FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO EN AFECCIONES DEL

ADULTO II

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA POST QUIRURGICA DE

CRANEOPLASTIA POR ACV

ATENCION DE ENFERMERÌA

DOCENTE: Mg Jorge Meza Quispe

SEDE DE PRACTICA CLINICA: Hospital María Auxiliadora

DOCENTE DE PRACTICA CLINICA: Lic. María Isabel Cabrera Aquije

GRUPO DE PRACTICA: U

ESTUDIANTE: Stephanni Palomino Quispe

Lima de del 2023

 INDICE

Contenido pg.

 INTRODUCCIÓN
01

 CAPITULO I: VALORACIÓN
 Datos generales 02
 Valoración y agrupación por dominios 04
 Confrontación con la literatura y análisis e interpretación 11
de datos
 II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 Formulación de Diagnostico de Enfermería 24
 Priorización de Diagnostico de Enfermería 24
 III: PLANTEAMIENTO
 Plan didáctico de enfermería 36
 IV EJECUCION
 Ejecución 43
 V: EVALUACIÓN DEL PAE
 a.-Evaluación del plan didáctico 46
 b.-Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)
 BIBLIOGRAFIA
 INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería constituye una herramienta técnica. Científica en

la atención que se le brinda a todo ser humano, este abarca una serie de dimensiones
que afectan la salud y que a través del mismo se puede intervenir, ya que es el método
por él que se aplica la base teórica al ejercicio de la enfermería. Los objetivos del
proceso de enfermería están dirigidos a la participación, al bienestar, a la calidad de
vida, al auto cuidado, fortalecer la relación Enfermera- paciente, permitiendo la dirección
del cuidado y proyección social incluyendo aquí estilos de vida, valores, prevención y
promoción de la salud. La craneosplastia es para restaurar defectos postraumáticos o
postquirúrgicos implica reconstrucción con materiales aloplásticos o tejidos autólogos
con la finalidad de brindar la mejor protección al contenido intracraneal, reestablecer los
límites entre estructuras intra y extracraneales y restaurar el contorno craneofacial,
otorgando un soporte para los tejidos blandos suprayacentes, los defectos del cráneo y
las anomalías del hueso craneal que requieren reconstrucción son comunes en una
variedad de procedimientos neuroquirúrgicos. Después de una craneotomía o de
fracturas craneofaciales posteriores a traumatismos craneoencefálicos, los pacientes
pueden desarrollar defectos cosméticos importantes. Algunos de estos son la depresión
de la piel y un defecto de hundimiento que lleva a una apariencia asimétrica de la
cabeza, sin dejar de lado las repercusiones físicas, neurológicas y psicológicas que
estas lesiones conllevan. La reconstrucción craneofacial y la craneoplastía tienen una
larga historia, pero las nuevas técnicas quirúrgicas y una multitud de opciones de
materiales han impulsado recientemente el avance en esta área. Presentación de caso;
en el PAE presentamos un caso de craneoplastía en una paciente en la parte parietal
del cráneo derivada del área de emergencia del hospital María Auxiliadora actualmente
no se obtiene resultados satisfactorios ya que el paciente es recurrentemente
ingresante al hospital.
 CASO CLINICO
Paciente adulta mayor J. P. O. de 67 años de edad, es analfabeta, natural de Ayacucho.

Ingreso el 06 de Setiembre del presente año, al Hospital María Auxiliadora por

emergencia, fue traída por su hija, quien refiere al momento del ingreso que hace dos
dias su mama se encuentra somnolienta, presentando episodios de náuseas y vómitos
expolivos persistentes.

Luego ingreso el 21 de Setiembre al servicio de Cirugía del Hospital María auxiliadora,

donde se encuentra hospitalizada actualmente, en la cama 435, con diagnóstico médico
de PO Craneoplastia por ACV.

A la valoración, paciente se encuentra en cama postrada, inconsciente, no verbaliza,

con fascia de tristeza, incomodidad, intranquilidad, pena, dolor, cansada, con ojeras,
con Escala de Glasgow 8, (apertura ocular 2, respuesta motora 3 y respuesta verbal 2,
piel y mucosas secas, pálida, en mal estado de higiene, se evidencia rasurado con una
cicatriz en la parte temporoparietofrontal derecho de la cabeza, con SNG en fosa nasal
izquierda recibiendo alimentación nutrición enteral de 400 SNG cada 4 horas un total
de 1600ML y tratamiento, asimismo se observa ausencia de piezas dentarias y lengua
saburral. Se encuentra ventilando espontáneamente con Fio2 21%, con tubo de
traqueostomía con presencia de secreciones, con características verdosas a la
auscultación presencia de ruidos crepitantes en ambos campos pulmonares. Se
Observa un catéter venoso central en la zona subclavia Derecha. de miembros
superiores y equimosis por sujeción, (anteriormente) presenta abdomen distendido, con
ruidos hidroaéreos, con presencia de pañal con sonda vesical, flacidez de los miembros
inferiores, disminución de la fuerza muscular, se observa zonas de presión en ambos
[Link] GRADO 1
Paciente con grado de dependencia 3, Escala de Norton 9, Escala de Dowton >2.

A la valoración de Signos Vitales:

P.A= 165/55 mmHg, F.C= 63 x´, F.R=17x´, T°= 36.5, Sat=95%. Peso= 50 kg, Talla
1.45cm, IMC= 23.8 kg/m2.
AGA del ingreso por : PH= 7.387, PCO2= 36.8 mmHg, PO2= 89.1 mmHg, HCO3= 21.6
mEq/l.

A los resultados de laboratorio: Hb= 8.1 g/dl, leucocitos 8.12, BHE - 210, K: 3.2 mEq/l,
Na 140 mEq/l, Albumina 2.7 g/dl, Fosfatasa alcalina 123 U/I.
 CAPITULO I-VALORACION POR DOMINIOS
DATOS GENERALES DEL PACIENTE. -

Nombres y apellidos : Jesusa Pablo Ochante

Edad : 67 años.
Sexo : femenino
Lugar de Nacimiento : Ayacucho.
Domicilio Actual : ……….
Estado civil : Conviviente.
Religión : católica.
Grado de estudio : Secundaria completa.
Servicio : departamento de cirugía -Neurocirugía
Cama : 435.
Fecha de ingreso : 06/09/2023.
Nº Historia Clínica : 1697903
Fecha de la toma de información: : 27- 09- 2023

 ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

- Apendicetomia (hace 30años)
- Fractura de muñeca operada con placas y clavos (2021), a los 2 meses de reopera para retiro de placas y clavos
- Craniectomía descompresiva (12/07/2023) el 28 de julio cura quirúrgica por necrosis de HO y abcesos subdural
- Hipertensión arterial controlada
- Diabetes mellitus Tipo II
- Contacto de TBC (hija)
- Dengue en Mayo 2023
 DX MEDICO:
- Hematoma intraparenquimal
- PO retiro de craneoplastia
- Hidrocefalia: colocación de SAVA
- Traqueobronquitis en tto

 TRATAMIENTO. –

- FP:1200 cc en 6 tomas (formula proteica) + agua libre 200 cc cada 6 horas.

- Na 0.9% 1000CC
EV
- K 0.9% 1 Ampolla
- Ceftriaxona 2 [Link] Cd/24hr
- Ciprofloxacino 500Mg Cd/12 Hrs x SNG
- Fenitoína 100 mg Cd/8h x SNG
- Bromuro de ipratropio Cd/8Hrs 2 Puff
- Nebulización con Na 0.9% 1000cc
C/24 H
- Salbutamol 5gts
- Acetilcisteína 600mg Cd/12 hrs x SNG
- Losartan 50mg c/12 hrs x SNG
- Captopril 25 Mg PRN Pa: 160/100 x SNG
- Paracetamol 1gr PRN Tº 37.8 x SNG
- Metamizol 1gr PRN Tº 38.5
- Metoclopramida 10 mg EV cd/8 hrs
- Hierro sacarato 200mg
EV L-M-V
- Na 0.9% 250cc
B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS. DOMINIO

01: PROMOCION DE LA SALUD.

Sra J.P.O no cumple con el control de su medicación desconoce el medicamento la dosis y su frecuencia por lo tanto las patologías persisten y se agravan
por las mismas consecuencias de la patología subyacente es incapaz de asumir responsabilidades de su salud.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

 Desconocimiento de su tratamiento
DOMINION 1: PROMOCION DE LA SALUD
 No cumple con su medicación
CLASE 1 : TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

 Incapaz de resumirá responsabilidades de su

salud CLASE 2 : GESTION DE LA SALUD

DOMINIO 02: NUTRICION

La vía de ingesta de alimentos de la Sra. J.P.O es por SNG administrándose formula proteica 1200 cc en 6 tomas (NE), no tiene apetito, no cuenta con la
dentadura completa cuenta con la mucosa y piel hidratada el abdomen normal, Hb: 8.1g/dl, Albumina: 2.7 g/dl, Fosfatasa alcalina: 123 U/I. Peso= 50 kg, Talla
1.45cm, IMC= 23.8 kg/m2.
 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 2: NUTRICION
 SNG
CLASE 1: INGESTION
 NE - Formula proteica 1200 cc
 Apetito disminuido
 Dentadura incompleta

 Peso= 50 kg, Talla 1.45cm, IMC= 23.8 CLASE 3: ABSORCIÓN

kg/m2.

 Hb: 8.1g/dl
CLASE 4: METABOLISMO
 Albumina: 2.7 g/dl
 Fosfatasa alcalina: 123 U/I

DOMINIO 3: ELIMINACION
La Sra. J.P.O presenta micción espontanea tiene presencia de pañal con sonda vesical, abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación,
con un balance hídrico -210, SAT 95%, pCO2: 36.8 mm/Hg, K: 3.2 mEq/l, Na 140 mEq/l.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

- Presencia de pañal
- Sonda Vesical DOMINIO 3 : ELIMINACION
- balance hídrico -210 CLASE 1 : FUNCION URINARIA
- K: 3.2 mEq/l, Na 140 mEq/l

CLASE 4 : FUNCIÓN RESPIRATORIA

- SAT 95%
- pCO2: 36.8 mm/Hg
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
La señora J.P.O tiene un grado de dependencia 3, fuerza muscular disminuida y flacidez en miembros inferiores por las prolongadas y constantes hospitalizaciones
se encuentra en un estado de palidez un llenado capilar de 8 seg, - P/A 165/55 mmhg, Traqueostomía, ruidos crepitantes

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

- Fuerza muscular disminuida DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO

- Estado de palidez CLASE 2 : ACTIVIDAD/EJERCICIO
- Llenado capilar de 8 seg

- P/A 165/55 mmhg CLASE 4 : RESPUESTAS

- Traqueostomía CARDIOVASCULARES/PULMONARES
- ruidos crepitantes

CLASE 5 : AUTOCUIDADO
- Grado de Dependencia 3

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNITIVO
La señora J.P.O al momento de la entrevista tiene una escala de Glasgow disminuida RV: 2 pts AO: 2 pts RM: 3 pts (7) disártrico, sensación del olfato y gusto
disminuidos

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 5 : PERCEPCION COGNITIVA

- Escala de Glasgow 7
CLASE 2 : ORIENTACION

- Sensación de olfato y gusto disminuido CLASE 3 : SENSACION/PERCEPCION

CLASE 5 : COMUNICACIÓN
- Disartria
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION:

No se evidencian datos significativos en la valoración.

DOMINIO 7: ROL/RELACIÓN:

Es viuda, tiene una hija. No se evidencian datos significativos en la valoración.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

No se evidencian datos significativos en la valoración.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Sra J.P.O adulta mayor, con 21 dias de hospitalización, a la valoración se nota con fascia de tristeza, incomodidad, intranquilidad, pena, dolor, cansancio.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 09
- - 21 de hospitalización. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
- - Fascia de incomodidad y de intranquilidad ESTRES
- - Fascia de cansancio

Clase 02: RESPUESTAS DE

AFRONTAMIENTO

DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES :

No se evidencia datos significativos en la valoración.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
La señora J.P.O a la valoración presenta lengua saburral, rasuración con una cicatriz en la parte temporoparietofrontal de la cabeza, tiene un catéter venoso central
en la zona Supra escapular Derecha, presenta tubo de traqueostomía, a la auscultación presencia de ruidos crepitantes en ambos campos pulmonares, con
presencia de secreciones. Se encuentra con sujeción mecánica de miembros superiores, con equimosis por sujeción, con pañal y zonas de presión en ambos
talones. Se encuentra con escala de Norton de 8 puntos. Escala de Dowton >2.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

- Catéter venoso central DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCION

- Presencia de secreciones CLASE 1 : INFECCION

- Lengua saburral CLASE 2 : LESION FISICA

- Cicatriz temporoparietofrontal de la cabeza
- Traqueostomía
- Ruidos agregados crepitantes
- Equimosis por sujeción
- Escala Norton 8

- Escala dowton > 2 CLASE 4 : RIESGOS DEL ENTORNO

DOMINIO 12: CONFORT

No se evidencian datos significativos en la valoración.

DOMINIO 13: CRECIMIETO Y DESARROLLO

No se evidencian datos significativos en la valoración.

 C.-CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS. -

DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION

LITERATURA
SIGNIFICATIVOS. - DE LOS DATOS

La paciente Jesusa Pablo Ochante con

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA El bienestar general de los adultos mayores depende de los factores físicos,
SALUD. mentales, sociales y ambientales, por ello es fundamental la educación para la 67 años presenta cambios fisiológicos
CLASE 1 : TOMA DE salud que incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales, neurológicos, sociales y emocionales
CONCIENCIA DE LA SALUD económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la propios de su enfermedad, es una

 Desconocimiento de su que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, además del paciente postrada incapaz de asumir
tratamiento uso del sistema de asistencia sanitaria. responsabilidades de su propia salud
 No cumple con su medicación
siendo dependiente de su propia hija

Es importante señalar que la forma en que una persona considere la salud y la hacia su cuidado.
CLASE 2 : GESTION DE LA
SALUD enfermedad determinara en gran parte, las medidas que tome para protegerse y
mejorar, así como el tipo de atención que buscara cuando está enferma.
 Incapaz de asumir
La evaluación completa del estado de la salud abarca los sistemas aparatos
responsabilidades de su salud
corporales principales, ya que sea el estado mental y situación social, así como la
capacidad para funcionar como persona. Independiente no obstante la presencia
de enfermedades crónicas. En esta etapa de la vida las afecciones. Las
afecciones agudas se presentan con menor frecuencia, en tanto las
enfermedades crónicas resultan más comunes. Es importante señalar que la
forma en que una persona considere la salud y la enfermedad determinada en
gran parte las medidas que tome para protegerse y mejorar, así como el tipo de
atención que buscará cuando está enferma. Otra forma de conducta que toma la
población para cuidarse es la automedicación que implica tomar medicamentos
según su propia iniciativa del paciente, por recomendación del farmacéutico o de
otra persona que no es médico. Son muchos los factores que influyen en este tipo
de conducta, destacando los factores sociales de nuestros propios familiares que
nos ofrecen la alternativa para la solución de nuestros problemas de salud.
Basado en su propia experiencia. También influye bajo nivel de instrucción de
personas dentro de los factores culturales, influyen la falta de acceso de
información lo que permite a las empresas farmacéuticas difundir información
sesgada que incita a la población al consumo de fármacos supuestamente muy
seguros. Por ello la salud se considera estable cuando se ha instaurado medidas
de prevención de la enfermedad. El avance de la enfermedad. Dentro del grupo
de estas enfermedades que avanza silenciosamente es hipertensión arterial. Los
factores que predisponen son el sedentarismo, la obesidad, etc. Deteriorando así
el sistema inmune y teniendo complicaciones muy severas, ocasionando con
desequilibrio en el organismo como: derrames cerebrales ACV ansiedad por
comer de forma excesiva.
Por lo tanto el desconocimiento que se tiene aún en estos tiempos es y será la
causa de enfermedades y muertes de millones de personas en el mundo, es por
ello que se debe educar, orientar, las personas hospitalizadas, postradas o con
algún daño cerebral, no dejan de ser personas que sienten, que reconocen, que
escuchan, que tienen los mismos derechos humanos, que cualquier otro ser
humano, es la interacción entre enfermera-paciente, enfermera-familia lo que
también facilita dicha educación para salvaguardar vidas humanas.
DOMINIO / DATOS ANALISIS E INTERPRETACION DE
SIGNIFICATIVOS. - CONFRONTACION CON LA LOS DATOS
LITERATURA

DOMINIO 02: NUTRICION La paciente Jesusa Pablo Ochante con

Las necesidades nutricionales de las personas de edad avanzada son iguales que
67 se alimenta mediante una sonda
CLASE 1: INGESTION las de otros adultos, aunque requieren menores calorías, también por la disminución
nasogástrica esto implica a que su
 Uso de SNG de la actividad. La alimentación es el principal factor que influye sobre la salud.
alimentación no sea completa porque
 NE - Formula proteica La nutrición es un proceso por el que el cuerpo incorpora los alimentos y los usa
1200 cc no se proporciona los nutrientes
para crecer, mantenerse sano y reemplazar los tejidos. La buena nutrición es
 Apetito disminuido suficientes y por ello se evidencia una
importante para la salud. Cuando el cuerpo no consigue o no puede absorber los
 Dentadura incompleta
hemoglobina baja 8.1g/dl, esto conlleva
nutrientes necesarios para la salud, se produce una afección que se llama
CLASE 3: ABSORCIÓN a que la paciente no tenga una
desnutrición o malnutrición. El estado nutricional se puede ver afectado como
evolución favorable se sabe que la
 Peso= 50 kg, Talla consecuencia directa de las alteraciones inducidas por la hemorragia subaracnoidea
1.45cm, IMC= 23.8 hemoglobina transporta oxígeno desde
en el metabolismo.
kg/m2.
los pulmones a los tejidos y órganos del
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante el cual se aportan
cuerpo; además, transporta el dióxido
CLASE 4: METABOLISMO sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas
de carbono de vuelta a los pulmones.
implantadas por vía nasal, en donde los requerimientos nutricionales son la cantidad
 Hb: 8.1g/dl de energía y nutrientes esenciales, necesarios para mantener un estado nutricional
 Albumina: 2.7 g/dl optimo, así como para el desarrollo normal de las funciones metabólicas y/o
 Fosfatasa alcalina: 123 fisiológicas y la prevención de enfermedades.
U/I
Los pacientes que han sido intervenidos por un evento cerebral vascular, como una
craneotomía, necesitan de un soporte nutricional como la nutrición enteral, que está
indicada en pacientes que conserven el peristaltismo intestinal y no puedan ingerir lo
alimentos por vía oral sea por daños neurológicos y mal estado general de esta se
pretende cubrir los requerimientos nutricionales. La disminución de la hemoglobina
se da por qué no hay suficiente ingesta de nutrientes y disminuye la producción de la
eritropoyetina a nivel renal lo que genera disminución en la producción de glóbulos
rojos en la hemoglobina desencadenando complicaciones severas.
DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA
SIGNIFICATIVOS.- DE LOS DATOS

El aparato urinario comprende una serie de órganos, tubos, músculos y nervios La paciente Jesusa Pablo Ochante con
DOMINIO 3 : ELIMINACION
que trabajan en conjunto para producir, almacenar y transportar orina. Los 67 actualmente realiza sus necesidades

CLASE 1 : FUNCION URINARIA adultos eliminan cerca de un litro y medio de orina al día. Esta cantidad de eliminación por medio de una sonda

- Presencia de pañal depende de ciertos factores, especialmente de la cantidad de líquido y alimento vesical ya que debido a sus problemas

- Sonda Vesical que una persona ingiere y de la cantidad de líquido que pierde al sudar y neurológicos no puede realizar sus

- balance hídrico -210 respirar. Ciertos tipos de medicamentos también pueden afectar la cantidad de necesidades básicas.
- K: 3.2 mEq/l orina que el cuerpo elimina.
- Na 140 mEq/l Balance hidroelectrolítico: Es la relación entre el ingreso y las pérdidas de agua
y electrolitos. El balance puede ser positivo, negativo y estar en equilibrio (es
CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA decir en un estado de homeostasis).
Los problemas hormonales pueden ser el resultado de una disfunción de la
- SAT 95%
pituitaria, la tiroides y otras glándulas a través del cuerpo. Dos complicaciones
- pCO2: 36.8 mm/Hg
hormonales comunes del traumatismo cerebral son el síndrome de secreción
inapropiada de la hormona antidiurética, entre otros.
El potasio es uno de los muchos electrolitos del organismo. Se encuentra dentro
de las células. Los niveles normales de potasio son importantes para el
funcionamiento del corazón y el sistema nervioso.
El cuerpo regula los niveles de potasio en sangre movilizándolo hacia adentro o
hacia afuera de las células. Cuando hay una degradación o destrucción de las
células, el potasio sale de la célula hacia el torrente sanguíneo y su excreción
exagerada causa hipokalemia.
El sodio se encuentra sobre todo en los líquidos corporales por fuera de las
células. Es un electrólito (mineral). Este es muy importante para mantener la
presión arterial.
El sodio también se necesita para que los nervios, los músculos y otros tejidos
corporales trabajen apropiadamente.
Cuando la cantidad de sodio en los líquidos por fuera de las células llega
debajo de lo normal, el agua se traslada hacia estas para equilibrar los niveles.
Esto provoca que las células se hinchen con demasiada agua.

El aumento de volumen de cualquiera de las estructuras internas del cráneo

suele seguirse de una alteración del volumen de los otros elementos,
aumentando la presión dentro de la caja craneal, lo cual al principio se
compensa a través de los mecanismos de autorregulación cerebral, tales como:
evacuación del LCR hacia el raquis, aumento de la reabsorción de LCR,
aumento de sangre venosa fuera del cráneo, reducción del espacio intersticial y
distensión de la duramadre.

Esta capacidad de distensión supone un margen de seguridad, fase de

compensación, durante la cual la presión intracraneal permanece constante
ante un incremento de volumen, pero llega un momento en que cualquier
aumento de volumen, por pequeño que sea, dará lugar a un incremento
importante de la PIC, fase de descompensación, durante la cual el flujo cerebral
disminuye produciendo una isquemia que va a dar lugar a un círculo vicioso:
aumentan la PCO, disminuyendo la PO2 y el pH sérico, cambios que a su vez
producen una vasodilatación y edema cerebral. El edema eleva aún más la
PIC, produciendo aumento de la compresión del tejido nervioso y mayor
elevación de la presión intracraneal.
 DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA
SIGNIFICATIVOS.- DE LOS DATOS

La falta de movilidad afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más

La paciente Jesusa Pablo Ochante con
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO partes del cuerpo se inmovilicen o más prolongada sea la inmovilización, más
67 debido a sus problemas neurológicos
graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la
tiene una dependencia total para su
CLASE 2 : ACTIVIDAD/EJERCICIO inmovilidad repercuten en el pronóstico del paciente inmovilizado de forma más
vestimenta, su alimentación, su aseo
- Fuerza muscular disminuida intensa incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones
personal y su movilización etc.
- Estado de palidez aparecen incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las más importantes
- Llenado capilar de 8 seg son: Atrofia muscular trastorno reequilibrio, hipotensión ortostática, trombosis Se encuentra con traqueostomía debido
venosa profunda, hipo ventilación pulmonar, estreñimiento, retención urinaria, a que no podía respirar por si sola y
CLASE 4 : RESPUESTAS hipercalcemia, ulceras por decúbito, dermatitis, depresión, ansiedad, etc. porque estaba programada a una
CARDIOVASCULARES/PULMONARES
La persona afectada no puede mover un músculo normalmente a pesar de cirugía de gran complejidad como es la
- P/A 165/55 mmhg intentarlo con todas sus fuerzas. Sin embargo, el término a menudo se utiliza craneoplastia.
- Traqueostomía de forma incorrecta.
- ruidos crepitantes
La debilidad puede afectar a todos los músculos del cuerpo (debilidad
generalizada) o solo a una parte. Por ejemplo, dependiendo de donde se
CLASE 5 : AUTOCUIDADO
localice la lesión de la médula espinal, se puede producir debilidad únicamente
 Grado de dependencia 3 en las piernas.
Los ruidos crepitantes es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se
encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele
deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o
alvéolos.1 Por lo general, es un sonido que se escucha durante la inspiración y
que no se modifica cuando la persona tose, debido a que a nivel de los alvéolos
pulmonares no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones.
También pueden aparecer complicaciones cardiovasculares cuando la lesión
afecta a la médula espinal por encima de la quinta vértebra cervical, por la
aparición de un bloqueo asociado del sistema nervioso simpático. La principal
causa de muerte en estos enfermos es la insufi-ciencia respiratoria, es por ello
la indicación de traqueotomía en pacientes que son sometidos a cirugías
complejas de cabeza y cuello, y en pacientes que tienen déficit permanente de
deglución, aunque no se encuentren bajo asistencia respiratoria mecánica,
tiene como finalidad librar una obstrucción de la vía aérea superior, asistencia
respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones del
tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y
gástricas y otros síntomas son hipotermia, bradicardia. Alteración del
peristaltismo y disreflexía autónoma. Además de llevar una carga familiar por el
grado de dependencia que resultan ser para su propio autocuidado5.
Se define como dependencia el estado de carácter permanente en que se
encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad
o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental,
intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas Cuando
la persona va a tener limitaciones en el desempeño de ciertas actividades a
causa de un déficit que presenta en su estado de salud, puede precisar de la
ayuda de una tercera persona para conseguir ejecutarlas. Esta ayuda o apoyo
por parte de otra persona se clasifica como un factor ambiental y se define
como “la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar otra persona,
tanto en el plano físico como emocional, en aspectos relacionados con la
nutrición, limpieza, protección, asistencia y relaciones, en sus casas, en sus
entornos laborales, en la escuela, en el juego o en cualquier otro aspecto de
sus actividades diarias”.
DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA
SIGNIFICATIVOS.- DE LOS DATOS

La escala de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en

La paciente Jesusa Pablo Ochante con
DOMINIO 5 : PERCEPCION la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la
COGNITIVA 67 al momento de la valoración de
respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa
CLASE 2 : ORIENTACION enfermería se encuentra con un
mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo
 Escala de Glasgow 7 Glasgow de 7 puntos esto nos indica a
cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
que su estado de conciencia y de
estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a
CLASE 3 : comunicación no es favorable ni optima.
SENSACION/PERSEPCION las respuestas del paciente en cada subescala. La gravedad del traumatismo
 Sensación de olfato y gusto craneoencefálico puede variar desde leve (cambio temporal al estado de
disminuido consciencia) a grave (periodo extendido de inconsciencia o amnesia después
de la lesión). Mundialmente, el traumatismo craneoencefálico es un problema
CLASE 5 : COMUNICACIÓN grave de salud pública que contribuye de manera importante al número de
 Disartria muertes y casos de discapacidad permanente, se convirtió en el método
estándar de oro para evaluar el nivel de consciencia. Actualmente es el
parámetro más utilizado para la evaluación del nivel de consciencia, entre sus
ventajas, combina la objetividad con la simplicidad.
Las personas que sufren daño cerebral pueden experimentar dificultades con la
memoria, el habla, la coordinación motora, la visión o el equilibrio. El daño
neurológico puede provocar debilidad muscular, entumecimiento o parálisis.
Estas complicaciones pueden ser temporales y pueden desaparecer
progresivamente a medida que el cerebro comienza a sanar, o algunos quedan
así a pesar de la rehabilitación.
DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA
SIGNIFICATIVOS.- DE LOS DATOS

La paciente Jesusa Pablo Ochante con

DOMINIO 9: El proceso de hospitalización es una fuente que genera repercusiones
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL 67 años se encuentra 21 dias
ESTRÉS psicológicas y sociales negativas para la persona usuaria como estrés,
hospitalizada con un mal pronóstico, se
ansiedad, depresión porque rompe su entorno donde obliga a ceder el control
observa en la paciente fascie de
CLASE 2 : RESPUESTAS DE de la vida por los profesionales de salud, donde muchas veces son
incomodidad e intranquilidad y
AFRONTAMIENTO despersonalizados y solo cumplen ordenes sin preocuparse o quejarse donde
cansancio debido al estado de salud
- - 21 de hospitalización. muchas veces el paciente se siente indefenso y a veces no son cubiertas sus
que presenta.
- - Fascia de incomodidad y de necesidades a ello a veces ocasiona actitudes de negación que va en perjuicio
intranquilidad
de su salud. Toda enfermedad y el mismo hecho de enfermar tienen aspectos
- - Fascia de cansancio
psicológicos y sociales que influyen en la aparición, manifestación, curso y
pronóstico, por lo que es muy importante tratar de establecer relaciones entre
aspectos psicológicos, sociales y biológicos como desencadenantes de una
enfermedad, más que una relación única de causa-efecto.
Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces desconocido y
negado. Todo individuo cuando enferma experimenta una serie de reacciones
emocionales ante la enfermedad que el médico debe considerar. Existen
muchos factores que intervienen en esas reacciones entre los que destacan la
personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, la familia y los
amigos, el hospital y la personalidad del médico y demás profesionales de la
salud.
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital,
dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad, y de su
situación vital. Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que
van a obtener cuidado y alivio en sus síntomas mientras que otras personas lo
ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparación con su hogar, un
hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno, normalmente, le despojan
de sus ropas, normalmente hay que compartir habitación con otros, en el que
tiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueño y visitas
y poblado de un sinfín de caras nuevas, cada una de ellas con una función
concreta que desarrollar.
Los pacientes experimentan un número importante de reacciones emocionales
antes y después de procedimientos médicos, que pueden ser de ansiedad
(producida por un miedo al dolor o incertidumbre ante el futuro), o de depresión
o problemas de adaptación (según las expectaciones que tuviera cada
individuo) o de rebeldía (frente a un destino no deseado). Lo más común es que
se tenga miedo a lo desconocido, al dolor, a la posibilidad de tener una
enfermedad incurable, a la destrucción del cuerpo o a la pérdida de autonomía
o miedo a la muerte.
 DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA
SIGNIFICATIVOS.- DE LOS DATOS

El catéter venoso central se usa para administrar líquidos intravenosos,

La paciente Jesusa Pablo Ochante con
DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y transfusiones de sangre, quimioterapia y otros medicamentos. También se usa
PROTECCION 67 años presenta una cicatriz
para extraer muestras de sangre. El catéter se puede dejar colocado durante
temporoparietofrontal en la cabeza
semanas o meses para evitar la necesidad de pinchazos múltiples.
CLASE 1 : INFECCION debido a la craneoplastia que se le ha
Recientes estudios epidemiológicos han demostrado que la presencia crónica
- Catéter venoso central realizado, la paciente presenta
de un exceso de secreción en las vías aéreas está relacionada con una
- Presencia de secreciones traqueostomía con presencia de
bronquiales incidencia significativa de complicaciones pulmonares.
secreciones bronquiales con ruidos
Las implicaciones que comporta la obstrucción de las vías aéreas por
agregados crepitantes, brindándose
CLASE 2 : LESION FISICA secreciones bronquiales han motivado la búsqueda de diferentes terapias que
cuidados necesarios.
- Lengua saburral favorezcan su transporte y eliminación.
- Cicatriz temporoparietofrontal de la En este sentido, desde hace más de un siglo, la fisioterapia respiratoria ha
cabeza
explorado el uso de diferentes técnicas con el objetivo de mejorar el
- Traqueostomía
aclaramiento de secreciones. La aspiración mecánica de secreciones
- SNG
bronquiales, la terapia farmacológica con mucolíticos y las técnicas manuales o
- Ruidos agregados crepitantes
instrumentales han perseguido, con mayor o menor éxito, reducir el impacto del
- Equimosis por sujeción
exceso de secreciones en la vía aérea.
- Escala Norton 8
El cuidado de la piel es importante tanto en la persona sana como en la
enferma. En las fases finales de la vida las pequeñas alteraciones en la textura
CLASE 4 : RIESGOS DEL ENTORNO
y resistencia de la piel son fundamentales a la hora de aumentar el riesgo de
- Escala dowton > 2 aparición de determinadas alteraciones de la misma. Una de las lesiones más
importantes que aparece en estos enfermos son las úlceras de decúbito o por
presión que suelen estar provocadas por el encamamiento prolongado que se
producen a consecuencia de una presión mantenida en determinadas zonas
sobre una superficie más o menos dura. Las zonas más frecuentes de aparición
 de estas lesiones son en las prominencias óseas como tobillos, talones,
rodillas, pelvis y coxis. La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente
encamado a sufrir ulceras por presión, produciendo una isquemia del tejido
blando por compresión de dos estructuras rígidas, se manifiestan como una
zona eritematosa, perdida epitelial, clasificándose en grado 1, grado 2, grado 3
y grado 4. La alimentación por sonda es el método de elección para nutrir a un
paciente, siempre que éste no ingiera los nutrientes por vía oral de forma
adecuada y que su función gastrointestinal esté presente y sea satisfactoria
para la asimilación de nutrientes.
La principal causa de muerte en estos enfermos es la insuficiencia respiratoria,
es por ello la indicación de traqueotomía en pacientes que son sometidos a
cirugías complejas de cabeza y cuello, y en pacientes que tienen déficit
permanente de deglución, aunque no se encuentren bajo asistencia respiratoria
mecánica, tiene como finalidad librar una obstrucción de la vía aérea superior,
asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de
secreciones del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de
secreciones orales y gástricas y otros síntomas son hipotermia, bra¬dicardia3.
Por otra parte, el paciente anciano presenta un incremento de la comorbilidad,
en especial de enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, demencia, etc.),
que favorece el desarrollo de nuevas enfermedades e incrementa su
morbimortalidad. En el proceso de envejecimiento también se producen diversas
alteraciones de los diferentes sistemas y órganos que favorecen la aparición de
infecciones. Por ello cabe señalar la importancia de un cuidado especial al adulto
mayor, quien es un ser más frágil de adquirir cualquier complicación, y que
merece al igual que todos un trato digno y oportuno en la calidad de su vida.
II. FORMULACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. riesgo a disfunción neurovascular periférica s/e procesos quirúrgicos y hospitalizaciones constantes

2. 00155 riesgo de caídas en el adulto r/c deterioro de la movilidad física e/p escala dowton >2, inmovilidad.

3. 00108 déficit del autocuidado: baño, vestido, alimentación y eliminación r/c deterioro neuromuscular e/p no obedece ordenes,
disminución de la fuerza muscular y flacidez de miembros inferiores, postrada, grado de dependencia iii

4. 00286 riesgo de lesión por presión en adultos r/c escala de Norton 8, zonas de presión en talones, paciente encamado

5. 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones e/p ruidos agregados crepitantes en acp, sat 95%,
presencia de secreciones bronquiales (características verdosas).
6. 00002 desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales r/c déficit de la capacidad de ingestión e/p portador de
sonda nasogástrica, E por formula proteica, enchure hb 8.1 mg/dl,

7. 00276 autogestión ineficaz de la salud r/c disfunción cognitiva e/p incapacidad de asumir
responsabilidades de su salud.
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones E/P ruidos agregados crepitantes en ACP, SAT 95%, presencia de
secreciones bronquiales (características verdosas).
2. 00002 desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales R/C déficit de la capacidad de ingestión E/P portador de sonda
nasogástrica, NE por formula proteica, ENCHURE Hb 8.1 mg/dl,

3. 00276 autogestión ineficaz de la salud R/C Disfunción cognitiva E/P incapacidad de asumir responsabilidades de
su salud.

4. Riesgo a disfunción neurovascular periférica S/E Procesos quirúrgicos y hospitalizaciones constantes

5. 00155 riesgo de caídas en el adulto R/C deterioro de la movilidad física E/P escala dowton >2, inmovilidad.

6. 00108 déficit del autocuidado: baño, vestido, alimentación y eliminación r/c deterioro neuromuscular e/p no obedece ordenes, disminución de
la fuerza muscular y flacidez de miembros inferiores, postrada, grado de dependencia III

7. 00286 riesgo de lesión por presión en adultos R/C Escala de Norton 8, zonas de presión en talones, paciente encamado
 CAPITULO III: PLANEAMIENTO
Fundamento científico
Resultado esperado
NIC (literatura) de cada una las Resultado esperado
Diagnóstico NOC
Actividades de enfermería actividades de enfermería NOC escala de Likert-
de enfermería Indicadores
DIANA
NANDA
NOC inicial: 0410 estado NIC: 3140 manejo de las vías aéreas NOC final: 0410 estado
respiratorio: permeabilidad de las
 00031 limpieza ineficaz respiratorio: permeabilidad de
ACTIVIDADES/PRIORIDAD vías aéreas
de las vías aéreas R/C las vías aéreas
retención de
secreciones E/P ruidos Indicador Likert 1. Nos reflejan el estado indicador Likert
agregados crepitantes t 1. Control de signos vitales antes y fisiológico de los órganos
en ACP, SAT 95%, después del procedimiento. vitales (cerebro, corazón,
presencia de  Ausencia de 2 pulmones), expresando de  Ausencia de 4
secreciones ruidos en ACP manera inmediata los ruidos en ACP
bronquiales. cambios funcionales que
 Tubo suceden en el organismo.  Tubo
endotraqueal 3 2. Mantener en posición semi- endotraqueal 5
libre de fowler al paciente. preparar 2. Ayuda a la expansión libre de
secreciones material de bioseguridad pulmonar y permite una mejor secreciones
respiración.
2 3. Aspirar secreciones según 5
 Frecuencia necesidad  Frecuencia
respiratoria 3. Estos medicamentos reducen respiratoria
el broncoespasmo, abren las
4. Administración de DIANA:
vías respiratorias estrechas o
DIANA: medicamentos Mantener en 4 aumentar en 5
congestionadas y facilitan la
Mantener en 2 aumentar en 4 broncodilatadores, (salbutamol desviación leve
ventilación.
Desviación sustancial inhalador por prescripción
médica) expectorantes según
prescripción médica. 4. la auscultación permite
evidenciar el murmullo
vesicular.
5. realizar auscultación del
pulmón. 5. Ayuda a eliminar secreciones
bronquiales para mejorar la
permeabilidad y oxigenación.

6. Mediante la eliminación de
6. Realizar la aspiración por boca y las secreciones producidas
traqueostomía al paciente. se logra mantener
permeabilidad de ambas
cavidades, favoreciendo el
intercambio gaseoso
7. Controlar que la aspiración no pulmonar y evitar neumonías
demore más de 10 segundos. causadas por la acumulación
de las mismas.

7. El mayor tiempo dentro de la

cavidad traqueo bronquial
8. Valorar el color, consistencia y puede originar lesiones en la
cantidad de secreciones mucosa y el sangrado.

8. El resultado de la expansión
torácica insuficiente es la
acumulación de secreciones
que en última instancia alojan
microorganismos y favorecen
las infecciones
 Fundamento científico (literatura) de cada
Resultado esperado
Diagnóstico de NIC una las actividades de enfermería Resultado esperado
NOC
enfermería NANDA Actividades de enfermería NOC escala de
Indicadores
Likert- DIANA

NOC inicial: 1004 estado NIC: 1100 Manejo de la nutrición NOC final: 1004 estado
 00002 desequilibrio
nutricional nutricional
nutricional ingesta
ACTIVIDADES/PRIORIDAD
inferior a las
necesidades Indicador Likert t 1. Determinar el estado 1. Se basan en tomar medidas de longitud, indicador Likert
corporales R/C nutricional del paciente y su peso y perímetros de diferentes partes del
déficit de la capacidad para satisfacer cuerpo de acuerdo a la edad, sexo y estado
capacidad de Ingesta de 2 las necesidades físico. Tienen por objeto determinar el índice Ingesta de
ingestión E/P nutrientes nutricionales. de masa corporal, la composición corporal y nutrientes 4
portador de sonda las reservas de tejido adiposo y muscular.
nasogástrica, NE Ingesta de 2 Ingesta de 4
por formula proteica, líquidos 2. La Nutrición Enteral es una técnica de líquidos
Hb 8.1 mg/dl, apetito 2 2. Administrar NE – formula tratamiento nutricional que consiste en
Hidratación proteica 1200 cc en 6 tomas administrar los nutrientes directamente por Hidratación
disminuido. 4
por SNG vía digestiva mediante una sonda. Su
finalidad es evitar o corregir la desnutrición
de los pacientes cuyas necesidades no
3. Administrar líquidos y pueden ser cubiertas con
electrolitos. la dieta oral o que cursan con dificultades en Puntuación de cambio
Desviación sustancial del la deglución y/o su alimentación oral no es
rango normal 4. Vigilar la turgencia de la segura, por riesgo de aspiración, por lo que
piel y mucosas precisan sonda.
DIANA: Mejorar la tolerancia Desviación leve del rango
de la dieta en el 3. Ayuda a mantener la piel hidratada libre de normal
resequedad y fácil función gastrointestinal.
paciente
5. Vigilar la tendencia de DIANA: Mejorar la tolerancia
pérdida y ganancia de peso. 4. Cuando estamos deshidratados, de la dieta en el
nuestro cerebro envía una señal para lograr
paciente
retener el agua en nuestro cuerpo por más
tiempo. Sin agua, perdemos energía, nuestra
piel se seca.
6. Realizar balance hídrico
estricto. [Link] los patrones de consumo de
alimentos, producción de albumina y líquidos
relativos a las necesidades metabólicas que
7. Recomendar al médico contribuyan al aumento de peso.
realizar una interconsulta con
nutrición para el mejor manejo 6. El cálculo del balance hídrico consiste en
alimentario del paciente. cuantificar y sumar los flujos de entrada
y salida de la cuenca, así como aquéllos
de consumo y retorno que ocurren en su
interior, para obtener la variación del
volumen de agua durante el intervalo en
el que se cuantifican los flujos.

7. El nutricionista también preguntará por

 Fundamento científico
Resultado esperado
Diagnóstico de NIC (literatura) de cada una Resultado esperado NOC escala
NOC
enfermería NANDA Actividades de las actividades de de Likert- DIANA
Indicadores
enfermería enfermería

Riesgo a disfunción NOC inicial: Estado NIC: 0840 Cambio de posición NOC final: Estado neurológico: periférico
neurovascular periférica S/E neurológico: periférico
Procesos quirúrgicos y ACTIVIDADES/PRIORIDAD
hospitalizaciones constantes Indicador Likert [Link] al paciente y a 1. Destacar la prevención Indicador Likert
familiares la importancia de complicaciones, como
del cambio de posición úlceras por presión, y
Función motora en 2 mejorar el flujo sanguíneo Función motora en
extremidades al explicar la importancia extremidades 3
del cambio regular de
Tono muscular en posición. Tono muscular en
 extremidades 2 2. Realizar el cambio de 2. Implementar cambios extremidades
posición del paciente con de posición según el plan 3
ayuda del personal de cuidados para prevenir
técnico la inmovilidad prolongada
y sus posibles efectos
Sustancialmente comprometido Sustancialmente comprometido
adversos.
3. Vigilar el estado y la 3. Evaluar continuamente
Diana: Puntuación de cambio
integridad cutánea de las la piel para detectar signos
extremidades para de deterioro, como
Aumentar a 3 informar al médico enrojecimiento o +1
evitando complejidades ulceración, y comunicar
Mantener a 4 cualquier cambio al +1
médico para intervención
temprana.
4. Usar almohadas y 4. Utilizar soportes
cojines para evitar las adecuados para distribuir
lesiones por presión en la presión y prevenir
prominencias Oseas úlceras por presión,
vigilando la mientras se monitorea la
permeabilidad de la permeabilidad de la sonda
Sonda Vesical vesical para evitar
complicaciones
relacionadas con la
eliminación de orina.

Fundamento científico
Resultado esperado NOC
Diagnóstico de enfermería NIC (literatura) de cada una las Resultado esperado NOC
Indicadores
NANDA Actividades de actividades de enfermería escala de Likert- DIANA
enfermería

NOC inicial: NIC: 3200 Precauciones para evitar la Aspiración NOC final: 1010 Estado de deglución
 00103 deterioro de la
1010 estado de deglución
deglución r/c alteración ACTIVIDADES/PRIORIDAD
neurológica e/p portador
Indicador Likert t indicador Likert
de sonda nasogástrica.
Controla las 1 1. Ayuda a la expansión Controla las 4
secreciones orales 1. Colocar al paciente pulmonar, permite una mejor secreciones orales
en una posición semifowler. respiración y previene problemas
Capacidad para limpiar 1 de regurgitación de los alimentos, Capacidad para 4
la cavidad oral limpiar la cavidad
además de náuseas y vómitos.
oral
Momento del reflejo de
deglución 1 Momento del 3
2. La ventilación puede reflejo de
2. Mantener la vía alterarse por obstrucción de la vía deglución
aérea permeable. aérea y también por alteración de Puntuación de cambio
Mantener en 2 aumentar en 4 la mecánica ventilatoria y por
Desviación sustancial depresión del SNC, por ello se Mantener en 4 aumentar en 5
debe tener una vía permeable desviación leve
3. Aspirar en situación libre de obstrucción, la cual nos
de presencia de ayudará a tener una mejor
secreciones. ventilación y se podrá brindar una
adecuada alimentación.

4. Verificar antes de
brindar la alimentación por 3. Ayuda a mantener la
Sonda Nasogástrica si hay permeabilidad de las vías aéreas
residuo gástrico, si este y favorece la ventilación
excede a los 100cc se respiratoria, además de prevenir
suspenderá la alimentación. infecciones respiratorias.

5. Permeabilizar la 4. Nos ayudara a identificar si

sonda nasogástrica aún no pasado el tiempo
después de cada prudencial para volver a darle la
alimentación. alimentación al paciente, en la
cual tendríamos que esperar para
evitar regurgitación de los
alimentos.
6. Al finalizar la
alimentación, esperar 30-60 5. Ayuda a que no haya restos
minutos en posición de alimentos alrededor de la
semifowler, antes de sonda nasogástrica y previene
colocar al paciente con la así la obstrucción de la misma.
cabeza en posición declive.
 6. Esta posición debe
7. Verificar que la mantenerse durante la comida y
alimentación se vuelva a hasta una hora después de
dar después de 4 horas terminar la alimentación, porque
aproximadamente. ayudara a evitar el reflujo de la
comida y posibles
broncoaspiraciones.
8. Proporcionar
cuidados orales.
7. Por qué este será el tiempo
adecuado en el que haya pasado
el alimento por su proceso de
digestión, para volver a
administrar el alimento
nuevamente por Sonda
nasogástrica.

8. Ayuda a tener la mucosa y

boca limpias de bacterias o de
algún microorganismo el cual
repercuta y cause algún efecto
secundario al momento de darle
la alimentación por la sonda.

Fundamento científico (literatura) de cada

Resultado esperado
Diagnóstico de enfermería NIC una las actividades de enfermería Resultado esperado NOC
NOC
NANDA Actividades de escala de Likert- DIANA
Indicadores
enfermería

NOC inicial: NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión NOC final:
1101 integridad Tisular de 1101 integridad Tisular de piel.
piel. ACTIVIDADES/PRIORIDAD
 00286 riesgo de lesión por Indicador Likert t indicador likert
presión en adultos R/C Escala 1. Realizar baño 1. Estar limpio aseado y proteger sus
de Norton 8, zonas de presión corporal.
en talones, paciente tegumentos es una necesidad que tiene el
encamado. Elasticidad 2 individuo para conseguir un cuerpo aseado, Elasticidad 4
2. Colocar colchón tener una apariencia cuidada y mantener la
Hidratación 2 antiescaras. piel sana, con la finalidad que esta actué Hidratación 4
como protección contra cualquier
Integridad de la piel Integridad de la piel 4
penetración en el organismo de polvo,
2 3. Mantener seco el
Eritema pañal. microbios, etc. Eritema 4
2
Mantener en 2 aumentar en 4 2. Disminuye la presión que se genera en Puntuación de cambio
Desviación sustancial 4. Realizar el cambio estas zonas que permanecen apoyadas,
de posición cada 2 horas. previenen la formación de úlceras y también Mantener en 4 aumentar en 5
aportan confort y comodidad al enfermo. desviación leve
Además, ayuda a quienes presentan
5. Mantener la ropa sudoración excesiva, incontinencia,
de cama limpia, seca y sin problemas circulatorios y hasta problemas
arrugas.
neurológicos.

3. Permite que no se humedezca y se

6. Vigilar el estado de macere la piel, previniendo las UPP.
la piel a diario, en
especial en las
prominencias óseas y 4. Mejoran la circulación sanguínea y
demás puntos de presión. disminuyen la presión en prominencias
óseas.
7. Mantener hidratada
la piel.
5. Las ropas deberían cambiarse a diario
porque evita así la adherencia de
microorganismos, reduce la irritación dérmica
y el riesgo de abrasión o lesión cutánea.

6. Permite visualizar alguna alteración en

la piel y actuar de manera oportuna
8. Realizar ejercicios previniendo las UPP.
pasivos y activos.

7. La piel va perdiendo grasa y al mismo

tiempo, se vuelve cada vez más fina. La piel
se seca y se vuelve áspera al tacto y puede
causar picazón y ser susceptible a heridas e
 infecciones. Por ello es conveniente hidratar
la piel porque ayuda a contrarrestar su
propensión a la sequedad de la piel y causar
irritación o daños en la piel.

9. Valorar el grado de
riesgo de UPP según la 8. Los ejercicios pasivos ayudan a prevenir
escala de Norton. la aparición de deformidades, evitar rigidez,
mejorar la nutrición muscular y favorecer la
circulación sanguínea y linfática y para
prevenir adherencias y contracturas de los
tejidos y mantener su elasticidad. Los
ejercicios activos ayudan a recuperar o
mantener la función muscular y facilitar los
movimientos articulares integrándolos al
esquema corporal, recuperar el tono
muscular, evitar la atrofia muscular e
incrementar la potencia muscular.

9. Esto permite visualizar que tan grave es

el riesgo de que la paciente pueda presentar
las UPP, y permite poder plasmar las
intervenciones para su mejor cuidado.

Fundamento científico (literatura) de

Resultado esperado NOC
Diagnóstico de NIC cada una las actividades de Resultado esperado
Indicadores
enfermería NANDA Actividades de enfermería enfermería NOC escala de Likert-
DIANA

NOC inicial: NIC: 5214 Asesoramiento NOC final:

00276 autogestión ineficaz 1813 conocimiento: régimen 1813 conocimiento: régimen
de la salud R/C Disfunción terapéutico ACTIVIDADES/PRIORIDAD terapéutico
cognitiva E/P incapacidad de Indicador Likert t 1- Como en toda relación interpersonal indicador likert
asumir responsabilidades de
el comportamiento del paciente influye
su salud.
 1. Conversar con el médico para sobre el médico y el comportamiento del
Proceso de la 2 que le informe al familiar a cargo el médico influye sobre el paciente. Una Proceso de la 4
enfermedad. diagnostico que tiene, los cuidados y adecuada relación médico-paciente enfermedad.
complicaciones que puedan ocurrir. disminuye el malestar que toda
Responsabilidades de 2 enfermedad lleva consigo. La buena Responsabilidades 2
autocuidado para el de autocuidado para
relación personal entre el médico y el
tratamiento en curso. el tratamiento en
enfermo es imprescindible. curso.
Beneficios del control
de la enfermedad. 2 2- La información de medicamentos al Beneficios del control 4
familiar a cargo tiene como objetivo, de la enfermedad
Mantener en 2 aumentar en 4 2. Asesorar al familiar a cargo mejorar los conocimientos generales Puntuación de cambio
Desviación sustancial sobre los medicamentos que se le sobre el uso de los medicamentos y
están administrando para que tenga modificar positivamente su conducta Mantener en 4 aumentar en 5 ,
conocimiento de ello. respecto al cumplimiento de la terapia desviación leve
prescrita por el médico.

3- La educación al familiar a cargo

3. Educar al familiar a cargo en cumple con varias finalidades: mejorar el
los cuidados que debe tener frente a control, ofrecer apoyo social y emocional,
la situación del paciente. proporcionando una valiosa contribución
a su calidad de vida.

4- En cualquier situación de cuidado

médico, la relación enfermera - paciente
4. Establecer una relación es un recurso valioso e importante para el
terapéutica basada en la confianza y paciente. De hecho, la confianza es uno
el respeto. de los componentes más importantes de
esta relación. Una fuerte base de
confianza promueve la comodidad,
seguridad y honestidad.

5- La confidencialidad se considera
como la reserva que deben mantener
todas y cada una de las personas
integrantes del equipo de salud frente a la
5. Disponer la intimidad y comunidad, respecto a la información del
asegurar la confidencialidad. estado de salud y a la condición misma
de una persona, con el fin de garantizarle
su derecho fundamental a la intimidad.
 D. EJECUCION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería

En No
enfermería esperados Ejecución
proces ejecuto
NOC
NOC. 0410 NIC: 3140 manejo de las vías aéreas o
00031Limpieza estado
ineficaz de las vías respiratorio:
aéreas relacionado con permeabilidad
de las vías
retención de
aéreas
secreciones
evidenciado por ruidos Indicadores Liker Actividades:
agregados crepitantes t
en ACP, SAT 95 Ausencia de control de funciones vitales
ruidos en 2 x
 ACP
administración de medicamentos broncodilatadores, x
Tubo expectorantes según prescripción medica
3
endotraqueal
libre de
secreciones realizar auscultación del pulmón
x
2
Frecuencia
aspirar secreciones según necesidad
respiratori x
a

Valorar el color, consistencia y cantidad de

secreciones x

Valorar el color, consistencia y cantidad de secreciones x

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería NIC: 1100

En No
enfermería esperados Manejo de la nutrición Ejecución
proces ejecuto
NOC
o
NOC. 1004 estado NIC: 1100 Manejo de la nutrición
00002 desequilibrio nutricional
nutricional ingesta inferior a
las necesidades corporales
R/C déficit de la capacidad Indicadores Liker Actividades:
de ingestión E/P portador de t
sonda nasogástrica, NE por 1. Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad x
formula proteica, Hb 8.1 para satisfacer las necesidades nutricionales.
 mg/dl, apetito disminuido
Ingesta
2 2. Administrar NE – formula proteica 1200 cc en 6 tomas por x
de SNG
nutrient
es
3. Administrar líquidos y electrolitos.
Ingesta
de
2 x
líquidos
4. Vigilar la turgencia de la piel y mucosas
Hidrata 2 x
ción

5. Vigilar la tendencia de pérdida y ganancia de peso x

6. Realizar balance hídrico estricto x

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería NIC: 1100

En No
enfermería esperados Manejo de la nutrición Ejecución
proces ejecuto
NOC
o
NOC. Estado NIC: 0840 Cambio de posición
Riesgo a disfunción neurológico: periférico
neurovascular periférica S/E
Procesos quirúrgicos y
 hospitalizaciones constantes Indicadores Liker Actividades:
t
1. Informar al paciente y a familiares la importancia del cambio
x
de posición
Función motora 2
en extremidades
2. Realizar el cambio de posición del paciente con ayuda del
x
Tono muscular personal técnico
en
extremidades 2
3. Vigilar el estado y la integridad cutánea de las extremidades x
para informar al médico evitando complejidades

4. Usar almohadas y cojines para evitar las lesiones por presión x

en prominencias Oseas vigilando la permeabilidad de la Sonda
Vesical

Sustancialmente
comprometido

Diana:

Aumentar a 3

Mantener a 4

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería NIC: 1100

En No
enfermería esperados Manejo de la nutrición Ejecución
proces ejecuto
NOC
NOC. o
NIC: 3200 Precauciones para evitar la Aspiración
1010 estado de
 00103 deterioro de la deglución
deglución r/c alteración Indicadores Liker Actividades:
 t
neurológica e/p portador de
sonda nasogástrica.
1. Colocar al paciente en una posición semifowler x
Controla las 1
secreciones 2. Mantener la vía aérea permeable. x
orales

Capacidad para
limpiar la 1 3. Verificar antes de brindar la alimentación por Sonda x
cavidad oral Nasogástrica si hay residuo gástrico, si este excede a los
100cc se suspenderá la alimentación
Momento del
reflejo de 1 4. Permeabilizar la sonda nasogástrica después de cada x
deglución alimentación.

5. Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos en posición x

semifowler, antes de colocar al paciente con la cabeza en
posición declive

6. Verificar que la alimentación se vuelva a dar después de 4

horas aproximadamente.
x

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería NIC: 1100

En No
enfermería esperados Manejo de la nutrición Ejecución
proces ejecuto
NOC
 NOC. NIC: 3540 Prevención de úlceras por presión
00286 riesgo de lesión por 1101 integridad Tisular o
presión en adultos R/C de piel
Escala de Norton 8, zonas de Indicadores Liker Actividades:
presión en talones, paciente t
encamado. 1. Realizar baño corporal. x
Elasticidad 2 2. Colocar colchón antiescaras. x
Hidratación 2
Integridad de la
3. Mantener seco el pañal.
piel 2 x
Eritema 2
4. Realizar el cambio de posición cada 2 horas x

5. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

x

6. Vigilar el estado de la piel a diario, en especial en las

prominencias óseas y demás puntos de presión.
x

Diagnóstico de Resultados Intervenciones de enfermería NIC: 1100

En No
enfermería esperados Manejo de la nutrición Ejecución
proces ejecuto
NOC
 NOC. NIC: 5214 Asesoramiento
00276 autogestión ineficaz 1813 conocimiento: o
de la salud R/C Disfunción régimen terapéutico
cognitiva E/P incapacidad de Indicadores Liker Actividades:
asumir responsabilidades de t
su salud. Proceso de la 1. Conversar con el médico para que le informe al familiar a cargo el x
enfermedad. 2 diagnostico que tiene, los cuidados y complicaciones que puedan
ocurrir
Responsabilida 2. Asesorar al familiar a cargo sobre los medicamentos que se le están x
des de administrando para que tenga conocimiento de ello.
autocuidado 2
para el
tratamiento en
curso. 3. Educar al familiar a cargo en los cuidados que debe tener frente a la x
situación del paciente
Beneficios
del control de 2
4. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto.
x
la
enfermedad

5. Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad

x
EVALUACIÓN DEL PAE

El proceso de atención de enfermería tiene 5 fases: Valoración, diagnóstico de

enfermería, planificación ejecución y evaluación de enfermería
1. Valoración: De acuerdo con el caso clínico entregado por la docente de práctica
clínica, se puede observar que se identificó correctamente los datos significativos
un 70 %, posteriormente llegando a un 80% a identificar después de las revisiones,
los inconvenientes fueron por la falta de manejo de la hoja de valoración por
dominios.
2. Diagnóstico de enfermería: De acuerdo con el caso clínico se llegó a identificar un
70% por la debilidad en el marco teórico y dificultad en correlacionar los dominios
para concluir a los diagnostico de enfermería correctamente, después de las
observaciones y correcciones se llegó al 90% lo que nos lleva a seguir mejorando
durante el proceso de aprendizaje.
3. Planificación de enfermería: De acuerdo con el caso clínico se logró un 50 % por
la debilidad de los conocimientos previos en la fundamentación y establecer las
actividades que deben responder a los indicadores del NOC y por ende al
diagnóstico de enfermería, posterior a las revisiones se logró 80% que aún falta
perfeccionar que se lograra a mejorar paulatinamente durante el proceso de
enseñanza aprendizaje
4. Ejecución del proceso de enfermería:
5. Evaluación: La aplicación del proceso de enfermería en el caso clínico planteado
nos llevado a investigar y realizar búsqueda de información para dar respuesta a los
problemas identificados que se logró un 60 % una vez recibida la revisión se logró
mejorar llegando a un 50 % lo que nos queda a seguir superando cada día con un
proceso aprendizaje en cada semestre porque el PAE es el instrumento fundamental
para el ejercicio profesional en el cuidado holístico del paciente.
BIBLIOGRAFIA:

1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y

clasificación 2021 – 2023. Editorial Elsevier: España s.a.
2. MARION J, HOWARDO B, et al. Diagnósticos de enfermeros,
Resultados e intervenciones: Interrelaciones NANDA, NIC y NOC;
sexta edición; edición 2018
3. Quiñones L, Taddey R. Cranioplasty without alloplastic materials.
Case report. DEL NAC [Internet]. 2021;13(2):75–82. Disponible en:
[Link]

4. Alimentación por sonda [Internet]. [Link]. [citado el

14 de octubre de 2023]. Disponible en:
[Link]
[Link]
5. Cornistein W, Cremona A, Chattas AL, Luciani A, Daciuk L, Juárez PA,
et al. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA A SONDA
VESICAL. ACTUALIZACIÓN Y RECOMENDACIONES
INTERSOCIEDADES [Internet]. [Link]. [citado el 14 de octubre de
2023]. Disponible en:
[Link]
6. González-Rodríguez R, Gandoy-Crego M, Díaz MC Determinación de la
situación [Internet]. [Link]. [citado el 14 de octubre de 2023]. Disponible
en: [Link]
[Link]
7. Muñana-Rodríguez JE, Ramírez-Elías y. A. Escala de coma de Glasgow:
origen, análisis y uso apropiado [Internet]. [Link]. [citado el 14 de octubre
de 2023]. Disponible en:
[Link]
8.
ANEXOS:
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CURSO: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON PROBLEMAS CLINCOS

ELABORACIÓN DE FICHAS DE TRASCRIPCIÓN

FARMACOLÓGICAS

I. Nombre del medicamento:

CEFTRIAXONA
A.

GENÉRICO: CEFTRIAXONA

B. COMERCIAL: ROCEPHIN, CEFALOGEN

II. Presentación, Dosis y Vías de Administración:

DOSIS

Se recomienda administrar una dosis de 50 mg/kg de peso hasta un máximo de 2 gramos diarios
una vez al día durante 14 días. Una única dosis de 1-2 g, 30-90 minutos antes de la intervención.

PRESENTACION:

La presentación de la inyección de ceftriaxona es en polvo que debe mezclarse con líquido o como
un producto premezclado para que se inyecte.

VIAS DE ADMINISTRACION:

 intramuscular
 endovenoso
III. Mecanismo de acción:
tiene actividad bactericida, como resultado de la inhibición de la síntesis de la pared celular
bacteriana. Ceftriaxona tiene un alto grado de estabilidad en presencia de β-lactamasas
producidas por bacterias Gram-negativas y Gram-positivas.

IV. Indicaciones y Contraindicaciones:

Ceftriaxona está indicada en el tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos
sensibles a ceftriaxona

está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes

sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas.
Cuando existe enfermedad hepática y renal combinada se debe disminuir la dosis.

V. Reacciones adversas:

 Sarpullidos
 náusea.
 vómitos.
 diarrea.
 dolor, enrojecimiento, inflamación o sangrado cerca del lugar donde se inyectó la
cefotaxima.

VI. Cuidados de Enfermería:

 Verificar que sea el paciente y la dosis correcta.

 Mantener los medicamentos en un lugar seguro.
 Verifique la fecha de "expiración" o de "uso antes de" del medicamento.
 Conserve todos los medicamentos en sus envases originales.
 Use organizadores semanales de pastillas para llevar un registro de lo que necesita tomar
cada día.
BIBLIOGRAFIA

España VV. Ceftriaxona [Internet]. Vademé[Link]. Vidal Vademécum;

2019 [citado el 20 de septiembre de 2023]. Disponible en:
[Link]
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CURSO: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON PROBLEMAS CLINCOS

ELABORACIÓN DE FICHAS DE TRASCRIPCIÓN

FARMACOLÓGICAS

CAPTOPRIL
PRESENTACION:

Captopril ratiopharm 25 mg comprimidos EFG

Captopril ratiopharm 50 mg comprimidos
EFG(Comprimidos blancos, redondos, con una ranura en forma de cruz.)

DOSIS:

la dosis inicial recomendada es de 25-50 mg al día administrada en dos dosis. La dosis se puede
aumentar gradualmente, con intervalos de al menos 2 semanas, hasta 100-150 mg/día dividido en
dos dosis, según se considere necesario para alcanzar la presión arterial deseada.

VIA DE ADMINISTRACION:

 Vía oral
INDICACIONES TERAPEUTICAS:

 Hipertensión
 Insuficiencia cardíaca
 Infarto de miocardio:
 Nefropatía diabética tipo 1

CONTRAINDICACIONES:

 Antecedentes de hipersensibilidad a captopril, a cualquiera de los excipientes o a cualquier

otro inhibidor de la ECA.
 Antecedentes de angioedema asociado a un tratamiento previo con fármacos inhibidores
de la ECA.
 Edema angioneurótico hereditario/idiopático.
 Segundo y tercer trimestres del embarazo

REACCIONES ADVERSAS:
  mareos o náuseas. sabor salado o metálico o disminución del sentido del
gusto. tos. palpitaciones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
 Mantener los medicamentos en un lugar seguro.
 Verifique la fecha de "expiración" o de "uso antes de" del medicamento.
 Conserve todos los medicamentos en sus envases originales.
 Use organizadores semanales de pastillas para llevar un registro de lo que necesita tomar
cada día.

BIBLIOGRAFIA:
España VV. CAPTOPRIL AMERICANOS SA 25 mg Tab
[Internet]. Vademécum. 2022 [citado el 20 de septiembre de 2023]. Disponible
en:
[Link]
a+25+mg+tab