CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
PARA EL TRATAMIENTO CON SCULPTRA
Apellido Nombre
Dirección Fecha de nacimiento
Cargo Código postal
N.° de celular Correo electrónico
Su médico es quien se encarga de disolver Sculptra e inyectarlo en la piel para aumentar el volumen de las zonas retraídas, en
particular para corregir depresiones cutáneas, como aquellas en pliegues cutáneos, arrugas, dobleces, cicatrices y para el
envejecimiento de la piel.
Mi médico tratante me ha explicado cómo y cuándo se utiliza Sculptra. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y
he recibido respuestas satisfactorias a estas. En particular, he recibido información sobre cuándo no debe realizarse un
tratamiento con Sculptra y también se me ha informado de las precauciones, advertencias de uso de estos productos y
reacciones comunes relacionadas con la inyección. Estas reacciones incluyen: hematomas, comezón, dolor, sangrado
transitorio, enrojecimiento o hinchazón en la zona tratada. Estas reacciones suelen desaparecer al cabo de unos días o una
semana.
En algunos casos se han notificado efectos adversos más graves, pero son poco frecuentes. Estas reacciones notificadas
incluyen: pápulas/nódulos, hinchazón/edema, dolor, granuloma, síntomas de alteración visual, infección/absceso,
masa/induración, parestesia y parálisis del nervio facial, eritema, inflamación, hematoma, pigmentación, deformidad,
cicatrización/atrofia, hipersensibilidad, prurito, erupción cutánea, trastornos musculares e isquemia/necrosis.
En algunos casos se han producido nódulos en el lugar de la inyección en las primeras semanas, o con aparición tardía varios
meses o más de un año después de la inyección. Dichos nódulos se asocian ocasionalmente a inflamación o pigmentación. En
algunos casos se ha informado que los nódulos se resuelven de manera espontánea o tras el tratamiento, pero pueden tener
un tiempo prolongado o necesitar extirpación quirúrgica. Se han notificado casos aislados y poco frecuentes de anomalías
visuales, incluida la ceguera, tras la inyección de Sculptra en la sien, las zonas periorbitarias o las mejillas.
Mi médico también me ha informado que puede utilizarse una crema anestésica tópica para aliviar el dolor. He recibido
información sobre cuándo y qué anestésicos tópicos se utilizarán, así como información sobre contraindicaciones,
advertencias/precauciones de uso de estos productos y posibles efectos secundarios.
Mi médico tratante también me ha informado que, dependiendo de la zona tratada y la técnica de inyección, los efectos del
tratamiento con Sculptra pueden durar más de 2 años, pero este periodo puede variar, puesto que puede ser más largo o corto.
El tratamiento de seguimiento puede ayudar a conservar la corrección deseada.
He respondido con sinceridad a las preguntas relativas a cualquier hipersensibilidad a agentes anestésicos, a Sculptra, a
cualquiera de los componentes y a mis antecedentes médicos. He recibido un folleto de recomendaciones postratamiento, así
como información sobre su contenido. Comprendo la importancia de seguir las recomendaciones indicadas en la lista de
comprobación. He informado a mi médico de todos mis tratamientos estéticos anteriores, incluidas inyecciones, cirugías,
quimioabrasiones, etc.
He leído y comprendido lo anterior y por el presente doy mi consentimiento para el tratamiento con Sculptra.
Por medio de la suscripción del presente documento, declaro: i) que, en desarrollo del procedimiento al cual me someto,
puedo ser fotografiado(a) y/o filmado(a) antes, durante y después del tratamiento, ii) que, entiendo que no estoy obligado a
permitir filmación y grabaciones por ser un dato sensible y es facultativo, mas no obligatorio, el suministro de tales datos, iii)
que las finalidades para las cuales se hace el registro fílmico o fotográfico obedecen a: 1. El desarrollo de la actividad de
formación organizada por GALDERMA, 2. Registro de evidencia de la realización del procedimiento y eventual monitoreo de
reacciones adversas y 3. Dar a conocer, transferir y/o transmitir los Datos Personales a nivel nacional e internacional, a otras
personas jurídicas, sean estas matrices, filiales, subsidiarias, proveedores, contratistas de GALDERMA independientemente del
nivel de seguridad del país receptor. Lo anterior, con el fin de cumplir las obligaciones que haya entre GALDERMA y dichos
terceros, iv) que conozco los derechos que tengo como titular de datos personales, v) que conozco los mecanismos que
GALDERMA Colombia S.A. tiene para el ejercicio de los mencionados derechos y, vi) que conozco y acepto el tratamiento de
mis datos personales de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de GALDERMA Colombia S.A.
Firma del paciente Fecha
Confirmo que he discutido lo que probablemente implique el procedimiento, los beneficios y riesgos de cualquier tratamiento
alternativo disponible (incluido el no tratamiento) y cualquier inquietud particular de este paciente.
Nombre del inyector Fecha
Firma del inyector Cargo
Dirección de la clínica
SCULPTRA/ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO 150 mg: Registro INVIMA 2017DM-0017014
@[Link]
CO-SCU-230007 Sculptra® y Galderma son marcas registradas.
