UNIVERSIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ
ENFERMERIA SEXTO SEMESTRE
CASO CLINICO
DOCENTE: LIC. EDITH TERRAZAS
MATERIA: ENFERMERIA NEONATOLOGICA
ESTUDIATE:
ROMINA GRISELDA PAREDES ANGULO
GESTION: 2024
LA PAZ - BOLIVIA
Descripción del caso clínico
Recién nacido de sexo masculino de aproximadamente 2 horas de vida que nace en
Centro de Salud, con antecedentes perinatales: madre adolescente de 16 años, con
6 controles prenatales, 3 ecografías, Infección de vías urinarias má s Vaginosis al
quinto mes de embarazo. Mediante parto cé falo-vaginal prolongado con
presentación de cara se obtiene producto único con APGAR de 2-4 al primer y
quinto minuto, por lo que requiere maniobras de reanimación, a los 5 minutos con
SPO2: 60%, se administra oxígeno por cánula nasal; persiste hipotoní a y taquipnea,
paciente es trasladado a una institución de segundo nivel.
Neonato ingresa al área de Emergencia, con diagnóstico de RN a Término con peso
adecuado para la edad gestacional con Asfixia del nacimiento, síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido. Se observa paciente hipotérmico, hipotónico,
taquipneico con SPO2: 90%, palidez generalizada; al examen físico cefalohematoma
parieto-occipital derecho, quejido a la manipulació n, con Score Downes 4/10,
extremidades superiores e inferiores frías, llenado capilar de 3 segundos. Pasa a
UCIN en malas condiciones.
Signos Vitales
FC: 118x minuto FR: 68x minuto SPO2: 96%
Medidas antropométricas:
Peso: 3550 gr Talla: 51 cm PC: 35 cm PA: 32cm PT: 33 cm
Exámenes de laboratorio
Biometría hemtica: Evidencia de leucocitosis (20.77) con predominio en neutró filos
(67.2%) y monocitos (10.4%), linfocitopenia (18.3%). Sin anormalidades en recuento
de eritrocitos (4.9310Λ 6/uL), Hemoglobina (16.1gr/dL), Hematocrito (49.6%),
plaquetas (257 10³/uL).
Química sanguínea: Glucosa 64mg/dL
Plan de Cuidados de Enfermería: Deterioro del intercambio gaseoso.
Plan de cuidados de enfermería
Dominio 4 Actividad/Reposo
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
(00033) Deterioro de la ventilación espontánea R/C Síndrome de dificultad respiratoria neonatal M/P
Disminución de la Saturación de oxígeno, tiraje intercostal, RN conectado a ventilación mecánica
invasiva.
Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC)
Dominio II Salud Fisiológica Clase E Cardiopulmonar
(0415) Mejora de Estado Respiratorio
Puntuación diana: 20
Indicadores
Escala de medición
1. Desviación grave del rango normal
(041501) Frecuencia Respiratoria
2. Desviación sustancial del rango normal
(041504) Ruidos respiratorios
3. Desviación moderada del rango normal
auscultados (041509) Saturación de
4. Desviación leve del rango normal
Oxígeno (041511) Retracción torácica
5. Sin desviación del rango normal
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)
Monitorización respiratoria (3350) Manejo de la ventilación mecánica: Invasiva (3300)
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Verificar que los equipos estén
esfuerzo de las respiraciones. correctamente configurados, con sus respectivas
Evaluar el movimiento torácico, alarmas.
observando la simetría, utilización de músculos Utilizar una técnica antiséptica en cada
accesorios y retracciones de músculos intercostales ocasión que se aspiran secreciones.
y supraclaviculares. Registrar en la historia clínica la cantidad,
Auscultar los sonidos respiratorios, consistencia y color de las secreciones.
observando las áreas de disminución/ausencia de Monitorizar los efectos de los cambios del
ventilación y presencia de sonidos adventicios. ventilador sobre la oxigenación: gasometría arterial,
Monitorizar los patrones de respiración: Sa02, Sv02, C02, entre otros.
bradipnea, taquipnea, hiperventilación, Asegurarse de tener el equipo de
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de emergencia necesario disponible (p. ej., bolsa de
Cheyne-Stokes. reanimación manual conectada a oxígeno,
Monitorizar los niveles de saturación de mascarillas, equipo/suministros de succión).
oxígeno continuamente. Apoyo emocional a la madre/familiar
Cambiar de posiciones de forma que se
alivie la disnea.
Plan de Cuidados de Enfermería: Patrón de alimentación ineficaz.
Plan de cuidados de enfermería
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
(00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C incapacidad para iniciar una succión eficaz M/P
deterioro neurológico.
Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC)
Dominio II Salud Fisiológica Clase K Digestión y Nutrición
(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Puntuación diana: 15
Indicadores
Escala de medición
1. Inadecuado
(100802) Ingestión alimentaria por sonda
2. Ligeramente adecuado
(100804) Administración de líquidos IV
3. Moderadamente adecuado
(100805) Administración de líquidos con
4. Sustancialmente adecuado
nutrición parenteral total
5. Completamente adecuado
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)
Alimentación enteral por sonda (1056) (1160) Monitorización nutricional
Observar si hay sensación de plenitud, Evaluar la turgencia y movilidad cutáneas.
náuseas y vómitos. Observar la presencia de náuseas y
Antes de cada alimentación intermitente, vómitos.
comprobar si hay residuos. Identificar las anomalías de la defecación
Observar si hay signos de edema o (p. ej., diarrea, sangre, moco y defecación irregular
deshidratación. o dolorosa.
Controlar la ingesta/excreción de líquido. Evaluar la deglución (p. ej., función motora
Valorar el inicio de una alimentación de los músculos faciales, orales y linguales, reflejo
enteral trófica, cuando el recién nacido se encuentre deglutorio y reflejo nauseoso).
hemodinámicamente estable. Determinar los factores que afectan a la
Verificar en indicación médica el volumen ingesta nutricional por ejemplo deglución alterada.
y tipo de leche a administrar al recién nacido,
Monitorizar el perímetro abdominal
diariamente e informar si existe un aumento del
mismo.
