SHOCK SÉPTICO
El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular grave desencadenado
por la respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso.
La conferencia consenso de ACCP/SCCM en 19921 definió el shock séptico
como el estado de hipotensión inducido por la sepsis, a pesar de un adecuado
aporte de líquidos, junto con alteraciones en la perfusión tisular.
La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica < 90 mmHg o el
descenso de ≥ 40 mmHg de la presión sistólica normal. Los trastornos de
perfusión se definieron como el aumento del ácido láctico > 2 mEq/l, oliguria <
30 ml/hora, y trastornos mentales agudos, como agitación, obnubilación o
confusión. En cuanto a los pacientes que, a pesar de estar tratados con
fármacos vasoactivos y/o inotropos y estar normotensos, mantienen un
trastorno de perfusión o fallo de algún órgano, se consideraron en situación de
shock séptico.
ETIOLOGIA
El choque séptico es más frecuente en neonatos, pacientes ancianos y mujeres
embarazadas. Los factores predisponentes incluyen
Diabetes mellitus
Cirrosis
Leucopenia (especialmente la asociada con cáncer o el tratamiento con
fármacos citotóxicos)
Dispositivos invasivos (incluidos tubos endotraqueales, catéteres vasculares o
urinarios, tubos de drenaje y otros materiales extraños)
Tratamiento previo con antibióticos o corticosteroides
Hospitalización reciente (especialmente en una unidad de cuidados intensivos)
Los sitios de infección comunes son los pulmones y las vías urinarias, biliares y
digestivas.
SIGNOS Y SINTOMAS
En la sepsis, el paciente normalmente presenta fiebre, taquicardia, sudoración
y taquipnea; la tensión arterial es normal. Pueden haber otros signos de la
infección causal. A medida que la sepsis empeora o aparece choque séptico, la
confusión o la disminución del estado de alerta puede ser un signo temprano,
en particular en pacientes muy mayores o muy jóvenes. La tensión arterial
disminuye, aunque, paradójicamente, la piel está caliente. Más adelante, las
extremidades se vuelven frías y pálidas, con cianosis periférica y aspecto
moteado. La disfunción orgánica produce síntomas y signos adicionales
específicos del órgano afectado (p. ej., oliguria, disnea).
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clínicas
Tensión arterial, frecuencia cardíaca y monitorización de oxígeno
Hemograma completo (Cuenteo Sanguíneo Completo, CSC) con recuento
diferencial, panel de electrolitos y creatinina, lactato
Medición de presión venosa central invasiva (CVP), PaO2, y saturación venosa
central de oxigeno (ScvO2)
Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros sitios potenciales de infección,
incluso heridas en pacientes quirúrgicos
Objetivos del tratamiento
Actualmente, el tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico lo podemos
dividir en control de la infección, estabilización hemodinámica, tratamiento
específico de la disfunción orgánica, modulación de la respuesta inflamatoria y
tratamiento de la disfunción hormonal. A pesar de ser la estabilización
hemodinámica, tras el control de la infección, la parte más habitual del
tratamiento de la sepsis grave y que más reuniones de expertos y artículos de
revisión ha generado3-5, algunos aspectos fundamentales como los objetivos
terapéuticos, modos de monitorización y el inicio y/o cantidad de volumen y
fármacos vasoactivos, se encuentran en debate permanente
El primer objetivo debe ser lograr una presión arterial normal. De forma
arbitraria, basándose en estudios experimentales, se ha considerado
que la presión de perfusión es adecuada a partir de una presión arterial
sistólica de 90 mmHg o una PAM de 60 mmHg. La PAM valora mejor la
presión de perfusión, por lo que es preferible a la presión arterial
sistólica. Una PAM por encima de 60 mmHg asegura habitualmente la
perfusión tisular. La perfusión tisular es igual de adecuada con PAM
entre 60 mmHg y 85 mmHg
TRATAMIENTO
Las guías de tratamiento coinciden en que el primer paso debe ser una
administración de volumen precoz e intensa. Posteriormente, si no se
consigue normalizar la presión arterial, se debe administrar un fármaco
vasoconstrictor.
VOLUMEN :
Los volúmenes deben administrarse de forma rápida, en forma de "carga" cada
15-30 minutos. Para los cristaloides el volumen de las cargas se recomienda
de 500 ml, de los que sólo permanecen el 10%-20% en el compartimento
intravascular a partir de la primera hora. Por otra parte, los coloides se
administrarán mediante cargas de 250 ml. Un litro de coloide aumenta el
volumen plasmático de 700 a 1.000 ml, de los que el 40% se mantienen
intravascularmente a las 24 horas. Durante las 24 primeras horas las
necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros, de los
cuales una gran parte se alojará en el intersticio, sobre todo si lo que se ha
administrado son cristaloides
Tras cada carga debe monitorizarse el objetivo terapéutico (PAM, signos
de hipoperfusión, SvcO2, gasto cardíaco) y el nivel alcanzado en las
presiones límites de seguridad (PVC, PAPo). La infusión de líquidos
tiene como objetivo restaurar la presión de flujo normal, lo que se debe
conseguir con una PAM entre 65-75 mmHg.
VASOPRESORES:
Tras la adecuada repleción de volumen, y si no se ha conseguido el objetivo de
perfusión deseado, el siguiente escalón debe ser la utilización de fármacos con
efecto vasoconstrictor, siendo aconsejable realizar la monitorización de la presión
arterial de forma invasiva.
La utilización de un fármaco vasoconstrictor induce a pensar en su potencial efecto
deletéreo sobre la distribución de flujo, concretamente a nivel mesentérico y renal.
Criterios de shock séptico.
PVC: presión venosa central
SvO2: saturación venosa de oxígeno
PAM: presión arterial media
PEEP: presión positiva al final de la espiración
PIA: presión intraabdominal
PAPo: presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar
GC: gasto cardíaco
ECO: ecocardiografía
PiCOO: termodilución transpulmonar simple
VS: volumen sistólico
IC: índice cardíaco
VM: ventilación mecánica
CAP: catéter de arteria pulmonar.
