TEMA 12.

SÍNDROME DE LA APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEÑO (SAHOS)

 ETAPAS DEL SUEÑO

- Etapa I: somnolencia o adormecimiento
- Etapa II: sueño ligero
- Etapa III y IV: sueño profundo de ondas lentas (hasta aquí fase no REM:
disminución progresiva del EEG y tono muscular), la etapa IV es la más reparadora
(duración del 20% del total del sueño)
- Etapa V: sueño REM (sueño paradójico: EMG muy bajo pero EEG como en estado
de vigilia)

 SAHOS

Episodios recurrentes de limitación del paso de aire durante el sueño, consecuencia de la

alteración anatómica funcional de la VAS que conduce a su colapso, provocando descensos de
la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueño no
reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y
cardiacos.

Su fisiopatología es compleja porque hay un conjunto de factores que dan lugar a un

desequilibrio en la vía aérea superior, así como factores anatómicos, factor muscular y
obesidad.

 Factores anatómicos

El estrechamiento de las vías aéreas disminuye el calibre del paso de aire por razones como

- Desviación del tabique

- Hipertrofia adenoamigdalar
- Macroglosia
- Cuello corto

A nivel esquelético puede producirse la presencia de:

- Micrognatia maxilar superior

- Micrognatia mandibular y/o retrognatia
- Hipoplasia mandibular
- Hipoplasia mediofacial

Síndromes como el de Pierre-Robin, Treacher-Collins, Down, Crouzon o de Apert presentan

anomalías craneofaciales y como consecuencia elevada prevalencia de SAHS.

 Factor muscular

La pérdida del tono muscular da lugar a una disminución de la actividad dilatadora muscular.
Este factor muscular se agrava con fármacos relajantes muscular se agrava con fármacos
relajantes musculares (benzodiacepinas) o con la ingesta de alcohol.

 Obesidad

La obesidad puede producir estrechamiento de la VAS debido al depósito de grasa entre los
músculos y en el tejido blando de la faringe aumentado el riesgo de SAHS.
 CLÍNICA SAHS: SINTOMATOLOGÍA
 Nocturnos
- Ronquidos
- Apneas
- Diaforesis
- Movimientos anómalos
- Despertares frecuentes
- Nicturia
- Enuresis
- Pesadillas
- Sueño agitado

 Diurnos
- Excesivo somnolencia diurna
- Sensación de sueño no reparador
- Cansancio crónico
- Cefalea matutina
- Irritabilidad
- Apatía
- Depresión
- Disminución de libido
- Dificultad en la conducción

La somnolencia diurna excesiva (EDS) provoca problemas laborales, riesgo de accidentes,

disminución del rendimiento profesional, problemas sociales y familiares y depresión. La ESD
es la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas (en el embarazo y el
postpandrial no cuentan). Medición de ESD.

- Escala de Epworth (prueba subjetiva) >11-12 ESD severas

- Test de latencia múltiples de sueño (prueba objetiva): mide el tiempo que tarda en
quedarse dormido cuando se le somete a condiciones favorables y potencialmente
inductores del sueño; <5min son patológicas (ESD severa) y >10min controles
sanos (pacientes normales)

Hay una evidente relación entre SAHS y complicaciones cardiovasculares (como la hipertensión
arterial, hipertensión pulmonar o arritmias). El SAHS puede ser un factor de riesgo más junto a
la obesidad o el colesterol para el infarto agudo de miocardio.

 DIAGNÓSTICO

El ronquido primario no provoca efectos ni consecuencias diurnas, no es patológico (no hay

alteraciones en el polisomnograma). No se puede diagnosticar SAHS solamente por el
ronquido, ya que todos los que padecen SAHS roncan pero no todos los que roncan tienen
SAHS.

 Diagnóstico de sospecha
 Historia clínica

Los parámetros de sospecha de SAHS son la ESD, la presencia de ronquido y las pausas
respiratorias durante el sueño. Así como la sintomatología clínica explicada anteriormente.
Se debe derivar urgentemente ante sospecha de SAHS si:

- ESD incapacitante
- HTA de difícil control
- Cardiopatía isquémica
- Arritmias cardiacas
- Accidentes cerebrovasculares
- Insuficiencia respiratoria
- Profesiones de riesgo: máquinas peligrosas o altas alturas
 Exploración física

Los pacientes con SAHS tienen una serie de características que nos pueden sugerir la presencia
de SAHS:

- Cuello corto
- Obesidad
- HTA
- Retrognatismo mandibular
- Posición baja del hioides en la telerradiografía (un factor que se repite
mucho en pacientes con SAHS)
 Diagnóstico de confirmación
 Polisomografía nocturna (PSG = hipnografía)

Es la prueba diagnóstica de elección para el diagnóstico de confirmación del SAHS. Registra

simultáneamente variables neurofisiológicas, cardiacas y respiratorias que nos permiten
evaluar la cantidad y la calidad del sueño, así como identificar los diferentes eventos
respiratorios.

 Poligrafía respiratoria (PR)

Es el procedimiento simplificado que consiste en la monitorización nocturna de la saturación

de oxígeno, flujo oronasal y movimiento respiratorios. Analiza las variables respiratorias y
cardiacas sin evaluar los parámetros neurofisiológicos.

Mediante la PSG y la PR se pueden extraer una serie de índices para medir la presencia y
gravedad del SAHS: índice de apneas e índice de alteración respiratoria.

 Índice de apneas-hipoapneas

nº total de apneas x 60
Índice de apneas ( IA )=
nº total de sueño (min)
nº total de apneas e hipoapneas x 60
Índice de apneas e hipoapneas ( IAH )=
nº total de sueño (min)
Miden el número de apneas (IA) o apneas e hipoapneas (IAH) por hora de sueño con PSG o por
hora de registro (con PR):

- Normal: <5-10 apneas-hipoapneas/hora de sueño

- SAHOS leve: 10-20 episodios
- SAHOS moderado: 20-40 episodios
 - SAHOS severo: >40 episodios (hay pacientes con hasta 80, 90, 100 o más)
 Índice de alteración respiratoria (IAR)

Suma del IAH (nº de apneas + nº de hipopneas por hora de sueño) + nº de ERAM (esfuerzos
respiratorios asociados a microdespertares). Según la AATS se considera SAHS cuando:

-IAR ≥ 5
-Excesiva somnolencia diurna
-Asfixia sueño, despertares recurrentes, torpeza al despertarse o falta de
concentración
 Pruebas complementarias (pruebas radiológicas)

Destacan la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) u la telerradiografía

lateral cráneo. Con ellos podemos medir volumétricamente la VAS u observar el volumen de
grasa alrededor de la faringe, lo cual se relaciona con la gravedad del SAHS.

- TC y RNM

Se ha demostrado que los contenidos grasos están aumentados en los pacientes con SAHS y se
localizan lateralmente. El volumen de grasa alrededor de la faringe se relaciona con la
gravedad del SAHS. El área de sección de la VAS en pacientes sanos es circular, en roncadores
es elíptica a lo ancho (eje transversal >) y en SAHS es elíptica a lo largo (eje anteroposterior >).

- Telerradiografia lateral de cráneo

La cefalometría tiene las ventajas de su bajo coste, no oinvasiva, irradia poco, es resproducible,
permite estudios comparativos y seriados (estandarización) y es relativamente fácil de realizar.

Permite la localización de la obstrucción (para ver amidgalas y adenoides), puede erse un

retrognatismo mandibular y posición baja del hioides.

Las anomalías cefalométricas nos ayuda a diferenciar dos grandes tipos de pacientes SAHS:

 Obesos: estructura craneofacial en equilibrio

 No obesos: más propensos a presentar una estructura craneofacial
alterada

Podemos relacionar las características cefalométricas con el fracaso de los DAM. Ciertas
alteraciones disminuyen la eficacia del DAM. Por ejemplo, una gran sobremordida:
necesitaríamos mucha apertura para avanzar pero al haber mucha apertura el avance
permitido es limitado y la posterorrotación mandibular necesaria para vencer la sobremordida
lleva hacia atrás el hioides y el resto de estructuras favoreciendo la reducción de la luz
faríngea.

 TRATAMIENTO

El tratamiento del SAHS tanto en adultos como en niños es multidisciplinario:

- Neumólogo
- Neurofisiólogo
- ORL
- Cirujanos maxilofaciales
- Pediatras
 - Psiquiatras
- Odontoestomatólogo u ortodoncista
 Tratamiento médico
1. Medidas generales higiénicos-dietéticas: reducción de peso, mejora en el patrón
respiratorio y aumenta el sueño REM, pudiendo reducir la gravedad del SAHS
(diminución en el consumo de alcohol, fármacos hipnóticos y tabaco)
2. Estimulantes respiratorios periféricos y centrales
3. Vasoconstrictores nasales

 Modos ventilatorios
1. CPAP (presión positiva continua de la vía aérea): es el tratamiento de elección
2. BIPAP (presión de soporte bi nivel): es diferente para inspiración y para espiración

Los tipos de mascarilla son:

- Nasal: permite hablar, correr, da menos claustrofobia y es fácil de colocar

- Oronasal: control de fugas de la boca y tiene riesgo de aspiración

 Cirugía oral

Su objetivo es aumentar el diámetro de la vía aérea.

La cirugía oral engloba la amigdalectomía y adenoamigdalectomía, uvulopalatofaringoplastia,

uvulopalatofaringoglosoplastia, cirugía nasal (septoplastia, cuando hay tabiques desviados u
obstrucciones) o cirugía del paladar blando.

La cirugía maxilofacial engloba la glosoplastia y suspensión de la base de la lengua,

glosectomía de línea media con láser, avance geniogloso con o sin suspensión hioidea, injerto
cartilaginoso retrocondíleo o la ostectomía de doble avance maxilo-mandibular.

 Tratamiento odontológico

La aportación del odontólogo al equipo es:

- Establecer un diagnóstico de las alteraciones estructurales que acompañan a esta

patología
- Tratamiento de formas leves y moderadas con DAM y también formas severas
- Preparación prequirúrgica
- Prevención (niños)

Ante la sospecha de un trastorno respiratorio del sueño, siempre hay que derivar al paciente a
la unidad del sueño para realizar el diagnóstico de certeza, así como establecer el plan de
tratamiento más adecuado. Nunca el odontoestomatólogo debe tomar la iniciativa en el
tratamiento.

El protocolo de actuación paciente adulto con SAHS:

1. Paciente adulto con sospecha de SAHS desde el centro de salud o clínica dental:
derivación a la Unidad del sueño
2. En la unidad del sueño le hacen PSG hospitalario o PG domiciliaria y le hacen
diagnóstico de SAHS
 3. Después se hace un valoración ORL y puede recurrirse principalmente a CPAP o
aplicación del protocolo DAM

Si un paciente acude remitido por dicha unidad al odontólogo u ortodoncista es porque es

susceptible de ser tratado con DAM, aunque sea un SAHS severo.

Respecto al protocolo DAM, pueden emplearse numerosos dispositivos intraorales en el

tratamiento del SAHOS: desde aparatología de elevación del velo del paladar y
reposicionamiento de la úvula o de reposicionamiento anterior de la lengua. Sin embargo, el
más empleado es el dispositivo de avance mandibular (DAM), que reduce el número de
apneas, la somnolencia diurna y mejora la calidad de vida.

1. Una vez diagnosticado de DAHS por la unidad del sueño y catalogado como
candidato a utilizar un DAM, será derivado a una clínica dental donde deberemos
evaluar dos hechos: que el paciente no esté recibiendo tratamiento dental activo y
un estudio de la ATM
2. Si descartamos contraindicaciones, colocamos el DAM preliminar
3. Se vuelve a derivar a la unidad del sueño, donde le hacen un estudio del sueño
para valorar mediante PSG el grado de avance mandibular
4. Se valora mediante PSG el grado de avance mandibular
 Si es adecuado: termina el protocolo y posteriormente se sustituirá por el
DAM definitivo
 Si no es adecuado: se remite de nuevo al ortodoncista para aumentar o
disminuir el avance mandibular (según sea insuficiente o provoque
molestias)
5. Una vez colocado el DAM definitivo se programarán controles periódicos por
ortodoncista y neumólogo

El DAM se recomienda en pacientes con SAHOS leve-moderado y pacientes que no toleran

CPAP.

Hay una serie de contraindicaciones al uso del DAM:

- Insuficiente número de dientes (tiene que haber más de siete dientes por arcada)
- Problemas periodontales activos con movilidad importante
- Grandes destrucciones coronarias por caries
- Problemas de ATM activos (relativa)
- Capacidad de avance mandibular limitada (<6mm)
- Hipersensibilidad a determinados componentes de las férulas
- Determinadas patologías de la mucosa oral
- Clases III

Si hay implantes hay que aliviar la zona para no cargar los implantes. Además, la tasa de
contraindicaciones (34% de los pacientes) debe ser comparada con las de la cirugía, CPAP, etc.

Respecto al cumplimiento y causas de abandono hay que destacar que la primera causa de
abandono son los efectos secundarios, principalmente:

 Dolor articular
Si son molestias musculares (normales al principio) suelen ceder a los 20mm de quitarlo pero si
son molestias articulares hay que usar antiinflamatorio y si persisten se debe quitar el avance.
Si después de eso aún persiste se retira el aparato y se remite al neumólogo.

 Poca efectividad en algunos casos

 Cambios oclusales

Entre los cambios oclusales destacan:

- Linguoversión de incisivos superiores y vestibuloversión de incisivos inferiores

- Disminución de sobremordida y resalte
- Desplazamiento hacia mesial de molares inferiores
- Aumento de movilidad dentaria

Por lo tanto no es lo más indicado en pacientes con:

- Mordida borde a borde

- Clases III camufladas
- Pacientes periodontales

El paciente ideal para tratamiento del SAHS con DAM son los pacientes con CII porque los
posibles efectos secundarios oclusales nos benefician.

Los cambios oclusales no siempre se producen (el 14,3% no presenta cambios oclusales, el
41,5% los presentan favorables y el 44,3% restante los presentan desfavorables). Si aparecen
son progesivos, por ello es importante realizar revosiones y detectarlos precozmente. Si
aparecen que el paciente lo valore y si el paciente no quiere DAM hay que derivarlo de nuevo
al neumólogo

En la mayoría de los casos, los efectos secundarios son menores y su importancia debe ser
valorada en relación a los beneficios en la calidad del sueño:

- Molestias dentales
- Molestias gingivales
- Excesiva salivación o sequedad de boca
- Disconfort a nivel mandibular, patología articular o ruidos en la ATM
- Cambios oclusales

Los pasos para confeccionar un DAM son:

- Primero confeccionar un aparato de avance de prueba (SILENSOR) con férulas de

policarbonato y bielas plásticas en clase II (porque al abrir avanza más) con
diferentes longitudes, se produce un avance mandibular del 60-80% de la máxima
protrusión (con unas galgas para ver los mm) y se debe realizar previo al DAM para
ver si funciona
- Se lo lleva junto con el informe: cita de estudio de sueño (PSG)
- Lo lleva hasta que se rompa, aunque el estudio se lo hagan antes y cuando se
rompa ya ponemos el DAM más robusto con el estudio PSG hecho (no llamarlo
definitivo porque durará un par de años
Para determinar si un avance es suficiente para el DAM y abre la VAS antes de confeccionar
cualquier aparato se pueden tomar unas ceras con ese avance y apertura, que el radiólogo se
la coloque al hacerlo y que el paciente las muerta durante la radiografía.

El tratamiento del DAM consiste en una dieta hipocalórica, uso del DAM y revisiones
ortodóncicas y con el neumólogo. Las revisiones con el ortodoncista deben ser cada 6 meses
durante 2 años. Debe verse la ATM, los cambios oclusales, el estado del aparato y hablar con él
de su estado y evolución.

 SAHS INFANTIL

El SAHS de adultos y de niños son dos entidades diferentes con diferentes criterios
diagnósticos, etiopatogenia, fisiopatología y tratamiento, por lo que hay distintos protocolos
en función de si es de adultos o de niños.

Se caracteriza por una obstrucción parcial prolongada y/o completa intermitente (apnea
obstructiva) de la VAS que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones
normales del mismo. Es una entidad clara con perfiles muy diferenciados con respecto al del
adulto. El SAHS en la infancia es un trastorno respiratorio del sueño (TRS).

 Epidemiología

Ocurre en todos los grupos de edad pediátricos. Tiene una prevalencia del 2-3% y es igual en
niños y niñas. El pico de edad está entre los 2 y los 8 años, el segundo pico está en la
adolescencia con la obesidad como principal factor de riesgo.

Es un problema de salud pública ya que es la segunda enfermedad respiratoria más frecuente

(detrás del asma) con comorbilidad demostrada, que conlleva alteraciones del crecimiento y
alteraciones cognitivas en una época de la vida en la que es fundamental el desarrollo físico e
intelectual. Los profesionales sanitarios tienen una tarea de promoción y prevención que es la
identificación precoz y el tratamiento.

 Fisiopatología: factores predisponentes

- Hipertrofia de amígdalas y adenoides (telerradiografía para su detección, esquema
de Linder-Aronson para valorarlo en la telerradiografía)
- Malformaciones congénitas craneofaciales que cursan con
micrognatismo/retrognatismo maxilar y/o mandibular (Síndrome de Down,
Síndrome de Marfan, parlálisis cerebral)
- Macroglosia
- Cirugía de paladar fisurado
- Obstrucción nasal marcada: respiración bucal
- Laringomalacia
- Enfermedades neurológicas y neuromusculares
- Reflujo gastroesofágico
- Obesidad (el 26-32% de los niños obesos presentan TRS)
- Historia familiar de SAHS
  Clínica: sintomatología
 Nocturnas
- Ronquidos
- Respiración ruidosa/laboriosa
- Pausas respiratorias
- Sueño intranquilo o agitado
- Respiración bucal
- Enuresis nocturna
- Posturas anómalas con hiperextensión de la cabeza

El signo clínico más frecuente es el ronquido (7-12% de la población infantil) y muchos tienen
ronquido simple no asociado a apnea (no hay alteraciones en el PSG). No es necesario realizar
ningún tratamiento si no existe clínica, pero se debe seguir controlando ya que pueden
aparecer síntomas de SAHS con el tiempo. No se puede diagnosticar solamente por el
ronquido, ya que todos los que padecen SAHS roncan pero no todos los que roncan tienen
SAHS. Si ronca hay que derivarlo a la unidad del sueño para valoración.

 Diurnas
- Cefaleas matutinas
- Somnolencia diurna
- TDAH
- Bajo rendimiento escolar
- Problemas de conducta
- Problemas de audición
- Cansancio
- Respiración bucal
- Alteraciones del crecimiento

Durante el día nos podemos encontrar con niños sin ninguna manifestación ni signo clínico.

 Síntomas relacionados con hipertrofia adenoamigdalar

- Respiración bucal
- Sequedad de boca
- Gingivitis
- Halitosis
- Congestión nasal
- Rinorrea
- Otitis
- Infección frecuente de las vías respiratorias altas
- Alteraciones del habla

 Diagnóstico del SAHS infantil

La Academia Americana de Pediatría recomienda que en los controles rutinarios de salud se les
realice a todos los niños una historia clínica del sueño y si refieren ronquido y además tienen
signos o síntomas de SAHS recomiendan que se les realice pruebas adicionales, dada la alta
prevalencia y comorbilidad.

Los criterios diagnósticos utilizados en el adulto no pueden utilizarse en los niños. El

diagnóstico de sospecha debe ser clínico y después se realiza el diagnóstico de confirmación
preferiblemente mediante PSG.

 Examen clínico

Habitualmente se utiliza el Cuestionario de Chervin, en el que hay preguntas relacionadas con

la frecuencia e intensidad del ronquido, existencia o no de pausas respiratorias, apneas,
posición durante el sueño (cuello hiperextendido o necesidad de varias almohadas), enuresis
nocturna en niños mayores de 5 años, alteraciones del desarrollo dentofacial, retraso de
crecimiento, problemas de aprendizaje, alteraciones de memoria o desórdenes de
comportamiento y del estado anímico.

 Examen físico

Puede tener una exploración normal pero es frecuente encontrarnos con hallazgos que nos
sugieran la presencia de SAHS.

- Retraso en el crecimiento (gasto calórico excesivo durante el sueño y

alteración del sueño que interfiere en la liberación de la hormona del
crecimiento)
- Obesidad
- Inspección del aspecto externo: fascies adenoidea, caras largas, tercio facial
inferior aumentado, con incompetencia labial, ojeras, hipoplasia malar,
hipotonicidad, presentan hipotonía labial superiores y apreciación de la
esclerótica por debajo del ojo; destaca también la respiración oral
- Inspección del perfil: discrepancias maxilomandibulares y maloclusiones,
retrognatia, micrognatia y patrón de crecimiento vertical
- Inspección nasal: alteraciones de la permeabilidad por desviación nasal y
pólipos nasales
- Exploración de la cavidad oral y orofaringe: tamaño, forma, paladar, lengua,
tono faríngeo y laríngeo, tamaño y simetría de amígdalas y adenoides; además,
son pacientes con paladar estrecho, mordida cruzada posterior, clase II y
mordida abierta anterior
- Exploración cardiaca: tienen riesgo de enfermedad cardiovascular por la
presencia de una presión arterial elevada
- Hipertrofia amigdalar: se valora mediante métodos de inspección visual
- Hipertrofia adenoidea: la obstrucción nasal se explora mediante
fibroendoscopio flexible

Los principales hallazgos de pacientes con SAHS son:

- Cornetes nasales agrandados y desviación del septum nasal

- Maxilar pequeño
 - Resalte aumentado y retrognatia
- Mordida cruzada y MO clase II
- Paladar alto y estrecho
- Hipertrofia de adenoides y amígdalas
- Macroglosia
 Audio y videograbación en el hogar

Es necesario observar al niño durante el sueño ya que a veces la exploración durante el día es
normal. Si es posible se solicita a los padres que graben al niño mientras duerme durante 30
minutos, con tronco y cabeza del niño visibles para poder observar los movimientos
respiratorios.

 Polisomnografía nocturna (PSG) y poligrafía respiratoria (PR)

La PSG, igual que en el adulto, es la prueba diagnóstica de elección. Hay que tener en cuenta
que es incómoda para el niño (hay que intentar que sea un entorno agradable para que
duerma), hay que adaptarse a su horario y requiere personal entrenado para su realización e
interpretación. Se recomienda una duración de al menos 6 horas.

 Pruebas radiológicas

La TC y la RM permiten la evaluación precisa de la VAS y áreas de sección faríngea. Una

telerradiografía también puede darnos información del tamaño de amígdalas y adenoides.

Los niños con SAHS suelen presentan retrognatia maxilar y mandibular, disminución del ángulo
de la base craneal, patrón de crecimiento vertical y posición más baja del hueso hioides. Estas
características condicionan un menor espacio para los tejidos blandos y disminuye el espacio
intraluminal faríngeo. Todas estas características pueden observarse a través de un estudio
cefalométrico.

 Tratamiento

El tratamiento es multidisciplinario, entran en juego otorrinolaringólogos, pediatras,

ortodoncistas, especialistas del sueño y otras especialidades médicas.

El tratamiento del SAHS en niños va a depender de la etiología de la obstrucción y del grado de

severidad, pero en general se divide en:

- Tratamiento quirúrgico
- Tratamiento con presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP)
- Tratamiento ortodóncico-ortopédico

También es fundamental un horario para regular el sueño.

 Tratamiento quirúrgico

La causa estructural más común en los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en el niño es la
hipertrofia adenoamigdalar. El tratamiento de elección es la adenoamigdalectomía (efectiva en
un 75% de los casos). A veces no es suficiente, por lo que es necesario establecer otros
tratamientos.
  CPAP

Es la presión positiva continua de la vía aérea. Habitualmente se emplea en niños mientras

esperan a la cirugía

 Tratamiento ortodóncico-ortopédico

El ortodoncista debe conocer el impacto del desarrollo del maxilar y/o mandibular en la VAS y
no centrarse solamente en la maloclusión, ya que hay tratamientos que pueden ser
perjudiciales para la vía aérea.

Hay que ser cautos en el uso de la tracción extraoral. Ante pacientes con clase II con
prognatismo maxilar y retrognatismo mandibular se debe evaluar previamente la VAS ya que si
con la aparatología producimos una disminución de la VAS, puede ser perjudicial si ya estaba
comprometida.

El enfoque ortopédico/ortodóncico no siempre es comprendido por pediatras y

otorrinolaringólogos, a pesar de la amplia documentación de los cambios que se producen en
el crecimiento craneofacial debido a las amígdalas, adenoides, cornetes nasales dilatados y
respiración oral. Sin embargo, este tratamiento cobra fuerza cuando el tratamiento quirúrgico
es rechazado por los pacientes y por los padres.

- Expansión rápida maxilar

Los pacientes con compresión maxilar tienen aumentada la resistencia nasal y son respiradores
orales, esto provoca micro-traumas de los tejidos amigdalinos que conducen a una reacción
inflamatoria y a la ampliación de las amígdalas. También se asocia a la posición posterior de la
lengua que estrecha la VAS. El tratamiento ortopédico más común y eficaz en estos casos es la
ERM, ya que aumenta la anchura maxilar y de las fosas nasales, recuperando una respiración
nasal normal. También mejora la posición de la lengua para que no caiga hacia atrás.

Habitualmente la ERM combinada con la adenoamigdalectomía es necesaria para la resolución

del SAHS.

- Expansión rápida del maxilar asociada a la máscara facial

La máscara facial es una herramienta muy válida para tratar pacientes con clase III e hipoplasia
maxilar, traccionando del maxilar hacia adelante, ya que mejora y aumenta la VAS A nivel de la
nasofaringe.

- Avance mandibular

A menudo se observa un patrón de Clase II con retrognatia mandibular. El tratamiento de la

Clase II puede ayudarnos a eliminar este factor de riesgo. Con un activador se consigue un
adelantamiento mandibular y a su vez se produce un aumento de la [Link] tratamiento en
niños con maloclusión es efectivo, disminuye los síntomas en el 64,2% de los pacientes y es
bien tolerado.

En niños con Clase II división 1º un beneficio adicional que se consigue con el avance es la
readaptación lingual y tracción de la pared anterior faríngea, aumentando así el volumen de la
VAS.
  Tratamiento miofuncional

Tras el tratamiento ORL y ortodóncico es importante también el tratamiento miofuncional con

ejercicios para rehabilitar la respiración nasal, una adecuada postura de la lengua para que los
músculos orbiculares y masticatorios recuperen la tonicidad. Es conveniente que esta
reeducación muscular se realice en cuanto el niño sea capaz de cooperar.

 Protocolo de derivación de pacientes pediátricos al ortodoncista

Niños con sospecha de SAHD en consulta (signos clínicos y rx)

se les remite a la unidad el sueño a través de su pediatra

Unidad del sueño: confirmación diagnóstica mediante clínica, PSG y

registro videográfico

Si es SAOHS y hay adenoides o amígdalas aumentadas recurrir a

ORL (supresión quirúrgica de ambas)

De nuevo a la unidad del sueño para control PSG de curación de SAHS, tras
esto se envía a ortodoncia para el tratamiento ortopédico: disyuntor
maxilar + avance mandibular o disyuntor + tracción maxilar anterior

Si no hay adenoides ni amígdalas hipertróficas se mandará

directamente al ortodoncista que comenzará con un disyuntor

Tras el disyuntor se realiza un estudio en la unidad del sueño para

evaluar los resultados del DY, se disyunta lo que pida la maloclusión

Si ya tiene buena oclusión se expande pero muy lentamente,

esperando que la mandíbula acompañe al maxilar