Versión 1.
Form Servicio Doméstico -
. Certificación del Dador de
PS.6.29
Frente Trabajo
Fecha
01 02 2023
Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Código Penal que
reprime con prisión o reclusión de 1 (uno) a 6 (seis) años el delito de insertar o hacer insertar declaraciones
falsas, que la persona y por los períodos que a continuación se detallan, se desempeñó en carácter de
Servicio Doméstico bajo mis órdenes
Datos del
Trabajador
CUIT / CUIL
Apellido y Nombre
GUERRA ESTEFANIA SOLEDAD 27 3 2 9 4 8 2
Domicilio Actual-Calle ó Paraje Númer Piso C. Teléfono
Rural : o Postal
Tareas Desempeñadas
.............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Períodos de Desempeño
Desde Hasta Modalidad de [Link]
Horas por por Remuneración
Pago Semana
1) Día
Por Hora Por Por Por Mes
Sem. Quin.
Hast Modalidad de Pago [Link] Remuneració
2) Horas por por
Semana
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por
Desde a Mes Día Horas n
[Link]
Modalidad de Pago s por
Semana
Desd Hast Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Remuneració
e por Día
Mes [Link]
3) s por
Modalidad de Pago Semana
a Horas por n
Desd Por Hora Por Sem. Por Quin. Por
e Mes
4) Hast Remuneració
Día
a n
Si hubiera efectuado los aportes en forma extemporánea, justifique motivos:
Posee Prueba Documental que avale sus dichos ? Si No En caso afirmativo indique cúales y adjúntelas a la
presente
.............................................................................................................................................................................................
.
.............................................................................................................................................................................................
.
Detalle de ambientes La casa o Depto. es:
Domicilios en que se prestaron los
Nº de habitaciones y otras Propia Alquilada
servicios
dependencias
1)
2)
3)
4)
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad
Social
Form. PS.6.293 (Dorso)
Datos del Dador de Trabajo
Apellido y Nombres
Documento de Número CUIT / CUIL
Identidad
LE DNI
CI LC
Profesión U Ocupación
Tuvo o tiene otro/s empleados en carácter de Servicio Si No Cuántos
Doméstico ? ?
Existe algún tipo de parentesco entre Usted y el Solicitante ? No Si Cual? ..........................
Nucleo Familiar del Dador de Trabajo
Apellido y Nombre Parentesco Edad Vínculo Familiar con el Indicar Cual
Solicitante
N
Si
o
Si
N
Si
o
Si
N
Manifestaciones del Dador de Trabajo
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Lugar y Fecha Firma del Dador de Trabajo
Certificación de firma (*)
Certifico que la firma que antecede fue puesta ante
mí y corresponde a
quien acredita su identidad con Nº
expedida por Lugar y Firma y sello autoridad
Fecha certificante
(*) La certificación de la identidad y documento del dador de trabajo deberá ser realizada por autoridad
bancaria, previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser
completado, sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las
penalidades previstas en los artículos 172, 292 y 293 del Código Penal para los
delitos de estafa y falsificación de documentos.
