DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y COMPROMISO PARA
COMUNICAR A LA AUTORIDAD DE SALUD
DJ Número : 2008842
Yo, VICTOR JORGE VARGAS , con PAS N° 517298127; con domicilio en DANIEL GARCES 444; distrito de
SAN JUAN DE MIRAFLORES; provincia de LIMA; departamento de LIMA; N° teléfono fijo 011-511-2846482,
N° de celular 011-51-997765169; correo electrónico [email protected]
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial 627-2020-MINSA;
Sí ( ) o No (X) he tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14
días.
Si ( ) o No (X) he tenido indicación de aislamiento o cuarentena en los útimos 14 dias.
Síntoma Sí No
FIEBRE / FEVER - X
TOS / COUGH - X
DOLOR DE GARGANTA / SORE THROAT - X
PROBLEMAS PARA RESPIRAR / DIFICULTIES TO BREATH - X
MALESTAR GENERAL / GENERAL MALAISE - X
CONGESTIÓN NASAL / NASAL CONGESTION - X
Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología
compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
04 de ENERO de 2022
La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
proporcionada.
*Descargado del formato virtual de Migraciones
https://www.gob.pe/minsa/
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