Meningitis bacteriana
Infección del SNC
• Compromiso del parénquima cerebral encefalitis. Frecuente etiología viral.
• Compromiso de las meninges- meningitis. Frecuente etiología bacteriana.
• Compromiso de la médula- mielitis.
• Compromiso de todas las estructuras
Ejercicio clínico: Paciente de 15 años de edad que
consultó en la guardia por presentar desde hace
12 h. fiebre de 39°C, intensa cefalea y vómitos.
Posteriormente se agregó fotofobia. En el examen
físico se observó mal estado general, somnoliento,
algunas petequias en tronco que rápidamente
progresaron al resto del cuerpo.
1) Cuál es su sospecha diagnóstica inmediata? 2)
Qué espera encontrar en el resto del examen
físico? 3) Qué conducta asume?
La meningitis es una inflamación de la cerebral encefalitis (piamadre y aracnoides) con afectación del líquido
cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo, ocasionada por la presencia de una bacteria.
Manifestaciones clínicas
Neonato o lactante menor
• 50% fiebre, a veces hipotermia.
• 40% convulsiones.
• Hipoactividad, hipotonía.
• Irritabilidad o depresión del sensorio.
• Rechazo del alimento
• Ictericia
• Apnea, cianosis.
• Fontanela hipertensa o bombé.
• Alteración del reflejo de Moro.
Niños mayores
• Fiebre, vómitos en chorro, cefalea.
• Fotofobia
• Irritabilidad/ somnolencia
• Lesiones purpúricas, petequias
• Convulsiones
• Rigidez de nuca y columna
• Signos de irritación meníngea
• Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (meningococemia aguda
fulminante)
DIAGNÓSTICO
✓ Hemograma completo
✓ VSG/ PCR
✓ Glucemia
✓ Uremia/ creatinina
✓ Ionograma, cuagulograma
✓ Gases en sangre
✓ Hemocultivo
✓ Estudio del LCR: citoquímico, tinción de Gram, prueba de conglutinación, cultivo bacteriológico, PCR para
Herpes o PCR múltiple para 14 agentes.
Contraindicaciones de la PL
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria.
Signos de hipertensión endocraneal.
Infección en la zona de punción.
Coagulopatía
Sospecha de masa ocupante.
CARACTERISTICAS DEL LCR según etiología:
En la punción lumbar el LCR salió a chorro de color citrino. Laboratorio informó LCR turbio, 1.000 cel. x mm3, 80%
PMN, glucorraquia 0 mg/dl, proteinorraquia 1 gr/dl. En la tinción de Gram se observó diplococos Gramnegativos.
Cultivo LCR y sangre en marcha. Hemograma: 20.000 GB x mm3, N: 16.000 x mm3. VSG 80 mm3, PCR 150 mg/dl.
1. Cuál es el agente etiológico más probable.
2. ¿Qué conducta terapéutica asume?
3. ¿En qué casos solicitaría TAC de cerebro?
4. ¿Cuándo justificaría repetir la PL?
Principales bacterias involucradas en meningitis (70-85%)
Neisseria meningitidis (Nm)
1. Diplococos Gram (-), de forma arriñonada, intra y extracelular, se presenta como casos
esporádicos o como brotes epidémicos. Existen regiones hiperendémicas.
2. En menores de 5 años, especialmente < 1 año.
3. Factores de riesgo para enfermedad invasora: asplenia, déficit del complemento.
Diplococo Gram (+) capsulado
Streptococus pneumoniae (Spn)
Serotipos más frecuentes de enfermedad invasora: 1,4,5,6A,6B, 9, 14, 18F, 19F y 23F
Es endémica y se presenta como casos esporádicos, más frecuente en < de 2 años
preferentemente en <12 meses y > de 60 años
Factores predisponentes: drepanocitosis, asplenia, infección por VIH, fractura de base
de cráneo con fístula de LCR o fractura de lámina cribiforme
Haemophilus influenzae tipo b Cocobacilo Gram (-). Presentación esporádica en < de 2
meses o 1 año con esquema incompleto de vacunación.
Streptococcus agalactiae Coco Gram (+)
Listeria monocytógenes Bacilo Gram (+)
Escherichia Coli Bacilo Gram (-)
Enterobacter clocae, E. aerógenes, Klebsiella Bacilo Gram (-)
pneumoniae y Serratia marcescens (Grupo KES)
Meningitis bacteriana
Distribución universal, con variaciones regionales.
Su reservorio es exclusivamente el hombre y se transmite
por gotas (>5 µ de tamaño). Aplicar precauciones de
aislamiento por gotas: habitación individual o compartir
con igual organismo, lavado de manos, guantes, uso de
mascarilla)
El 25-30% de los RN con sepsis desarrolla meningitis por
estreptococos del grupo B, bacilos gram-negativos y Listeria
monocytogenes.
FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
✓ Edad: < 5 años (< 1año) y adultos mayores.
✓ Inmunocomprometidos/ tratamiento inmunosupresor.
✓ Déficit de complemento
✓ Asplenia
✓ HIV/SIDA
✓ Fractura de base de cráneo con fístula de LCR o fractura de lámina cribiforme.
✓ Hacinamiento /contacto estrecho con un caso.
✓ Infección previa asociada: infección del tracto respiratorio superior, neumonía.
✓ Viajes a zonas endémicas o epidémicas.
MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIA:
Tratamiento
1) Administración correcta de fluidos y
electrolitos
2) Control estabilidad cardiovascular y PIC
3) Antimicrobianos adecuados
4) Antiinflamatorios: dexametasona antes
de
iniciar tratamiento antibiótico.
5) Medicación anticonvulsivante, si es
necesario
Meningitis bacteriana: tratamiento empírico
Estándares del Comité Nacional de Laboratorios Clínicos (CLS 2009) para pruebas de susceptibilidad del Spn (CIM ug/ml)
Tratamiento antinflamatorio
Dexametasona: 0,6 mg/Kg/día c/6hs (48hs) Primera dosis antes del ATB
✓ Modulación de la cascada inflamatoria a nivel de los macrófagos
✓ Disminuye la incidencia de hipoacusia y secuelas neurológicas en infecciones por Hib y neumococo.
✓ Produce rápido aumento de la glucorraquia, disminución de proteinorraquia y ácido láctico, reduce la
duración de la fiebre.
Repetición de punción lumbar:
Todos los neonatos
En meningitis por neumococo con sensibilidad disminuida a la
penicilina o cefalosporinas.
Etiología: bacilos entéricos Gram. (-)
Falta de mejoría clínica 24-36 hs
Fiebre prolongada o recurrente
Huésped inmunocomprometido
Factores de riesgo de daño neurológico en meningitis bacteriana
• Signos neurológicos focales al inicio
• Negativización tardía de cultivos
• Convulsiones por más de 4 días
• Proteinorraquia > 1.000mg/%
• Leucocitos en LCR >10.000/mm3
• Glucorraquia < 10mg%
• Temperatura < 36°C DURACION DEL TTO:
Indicaciones de TAC
1. Prolongada alteración del sensorio
2. Convulsiones tardías >72hs
3. Excesiva irritabilidad
4. Signos neurológicos focales
5. Aumento perímetro cefálico
6. Meningitis neonatales (Citrobacter diversus)
7. Alteraciones persistentes del LCR
8. Recaída o recurrencia
Medidas de prevención y control
Contactos cercanos: Quimioprofilaxis: elimina la portación de nasofaringe
Meningococo Hib
Rifampicina: 20 mg/kg/día c/12hs (48hs). Rifampicina: 20 mg/kg/día c/24hs (4 días).
Mx: 600mg/día. < 1mes 10mg/Kg/día Mx: 600mg/día. < 1mes 10mg/Kg/día
(tasa de erradicación > 85%) (tasa de erradicación > 95%)
Ceftriaxona: > 15años 250mg/IM; < 15 años 125mg/IM Embarazadas
(TE: >97%)
Ceftriaxona: 250mg/IM
Ciprofloxacina: 500mg/día (VO
