ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Dr. W. Marcelo Olmos Bayá

 Sociedad Torácica Americana (ATS) y la
E. P. O. C. ACTUALIZADO GOLD 2024 Sociedad Europea Respiratoria (ERS)
La Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR)

Definición: Un proceso
Se trata de una enfermedadpatológico
caracterizado por una
infradiagnosticada, con limitación
una elevada GOLD 2024
crónica del flujo respiratorio
morbimortalidad, y supone un que no es
problema
de salud pública de
completamente gran magnitud.
reversible…
COMPETENCIA DEL MEDICO GENERAL
Saber realizar el diagnostico diferencial de la EPOC,
identificando claramente sus dos entidades clínicas:
Bronquitis Crónica y Enfisema

Sin embargo… la bronquitis crónica sin obstrucción de las vías respiratorias no

se incluye en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Harrison 19na Ed. (PRE-EPOC)
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 ✓ El Humo del Tabaco es el principal factor de riesgo… produce una
INFLAMACION CRONICA (activos y pasivos)… marihuana, pipas
❖ GOLD 2023: Mayor riesgo de mortalidad por COPD y mayor
reducción del FEV1/año en fumadores

Etiopatogenia ✓ Susceptibilidad Genética… el único bien conocido es el déficit

hereditario de alfa-1-antitripsina (SERPINA1 GENE)… OTROS: genes
que codifican Metaloproteinasas de matriz 12 (MMP-12) y
Glutation S-transferasa

✓ Polución ambiental y/o laboral… NHANES III

La exposición ocupacional ocasiona: 19/32% (no fumadores) de los
casos
✓ De de EPOC con
acuerdo (agentes químicos,
el Estudio de la polvos orgánicos
Carga Mundial deeMorbilidad,
inorgánicos)
la
prevalencia de la EPOC en 2016 fue de 251 millones de casos y en
Epidemiología 2019: 380 millones.
✓ Mas frecuente en varones: 11,8%/8,5%
✓ mayor prevalencia en edades avanzadas de la vida
DR MARCELO OLMOS BAYÁ ✓ 4ª causa mundial de muerte … 3 MILLONES/AÑO (Mort. global)…
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 GOLD desde 2019 enfatiza: E. P. O. C.
- macrófagos, neutrófilos y linfocitos TC1, Th1, Th7 e ILC3
(innate lymphoid cells), IL 8, TNF alfa FISIOPATOLOGÍA
- EPOC-Asma participan también eosinófilos y linfocitos Th2 e
ILC2.
CAMBIOS
- La lesión pulmonar se asocia a una intensificación del estrés
oxidativo y desequilibrio entre proteasas/antiproteasas.
ESTRUCTURALES
- El proceso inflamatorio se mantiene incluso después del
abandono del hábito tabáquico.
OBSTRUCCIÓN
INFLAMACIÓN
Estrés oxidativo

• La EPOC engloba dos entidades bien diferenciadas anatomopatologicamente, que

en la practica suelen coexistir… Bronquitis crónica y Enfisema
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 La BC:
✓ Inflamación
crónica de la vía
respiratoria
✓ Hipertrofia e
hiperplasia de
glándulas
submucosas
secretoras de
moco…
✓Broncoconstricción
✓ Disminución de la
movilidad ciliar
Es un concepto clínico definido por tos y/o expectoración crónica al
menos 3 meses al año durante al menos 2 años consecutivos.
 ENFISEMA
✓Daño del parénquima
pulmonar
✓Atrapamiento aéreo distal
al bronquiolo terminal… con
dilatación anormal y
destrucción de la pared
alveolar.
✓3 variantes
anatomopatologicas:
a. Enfisema Panacinar
(Déficit de alfa 1-
antitripsina)
b. Enfisema Centroacinar
Relacionado con el Tabaco
c. Enfisema Paraseptal
Neumotórax espontaneo
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 CROMOSOMA 14
La deficiencia se hereda de
un gen pleomorfico con
varios alelos (m, s, z)
VN: 150 a 300 mg/ dl

FENOTIPO (Pi) Enfisema en mayores

de 60 años

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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (ENFISEMA)

✓Enfisema Lobar congénito

✓Enfisema compensador (Pulmón contralateral)

✓Enfisema Unilateral (Sdme. De McLeod-Swyer-James)

✓Enfisema Valvular o por oclusión Bronquial (localizado)

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DIAGNÓSTICO
En la historia clínica:
✓ antecedentes familiares de enfermedades respiratorias
✓ historia de tabaquismo
✓ la actividad laboral, el número de exacerbaciones e ingresos por año

La EPOC tiene una evolución lenta y generalmente se hace evidente a partir de los
40 o los 50 años de edad.
1. TOS CRÓNICA
2. EXPECTORACIÓN
3. DISNEA (DE ESFUERZO progresiva... Etapas avanzadas ORTOPNEA)
4. Otros datos clínicos: Hemoptisis; Sdme. de Solapamiento (SAOS)…
Cefalea matutina; Alteraciones del sueño (Hipoxemia y la Hipercapnia)
5. Los pacientes sufren frecuentes Exacerbaciones…

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GOLD 2021
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✓ Nivel de conciencia (consciente, confuso, somnoliento,
estuporoso y comatoso)

✓ Coloración de la piel: cianótica si existe hipoxemia e

hipercapnia

✓ la presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de

hipercapnia

✓ Patrón respiratorio: anotando la frecuencia respiratoria

✓ la auscultación cardiaca: para detectar posibles arritmias,

soplos o extratonos

✓ la auscultación respiratoria: (los hallazgos más frecuentes son

la disminución generalizada del murmullo vesicular o la
presencia de roncus y sibilancias)
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 COR
PULMONAR

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El diagnóstico de la BC es CLINICO y del ENFISEMA ANATOMOPATOLÖGICO… en ambos se
demuestra una OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL NO REVERSIBLE CON EL TRATAMIENTO

Enfermedades concomitantes: GOLD 2019

- Cardiopatía isquémica
- Insuficiencia cardíaca
- Osteoporosis
- Anemia normocítica
- Diabetes mellitus y síndrome metabólico.
- Mayor frecuencia de depresión y de trastornos de ansiedad
- Riesgo elevado de cáncer de pulmón.

PINK PUFFER BLUE BLOTTER

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GOLD 2021
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 T. computadorizada de tórax es mucho más
sensible para identificar enfisema, pero suele
reservarse para la valoración de los casos más
avanzados cuando se contempla la posibilidad de
recurrir a ciertas opciones quirúrgicas… detección
de Bronquiectasias (GOLD 2021)

PATRÓN BRONQUITICO CRÓNICO PATRÓN ENFISEMATOSO

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Ecocardiografía
• Debe realizarse para valorar la hipertensión pulmonar, si bien el
patrón oro sigue siendo el cateterismo.
• Éste último está indicado solamente en la valoración previa al
trasplante pulmonar.
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 Estudios de laboratorio.
• La biometría hemática es útil en los casos avanzados para buscar
eritrocitosis secundaria
• PCR – PROCALCITONINA…
• La prueba de la antitripsina α1 consiste, por lo general, en medir la
concentración de esta proteína en la circulación… y se recomienda para
excluir la posibilidad de una deficiencia grave de esta enzima…
↓progresión del enfisema ( GOLD 2021)
• La oximetría permite definir la saturación de oxígeno; sin embargo, los
gases arteriales ayudan a valorar la magnitud de la retención de CO2 y el
desequilibrio acido básico… (durante las Exacerbaciones)

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 Para la confirmación de obstrucción en las vías aéreas no
reversible (FEV1/FVC< 70% tras administración de al
menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta
m duración).

GOLD 2019/2021:Se mantiene el criterio

diagnóstico
La Espirometría, que mide el de la EPOC basado en un
volumen de una espiración
índice
efectuada VEF
con un 1/CVF <0,7 (en la espirometría
máximo

se espira el aire. con test broncodilatador).

esfuerzo y la rapidez con que

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 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la espirometría.

INSUFICIENTE
Sin embargo, esta clasificación no puede orientar
adecuadamente en relación al pronóstico de un paciente

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Predictor de mortalidad al año

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C
A
T

COPD ASSESMENT TEST un resultado ≥10 indica una gran intensidad de los síntomas
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 f
• Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos
fenotipos con repercusión clínica, pronostica y terapéutica…

• fenotipo de la EPOC como «aquellos atributos de la enfermedad que

solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC
en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas,
agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión o
muerte)»

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SIN EMBARGO…
GOLD 2023
E

E: PARA RESALTAR LE RELEVANCIA CLINICA DE LAS EXACERBACIONES

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 SINDROME DE SUPERPOSICION
ASMA-EPOC

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PREVENCIÓN
• Aumentar la sensibilización acerca de la epidemia mundial de
enfermedades crónicas
• Crear ambientes más saludables, sobre todo para las poblaciones
pobres y desfavorecidas
• Reducir los factores de riesgo comunes tales como el consumo de
tabaco (CMCT)… Y la exposición al humo del tabaco como fumador
pasivo
• La contaminación de interiores y de exteriores
• Dietas malsanas y la inactividad física
• Vacunación anual antigripal y antineumococica (PREV. SEC.). Los CDC,
recomiendan vacunación con la DPT (Pertussis)

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 TRATAMIENTO
¿Qué ES lo único que
aumenta la supervivencia?...
Está demostrado que lo único
que aumenta la supervivencia
y ralentiza el deterioro de la No se deben utilizar los
función pulmonar es el cigarrillos eléctricos, ya que su
abandono del hábito eficacia y seguridad no están
tabáquico (Parches, confirmadas
Bupropion, vareniclina,
nortriptilina y oxigenoterapia)
DR MARCELO OLMOS BAYÁ
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 TRATAMIENTO EPOC ESTABLE (leve y moderada)
1. Agonista Beta2 inhalado de acción corta a demanda o LABA
2. Anticolinergico inhalado acción larga o corta
3. Asociación de ambos
4. Añadir teofilina… Estimula el C.R./su índice tóxico-terapéutico estrecho
+
5. Considerar Glucocorticoides inhalados (CSI) (Alta hiperreactividad
bronquial)… GOLD 2019 – EOSINOFILOS <100 vs >300/µl
¿A QUIEN
TRATAMIENTO EPOC (grave) DAMOS O2?
1. CSI + VO (Sistémicos)… ↑Riesgo de Neumonía
1.PaO2< 55
2. Inclusión en programa de rehabilitación… ≤R.A.
mmHg
3. Evaluar necesidad de oxigenoterapia domiciliaria… ↑ supervivencia (E-A)
(spO2<88%)
4. Cirugía de reducción pulmonar – CRVP, BULLECTOMÍA (enfisema grave)
2.ICC
5. Trasplante pulmonar (menores de 65 años)
3.HTP
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 ↑FEV1

Los Agonistas Beta 2, estimulan

receptores Beta adrenérgicos
aumentando los niveles de AMPc…
OTROS LABA: INDACATEROL, OLADATEROL, ANTAGONISMO FUNCIONAL A LA
VILANTEROL… una dosis DIARIA BRONCOCONSTRICCIÓN… SABA-LABA

LAMA: TIOTROPIO, UMECLIDINUM… una dosis DIARIA Los Anticolinergicos, bloquean el efecto
GLYCOPYRROLATO, ACLIDUNUM (2 DOSIS/DIA) broncoconstrictor de la acetilcolina sobre
los receptores muscarinicos M3/M2 …
BRONCODILATACIÓN
LAMA/SAMA vs LAMA + LABA
SINTOMAS-REHABILITACIÓN-EXACERBACION
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EFECTO:
✓ ↓ el número y activación de eosinófilos (IL-3, IL-5, GM-CSF)
✓ ↓ la proliferación de linfocitos T, e inducen su apoptosis (IL-2)
✓ ↓ Monocitos, CPA, mastocitos… disminuyen producción de citoquinas
TRATAMIENTO:
o CSI + LABA= ↓ Exacerbación (E-A)
o CSI ↑ riesgo de neumonía (E-A)
o CSI+LAMA+LABA= ↑ Función pulmonar y ↓ Exacerbaciones (EPOC SEVERO)
o Tratamiento en MONOTERAPIA CON CSI NO SE RECOMIENDA (E-A)
Mucolíticos
• El uso de los mucolíticos en la EPOC es controvertido, debido a su baja
eficacia y a la dificultad para valorar sus efectos. NICE… recomienda
realizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes con dificultad para la
expectoración (N-Acetilcisteina 600 mg/día)
• La Erdosteina, carbocysteina y NAC, disminuyen el riesgo de
exacerbaciones
Antitusígenos: no deben utilizarse

Fisioterapia respiratoria
• NICE aconseja el uso de las mascarillas con presión positiva espiratoria
(VMNI) y las técnicas de reeducación respiratoria en pacientes con
excesiva expectoración.
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TRATAMIENTO EPOC ESTABLE (REAGUDIZACIONES)
EXACERBACIONES LEVES:
✓Mantener el tratamiento habitual
✓Combinar anticolinérgico + agonista Beta 2 de acción corta a dosis altas
EXACERBACIONES MODERADAS: Antibioticoterapia (dos o mas criterios de
exacerbación)… Agentes mas frecuentes Rinovirus, H. Influenzae, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis (ATB de
elección: Amoxicilina-clavulanico, Macrolidos, Fluoroquinolonas) 2019: AZITROMICINA
✓Sin mejoría en 48 a 72 horas: + Glucocorticoides por vía sistémica
✓Oxigenoterapia (PaO2, SaO2)
✓Diuréticos (ICD)
EXACERBACIONES GRAVES: Hospitalizar (Sin mejoría 12 horas)
✓Ventilación complementaria: Estudios numerosos sugieren que la ventilación incruenta por medio
de una mascarilla (ventilación con presión positiva incruenta [non invasive positive pressure ventilation,
NPPV])… mejora el resultado en las exacerbaciones agudas de la COPD con insuficiencia respiratoria (Nivel
de evidencia B).. INDICADO EN: ACIDOSIS RESPIRATORIA, FATIGA RESPIRATORIA- RESPIRACIÓN
PARADOJICA
DR MARCELO OLMOS BAYÁ
En enfermos hospitalizados las exacerbaciones se
dividen en función del estado clínico
• Sin insuficiencia respiratoria: frecuencia respiratoria 20-30/min, sin uso de
músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones del estado mental, hipoxemia
que mejora con la administración del oxígeno (28-35 %), sin aumento de la PaCO2
• Con insuficiencia respiratoria sin riesgo vital: frecuencia respiratoria >30/min,
uso de músculos respiratorios accesorios, sin alteraciones del estado mental, la
hipoxemia mejora con la administración de oxígeno (25-30 %) con máscara de
Venturi, PaCO2 aumentado en relación con el valor inicial o >50-60 mm Hg
• Con insuficiencia respiratoria de riesgo vital: frecuencia respiratoria >30/min,
uso de músculos respiratorios accesorios, alteraciones del estado mental,
hipoxemia que no mejora con la administración de oxígeno con máscara de
Venturi o que requiere FiO2 >40 %, PaCO2 aumentado en relación con el valor
inicial o >60 mm Hg o se presenta acidosis (pH <7,25).

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 GOLD 2023
GOLD 2022

FENOTIPO C: LAMA son superiores a LABA

para la prevención de exacerbaciones
CSI + LABA: Reduce las exacerbaciones

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T
X OTROS TX en pacientes con EPOC SEVERO:
✓ MEPOLIZUMAB, BENRALIZUMAB… 15-20% ↓ Exacerbación
✓ Antileucotrienos… No hay evidencia que soporte su uso en EPOC
E
S GOLD 2023
C ESCALAR DESESCALAR ESCALAR
A
L DESESCALAR

O
N
A
D
O
 GOLD 2017
Roflumilast
• Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4),
agente antiinflamatorio no esteroideo, actúa
tanto sobre la inflamación sistémica como
pulmonar asociadas a la EPOC.
• Efectos adversos G.I.
• REDUCE LA FRECUENCIA DE EXACERBACIONES

PRONÓSTICO:
✓Depende de la gravedad de la EPOC
✓La FEV1 en el momento del diagnóstico y su
ritmo de disminución anual son los mejores
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índices para predecir el pronostico.
 GOLD 2021 ✓ La infección por SARS-CoV-2 multiplica
por 2-4 el riesgo de trombosis venosa
profunda y embolismo pulmonar.
PUNTOS CLAVE EN EL MANEJO ✓ En los pacientes con EPOC, el riesgo de
desarrollar una enfermedad
DE PACIENTES CON EPOC tromboembólica venosa también es
mayor.
+ COVID 19 ✓ Por lo tanto, los pacientes con EPOC
ingresados por COVID-19 precisan de
profilaxis antitrombótica… heparina de
bajo peso molecular (HBPM)
1. EVITAR ESPIROMETRÍA, BRONCOSCOPÍA A NO SER QUE SEA ESENCIAL
2. CONSIDERAR CT PARA EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
3. FARMACOTERAPIA Y MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
✓ MANTENER LA TERAPIA USUAL INCLUIDOS LOS CSI
✓ USAR ANTIBIÓTICOS Y OCS EN LINEA CON LAS RECOMENDACIONES PARA EXACERBACIONES
✓ CS + REMDESIVIR SEGÚN RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
✓ USAR HFNT (HIGH FLOW NASAL THERAPY) O VMNI PARA LA FALLA RESPIRATORIA… VMI
✓ EVITAR NEBULIZACIONES; MANTENER LA ACTIVIDAD FISICA DENTRO DE LO POSIBLE
✓ MANTENER DISTANCIA SANTARIA; USARDRMASCARILLA FACIALBAYÁ
MARCELO OLMOS Y FACE-SHIELD
BIBLIOGRAFIA
1. Harrison Principios de Medicina Interna 19na Edición 2016
2. A MIR Medicina. Joaquín María López, 2010. Pág. 559-608
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento
de la fase estable. J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F.
Marín Sánchez
4. Gold Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2016 a
2021. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
NHLBI/WHO Workshop Report. Disponible en:
http://www.goldcopd.com.