TEMA 14.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CLASE III

 FORMAS CLÍNICAS
 Clase III dentaria

Las bases esqueléticas están bien relacionadas entre sí y no existe ningún problema
alveolodentario, lo único fuera de lo normal es la relación molar. Hay tres condiciones:

- Clase III molar

- No mordida cruzada anterior ni borde a borde
- ANB/WITS dentro de la norma

La etiopatogenia casi siempre es debido a caries en molares deciduos inferiores que permiten
la mesialización de los molares definitivos.

 Clase III dentoalveolar

Las bases esqueléticas están bien relacionadas entre sí y todo el conjunto dentoalveolar
superior y/o inferior está afectado y anormalmente implantado sobre la base ósea axilar. Hay
tres condiciones:

- Clase I o III molar

- Mordida cruzada anterior o borde a borde producido por incisivos superiores
lingualizado/linguoversión y/o incisivos inferiores vestibulizado/vestibuloversión
(alteración de la posición y/o inclinación de las piezas dentales).
- ANB/WITS normal

 Clase III funcional (falsas o pseuoprogenies)

Caracterizadas por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. Existe un

contacto prematuro oclusal fisiológico y fuerza a los cóndilos a mesializarse para lograr
establecer la oclusal máxima o habitual. El punto de contacto prematuro suele estar en los
incisivos como consecuencia de (una de las siguientes o ambas):

- Una retroinclinación de los incisivos superiores o la proinclinación de los inferiores

- ANB disminuido

Hay tres condiciones:

- Clase III molar

- Mordida cruzada anterior
- Buena relación anteroposterior bases óseas (depende del caso)
- Correcto torque de las piezas anteriores (depende del caso)

Su etiología puede ser:

- Interferencia oclusal
- Amígdalas dolorosas
- Lengua grande.

Toda la mandíbula está desplazada de la posición fisiológica y mesializada en el momento del

contacto oclusal. Afecta al equilibrio del conjunto estomatognático y suele coexistir una
afectación esquelética ligera.
Es fundamental llevar a estos pacientes a relación céntrica para diagnósticarlos, si no podemos
pensar que son clases III óseas.

 Clase III óseas

Se tiene que cumplir lo siguiente:

- Displasia ósea mandibular y/o maxilar (ANB disminuido)

- Clase I, II o III molar
- Mordida cruzada anterior o mordida borde a borde

La etiología puede ser:

- Maxilar hipoplásico
- Mandíbula hiperplásica
- Maxilar hipoplásico, mandíbula hiperplásica o ambos

La desproporción de las bases óseas es el origen topográfico de la maloclusión, se trata de una

displasia ósea genuina.

 Síndrome de clase III esquelético (Moyers)

- Discrepancia de la longitud de arcada
- Maloclusión en los tres planos (vertical, sagital y transversal)
- Disfunciones musculares
- Estética alterada
- Problemas esqueléticos (retrognatismo maxilar y/o prognatismo mandibular)

En un paciente en crecimiento se pueden solucionar los cinco objetivos de tratamiento

basados en los cinco puntos que definen el síndrome de clase III esquelético.

En un síndrome de clase III esquelético en el adulto si queremos tratar los cinco objetivos de
tratamiento hay que hacer ortodoncia y cirugía ortognática.

Si hacemos enmascaramiento dentoalveolar porque es un caso leve o moderado, entonces

solo se solucionarán las tres primeras: alineación, oclusión y rehabilitación miofuncional.

La displasia ósea siempre permanecerá igual y el perfil, dependiendo del caso, se podrá
modificar leve o moderadamente.

 RAZONES DEL TRATAMIENTO DE CLASE III

- Mordida cruzada anterior (pérdida de guía incisiva): síntomas de ATM como factor
de riesgo
- Clase III canina (pérdida de guía canina): trastornos de ATM como indicador de
riesgo

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO DE CLASE III

 Corrección del resalte invertido

Hay una relación íntima entre el factor dentario y el crecimiento maxilar que se pone de
manifiesto en las clases III incipientes. La mordida cruzada anterior bloquea, no solo la función
incisal, sino el desarrollo del maxilar superior que, con el tiempo, sufre un retrognatismo basal.
También la mandíbula se ve afectada por el entrecruzamiento incisal, pues no hay un factor
oclusal que se oponga o prevenga el total desarrollo de su potencial de crecimiento.

Hay dos posibles tratamientos:

- Ortodoncia (si el resalte invertido es de causa alveolodentaria): movimiento

ortodóncico de las piezas superiores (movimiento vestibular) y/o inferiores
(movimiento lingual)
- Ortopedia (si el resalte invertido es de causa esquelética): promover el avance del
maxilar superior y/o inhibir el crecimiento mandibular (movimiento dentario no es
suficiente para compensar la posición distante de las bases óseas de soporte)
 Corrección de la relación intermaxilar

El resalte incisal invertido suele ir acompañado de una maloclusión en el plano sagital de

componente óseo (clase III esqueléticas).

El intento correctivo se centrará en:

- La acción ortopédica de estimular el avance maxilar y/o inhibir el crecimiento

mandibular (si queda crecimiento)
- Estimular el avance maxilar y/o inhibir el crecimiento mandibular por cirugía
ortognática (si no queda crecimiento)
- Tratamiento ortodóntico mediante compensación aleolodentarias (paciente sin
crecimiento)

Hay que realizarlo lo antes posible para un mayor potencial de crecimiento y mayor
estabilidad. La primera fase puede hacerla incluso antes de los cuatro años.

 Corrección de la mordida cruzada posterior

Los objetivos de la corrección transversal son:

- Facilitar el engranaje intercuspídeo (oclusión) adecuado en que las cúspides

palatinas superiores ocluyan en las fosas centrales de las piezas posteriores
inferiores (premolares) y en el caso de los molares las cúspides mesiovestibulares
ocluyan en la fosa principal inferior
- Solucionar las prematuridades que pueden ocurrir debido a la compresión
esquelética del maxilar superior que pueden dar pseudoclase III (por avance
funcional de la mandíbula) o mordidas cruzadas unilaterales funcionales (debidas a
una lateralidad funcional de la mandíbula). Siempre debe llevarse la maloclusión a
relación céntrica y tratarla como se manifiesta en relación céntrica. Es decir, si por
ejemplo la mordida cruzada unilateral al montar en articulador se observa que
pasa a una mordida cruzada bilateral con una prematuridad que generaba el
desvío de la mandíbula, entonces será tratado como se observa en la relación
céntrica, es decir, como una mordida cruzada bilateral.

Hay que tener en cuenta que cuando se hace una expansión rápida del maxilar superior, no
solo se actúa sobre la sutura palatina media, sino que también actúa sobre 7 suturas
circunmaxilares que facilitará que se produzca un avance del maxilar superior al realizar una
tracción anterior con la máscara facial.

Para conseguir la protrusión de la parte más anterior del paladar alrededor del punto ENP
(espina nasal posterior). Al inicio hay una reabsorción de la tuberosidad que provoca un
movimiento hacia atrás de la maxila, luego se produce una resistencia que provoca un
adelantamiento.

 Quitar hábitos nocivos y funciones anómalas de la lengua

Hay que intentar tratar causas de la lengua baja (causas nasofaríngeas).

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA CLASE III

Se realiza en dos fases: una primera ortopédica y una segunda ortodóncica)

1. Corrección del resalte invertido (primera fase)

2. Corrección de la relación intermaxilar (primera fase)
3. Corrección de la mordida cruzada posterior (primera fase)
4. Quitar funciones alteradas de la lengua y hábitos perniciosos (primera fase)
5. Alineamiento dentario y finalizado de una correcta oclusión (segunda fase)

 APARATOS Y TÉCNICAS EMPLEADAS PARA TRATAR EL SÍNDROME

 Plano inclinado

Para la intercepción temprana de mordidas cruzadas anteriores que afectan a una o dos
piezas. El plano acrílico que se modela sobre los incisivos inferiores y queda cementado a los
dientes mandibulares, aunque también se puede hacer removible. Al interferir en el contacto
incisal, obliga al incisivo superior a deslizarse hacia vestibular.

Respecto a sus indicaciones, solo es aplicable a casos incipiente de mordida cruzada anterior
de causa alveolodentaria donde los incisivos superiores aún no han terminado su erupción
(dentición mixta primera fase).

 Plano con resortes

Placa activa con los mismos elementos (arco vestibular, gancho Adams y gancho bolas) más
resortes o tornillos de activación colocados por palatino de los incisvos superiores en mordida
cruzada aanterior para aplicarles una fuerza simple linguo-vestibular y solucionar la mordida
cruzada anterior.

Se indica para incisivos superiores que se encuentren en mordida cruzada por una causa
alveolodentaria en dentición mixta

 Placa de progenie

Placa removible que activa en el maxilar superior. Sus partes son:

- Ganchos de sujeción (Adams) o de estabilización (en bola)

- Plano posterior de mordida (bloque de acrílico): para abrir la mordida y liberar la
oclusión de los incisivos cruzados (es de acción pasiva)
- Arco de Progenie: cubre la cara vestibular de los incisivos inferiores, previene
protrusión de la mandíbula (si se mantiene pasiva) o lingualiza los incisivos
inferiores (si está activada)
- Resortes digitales: cubre la cara lingual de los incisivos superiores para inclinar la
corona hacia vestibular
Sus indicaciones son:

- Estimular el crecimiento del maxilar superior (clase III esquelética por causa
maxilar)
- Posicionar la mandíbula en una posición retruida o intentar frenar su crecimiento
(clase III esquelética por causa mandibular)
 Mentonera

La ATM tiene capacidad de adaptación ante los intentos de propulsar o retraer la mandíbula
(cada vez preocupa más la repercusión en la ATM, si se observa alguna anomalía hay que
interrumpir el tratamiento inmediatamente).

La aplicación de presión retrayendo la mandíbula puede inhibir el crecimiento condíleo. Las

fuerzas rtopédicas que se aplican son de unos 400-900g.

Hay mentoneras de muchos tipos, las más usadas son la de tracción occipital y la de tracción
vertical.

 Mentonera de tracción occipital

Su indicación es en clase III esquelética por prognatismo mandibular leve o moderado con
altura anteroinferior corta, ya que puede producir un aumento de la misma.

- Edad: se debe usar en dentición mixta temprana

- Uso: de 10 a 16 horas diarias durante 2-3 años según Canut (depende del caso)
- Fuerza: 450-700g por lado
 Mentonera de tracción vertical

Se usa en clase III esquelética por prognatismo mandibular leve o moderado con aumento de
la dimensión vertical anterior.

- Edad: dentición decidua tardía o dentición mixta temprana

- Uso: de 10 a 16 horas diarias durante 2-3 años según Canut (depende del caso)
- Fuerza: 450-700g por lado
 Máscara facial

Da lugar a una tracción anterior del maxilar superior para estimular su crecimiento (avance y
descenso) e impulsar su avance. Respecto a su historia:

- 1875, Potpeschigg
- 1944, Oppenheim: partiendo de la idea de la mentonera pero en el sentido
inverso; describe un aparato que permite ejercer una tracción anterior del maxilar
superior y añade vástagos de apoyo mentoniano donde se insertan unos elásticos
que traccionan de los molares
- 1969, Delaire: lo modifica suprimiendo el casquete occipital y lo sustituye por un
apoyo frontal que queda conectado al casquete mediante una estructura metálica
- 1983, Petit

La máscara lleva unos elásticos que van desde ambos lados del vástago horizontal hasta unos
ganchos de protracción que se anclan en un dustybtir que puede ser tipo Mc Namara o Hyrax.

Para conseguir la protrusión de la parte más anterior del paladar alrededor del punto ENP
(espina nasal posterior). Al inicio hay una reabsorción de la tuberosidad que provoca un
movimiento hacia atrás de la maxila, luego se produce una resistencia que provoca un
adelantamiento.

 ¿Cuánto tiempo, cuántas horas y cuánta fuerza?

No hay consenso

- Delaire: en sus tratamiento iniciales utiliza una fuerza de 200 a 600g y en el año de 1979
aumentó a 1 o 1,5kg dependiendo del caso
- Kapust, Pangrazio, Moura y Faleiro emplearon fuerzas ortopédicas que oscilan de 340 a
800g bilateralmente durante un periodo de 12 a 16 horas por día en sus pacientes y
observaron cambios cefalométricos favorables
- Franchi utilizó elásticas de 8 onzas durante las primeras semanas para la adaptación del
paciente a la aparatología. Luego se aumentó la fuerza de las elásticas de tracción
progresivamente a 14 onzas. Indicó a los pacientes el uso a tiempo completo, salvo
durante las comidas, sin embargo el tiempo de uso fue variable, recomienda verificar la
dirección de las elásticas sin que interfieran con la función labial o causen lesión en las
comisuras labiales.
- Mahony en 2001 indica el uso de elásticas extraorales durante las noches para ser
utilizadas con un promedio de 12 horas como mínimo, sin embargo señala que lo ideal es
llevarlas lo máximo posible
- Saadia en su estudio utiliza fuerzas de 395g por cada lado durante las noches en niños
menores de 9 años y uso diario durante 14 horas para niños mayores de 9 años
- Keles en 2002 aplicó tracción en sus pacientes por 16 horas diarias en los 3 primeros
meses y luego disminuyó a 12 horas en los 3 meses siguientes
- Cha, también en 2002, realiza un estudio donde utiliza una fuerza de 500g durante 12
horas diarias produciendo un movimiento hacia adelante y abajo del maxilar
- Kajiyama en 2004 aumentó la fuerza a 800g y utilizó la terapia de la máscara facial
durante 10 a 12 horas diarias
- Baccetti, también en 2004, empleó fuerzas ortopédicas durante periodos de 16 horas por
día en sus pacientes tratados y observó cambios cefalométricos favorables

Deben usarse entre 8 y 18 meses dependiendo del momento de crecimiento en que se

encuentre. Además, para producir un efecto esquelético hay que usar elásticos que generen
más de 450g de fuerza.

El desplzamiento maxilar tiene un avance de 1,5/3mm en uso de 10 a 12 meses activando las 7

suturas circunmaxilares con disyuntor. Sus efectos son:

- Desplazamiento de dientes superiores hacia delante

- La aplicación de presión retrayendo la mandíbula puede inhibir el
crecimiento condíleo
- Rotación posterior mandibular
- Lingualización de incisivos inferior
- Armonización del perfil
  Aparato RF-3 de Fränkel

Está diseñado para restringir las fuerzas de los tejidos blandos asociados del complejo maxilar,
al transmitirlas a la mandíbula a través del aparato.

Las pantallas vestibulares y las almohadillas labiales superiores protegen la apófisis alveolar
superior de las fuerzas ejercidas por el tejido blando circundante. Estas fuerzas se transmiten a
la mandíbula a través del aparato.

Respecto a su efecto, hay un relativo movimiento hacia delante del maxilar y de la dentición
superior, un cambio de dirección hacia abajo y atrás del crecimiento y cierto grado de
inclinación lingual de los incisivos inferiores.

Cuando existe un desequilibrio neuromuscular significativo (hiperactividad muscular asociada

al maxilar), el RF-3 es un aparato de elección

Se usa 20 horas diarias durante 12-24 meses.

Se indica en pacientes en dentición mixta con clase III de causa esquelética del maxilar
superior.

 Aparatología fija: elásticos clase III y cualquiera de las técnicas de enmascaramiento

dentoalveolar

Los límites para hacer el enmascaramiento dentoalveolar en la clase III esquelética o moderada
en adultos depende de:

- Relación sagital maxilar superior e inferior

- Patrón facial
- Inclinación de incisivos
- Perfil facial
- Problemas transversal

Hay que individualizar cada caso y unir factores.

Las técnicas para hacer un enmascaramiento dentoalveolar en clase III esquelética leve o
moderada cuando hay proinlinación (vestibuloversión coronaria, torque positivo aumentado)
de incisivos superiores son brackets y arcos con elásticos clase III, empleo de muelles y
máscara facial.

Cuando hay una retroinclinación (linguoversión coronaria, torque negativo acentuado) de

incisivos inferiores hay varias técnicas:

- Distalización mediante uso de a) anclaje óseo con microplacas, b) anclaje óseo con
microtornillos, c) anclaje dentoalveolar con aditamentos para distalizar, d) anclaje
dentoalveolar con anclaje de dientes o e) elásticos de clase III
- Stripping en los dientes anteroinferiores
- Extracción de un incisivo infeiror
- Extracción de un único premolar inferior
- Extracción de dos premolares inferiores
- Extracción de dos premolares superiores y dos inferiores

Los elásticos de clase III tienen un efecto dentoalveolar de distalización del canino inferior y
mesialización del molar superior. No obstante, la aplicación de elásticos intermaxilares obliga a
tener cementados brackets y tubos o bandas en las piezas dentarias superiores e inferiores
para ejercer una acción global de desplazamiento mesiodistal: se colocan una a cada lado y se
enganchan a nivel del último canino inferior y del molar superior homolateral. Estos elásticos
ejercen una presión simétrica sobre ambas arcadas dentarias provocando la mesialización del
maxilar superior y el distalamiento de la mandíbula.

Si queda crecimiento los elásticos pueden tener un efecto ortopédico y siempre uno
alveolodentario. Si no queda, solo un efecto alveolodentario. Se indican en síndromes de clase
III alveolodentario o esquelético en dentición permanente para hacer compensación
dentoalveolar.

 Tratamiento combinado: ortodoncia + cirugía ortognática

Afronta problemas maloclusivos con intensa deformidad facial imposibles de mejorar por
medio de la terapéutica mecánica y el desplazamiento dentario. Su plan de tratamiento se
divide en:

1. Primera fase: tratamiento ortodóncio para alinear las piezas dentarias y eliminar
cualquier compensación alveolodentaria que hubiese
2. Segunda fase: tratamiento quirúrgico
3. Tercera fase: tratamiento ortodóncico complementario para completar el
alineamiento superior e inferior y conseguir una interdigitación cuspídea correcta

Puede dar lugar a:

- Alteraciones en la sensibilidad
- Trastornos de la ATM
- Hemorragias
- Problemas auditivos
- Infecciones postquirúrgicas

 TIPOS DE TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD

 Dentición temporal
- La corrección de la clase III debe comenzarse tan pronto como sea posible, de
modo que se favorezca el normofuncionalismo estomatognático precozmente
- La mordida cruzada anterior puede corregirse con placas activas si es de causa
dentoalveolar o con aparatos funcionales si es esquelética
- Es difícil predecir a esta edad si la maloclusión empeorará con el tiempo
- Si se sospecha el inicio de una displasia esquelética de causa mandibular deberá
instalarse una mentonera para ayudar a recuperar la posición de equilibrio entre
ambos maxilares
- Si la displasia esquelética tiene un componente esquelético del maxilar superior
hay que poner disyuntor acompañado de máscara facial
 Dentición mixta (causa dentoalveolar)
- Si es de causa dentoalveolar, en el momento en que están haciendo erupción los
incisivos superiores puede servir de guía un plano de mordida para adelantar la
posición de los dientes superiores y favorecer el resalte positivo
 - Cuando varios incisivos han hecho erupción y entran en mordida cruzada anterior
una causa dentoalveolar se puede poner una placa activa con resorte lingual para
vestibulizar el incisivo superior, suele ser suficiente para corregir la anomalía inicial
- Si la erupción de los incisivos superiores provoca una recesión gingival inferior al
tener la mordida cruzada anterior y generar una fuerza simple linguo-vestibular del
incisivo inferior, el tratamiento será inmediato y está encaminado a evitar la
vestibulización de los incisivos inferiores. Se recomienda una placa activa con
resortes para incisivos superiores y un arco de progenie que bloquee y estabilice el
frente incisivo mandibular.
 Dentición mixta (causa esquelética)
- Si tiene un componente esquelético del maxilar superior hay que usar máscara
facial
- Si es solo causado por un prognatismo mandibular hay que usar mentonera