
o alt captacion serotonina por plaquetas asi como segundos autonomía y espontaneidad de la enfermedad.
mensajeros
o acciones litio sobre ciclo de fosfatidilinositol y la modulacion sobre
la actividad del glutamato
Trastornos • trastornos de afecto secundarios a: o inducido por sustancias
ciclotimicos o enfermedad medica
• exaltacion del humor y aumento de cantidad y velocidad de la actividad fisica y • conductas:
mental propias del px con mania o intrusos, alborotos, disturbios publicos
• los episodios maniacos cuando vienen precedidos de un episodio depresivo o o alteraciones de la conducta sexual
maniaco previo deben ser considerados como trastorno bipolar o ruina economica
Episodio maniaco • pueden verse reflejadas en aumento de autoestima, sensacion de omnipotencia, o abuso de alcohol y estimulantes
alegria exagerada, generosidad o irritabilidad o actos antisociales aislados
• suele acompañarse de un grado de disforia y que casi siempre requiere o sintomas inespecificos como trastornos del sueño
hospitalizacion
o
• alteracion del humor sin relaicon con las circunstancias ambientales
• aumento de energia y varios de:
o euforia que se acompaña de aumento de vitalidad
o extravagentes
o comportamientos desorganizados
Mania sin sintomas
• a veces el humor puede ser irritable
psicoticos
• hay perdida de inhibicion social normal; imposibilidad de mantener la atencion
• gran tendencia a distraerse

• mania que puede desembocar ideas delirantes y lenguaje incomprensible

• excitación y actividad fisica intensa y mantenida que pueden dar lugar a comportamiento agresivo o
violencia
o ideas delirantes o alucinaciones pueden ser congruentes o no congruentes con el estado
de animo
o F30.20: sintomas psicoticos congruentes con el estado de animo
Mania con o F30.21: sintomas no congruentes con estado de animo: voces hablando de temas
sintomas psicoticos afectivamente neutros o ideas delirantes de referencia o persecusion

•
hipomania • suele ser dificil de distinguie de felicidad normal
 Episodio de • se cumple criterios para episodio maniaco y depresivo mayor durante <2sem
trastornod e animo • es lo suficientemente grave para producir deterioro laboral, actividades sociales habituales, etc
mixto • CIE10: mezcla o alternancia rapida en horas de sintomas hipomaniacos, maniacos y depresivos
• Trastorno tipo 1 • trastorno del efecto secundario
o no tienen periodos de eutimia o pueden ser de 2 tipos: por enfermedad medica o inducido por sustancias
o peor pronostico y requiere manejo especial (farmacos)
o 20% o los sintomas depresivos o maniacos pueden explicarse por una enfermedad
o los antidepresivos triciclicos pueden desencadenar ciclajes rapidos medica en la que se demuestre causal directa mediante examenes medicos
o antecedente de 1 episodio maniaco o depresivo con o sin sintomas psicoticos o cuando un px sin historia de trastorno afectivo presenta episodio maniaco por 1
o 13-20% de personas presentan 4 o mas episodios de depresion, mania, era vez a los 40 se debe descartar consumo de sustancia psicoactiva o
hipomania al año y se denominan cicladores rapidos medicamentos
• trastorno tipo 2 o multiples medicamentos: esteroides, estimulantes del SNC y derivados (cocaina,
o antecedente 1 episodio hipomaniaco y no debe haberse presentado ningun levodopa e IMAO, anfetaminas), toxinas, antipsicoricos atipicos
episodio maniaco o por intoxicacion o abstinencia
o si debe haber tenido un episodio depresivo
o evolucionan hacia un TB1 en alto %
Trastorno bipolar
o muchos px no son dx sino tardiamente
• depresion bipolar
o pueden presentar cuadros depresivos que se denominan depresion bipolar
o en especial las depresiones en el TB ipo 1 deben ser cuidadosamente
manejadas por el riesgo de viraje hacia la otra fase
o si un cuadro depresivo lo tratas con un antidepresivo se produce cuadro
maniaco
• trastorno ciclotimico (ciclotimia
o ) Estado del ánimo inestable y persistente, con numerosos períodos de
depresión o euforia leve (hipomanía), ninguno de los cuales es tan grave y
prolongado para justificar el diagnóstico de TB (F31) o trastorno depresivo
recurrente (F33)
•

Diagnostico
diferencial y
comorbilidad

curso natural de la enfermedad: o sueño y vigilia regulares • indicadores de pobre pronostico

o incluye recaidas o familia o inicio temprano
o duracion cada vez mayor de episodios o amigos o humor inestable
o menor tiempo libre de sintomas o psicoterapia o antecedentes familiares
o cambios estructurales cerebrales evidentes en RM • factores de riesgo o caracteristicas psicoticas
• esta asociado a aumento de mortalidad y es la 6ta causa de años perdidos por o alcohol o deterioro academico, ocupacional, social
discapacidad o drogadiccion o abuso de sustancia
Curso y pronostico • en episodios iniciales la rpta a tto es mejor y se requieren intervenciones o antidepresivos o episodios mixtos
terapeuticas mas sencillas, capaces de disminuir la morbilidad y discapacidad o trastornos del sueño o inicio despues e 65 años
productiva o conflicto interpersonal o 80-90% tiene repeticiones multiples
Pronostico o husos horarios o 10-19% cometen suicidio à riesgo x15
• factores de proteccion o estrés en comparacion con poblacion general
o medicacion profilactica
o abstinencia de alcohol
o abstinencia de drogas recreativas
Tratamiento • objetivo: control de la agitacion, impulsividad, agresion y conductas de riesgo • quetiapina
 o estabilizar patron del suen1o • aripiprazol
o controlar sintomas psicoticos y de ansiedad si los hay • ziprasidona
• 1ro dar modulador del afecto + antipsicotico • clozapina
o en casos leves puede ser modulador solo o antipsicotico solo 3ra linea
o modulador de afecto: LITIO • lamotrigina
• a veces se usa benzodiacepinas tipo midazolam, clona, lorazepam para sedacion en • si no hay mejoria:
manejo de fase aguda o combinar 2 moduladores
AGUDO: o cambiar el antipsicotico por otro o iniciarlo si no se ha hecho
1ra linea: MANTENIMEINTO
• haloperidol o olanzapina o risperidona • Estabilizadores del humor
• aripiprazol y quetiapina • antipsicoticos atipicos
• moduladores de afecto: carbonato de litio; carbamazepina • estabilizadores + AA
2da linea:
• todo px debe realizar psicoterapia • se debe dar informacion; enseñar a monitorear el comportamiento, pensamientos y afectos
recomendaciones • se debe ofrecer asistencia a familiares o cuidadores para mejorar acompañamiiento y • desarrollar planea para crisis, estrés, y manejar los riesgos, mejorando la comunicación y dificultades
adherencia al tto emocionales