Mselis esthetic
Calle Courett, Yauco
Tel (939)-321-8765
Evaluación
Fecha:________________________ Ficha Nº__________
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:_______________________________________ Edad:___ Sexo: M( ) F( )
Dirección:____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________ Tipo de sangre:___________
Número de teléfono:______________ Correo electrónico:________________________
En caso de emergencia:_______________________________________________________________
Motivo de consulta:___________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS
Enfermedades: Asma ( ) Diabetes ( ) Cancer ( ) Hipertensión ( ) Otro:______________________
Embarazada: Si( ) No( )
Alergias: Si ( ) No ( ) De ser así cuáles:___________________________________________________
Medicamentos: Si( ) No( ) De ser así cuáles :_____________________________________________
Ciclo menstrual:____________________
º HÁBITOS ALIMENTICIOS
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca
º HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol: Si( ) No( ) Tabaco: Si( ) No( ) Otros:_________________________________
ANÁLISIS ESTÉTICO
º CUIDADO DE LA PIEL
Limpieza de la piel:____________________ Frecuencia:__________ Producto:_________________
Exfoliación:_______________ Frecuencia:___________ Producto:____________________________
Hidratación:_______________ Frecuencia:___________ Producto:___________________________
Protección solar:______________ Frecuencia:___________ Producto:________________________
Tipo de piel: Mixta ( ) Grasa( ) Normal( ) Seca( )
Fototipo de piel: I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) VI( ) VII( )
