Curso investigación

en vacunas
 Curso de investigación en vacunas
MÓDULO 3
Alejandro Orrico-Sánchez y Carolina Varela-Rodriguez

¿Te imaginas un mundo sin vacunas?

¿Para qué medir las enfermedades inmunoprevenibles?

1. Introducción
¿Te imaginas un mundo sin vacunas?
Hasta hace relativamente poco tiempo, no imaginábamos que era un mundo sin vacunas. Pero, desafortuna-
damente, la crisis sanitaria provocada por el coronavirus nos lo ha enseñado. Calles y avenidas normalmente
abarrotadas, permanecían vacías por una cuarentena forzada ante un virus para el que no disponíamos de va-
cuna. Por el contrario, los hospitales cada vez más abarrotados no tenían camas libres en UCI ni material para
poder salvar los cada vez más casos graves a los que se enfrentaban en un ambiente desolador. La Covid19 se
ha llevado a millones de personas, de las cuáles no podíamos ni despedirnos.

Las vacunas salvan vidas

Una pierna bien sujeta, un pinchazo rápido casi por sorpresa, un llanto enérgico de protesta, un abrazo con-
solador de mamá o papá, y ya está. Un niño o una niña acaba de recibir un regalo de vida: una vacuna que le
protegerá contra la difteria, el tétanos, el sarampión, la neumonía o cualquier otra enfermedad inmunopre-
venible.

La vacunación, junto con la potabilización del agua, son las intervenciones sanitarias que más vidas han sal-
vado y que más repercusión han tenido en la mejora de la salud de las poblaciones y el bienestar de las per-
sonas. Además, su impacto en la economía de los países al favorecer una población activa sana y productiva
es incuestionable. Según la OMS las vacunas evitan la muerte de al menos 4-5 millones de menores al año y
podría evitar otras 1.5 muertes anuales si se lograra mejorar las coberturas vacunales infantiles.
https://www.who.int/es/news-room/facts-in-pictures/detail/immunization.
Pero, las vacunas no son solo cosa de niños sino que también salvan la vida a muchas personas en edad adulta
como estamos viendo con la pandemia de la Covid19.

En España, las cifras de mortalidad de las principales enfermedades inmunoprevenibles antes de implemen-
tar los programas de vacunación fueron: por tos ferina, 11.102; por tétanos, 18.114; por difteria, 11.352; por la
poliomielitis, 16.360; por sarampión, 3.487; por rubéola, 581 y por parotiditis, 97 defunciones.

Tal y como observamos en la imagen (figura 1), en los años 60 murieron más de 77.000 personas por enfer-
medades que, a día de hoy son inmunoprevenibles. A fecha 6 de abril de 2021, se tratan de más muertes que
el Covid19 ha causado en España (75.783) (https://www.worldometers.info/coronavirus/country/spain/).

A día de hoy, todas las enfermedades descritas han alcanzado una mortalidad prácticamente nula, gracias a
la instauración de los programas de vacunación.

Actualmente, podemos prevenir más de 20 enfermedades infecciosas mediante vacunas y serán más de 40
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 Curso InVac
en un futuro cercano (https://www.who.int/teams/immunization-vaccinesand-biologicals/diseases).
La paradoja, es que son medicamentos que se ponen en personas sanas y, si nos protegen frente a los pató-
genos, lo hacen sin darnos cuenta. Por tanto, hay personas que llegan a menospreciar su papel protector. Sin
embargo, podemos ver las consecuencias de la desconfianza en las vacunas en algunas publicaciones.

Ejemplos de un mundo sin vacunas

El primero de los ejemplos, muestra mediante un modelo matemático las consecuencias de la pérdida de
confianza del programa de vacunación frente al VPH en Japón. (https://www.thelancet.com/journals/
lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30010-4/fulltext). Desde 2010, Japón financiaba la vacuna del VPH en su
programa de vacunación y tenían tasas de cobertura vacunal de en torno al 70%. En 2013 surgieron dudas
sobre la vacuna al aparecer varias reacciones adversas no relacionadas con ella, pero que tuvieron una amplia
cobertura en los medios. Entonces, la recomendación proactiva de la vacunación por parte del Ministerio de
Salud Pública de Japón se suspendió, y las tasas de cobertura cayeron hasta el 1%. En el año 2020 la situa-
ción continúa igual, con la vacuna disponible de forma gratuita, pero sin recomendaciones oficiales. Dado el
largo periodo de latencia entre la infección por VPH y el diagnóstico de cáncer invasivo, el impacto de esta
crisis no se verá hasta dentro de varias décadas. El estudio cuantifica el impacto de este descenso de la co-
bertura vacunal en las cohortes afectadas mediante modelación matemática.

Los objetivos del estudio fueron, en primer lugar, hacer una estimación conservadora de los casos de cáncer
de cuello uterino y de muertes ocurridos durante la vida de las cohortes que debían haberse vacunado en el
periodo 2010-2019, considerando la vacunación de niñas de hasta 16 años.
Comparado con que la cobertura se hubiera mantenido al 70% en 2013-2019 y asumiendo que las cohortes
perdidas permanezcan no vacunadas, se prevé. que esta crisis resulte en 24.600-27.300 casos de cáncer
cervical y 5.000-5.700 muertes en las cohortes nacidas entre 1994 y 2007. Se trata de una estimación de
casos adicionales a los que se producen actualmente en Japón. Si la crisis continúa también durante el año
2020, dará lugar a otros 3400-3800 casos de cáncer cervical y 700-800 muertes durante la vida de las niñas
de 12 años que se deberían vacunar este año.

Un segundo ejemplo avalando el papel de las vacunas es el estudio que hizo el International Vaccine Access
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Center del hospital Johns Hopkins en Estados Unidos para analizar con detalle los beneficios de la inmuniza-
ción, bajo el nombre de Decade of Vaccines Economics (DOVE). La revista Health Affairs publicó los resulta-
dos de la fase I de DOVE, donde concluyeron que se podrían evitar los fallecimientos de 6,4 millones de niños
mediante la cobertura de un paquete de 6 vacunas esenciales en los siguientes 10 años, incluyendo: saram-
pión, Haemophilus Influenzae B (Hib), neumococo, Difteria Tétanos Pertussis (DTP), rotavirus y malaria (a
partir de 2015, en adelante). Los resultados económicos para los 72 países más pobres en los siguientes 10
años se estiman en unos ahorros de 151.000 millones de dólares provenientes de menores tratamientos y
mayor productividad de los cuidadores. El estudio se puede ver en profundidad en el siguiente link:
https://choiseul.es/images/stories/choiseul/papers/Impacto-Economico-Vacunas.pdf.

2. Impacto de las enfermedades (potencialmente) inmunoprevenibles

Ahora que ya hemos analizado lo que sería un mundo sin vacunas, vamos a continuar exponiendo por qué es
importante estudiar las enfermedades inmunoprevenibles o potencialmente inmunoprevenibles (ej. cuyas
vacunas están en desarrollo y pronto se comercializarán).

Como bien dice el arte de la guerra (https://www.culturagenial.com/es/libro-el-arte-de-laguerra-de-sun-

tzu/ ), hay que conocer al enemigo para poder vencerlo. Esto mismo sucede para poder tomar la decisión
sobre la introducción de un nuevo programa de vacunación. Deberemos evaluar el impacto sanitario, econó-
mico y en la calidad de vida de la enfermedad a prevenir para poder tomar una decisión fundamentada sobre
la implementación de un programa de vacunación.

Para ello, llevaremos a cabo estudios epidemiológicos sobre la enfermedad a prevenir. La epidemiología es el
estudio de la frecuencia, distribución y los determinantes de la enfermedad en la población. Dentro de la epi-
demiología, nos interesará estudiar la incidencia y prevalencia de la enfermedad, la proporción de población
susceptible de enfermar e identificar los grupos de mayor riesgo, entre otros. Como todas las tecnologías
sanitarias y especialmente las intervenciones de salud pública que afectan a población sana, debe evaluarse
el beneficio neto que supone su implantación.

Antes de tomar la decisión de introducir un programa de vacunación es necesario considerar los siguientes
aspectos:

1. ¿Existe necesidad?: para ello se estudiará la incidencia y prevalencia, y la carga de la enfermedad

(CdE).
2. ¿Existe vacuna segura y eficaz?. Además de los importantes datos de seguridad y eficacia obtenidos
en las fases de desarrollo clínico (Ensayos Clínicos), deberemos estudiar que la vacuna no interfiera
significativamente con la respuesta inmunitaria a otras vacunas administradas simultáneamente.
3. ¿Es efectiva en la vida real?. Uno de los datos más demandados por las Agencias regulatorias es el de
la efectividad de la vacuna para prevenir la enfermedad en la vida real (fuera de las condiciones ideales
de los Ensayos Clínicos).
4. El impacto de la vacuna. Es decir, los cambios en la dinámica de la infección en la población al intro-
ducir la vacuna. Estos van a estar determinados por parámetros relacionados con la interacción entre el
microorganismo y el huésped (el período de infectividad del agente infeccioso, la tasa de transmisión de
la infección y las características sociodemográficas de la población) y con las características de la vacuna
disponible (la efectividad, la duración de la inmunidad y la cobertura de vacunación en la población).
Hay que recordar que las vacunas tienen un efecto directo sobre el individuo vacunado y un efecto indi-
recto sobre el conjunto de la población.
5. La eficiencia. Es decir, el coste-efectividad de la vacuna.
6. Otros, como el potencial teórico de eliminación/erradicación de la infección por la vacunación, o la
existencia de otras medidas de prevención / tratamiento.

En este módulo, vamos a centrarnos en los estudios que hacemos para contestar los puntos 1 y 4, ya que hay

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otros módulos donde se hablará del resto de estudios.

3. ¿Existe la necesidad de tener un programa de vacunación para esta

enfermedad?
Esta es una pregunta demasiado amplia, la cual requiere contestar previamente a otras preguntas más espe-
cíficas. Algunas de estas preguntas serían: ¿cuál es la incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro
país?, ¿cuál es la población susceptible de contraer la enfermedad?, ¿cuáles son los grupos de mayor riesgo
de contraer la enfermedad?, ¿es mortal?, ¿cuál es el riesgo de muerte por la enfermedad?, ¿y de secuelas?.
Toda esta información es de gran utilidad para valorar la necesidad de un programa de vacunación.

Estudios de Incidencia y prevalencia

La incidencia estima el número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un
periodo determinado. La prevalencia, por su parte, estima la proporción de la población, que presentan una
característica o evento determinado. En el caso de las enfermedades infecciosas agudas se suele estudiar la
incidencia. Por el contrario, la prevalencia se utiliza más para enfermedades crónicas (ej. diabetes).
Estos estudios estiman la frecuencia y describen las características más importantes de un problema de sa-
lud. La información proporcionada por ellos es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comuni-
dad o población y determinar sus necesidades, así como para formular hipótesis etiológicas. De manera que
son herramientas esenciales para gestores sanitarios, epidemiólogos y clínicos. Los primeros podrán iden-
tificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades y para los
segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de
los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios
de series de casos, los estudios transversales o de prevalencia y, finalmente, los estudios de cohortes históri-
cas o concomitantes.
Este tipo de estudios se puede hacer cuando ya tenemos disponible una vacuna para prevenir la enferme-
dad infecciosa en cuestión o cuando la vacuna aún no está disponible, pero lo estará en un futuro próximo,
permitiendo establecer un esquema de investigación de resultados pre- post-implantación que es uno de
los elementos clave de la evaluación de tecnologías sanitarias, (impacto de la intervención en la salud de las
poblaciones).

En el siguiente link (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26658376/) tenemos un ejemplo de estudio de la epi-

demiología de una enfermedad (bronquiolitis causada por el virus respiratorio sincitial, VRS), frente a la cual
aún no disponemos de vacuna preventiva. Pero, pronto dispondremos. Dicho estudio permitió cuantificar
el número de bronquiolitis por VRS en menores de 2 años en la Comunidad Valenciana durante un periodo
concreto (estimó la incidencia). Además, permitió identificar al grupo de edad más afectado (entre 2 y 10
semanas de vida). Estos datos son de especial importancia no solo para el futuro programa de vacunación,
sino para plantear las diferentes estrategias vacunales. El hecho de que el pico de la enfermedad se produzca
antes de los 2 meses de vida, significa que si vacunamos a los recién nacidos de forma habitual (primovacuna-
ción a los 2 meses), seguiría existiendo una población vulnerable. Por tanto, hace que se estén desarrollando
otras estrategias como la vacunación en la mujer embarazada para poder transmitir los anticuerpos y prote-
ger al recién nacido los primeros 2 meses o la administración de anticuerpos monoclonales al nacer.

Estimación de la proporción de población susceptible:

Para poder estimar la cantidad de gente con riesgo de enfermar (susceptible a la enfermedad), teniendo en
cuenta que las enfermedades transmisibles pueden generar inmunidad durante un tiempo más o menos lar-
go, conviene distinguir la prevalencia de la infección pasada de la presente también se suelen hacer estudios
seroepidemiológicos. Estos, permiten identificar la inmunidad protectora en grupos de población mediante
el uso de pruebas serológicas para detectar infección. Cuando se produce contacto con un agente infeccioso,
pocos días después se empieza a producir una respuesta de anticuerpos, primero del isotipo IgM de corta
duración, y más tarde del isotipo IgG que se pueden detectar en el suero del individuo. Estos estudios que se
desarrollan en muestras poblacionales permiten estimar los niveles de protección inmunitaria, de gran im-
portancia para la vigilancia y seguimiento de las enfermedades inmunoprevenibles, y conocer la prevalencia
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de determinadas enfermedades infecciosas. Con el estudio seriado de muestras de tales poblaciones, ade-
más, se puede obtener información sobre la evolución de la enfermedad, circulación o no del microorganismo
en estudio, cambios en el patrón epidemiológico, etc.

Un ejemplo de este tipo de estudios se ha llevado a cabo recientemente. Concretamente, el

Estudio Nacional de sero-Epidemiología de la Infección por SARS-CoV-2 en España (ENECovid), lo está
llevando a cabo el Instituto de Salud Carlos III para conocer mejor las características de la epidemia de CO-
VID-19 en España
(https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/home.htm).

Identificación de grupos de riesgo

Otra información muy valiosa para la planificación de los programas de vacunación es la identificación de los
grupos de mayor riesgo para padecer dicha enfermedad. Cuando la financiación de un programa universal de
vacunación para toda la población no es posible, los estudios de identificación de grupos de riesgo pueden ser
útiles para que las autoridades sanitarias decidan financiar el programa de vacunación en una determinada
población de mayor riesgo.

Uno de estos ejemplos lo hemos vivido recientemente con la vacuna frente a rotavirus. Esta vacuna no está
incluida actualmente en el programa de vacunación infantil. Sin embargo, se ha decidido financiar reciente-
mente para los nacidos prematuros
(https://www.eleconomista.es/empresas-finanzas/noticias/10236355/12/19/Sanidadreparte-2-millones-pa-
ra-mejorar-los-sistemas-de-informacion-sanitarios.html).
Las recomendaciones del estudio ROTAPREM pueden encontrarse en el siguiente link: https://www.anales-
depediatria.org/en-recommendations-for-vaccination-against-rotavirusarticulo-S2341287919301383.

Por otra parte, también se pueden hacer estudios observacionales Ad Hoc para extraer conclusiones con-
cretas. En este sentido, el siguiente ejemplo se estudió la epidemiología del HZ en determinados grupos de
riesgo en los que se hipotetiza que el HZ podía ser más incidente. Concretamente, se estudió el riesgo de
desarrollar HZ en personas con diferentes patologías de base (diabetes y EPOC) y el consumo de recursos
ocasionados por el HZ en estos grupos poblacionales [Muñoz-Quiles C. et al. Human Vaccines & Immunothe-
rapeutics, 2017. doi: 10.1080/21645515.2017.1368600; Muñoz-Quiles C. et al. BMC Infectious Diseases, 2018.
doi: 10.1186/s12879-018-3121-x]. Entre los resultados se observó, por ejemplo, que las personas de 50 años
con diabetes y EPOC tienen un riesgo de padecer HZ mayor aún que las personas mayores de 80 años sin
estas comorbilidades (tener en cuenta que el riesgo de HZ aumenta con la edad). Además, las personas con
estas patologías utilizan más recursos sanitarios (medicación, consultas de atención primaria y especialistas,
hospitalizaciones, etc) relacionados con el HZ. Nuestros resultados ponían de manifiesto que las personas
con diabetes o EPOC presentan mayor riesgo de padecer la enfermedad estudiada y además la presentan de
forma más grave con una mayor utilización de recursos sanitarios. Por tanto, si desde Salud Pública se estu-
diara la posibilidad de financiar la vacuna a ciertos grupos de riesgo, estos se considerarían prioritarios.

Estudios de carga de enfermedad (CdE)

Históricamente las tasas de mortalidad y la esperanza de vida han sido los indicadores más usados para me-
dir y comparar la salud de las poblaciones, e incluso para definir su grado de desarrollo social y humano. Pero
las medidas de mortalidad sólo reflejan una de las consecuencias de las enfermedades y lesiones: la pérdida
potencial de los individuos y poblaciones. No valoran en cambio las pérdidas funcionales (discapacidad) y de
bienestar que provocan las distintas patologías. Los cambios demográficos (envejecimiento de la población)
y epidemiológicos (mayor peso de las enfermedades no transmisibles) hacen necesario considerar las con-
secuencias no mortales de las enfermedades. La utilización de medidas de salud que combinan la duración
de la vida ponderada en función del estado de salud en que se vive se ha extendido ampliamente durante los
últimos treinta años.
Murray y López en el Estudio Global de Carga de Enfermedad (The Global Burden of Disease. GBD. 1996)
emplearon un nuevo indicador para estimar y comparar la magnitud de las enfermedades, lesiones y factores

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de riesgo en distintas regiones del mundo, mediante la valoración conjunta de sus consecuencias mortales
y no mortales, que denominaron los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (Disability Adjusted
Life Years o DALY). Desde entonces numerosos países y organizaciones han utilizado los estudios de CdE
(estimando AVAD) tanto para describir la situación de salud de una población como para orientar las políticas
sanitarias.

La CdE atribuible a una enfermedad concreta dependerá de su frecuencia (incidencia), de las consecuencias
mortales (mortalidad) y de las pérdidas de bienestar que origine (discapacidad funcional o social). Por tanto,
es un indicador que permite medir las pérdidas de salud que para una población representan tanto las conse-
cuencias mortales como las no mortales de las enfermedades.

La ventaja de utilizar en planificación el cálculo de AVAD es que ofrece la posibilidad de sintetizar en un único
valor el conjunto de datos epidemiológicos de cada enfermedad (mortalidad, incidencia y discapacidad) y,
por ello, podría servir como instrumento de ayuda para definir prioridades en materia de intervenciones
sanitarias sobre diferentes problemas de salud, o incluso para evaluar el impacto de dichas intervenciones.
De la misma forma se podría utilizar este indicador para comparar entre sí los impactos de los programas de
vacunación implantados. Atendiendo a la historia natural de cada enfermedad inmunoprevenible, es com-
prensible que el efecto de cada programa pueda ser mayor en la mortalidad como, por ejemplo, en el caso de
la tos ferina, o en la incidencia o la discapacidad que produce como, por ejemplo, en la poliomielitis. Al utilizar
un único indicador, aseguraríamos la comparabilidad del impacto de los diferentes programas de vacunación.

Los AVAD se estiman mediante la suma de las pérdidas de salud por muerte prematura (años de vida perdi-
dos [AVP]) y las pérdidas de salud por discapacidad (años vividos con discapacidad [AVD]). Se expresa de la
siguiente manera: AVAD = AVP + AVD.

Los años de vida perdidos (AVP) los AVP para cada enfermedad se establecen en función de la esperanza de
vida a la edad de la muerte. Los años vividos con discapacidad (AVD) se obtienen por estimación indirecta con
los datos de OMS correspondientes

La CdE nos acerca mejor que otros indicadores al conocimiento de la salud real de la población. El hecho de
ser un indicador «sintético» que integra información sobre la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las
diferentes enfermedades le hace ser uno de los indicadores más completos para definir la salud de una pobla-
ción.
Como medida de evaluación económica los evaluadores (decisores en salud) determinan los DALYs o AVAD
prevenidos, mediante la aplicación de intervenciones específicas (por ejemplo un programa de vacunación)
que reducen la discapacidad y/o mortalidad. Otras medidas utilizadas para la evaluación económica de la CdE
son los QALYs, que estiman el impacto de una intervención en incrementar la calidad. Se trata de una medida
opuesta a los AVAD. Para más información sobre estos conceptos visite
(https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v138s2/art05.pdf).

Vacunación: mucho más que una protección directa

No hay duda de que la salud de la población es clave desde una perspectiva de salud pública y económica, ya
que las personas sanas contribuyen al crecimiento económico. La vacunación tiene el potencial de contribuir
sustancialmente a mejorar la salud de la población y, por ende, al crecimiento económico. El caso de los pro-
gramas de vacunación infantil en Europa es paradigmático, en tanto que pueden ofrecer protección contra 15
enfermedades infecciosas importantes, previniendo muertes infantiles y cualquier otra secuela temporal o
permanente grave que pueda ocurrir. Está comprobado por la experiencia, que los niños sanos son más ca-
paces de participar en la educación, lo que les faculta para convertirse en adultos sanos y, por tanto, capaces
de participar en el crecimiento económico de su país o de la región donde desarrollen sus actividades. pro-
ductivos. Los programas de vacunación pueden también prevenir enfermedades infecciosas en adolescen-
tes, lo que les permite continuar su desarrollo hacia una vida adulta saludable. Así mismo, existe un impacto
colateral en los cuidadores de los niños, habitualmente las madres y padres, que no tienen que perder días
de trabajo cuando sus hijos están enfermos. Y, por supuesto, pueden proteger a los adultos contra las enfer-
medades infecciosas, lo que garantiza que puedan contribuir plenamente al desarrollo económico y social,

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evitando bajas por enfermedad y una menor productividad. La vacunación en adultos mayores es básica para
conseguir un envejecimiento saludable, permitiéndoles ayudar a su familia con, por ejemplo, el cuidado de los
niños, y también los ayudará a evitar el deterioro funcional y los impactos relacionados en los gastos de salud
y bienestar.

Como ya se ha expuesto, la vacunación no debe ser un instrumento que se usa a “saltos” de acuerdo con las
características de niños, adultos, o mayores, sino que ha de verse como un programa continuo para todas las
edades de la vida, adaptándose a los cambios sociológicos y los nuevos riesgos que puedan surgir, así como
a la prevención de nuevas enfermedades con la planificación adecuada para incorporar nuevas vacunas que
sirvan para paliar enfermedades donde antes no tenían efectividad, como pueden ser cierto tipo de cánceres.

4. Evaluación de tecnologías sanitarias: Estimación de la eficiencia de

las vacunas y los programas de vacunación.
Para poder desarrollar una gestión sanitaria basada en la evidencia, todas las intervenciones sanitarias y/o
tecnologías sanitarias deberían evaluarse para estimar su utilidad real sobre la salud de las personas y la salud
de las poblaciones.
Las vacunas y las campañas de vacunación no son una excepción. La OMS define la Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (ETS) como “Health technology assessment (HTA) refers to the systematic evaluation of pro-
perties, effects, and/or impacts of health technology. It is a multidisciplinary process to evaluate the social,
economic, organizational and ethical issues of a health intervention or health technology. The main purpose
of conducting an assessment is to inform policy decision making” (https://www.who.int/medical_devices/
assessment/en/).

Estudios económicos de las vacunas (impacto presupuestario, coste-beneficio y costeutilidad)

Quizá, para entender la importancia de la medición de los costes, beneficios y utilidades de las vacunas, el
mejor testimonio venga del mundo de la tecnología. Bill Gates en un artículo del Wall Street Journal dice lo
siguiente:
“What if we had invested $10 billion in energy projects in the developing world? In that case, the return
would have been $150 billion. What about infrastructure? $170 billion. By investing in global health insti-
tutions, however, we exceeded all of those returns: The $10 billion that we gave to help provide vaccines,
drugs, bed nets and other supplies in developing countries created an estimated $200 billion in social and
economic benefits”.
https://www.wsj.com/articles/bill-gates-the-best-investment-ive-ever-made-11547683309

Más allá de esta cita, vamos a intentar explicar cómo puede ser que Bill Gates pueda afirmar alegremente
que de 10 millones de dólares el retorno de la inversión llega a ser de 200 mil millones de dólares midiendo
cosas que podrían haber sucedido, pero no lo han hecho (prevención). Porque estas cifras no salen de una
chistera ni de la imaginación portentosa de Bill Gates, muy al contrario, surgen de estudios científicos/econó-
micos con una estricta metodología detrás.

A principios del siglo XXI la escuela británica cuyo máximo representante es Muir Gray y la escuela americana
con Michael Porter, vuelven a enfatizar la importancia de la medición de costes y de la medición de todos los
resultados en salud, incluyendo los informados por los pacientes. La evolución natural de los Años de Vida
Ajustados por Calidad (AVAC) y de los estudios de coste-utilidad. Pero vamos a ir avanzando poco a poco
en este extraño mundo de los análisis económicos. Y para ello necesitamos sentar las reglas del juego y el
glosario de términos básicos para que todos hablemos y entendamos lo mismo a lo largo de esta parte de la
lección. Y no, no es un tema sencillo, pero es bonito (Glosario al final de la lección).

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Las particularidades de las vacunas y el enfoque económico y financiero:

La vacunación es una intervención poblacional de salud pública y es un buen ejemplo de externalidad positiva.
En este caso el beneficio obtenido (externalidad positiva) que no es parte del objetivo principal de la inter-
vención (prevención individual de la enfermedad), es la inmunidad de rebaño desarrollada cuando un número
suficiente de personas de la población están vacunadas.

Es una intervención sanitaria solidaria y una inversión a futuro; comprendida como tecnología sanitaria es
candidata a una evaluación que permita estimar su eficiencia así como el valor que aporta. Para ello se rea-
lizan análisis económicos (economía de la salud y economía de la salud pública) que permita estimar cuál es
el retorno de la inversión (ROI) que aportan al sistema de salud y cuál es el beneficio neto que obtienen los
ciudadanos.

Para comenzar a entender este tipo de acercamiento es importante diferenciar el enfoque financiero, que
busca determinar el montante, es decir, la cantidad, a que asciende el uso de recursos en una determinada
intervención o tecnología sanitaria para poder favorecer la sostenibilidad y encontrar la rentabilidad de las
mismas, y el enfoque económico, que analiza los costes de una intervención respecto a los resultados que
de ella se derivan para comprender cuál es la eficiencia (cuánto nos cuesta la efectividad de la intervención).
Pero, además, los efectos de la vacunación se pueden valorar a largo o muy largo plazo y por lo tanto es muy
importante comprender el concepto de tasa de descuento y el concepto de estimación.

La tasa de descuento intenta introducir en el análisis económico el porcentaje de presente que estamos
dispuestos a sacrificar para obtener un beneficio en el futuro; en realidad es una estimación cualitativa que se
modifica poco en los estudios, pero como concepto es el que subyace a la reticencia tan humana a vacunarse.
Si te vacunas de la gripe “te pones malo y yo no he pasado la gripe en mi vida”. Este tipo de comentario tan
común refleja esa aversión a sacrificar el bienestar presente por el bienestar futuro. Y lo estamos viendo con
la vacunación contra el SARS-CoV-2, aun a riesgo de padecer una enfermedad muy grave y de alta mortali-
dad que produce secuelas al menos a medio plazo.

La estimación, por otro lado, es un esfuerzo analítico que se hace para intentar conocer cómo será posible-
mente el futuro de una variable intentando ajustar el análisis a todas las posibles variaciones del contexto.
Es completamente distinto que la medición que es real y, en cierta medida, indiscutible; y supone un cierto
“salto de fe” no exento ni mucho menos de errores y apriorismos pero que permite establecer escenarios de
planificación y organización de recursos.

Otro concepto especialmente importante cuando nos planteamos entender o proponer un estudio económi-
co es entender qué es el “coste de oportunidad”, especialmente cuando nos encontramos en el contexto de
la asistencia sanitaria. El coste de oportunidad hace referencia a cuánto “nos cuesta” hacer lo que hacemos en
términos de lo que dejamos de hacer para

Health technology (OMS): A health technology is the application of organized knowledge and skills in the form of devices, medicines,
vaccines, procedures and systems developed to solve a health problem and improve quality of lives (https://bit.ly/3oIPCgW).

lograrlo, en términos de coste de oportunidad al dedicar un tiempo a leer este tema del máster habéis deci-
dido que vais a consumir vuestro bien más preciado, el tiempo, en esto en vez de hacer otras cosas, ir al cine,
leer un libro, dormir…
Por lo tanto, surge la necesidad de una evaluación económica para de entre todas las alternativas posibles,
encontrar la forma óptima de asignación de los recursos disponibles y mejorar el proceso asistencial.

Tipos de estudios económicos y asunciones iniciales:

Los estudios económicos, realmente como cualquier estudio científico, tienen un componente conceptual
importante y requieren de un posicionamiento o contextualización explícita del análisis. Por tanto, antes de
empezar cualquier análisis económico debemos especificar y explicitar ciertos aspectos:

9
 1. Cuál es la pregunta científica que pretendemos responder y en qué entorno socioeconómico
estamos centrando nuestro análisis

2. El diseño del análisis, donde debemos dar respuesta a cuál va a ser el origen de los datos y de
qué manera vamos a “seguir esos datos”, incluyendo, por tanto:
a. Fuente de los datos primaria, secundaria, sintética.
b. Retrospectivos, prospectivos o predictivos
c. Tipo de seguimiento, longitudinal, transversal.
d. Experimental u observacional
e. Definir el plan de análisis de los datos (estadístico)

3. Perspectiva que adoptamos para la evaluación, desde qué punto de vista vamos a analizar el
problema. Determina los costes a considerar y supone alteraciones importantes en cuanto a las
decisiones derivadas del análisis.
a. Y así, por ejemplo, cuando se adoptan las perspectivas del provisor financiero o la del provee-
dor de servicios se emplearán solo los costes institucionales (tangibles directos sanitarios);
b. cuando se adopta la perspectiva del paciente o su familia, se considerarán los costes tangibles
directos no sanitarios; y
c. cuando se adopta la perspectiva social se tomarán todos los costes sociales (los tangibles
directos e indirectos).

4. Es importante identificar claramente cuál es la referencia y cuáles son las alternativas de com-
paración para evitar sesgos de interpretación que se traduzcan en toma de decisiones erróneas.

5. Adecuación del tipo de estudio propuesto para dar respuesta a la pregunta formulada.

Estudios económicos:
- Estudios descriptivos
- Estudios de impacto presupuestario
- Estudios de costes y consecuencias
- Estudio de resultados - Estudios inferenciales:
- Coste-efectividad o Coste-eficacia
- Coste-eficiencia
- Coste-utilidad
- Coste-beneficio

A grandes rasgos los estudios económicos pueden ser descriptivos (de costes, de resultados de costes y
consecuencias), dando los datos de costes y/o de beneficios de una determinada tecnología sanitaria, por
ejemplo, un tratamiento. O pueden tener vocación normativa y ser inferenciales (evaluación de resultados y
análisis de costes) entre tecnologías sanitarias para evaluar en cuál de ellas está “mejor” invertidos los re-
cursos, entendiendo como mejor aquello que da la mejor respuesta posible a las necesidades individuales y
sociales. Los estudios que sólo analizan una tecnología sanitaria se consideran parciales y los que comparan
entre varias opciones son evaluaciones.
Los estudios de costes parten de la incidencia de las enfermedades para estimar el montante de costes
(total) que se deriva de la cohorte de pacientes que desarrollan una patología concreta en un año y su segui-
miento se prolonga hasta que el último paciente de la cohorte se cura o fallece. Por ejemplo, el tratamiento
de la hepatitis C crónica supondrá unos costes de X millones de euros. Cuando se parte de la prevalencia de la
enfermedad, lo que se estima es a cuánto ascienden los costes dentro de un periodo de tiempo determinado,
generalmente un año, de todos los pacientes con una determinada condición clínica, tanto de nuevo diagnós-
tico como antiguos. Por ejemplo, un estudio que mida los costes anuales del cáncer de colon.

Para los decisores y gestores sanitarios son importantes los estudios de impacto presupuestario que miden
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los costes que inciden en el presupuesto de las instituciones u organismos gestionados por ellos de la apli-
cación o puesta en marcha de un proyecto, programa o tecnología sanitaria concreta. Nos dan un dato de
cuánto han aumentado los costes debidos a una patología.

Cuando se hace una descripción de costes y consecuencias elaboramos una herramienta de comparación
de una única opción a lo largo del tiempo que relaciona los costes con sus consecuencias, pero no medimos
eficiencia al no comparar más de una opción.

Los estudios de evaluación de resultados comparan dos o más intervenciones en cuanto a sus resultados,
pero sin incluir en la ecuación de análisis los costes de cada una de ellas. Incluye medición de la eficacia, efec-
tividad y utilidad. Como su nombre indica se evalúan los resultados en condiciones ideales (eficacia) o de la
vida real (efectividad) y finalmente teniendo en cuenta la calidad de vida de los pacientes (utilidad). Permite
conocer qué tratamiento tiene mejores resultados sin relacionarlo con los costes necesarios para obtener
estos resultados.

El reverso de la moneda es la evaluación de los costes sin considerar los resultados de una tecnología o pro-
grama (no valora ni eficiencia, ni efectividad, ni utilidad). No debe confundirse con el análisis de minimización
de costes, que sí mide el grado de eficacia, efectividad o utilidad en cada una de las opciones.
Dentro de los estudios completos, que relacionan costes con resultados en términos de efectividad o utilidad
que son teóricamente idénticos en las opciones comparadas para simplificar el análisis. Por ello se debe selec-
cionar aquella alternativa que tenga menor coste. Es complejo determinar que científicamente son iguales las
opciones.

El análisis coste efectividad (o eficacia) es el tipo de evaluación económica más utilizada en el sector sanitario,
trata de identificar y cuantificar los costes en relación con los resultados obtenidos en opciones alternativas
para dar respuesta a una necesidad. Los costes se definen en términos monetarios y los resultados en térmi-
nos de efectos obtenidos, por ejemplo, años de vida ganados. Permiten la comparación entre intervenciones
distintas si las unidades de medición empleadas son las mismas. A modo de orientación diremos que definen
tres ratios o razones: la razón o ratio medio (coste a que asciende la consecución de cada uno de los efectos
de interés); las razones o ratios incrementales (costes adicionales por unidad de efecto añadido, que se gene-
ran al pasar de las opciones de mayores o menores costes a las más efectivas); las razones o ratios marginales
(costes adicionales de cada paso o fase dentro de una misma estrategia).

Estos estudios no incluyen la perspectiva de los pacientes que sí se introducen en los análisis coste utilidad. El
concepto de AVAC intentaba medir ganancia relativa de salud por unidad monetaria invertida de los recur-
sos de la salud pública (Klarman et al., 1968; Fanshel & Bush, 1970; Bush et al., 1972; Torrance et al., 1972;
Torrance, 1976; Weinstein & Stason, 1977, Drummond et al., 1997). Con la particularidad de incluir intrínse-
camente la perspectiva del paciente al considerar dimensiones de la calidad percibida y calidad de vida dentro
del constructo.

La Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América (FDA) propone que la demostración
estadística del impacto en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS o HRQL de las siglas en in-
glés) es un requisito importante para evaluar nuevos tratamientos. Se propone como requisito de cualquier
tratamiento la demostración de que se produce una mejoría y que no se produce un detrimento en ninguno
de sus dominios (FDA, 2009). Los AVAC combinan los años de vida con la CVRS y, entre otras instituciones,
el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el uso de los AVACs
como medida necesaria para evaluar el coste utilidad de las nuevas tecnologías sanitarias, ya que permite
traducir los beneficios en resultados en salud en el impacto que tiene en la calidad de vida de los pacientes.
(NICE, 2013).
El cálculo de los AVAC es metodológicamente complejo ya que no es específico de ninguna enfermedad y, por
lo tanto, debe poder aplicarse a cualquier estado de salud y permitir la comparación con la población consi-
derada como sana. Esta es una de las razones por las que el NICE recomienda su uso para la evaluación de
tecnologías sanitaria. Para el cálculo de los AVAC se deben aplicar herramientas como el EuroQoL EQ-5D que
es un cuestionario diseñado para la medición no específica (sin referencia específica a una patología o condi-
ción clínica) de la calidad de vida o “preference based”.

Se pueden mapear otros cuestionarios de calidad de vida, como los propuestos en las herramientas PROM, al
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EuroQoL EQ-5D para estimar los AVAC cuando son los únicos que se han aplicado, sin embargo, al ser herra-
mientas específicas de enfermedades tienden a centrarse en ciertos síntomas y signos de la enfermedad y no
miden de manera global la percepción de salud. Se usan en los ensayos clínicos con preferencia ya que permi-
ten detectar pequeños cambios específicos de la calidad de vida debidos al tratamiento y/o a la enfermedad
concreta (Arnold et al. 2015). Los AVAC valoran la utilidad que un tratamiento tiene para los pacientes.

Los estudios económicos de coste-utilidad son fundamentales para la toma de decisiones en la dimensión
de macro-gestión sanitaria, asignación de recursos y definición de políticas sanitarias. Además, permite una
información más precisa a los pacientes que deben tomar decisiones sobre su salud individual, ya que no sólo
informan sobre la supervivencia sino sobre la calidad de vida que el paciente disfrutará tras el tratamiento.
No es lo mismo meses de supervivencia que meses de vida con calidad que es la propuesta que incorporan
constructos como los AVAC como elementos de valoración.

El análisis coste-beneficio es un método más clásico que intenta apoyar la toma de decisiones a través de la
transformación de los inputs en costes y de los outputs en beneficios monetarios. Tiene la ventaja permite
establecer comparaciones con cualesquiera otros proyectos o tecnologías que hayan utilizado la misma me-
todología, con independencia del ámbito o de la naturaleza de los mismos.

GLOSARIO DE TÉRMINOS: Un acuerdo semántico

En el análisis económico se emplean términos técnicos con un significado concreto y específico que puede
coincidir o no con lo que se entiende en otros contextos, algunos de estos términos los usamos a lo largo de
la lección, el presente glosario incluye también otros términos que no hemos empleado pero que pueden re-
sultar de utilidad para el estudiante. Por tanto, cuando sea posible, definiremos el concepto en el glosario de
términos de cada una de las partes de la lección, usando las acepciones del Diccionario de la Real Academia
Española que más se adecúan al concepto o constructo considerado en este tema, o las definiciones aporta-
das por organizaciones especializadas como la NICE
(www.shorturl.at/girOR), la AHRQ (https://www.ahrq.gov/), OMS (https://www.who.int/es), PAHO (ht-
tps://www.paho.org/en), IHI (http://www.ihi.org/) . en el tema tratado, en cualquier caso, se indican las
fuentes de donde se toman las definiciones.

Ajuste: 2.m. Encaje o medida proporcionada que tienen las partes de que se compone algo (https://dle.rae.
es/). Método epidemiológico y estadístico de identificar variables comparables por poseer características
similares, por ejemplo, para comparar pacientes con riesgos similares de salud se ajustan por edad, sexo,
comorbilidades, nivel socioeconómico… permite controlar sesgos en una población/muestra de análisis.

Aleatorización: Acción de distribuir los individuos de un estudio de manera aleatoria, siendo aleatorio aque-
llo que “depende del azar (‖casualidad) (https://dle.rae.es/)”.

Anamnesis: 1. Información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar su historial
médico; 2. reminiscencia (acción de representarse en la memoria un recuerdo) (https://dle.rae.es/).

Años de vida ajustados por calidad (AVAC) (QALY – Quality Adjusted Life Years): El AVAC es una medición
de la vida respecto al estado de salud percibido por las personas, de manera que un AVAC es un año vivi-
do con la máxima salud posible (100%) y conforme la salud no es del todo óptima se resta un porcentaje al
AVAC. Así si la salud se considera deteriorada en un 50% tendríamos un 0,5 de AVAC, es decir, vivir un año
con esa salud equivale a vivir medio año con salud completa. Los AVAC parten de la descomposición de la
salud en dos factores, a saber, la
calidad de vida (Q) y la cantidad de años de vida (Y). Los AVAC tienen la propiedad de que permiten comparar
la gravedad de esta situación con la producida por cualquier otra enfermedad
(https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/metodos_evaluacion.pdf).

Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (DALY – Discapacity adjusted Life Years): cuantificar las
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pérdidas de vida sana, ya sea por mortalidad prematura o por el tiempo vivido con una salud menguada. Para
tener en cuenta en su justa medida esas dos posibilidades, los AVAD obligan a asignar pesos numéricos a las
muy diversas consecuencias no mortales de diferentes enfermedades y lesiones (https://www.who.int/bu-
lletin/volumes/88/12/10084301/es/).

Bien público: Los bienes públicos se dividen en: puros e impuros. Los bienes públicos puros son aquellos
bienes o servicios que se definen por un consumo no rival e imposibilidad de su exclusión, mientras que los
bienes públicos impuros se caracterizan por un consumo solo parcialmente rival (https://bit.ly/31OjYE4).

Bien Preferente (público): La finalidad última del gasto público es incrementar el bienestar de los individuos
mediante la producción y/o provisión de bienes preferentes. Los bienes preferentes son bienes o servicios
imprescindibles para el desarrollo del individuo y que el sector público gestiona para que se consuman en
cantidades adecuadas a nivel social e individual; por ejemplo la educación, la vivienda, etc. (modificado de
https://bit.ly/2R4byGO)

Bien preferente público: Es aquel bien que satisface las necesidades de un individuo pero también las de la
sociedad (externalidades). Son bienes considerados importante por la ciudadanía y que dejados al libre albe-
drío del mercado no se distribuirían equitativamente, ya que uso de los recursos por una persona imposibilita
el uso de estos recursos por otra. Se consideran prioritarios (preferentes) y como tal deberían ser controla-
dos por el gobierno.

Bien privado: Es aquel que satisface las necesidades de un individuo que se considera propietario del mismo,
cuando el bien privado es consumido no puede ser consumido por otra persona. El propietario del bien priva-
do puede hacer usufructo del mismo sin intervención del estado.

Calidad de vida: Percepción individual sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema
de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones (https://www.
who.int/mental_health/media/68.pdf)

Desutilidad/disutilidad: Concepto antagónico a la utilidad empleado en los estudios de evaluación económi-

ca para referirse a las características negativas de una intervención, que producen perjuicio de algún tipo a la
persona.

Enmascaramiento: Método de control de sesgos que consiste en que en un estudio científico se desconocen
determinados datos, lo más conocido es el ciego y doble ciego de los ensayos clínicos donde, tanto pacientes
como investigadores desconocen el tratamiento aplicado.

Evidencia: 1. f. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. La evidencia de la derrota lo dejó atur-
dido (https://dle.rae.es/). Análisis metodológicamente estricto de datos que permite establecer criterios de
causalidad entre dos variables.
Expectativas: 1. Esperanza de realizar o conseguir algo; 2. f. Posibilidad razonable de que algo suceda; 3.
Posibilidad de conseguir un derecho, una herencia, un empleo u otra cosa, al ocurrir un suceso que se prevé
(https://dle.rae.es/).

Experiencia: 1. Hecho de haber sentido, conocido o presenciado alguien algo; 2. Práctica prolongada que
proporciona conocimiento o habilidad para hacer algo; 3. Conocimiento de la vida adquirido por las circuns-
tancias o situaciones vividas; 4. Circunstancia o acontecimiento vivido por una persona (https://dle.rae.es/).

Experiencia informada por el paciente (Patient-reported experience – PRE): cuestionarios validados y es-
tandarizados respondidos por los pacientes para estimar la experiencia que los usuarios tienen en su relación
con el sistema de salud. Están diseñados de forma genérica o específica del proceso asistencial de una condi-
ción específica (adaptado de www.kce.fgov.be).

Informar: 1. Enterar o dar noticia de algo; 2. Dicho de una persona o de un organismo: completar un docu-
mento con un informe de su competencia (https://dle.rae.es/).

Necesidad: 2. Aquello a lo cual es imposible sustraerse, faltar o resistir.; 3. Carencia de las cosas que son
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menester para la conservación de la vida; 5. Peligro o riesgo ante el cual se precisa auxilio urgente.

Notificar: 1. Dar noticia de algo o hacerlo saber con propósito cierto (https://dle.rae.es/).

Perspectiva: 5. Punto de vista desde el cual se considera o se analiza un asunto; 6. Visión, considerada en
principio más ajustada a la realidad, que viene favorecida por la observación ya distante, espacial o temporal-
mente, de cualquier hecho o fenómeno (https://dle.rae.es/).

Patient journey ó itinerario del pacientes: Término formal para referir la secuencia de eventos que el
paciente sigue desde el punto de entrada al sistema por una sospecha diagnóstica hasta que se le da el alta
(traducido de https://medicaldictionary.thefreedictionary.com/patient+journey).

Protocolo: 4. Secuencia detallada de un proceso de actuación científica, técnica, médica, etc.; 5. Conjunto de
reglas que se establecen en el proceso de comunicación entre dos sistemas (https://dle.rae.es/).

Resultado informado por el paciente (Patient-reported outcome – PRO): Los resultados (en salud) infor-
mado por el paciente se pueden definir como cuestionarios validados y estandarizados respondidos por los
pacientes para estimar su percepción de su estado funcional de bienestar y salud. Los pacientes cuantifican el
deterioro de la salud o la dificultad en realizar ciertas tareas de la vida diaria. Están diseñados de forma gené-
rica o específica de una condición específica (NHS - Department of Health. (2009). Guidance on the routine
collection of Patient Reported Outcome Measures ( PROMs ): 1–28). Como indica la FDA intenta comprender
el estado de salud de la persona sin la interpretación de un profesional sanitario (https://bit.ly/3wthnO4).

Satisfacción: 1. Acción y efecto de satisfacer o satifacerse; 2. Razón, acción o modo con que se sosiega y
responde enteramente a una queja, sentimiento o razón contraria; 4. Confianza o seguridad del ánimo; 5.
Cumplimento del deseo o del gusto (https://dle.rae.es/).

Signo: Manifestación objetiva de una enfermedad o un síndrome, que resulta evidente para un observador
diferente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o provocado por una maniobra exploradora (ht-
tps://www.fundeu.es/consulta/signosintoma/).

Síntoma: Manifestación de una enfermedad o de un síndrome que solo es percibida por el individuo que lo
padece. Cuando una alteración puede ser percibida tanto por el enfermo como por un observador externo es
un signo (por ejemplo, la fiebre), pero la sensación subjetiva que la acompaña (por ejemplo, la cefalea) es un
síntoma (https://www.fundeu.es/consulta/signosintoma).

Utilidad: 1. f. Cualidad de útil. 2. f. Provecho, conveniencia, interés o fruto que se saca de algo (https://dle.
rae.es/)..

Vía clínica: Herramienta organizativa multidisciplinaria que permite realizar una secuencia óptima para llegar
a un determinado diagnóstico o realizar un procedimiento, donde se incluyen todas las diferentes actividades
de los profesionales que intervienen en la atención al paciente durante la estancia hospitalaria
(http://www.chospab.es/calidad/archivos/Vias/elaboracionviasclinicas.pdf).

Proceso: 3. Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial (https://dle.
rae.es/).
Resultados en salud:

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Páginas web interesantes:
https://www.england.nhs.uk/statistics?s=patient+reported
http://www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/promis
https://www.ichom.org/ https://www.cochrane.org/
https://www.bibliopro.org/ https://www.gapminder.org/
https://ourworldindata.org/ https://www.nice.org.uk/
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