Cáncer Cérvicouterino

Definición: Crecimiento, desarrollo, multiplicación de manera desordenada y sin control de

las ´celulas del cervix que son de lenta y progresiva evolución

Epidemiología

Incidencia mundial en ambos sexos a nivel mundial: 8

Mortalidad mundial en rango 9

Incidencia en canceres ginecológicos: 4to lugar****no creo

Factores de riesgo

• Edad 29-64 años

• Inicio de vida sexual temprana
• Más de 3 parejas sexuales
• Infección por VPH (16, 31, 35, 39. 45, 52)
• Tabaquismo
• Deficiencia de vitamina A
• Alcoholismo
• Obesidad

Prevención

• Vacuna bivalente, tetravalente, nonavalente

*Pacientes que ya tienen actividad sexual, se puede poner? Si, hasta los 45 años. Se da en
toda mujer ya sea con actividad sexual o no y disminuye el riesgo

*Los niños también deben de estar vacunados

VPH

• Endocérvix: Epitelio cilíndrico simple

• Ectocérvix: Epitelio plano estratificado no queratinizado
• Las celulas hay un lugar donde se unen y es la unión escamocolumnar y es el lugar
de afección
• VPH: 16 y 18
• Se identifica entre el 95-100% de los cánceres de cervix
• Serotipos de VPH:
o Bajo: Condiloma acuminados o verrugas (6 y 11)
o Intermedio y alto: Displasia cervical y carcinoma invasivo
*¿Cuánto tiempo tarda en que tenemos el virus y se haga un cáncer? 10-30 años

El virus se replica superiormente

Existen serotipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33 y 35 que desarrollan un carcinoma invasivo

Hay oncoproteínas 6 y 7 que interactuan con el p53 o con la proteína retinoblastoma y

ocasiona inestabilidad autosómica (se replica todo)

• Oncoproteína E6 en presencia de tumores benignos los transforma a malignos

• Oncoproteína E7 causa una promoción tumoral

*Las E son genes de expresión temprana y no estructurales

*Los L1 y L2 son genes de expresión tardía y son estructurales. Participan en la unión del
virus con la célula

Tipos Histológicos

2 tipos de cáncer invasivo:

• Carcinoma de celulas escamosas (75%)

o Queratinizado: Bien diferenciado o moderadamente, compuesto de grandes
células tumorales
o No Queratinizado: Probablemente diferenciados, pueden ser de tipo células
grandes o células pequeñas
• Adenocarcinoma cervical (15-25%):
o Menos frecuentes
o Surgen del endocervix
o Tipo más frecuente: Adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical
o Extensión parametrial y metástasis a ganglios
o Adenocarcinoma de celulas claras es asociado a la exposición in útero al
dietileitlbestrol
• Carcinoma adenoescamoso
o Consiste en un componente glandular maligno y escamoso maligno
o Tercera parte de los carcinomas cervicales
o Crecimiento rápido
o Diseminación regional temprana

Diseminación linfática

• Paracervicales: Linfáticos que drenan el cervix y se localizan en el punto donde el

uréter cruza sobre la arteria uterina
• Parametriales: El segmento uterino inferior y el fondo drenan aquí
• Extensión tumoral local y distal: Puede producirse obstrucción ureteral por
extensión de los parametrios resultando en hidronefrosis (de los paracervicales)
 • La metastasis distante se produce por diseminación hematógena y los órganos son:
pulmones, ovarios, hígado y hueso

*Principal complicación es la hidronefrosis 80% porque comprime el cáncer

*¿Cual es el efecto secundario de tener hidronefrosis? Insuficiencia renal, se mejora con

catéteres doble jota (catéter que desobstruye). Pero el tumor puede estar grande entonces se
puede usar la nefrostomia (sacarlo y ponerle una sonda para orina por la espalda). Es para
drenar y no perder el riñón

*La insuficiencia renal es lo que más impide dar el tratamiento adecuado a los pacientes

Cuadro Clínico

1. Etapas tempranas:
1. Asintomático
2. Sangrado Transvaginal leve
2. Etapas avanzadas:
1. Metrorragia (sangrados entre periodos)
2. Leucorrea fétida
3. Secreción vaginal teñida con sangre
4. Dolor pélvico y lumbar
5. Hidronefrosis (IIIB)
6. Uremia
7. Hematuria
8. Incontinencia

Exploración Física

Hay:

• Crecimiento de ganglios inguinales

• Edema de extremidades inferiores
• Ascitis
• Disminución de ruidos respiratorios

Evaluación clínica y estadificación

Deben ser evaluadas con anamnesis y e.f. detallados con atención a la inspección y
palpación de órganos pélvicos con exámenes bimanuales y rectovaginales

La metástasis afecta primerio a ganglios pélvicos, paraaórticos y sitios distantes (pulmones,

ganglios extrapélvicos, hígado, huesos)

Estudios de laboratorio: Hemograma completo y pruebas de función renal y hepática

TAC, RM y T-PECT son importantes para factores pronósticos para ver:

• Tamaño del tumor

• Invasión parametrial
• Extensión endocervical
• Afectación de la pared lateral pélvica o de órganos adyacentes o distales
• Estado de los ganglios linfáticos

RM: Se utiliza para evaluar el tamaño y la extensión de la masa, para sugerir invasión de
los parametrios, vejiga o recto

T-PECT: Evaluar ganglios regionales

Cistoscopía y proctoscopia: Para tumores voluminosos

RM y T-PECT se utilizan para asignar el estadio

*La exploración física es importante

**Con la palpación se puede decir si es etapa temprana o no (con la TC se confirma, se

verifican los parametrios si estan fijos y dependiendo de eso se toma decisión de si va a
quimioradio o cx). Es palpación Bimanual (recto y cervix para ver que tan adherido esta el
tumor o no)

Diagnóstico

• Papanicolaou
• Colposcopía, se realiza con biopsia:
o Biopsia con sacabocados
o Legrado endocervical
o Escisión electroquirúrgica con asa
o Biopsia de cono

*Screening: Diferencia entre Papanicolao (con cepillo se toma muestra) y Colposcopía

(con un microscopio, agrandas el cervix y se observan con mayor precisión lesiones). Tiene
mayor precisión

*Colposcopía con *Acido acético se pone cuando se ve uno ulcerado o con lesiones y sirve
para ver las lesiones en el cervix y hace que se vean lesiones blanqueinas para luego tomar
la muestra del virus del papiloma humano. Sirve para hacer procedimientos de tratamiento
de las displasias

*Colposcopía >>>>> Papanicolao

*¿Cada cuando se hace el Papanicolao y Colposcopía?

• Papanicolao es cada 2 años o 3, dependiendo de como salga se hace cada 2 o cada 3

(cada 2 años)
• Colposcopia igual (se puede hacer cada 2 años)

*Toma del virus del papiloma humano, es con un cepillo especial. Solo se cambia el cepillo

Pruebas y procedimientos que se usan para estadificar

• Pruebas de imágenes:
o TEP-TC
o RM
o Ecografía
o Rx de tórax
• Pruebas de laboratorio
o Recuento sanguíneo
o Estudio bioquímico
• Examen visual:
o Cistoscopía
o Sigmoidoscopia

NIC Clasificación

*Algunas displasias pueden regresar, regenerarse o revertirse

• NIC 1: displasia leve; se les hace vigilancia (es más fácil que se revierta a tejido
normal a que evolucione)
• NIC 2-3: Se tiene que hacer conización (es dependiendo de donde se encuentre es
hacer como un cono y quitar ese pedazo). Solo es quitar un pedazo del cervix
o Tratamiento de los NIC moderados o severos

Tratamiento

Técnicas de tratamiento:

• Biopsia de cono
• Histerectomía total y radical
o Radical: Se extirpa útero, cervix, vagina, ovarios y trompa de falopio
o Total: Solo el útero y cervix
• Linfadenectomía pélvica: Cx para extraer ganglios linfáticos de la pelvis y luego
examinarlos al microscopio
 • Traquelectomía: Extraer el cervix, tejidos cercanos y ganglios linfáticos, parte
superior de la vagina. No se quitan útero ni ovarios (solo se quita el pedacito del
cervix)
• Braquiterapia: Radación en el cervix

*Es importante quitar los ganglios porque es el mayor sitio de recurrencia

*¿Cuál creen que sea una de las mayores complicaciones aparte de la hidronefrosis,
linfedema? Fistulas rectovaginales (como invade, perfora y lo provoca). Se tiene que hacer
una colostomía (para evitar la fistula)

CHECAR FOTOS TRATAMIENTO

*¿Cómo es una braquiterapia? Es insertar semillitas o agujas de radiación al cervix. Hay de:

• Baja dosis: px hospitalizada o sedadas, porque se tienen que quedar 24-48 hrs para
que haga su efecto
• Alta dosis: Se insertan y la px se puede ir a casa
o Ambas ayudan a disminuir la influencia locorregional y pélvica

Tiene 2 fuentes de energia: Bombas de cobalto o fuentes de iridio (pero su energia dura 3
meses y es caro).

*En etapas avanzadas se da quimioradioterapia (se da quimioterapia con cisplatino, pero es

nefrotóxico pero no se puede poner si no hay depuración de creatinina > de 60mg). El
cisplatino se pone de manera semanal aprox 5 semanas de radiación. Es tratamiento radical
y definitivo cuando la px no se puede operar. Se da quimioterapia y radioterapia como
tratamiento definitivo

*Si no es candidata a cisplatino se usa otro como gemcitabina, carboplatino pero no se

obtiene la respuesta que con el cisplatino

*Tratamiento ideal es quimiorradioterapia con cisplatino

*No hay neoadyuvancia establecida (antes del tratamiento inicial, pero se puede usar la del
ovario pero no está confirmado)

*Pembrolizumab es para enfermedad metastasica

*Principales complicaciones de radioterapia externa en cervix:

• Inflamación de las paredes vaginales

• Fistulas
• Cistitis (ardor al orinar)
• Proctitis (popo con sangre o diarreas constantemente)
• Colitis
 • No hay baja de defensas

*Medicamentos para enfermedad metastasica:

• Cisplatino con paclitaxel

• Carboplatino con paclitaxel (pilar)
• Anti VGEF (bevazisumab), este puede llegar a producir fístulas rectovaginales

ES LO MISMO QUE EN OVARIO

*Una px que recibió quimiorradioterapia y me recurre se da: (esquema habitual)

• Carbo pacli+/- beva +/- pembro (PDL1+)

• Bevazisumab, PDL1 (-) y que no tienen riesgo de fistula
• Si hay riesgo de fistula: Carbo pacli

¿Cómo puedo ver si la paciente está desarrollando una fistula? ver si esta desarrollando una
fístula por USG para ver el tabique, si hay comunicación no se da bevazisumab. Solo se
deja el carbo pacli

*El pembrolizumb se aprobó a px con PDL1 (+), no se usa en todos y siempre con
quimioterapia

*El pembrolizumab da itis pero diferentes colitis, neumonitis, no da cistitis, proctitis

*Despues del carbo paclitaxel ya no hay nada que darle, hay respuesta nula

*Los adenocarcinomas son los de peor pronostico y son mas de mujeres jovenes. Células
escamosas son mas frecuentes

Pronóstico

Depende:

• Estadio o etapa
• Tipo de cáncer en el cervix
• Edad y estado general
• Otras enfermedades
• Cáncer nuevo o recidivo

Tasa de supervivencia a 5 años