REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
CUERPO DE POLICÍA NACIONAL BOLIVARIANA
DIRECCIÓN DE TRANSITO TERRESTRE
DIVISION DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE TRANSITO TERRESTRE
BOLETA DE CITACION
POR HECHO CON DAÑOS CON PERSONAS CON PERSONAS
POR INFRACCION:
VIAL: MATERIALES: LESIONADAS: FALLECIDAS:
FECHA: / / HORA: LUGAR DEL HECHO:
DATOS DEL CIUDADANO CITADO EN LA CONDICION DE: PROPIETARIO CONDUCTOR PEATON TESTIGO VICTIMA
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.N LICENCIA DE : GRADO: VENCE:
DIRECCION DE RECIDENCIA:
TELEFONO RECIDENCIAL: TELEFONO CELULAR:
DATOS DE VEHICULO INVOLUCRADO: MARCA: PLACAS: SERIAL DE CARROCERIA :
VEHICULO RETENIDO: SI: NO: ESTACIONAMIENTO:
EL PRECITADO CIUDADADO DEBE COMPARECER ANTE LA OFICINA DE: EN FECHA: / / HORA:
UBICADA EN LA SIGIENTE DIRECCION:
FUNCIONARIO ACTUANTE: OBSERVACIONES:
FIRMA DEL CIUDADANO CITADO
FIRMA DEL FUNCIONARIO ACTUANTE:
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VIAL: MATERIALES: LESIONADAS: FALLECIDAS:
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DATOS DEL CIUDADANO CITADO EN LA CONDICION DE: PROPIETARIO CONDUCTOR PEATON TESTIGO VICTIMA
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.N LICENCIA DE : GRADO: VENCE:
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TELEFONO RECIDENCIAL: TELEFONO CELULAR:
DATOS DE VEHICULO INVOLUCRADO: MARCA: PLACAS: SERIAL DE CARROCERIA :
VEHICULO RETENIDO: SI: NO: ESTACIONAMIENTO:
EL PRECITADO CIUDADADO DEBE COMPARECER ANTE LA OFICINA DE: EN FECHA: / / HORA:
UBICADA EN LA SIGIENTE DIRECCION:
FUNCIONARIO ACTUANTE: OBSERVACIONES:
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POR INFRACCION:
VIAL: MATERIALES: LESIONADAS: FALLECIDAS:
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DATOS DEL CIUDADANO CITADO EN LA CONDICION DE: PROPIETARIO CONDUCTOR PEATON TESTIGO VICTIMA
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.N LICENCIA DE : GRADO: VENCE:
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TELEFONO RECIDENCIAL: TELEFONO CELULAR:
DATOS DE VEHICULO INVOLUCRADO: MARCA: PLACAS: SERIAL DE CARROCERIA :
VEHICULO RETENIDO: SI: NO: ESTACIONAMIENTO:
EL PRECITADO CIUDADADO DEBE COMPARECER ANTE LA OFICINA DE: EN FECHA: / / HORA:
UBICACADA EN LA SIGIENTE DIRECCION:
FUNCIONARIO ACTUANTE: OBSERVACIONES:
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VIAL: MATERIALES: LESIONADAS: FALLECIDAS:
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NOMBRES Y APELLIDOS: C.I.N LICENCIA DE : GRADO: VENCE:
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EL PRECITADO CIUDADADO DEBE COMPARECER ANTE LA OFICINA DE: EN FECHA: / / HORA:
UBICACADA EN LA SIGIENTE DIRECCION:
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