GUIA DIAGNOSTICO, MANEJO Y SEGUIMIENTO TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una de las diez (10) principales causas de mortalidad en el mundo; de acuerdo
con el reporte global de casos de la Organización Mundial de la Salud -OMS, se estima que en el
2018 causó cerca de 10 millones de enfermos y 1.2 millones de muertes.

Así mismo, se destacan más de 251 mil fallecimientos por tuberculosis en personas afectadas por
el VIH/SIDA a nivel global

En Colombia se reportaron en el año 2018, 14.420 casos de tuberculosis con una incidencia de
26.7 casos por cada 100 mil habitantes, constituyéndose en el quinto país de Las Américas con
mayor carga de la enfermedad.

DEFINICIONES DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO.

La captación de sintomáticos respiratorios es una actividad fundamental para lograr la detección

oportuna de la tuberculosis en los entornos hogar, institucional, educativo, laboral y comunitario.

 Población General: En población general, se considerará sintomático respiratorio a toda

persona que presente tos y expectoración por más de 15 días
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pueden variar según la edad, el estado
inmunológico, la presencia de comorbilidades y el órgano afectado, por lo cual, el
profesional de medicina podrá definirla presunción de la enfermedad frente a una tos
persistente sin expectoración.

 Personas con VIH o inmunosupresión: En personas que viven con el Virus de

Inmunodeficiencia Humana (VIH) o que presenten patologías o tratamientos
inmunosupresores, se considerará sintomático respiratorio a quien presente tos con o sin
expectoración, fiebre, pérdida de peso, o sudoración nocturna, de cualquier tiempo de
duración.

 Poblaciones vulnerables: En privados de la libertad, grupos étnicos, habitantes de calle,

migrantes, trabajadores de la salud, población rural o rural dispersa el criterio será tos y
expectoración por más de 15 días; sin embargo, cuando exista difícil acceso a la atención
en salud, podrá tomarse un tiempo menor a 15 días cuando exista presunción de la
enfermedad. Para contactos de personas afectadas por tuberculosis, se tomará como
criterio tos y expectoración de 1 o más días de duración.

 Niños y niñas menores de 15 años: En los niños y niñas, los síntomas clínicos más
relevantes para sospechar tuberculosis son tos con o sin expectoración por más de 15
días, fiebre mayor de > 8 días, pérdida o no ganancia de peso en los tres meses
precedentes, disminución del nivel de actividad o juego, e historia de contacto con un
adulto con tuberculosis.

Tuberculosis presuntiva: Otros síntomas o signos son fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso,
astenia, adinamia u otras manifestaciones sugestivas, así no se cumplan los criterios de una
persona sintomática respiratoria. En los adultos mayores de 65 años, los síntomas de tuberculosis
pueden ser muy inespecíficos, tales como fiebre persistente de origen desconocido.

DEFINICIONES DE CASO DE TUBERCULOSIS

Caso de tuberculosis bacteriológicamente confirmado: es aquel caso que se configura por el

resultado positivo para alguna de las pruebas de laboratorio como baciloscopia (coloración directa
de la muestra), cultivo en medio líquido o prueba molecular.

Caso de tuberculosis clínicamente diagnosticado: es aquel caso diagnosticado por un profesional

de la medicina, quien ha decidido darle un ciclo completo de tratamiento antituberculoso, con
pruebas bacteriológicas negativas. Esta definición incluye casos diagnosticados sobre la base de un
cuadro clínico sugestivo acompañado de anomalías en exámenes radiográficos (radiografía simple
o tomografía), o histopatología sugestiva o nexo epidemiológico (contacto con un caso de
tuberculosis confirmado) y en el cual no se tuvo o no fue posible la confirmación bacteriológica.

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA ENFERMEDAD

- Tuberculosis pulmonar: afecta el parénquima pulmonar o el árbol

laringotraqueobronquial. La tuberculosis laríngea y la miliar se deben clasificar como
tuberculosis pulmonar.
- Tuberculosis extrapulmonar: se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado
o clínicamente diagnosticado de tuberculosis, que afecta otros órganos que no sean los
pulmones; por ejemplo, la pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel,
articulaciones, huesos y meninges. Las linfoadenopatías tuberculosas intratorácicas
(mediastinales o hiliares) o el derrame pleural causado por la tuberculosis sin alteraciones
radiográficas de los pulmones, configuran un caso de tuberculosis extrapulmonar.

Si una persona presenta tuberculosis pulmonar y extrapulmonar debe notificarse e ingresarse al

Programa, como un caso de tuberculosis pulmonar.

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA HISTORIA DE TRATAMIENTO PREVIO DE TUBERCULOSIS

- Caso nuevo: aquel que nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha recibido
medicamentos antituberculosos por menos de un mes.
- Caso previamente tratado: persona que ha recibido un mes o más de tratamiento con
medicamentos antituberculosos en el pasado. Se clasifica además por el resultado de su
más reciente ciclo de tratamiento, de la siguiente manera:
- Reingreso tras recaída: persona que ha sido previamente tratada por tuberculosis, fue
declarada como curada o con tratamiento terminado al final de su último ciclo de
tratamiento y ahora se le diagnostica con un episodio recurrente de tuberculosis (ya sea
una verdadera recaída o un nuevo episodio de tuberculosis causado por reinfección).
 - Reingreso tras fracaso: persona previamente tratada por tuberculosis, cuyo tratamiento
fracasó, evidenciado mediante un resultado de baciloscopia o cultivo de esputo positivo
en el cuarto mes, o posterior, durante el tratamiento (ver definición de fracaso, en las
tablas 2 y 3 del presente lineamiento).
- Recuperado tras pérdida de seguimiento: persona que había sido tratada previamente
por tuberculosis y fue declarada como pérdida en el seguimiento realizado al final de su
tratamiento más reciente y reingresa nuevamente al Programa.
- Otros casos previamente tratados: son aquellos que han sido previamente tratados por
tuberculosis, pero cuyo resultado después del tratamiento más reciente es desconocido o
no se ha documentado.

CLASIFICACIÓN BASADA EN LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

- Monorresistencia: resistencia a solo un medicamento antituberculoso de primera línea.

- Polirresistencia: resistencia a más de un medicamento antituberculoso de primera línea

(que no sea isoniacida y rifampicina a la vez).

- Multidrogorresistencia (TBMDR): resistencia in vitro a isoniacida y rifampicina

simultáneamente o combinada con otros fármacos antituberculosos.

- Extensamente resistente (TBXDR): es un caso con multidrogorresistencia, que es

resistente a una fluoroquinolonayal menos a uno de los medicamentos inyectables de
segunda línea. Esta definición operará en el Programa hasta que la OMS lo defina, dada la
supresión de los medicamentos inyectables del esquema de manejo.

- Resistencia a la rifampicina (TBRR): incluye cualquier resistencia a la rifampicina,

detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia a otros
medicamentos antituberculosos, es decir, puede ser un caso de monorresistencia,
polirresistencia, multidrogorresistencia o extensamente resistente.

En caso de monorresistencia a isoniacida o rifampicina o de resistencia a ambos medicamentos, se

deben realizar pruebas de sensibilidad a fármacos de segunda línea, y en caso de detectarse
resistencia deberá enviarse el cultivo positivo al LNR del INS para vigilancia de la resistencia.

CLASIFICACIÓN BASADA EN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Para clasificar a las personas afectadas por tuberculosis bacteriológicamente confirmada, según el
resultado del tratamiento, se definen dos grupos:

- Personas tratadas por tuberculosis sensible a los medicamentos.

- Personas tratadas para tuberculosis con medicamentos de segunda linea, bien sea
tuberculosis TBMDR, TBRR o TBXDR.
Notas de la tabla 2:

A. Los casos de tuberculosis pulmonar clínicamente diagnosticados (sin confirmación

bacteriológica) y que hayan culminado su tratamiento, se clasificarán como tratamiento
terminado.

B. Para los casos de tuberculosis extrapulmonares, se tendrá en cuenta la mejoría clínica y el haber
completado el tratamiento y se clasificarán como tratamiento terminado.

C. En casos de tuberculosis extrapulmonar se considerará fracaso, la falta de respuesta clínica. En

algunos casos el equipo médico tratante deberá considerar la posibilidad de tomar nuevas
muestras extrapulmonares para cultivo en medio líquido y PSF.

D. El cultivo debe ser en medio líquido para mejorar la oportunidad y sensibilidad del diagnóstico.

E. Se considera una sospecha de fracaso cuando el paciente presenta baciloscopia o cultivo

positivo al segundo mes de tratamiento, en estos casos siempre se deberá solicitar una PSF
molecular, cultivo líquido y mantener la fase intensiva de tratamiento hasta conocer el resultado
de las PSF.

F. Las personas con baciloscopia positiva al cuarto mes, cuyo cultivo correspondiente a ese mismo
mes es negativo, cuyas baciloscopias y cultivos posteriores son negativos y que tienen sensibilidad
a los medicamentos, requieren prolongación del tratamiento, pero no se consideran fracaso
(bacilos persistentes no viables).

G. Los casos considerados como fracasos deberán egresarse en la cohorte de tuberculosis sensible
como fracaso. En caso de que se identifique resistencia a fármacos deberá realizar su registro en la
base de tuberculosis farmacorresistente y ser evaluados en esta categoría.

- Conversión (a negativo): baciloscopia positiva al inicio y en un control posterior en una muestra

de buena calidad es negativa sin que se observan bacilos en la baciloscopia.

- Reversión (a positivo): se considera que la baciloscopia se revierte a positivo cuando después de

una conversión inicial negativa se encuentran bacilos en los siguientes controles por baciloscopia.

Por lo general, los verdaderos fracasos se presentan posterior al cuarto mes de tratamiento y se
egresan de la cohorte de tuberculosis sensible como fracaso. Cuando no hay mejoría clínica y
respuesta bacteriológica favorable antes del cuarto mes de tratamiento, generalmente se debe a
una mala clasificación del caso desde su ingreso, por lo cual se recomienda realizar a todos los
casos bacteriológicamente diagnosticados pruebas de sensibilidad a fármacos desde el comienzo
de su tratamiento.
Notas:

A: Para el fracaso al tratamiento, la falta de conversión al final de la fase intensiva implica que la
persona no convierte dentro de la duración máxima de la fase intensiva aplicada por el Programa.
Los términos "conversión" y "reversión" del cultivo tal como se utilizan aquí se definen como
sigue:

- Conversión (a negativo): la conversión negativa del cultivo se considera cuando dos cultivos
consecutivos, tomados al menos con intervalo de al menos 30 días, se encuentran negativos. En tal
caso, la fecha de recolección de la muestra del primer cultivo negativo se usa como la fecha de
conversión.

- Reversión (a positivo): se considera que el cultivo revierte a positivo cuando, después de una
conversión inicial, se encuentran dos cultivos consecutivos positivos, tomados al menos con
intervalo de 30 días. Para el propósito de definir el fracaso al tratamiento, la reversión se
considera sólo cuando se produce en la fase de continuación.

- El cultivo debe ser en medio líquido para mejorar la oportunidad del diagnóstico.

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

La sospecha diagnóstica de la tuberculosis pulmonar se basa en las manifestaciones clínicas y en

los estudios radiológicos. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la demostración de
la micobacteria, por diferentes métodos bacteriológicos o microbiológicos, fenotípicos o
genotípicos.

En el caso de la tuberculosis extrapulmonar, la sospecha se basa en las manifestaciones clínicas y

los estudios imagenológicos, y la confirmación se realiza mediante estudios microbiológicos,
moleculares e histopatológicos.

Criterio microbiológico: El estudio microbiológico se realiza cultivo en medio líquido y/o pruebas
de biología molecular.

En el caso de la tuberculosis pulmonar, el examen microbiológico se realiza a partir del esputo. Si

la persona no expectora se puede realizar una inducción del esputo (esputo inducido) o una
broncoscopia para toma de muestras bronquiales y alveolares (lavado bronquial y bronco alveolar)

Prueba de sensibilidad fenotípica: se realiza en medios de cultivo líquido, para detectar si los
medicamentos antituberculosos afectan o no el crecimiento del M. tuberculosis ante la inhibición
del crecimiento en presencia de los fármacos antituberculosos[37].

 Prueba de sensibilidad genotípica: es la prueba que se realiza a través de métodos

moleculares para la detección de ADN del M. tuberculosis e identificar mutaciones que
identifican la resistencia a medicamentos antituberculosos por ejemplo PCR y LIPA.
 Baciloscopia seriada de esputo: Consiste en la recolección de muestras de esputo
(expectoración o flema) de tipo mucopurulentas espesas y mucoides, provenientes del
árbol traqueo bronquial de la persona sintomática respiratoria; esta deberá ser procesada
antes de 24 horas en el laboratorio. Se destaca que para que una baciloscopia sea positiva
la muestra deberá contener como mínimo, entre 5.000 a 10.000 bacilos por mm3.
 Primera muestra: en el momento de detección del sintomático respiratorio
(detecta el 80% de casos positivos).
 Segunda muestra: el día siguiente, el primer esputo del mañana tomado en casa
(detecta el 15% de casos positivos).
 Tercera muestra: en el momento de la entrega de la segunda muestra (detecta el
5%)

Se deberá realizar control con baciloscopia en tuberculosis pulmonar al finalizar la fase

intensiva, al cuarto mes y al finalizar el tratamiento. Se deberán tener en cuenta las
siguientes recomendaciones:

- Se debe cultivar en medio líquido cualquier muestra de baciloscopia que resulte

positiva. Si las tres son negativas cultivar preferiblemente la muestra tomada de
mejor calidad.
- Se debe garantizar una buena calidad de la muestra entre 3 a 5ml3, promoviendo
el esputo inducido cuando el usuario tenga dificultades para expectorar.
- A las personas que viven en áreas de difícil acceso tales como: zonas rurales,
rurales dispersas, o cuando la persona manifieste dificultades económicas para
acudir a los servicios de salud, las muestras seriadas se pueden recoger el mismo
día, con intervalo de al menos una hora.
- Si la primera muestra es positiva a la baciloscopia, no es necesario procesar las
otras y con este criterio debe iniciarse el tratamiento; sin embargo, se deberán
procesar las demás muestras cuando la calidad de la primera no sea lo
suficientemente buena.
- La baciloscopia es la técnica de elección para el control del tratamiento de la
tuberculosis pulmonar, a menos que el diagnóstico se haya hecho por cultivo.
- Inducción de esputo: En caso de dificultad para expectorar o ausencia de
expectoración en adultos, se debe considerar la posibilidad de implementar la
técnica de inducción de esputo, la cual consiste en fluidificar las secreciones
mediante nebulización con solución hipertónica 3-5% por 15 minutos y facilitar su
drenaje postural o acostando la persona boca abajo con la almohada debajo del
tórax y la cabeza fuera de la camilla, realizando técnicas fisioterapéuticas. En el caso
de los niños o las niñas, se realiza nebulización hipertónica 3-5% previa
administración de broncodilatador de acción rápida, con dosis medida mediante
inhalo cámara realizando técnicas fisioterapéuticas; en niños menores podrá
realizarse aspirado nasofaríngeo o en el niño o niña más grande y adulto se puede
pedir que expectore espontáneamente.

- Lavado gástrico: especialmente en los niños o en adultos que no son capaces de

expectorar. La baciloscopia de lavado gástrico presenta limitantes por contar con
poca cantidad de bacilos, por tanto, siempre se deberá realizar cultivo líquido y
prueba molecular. Se recolectan 3 muestras en ayunas, sin que el ayuno sea
demasiado prolongado y no debe existir estímulo alimenticio que aumente la acidez
en el estómago en niños, siempre antes de que el niño o niña despierte. Se pasa
sonda nasogástrica y una vez este en el estómago se aspira contenido gástrico (3-
 5ml), antes de que despierte el niño. En caso de obtener una succión escasa se
irriga con 10 a 15ml de agua destilada o solución fisiológica estéril y se succiona el
contenido gástrico. Para neutralizar la acidez del contenido gástrico en la muestra,
se debe adicionar solución de bicarbonato de sodio al 8% y remitir inmediatamente
al laboratorio para su cultivo líquido y prueba molecular para su procesamiento
antes de 24 horas.

 Pruebas de detección molecular

Son pruebas basadas en la detección de componentes específicos del ADN del complejo
M. tuberculosis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, con
resultados obtenidos en 2 horas; permiten detectar, de manera simultánea, mutaciones
genéticas que confieren resistencia a medicamentos antituberculosos con una sensibilidad
de detección entre el 68 y 88% y especificidad del 98%.
La prueba molecular de elección, debe permitir detectar la identificación del complejo M.
tuberculosis y determinar su sensibilidad a fármacos, por lo cual se debe utilizar como
prueba diagnóstica de elección, particularmente en casos especiales como personas
previamente tratadas, personas con VIH o inmunosupresión, niños o niñas menores de 15
años, poblaciones vulnerables o grupos de riesgo.

 Cultivo para Mycobacterium tuberculosis

El cultivo líquido para el diagnóstico de tuberculosis es un método del laboratorio que
permite identificar entre 10 a 100 bacilos/mm3 en una muestra de esputo, con una
sensibilidad entre el 90% y el 96% en un tiempo de detección entre 2 a 3 semanas (se deja
muestras hasta por 42 días).
A todo cultivo positivo para M. tuberculosis se le deberá realizar inmediatamente una
prueba molecular para determinar la sensibilidad a fármacos de primera línea; en caso de
detectarse resistencia a ellos, deberá ser realizada una prueba de sensibilidad a
medicamentos de segunda línea.

Criterio clínico

Los signos y síntomas sugestivos de tuberculosis dependen del o de los órganos afectados. Ante la
presencia de síntomas respiratorios se debe sospechar una tuberculosis pulmonar. Las formas
extrapulmonares pueden suponer entre el 10 al 20% del total de casos de tuberculosis en
enfermos inmunocompetentes y hasta un 60% en personas con VIH/SIDA severamente
inmunosuprimidas.

La tuberculosis extrapulmonar debe sospecharse frente a signos y síntomas de alteración de otros

órganos como: hematuria, diarrea persistente, úlcera crónica en piel, signos meníngeos, cambios
en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott, artritis crónica, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, etc.

Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos

La radiografía simple de tórax es una técnica sencilla de fácil acceso y rápido resultado,
considerada como una herramienta esencial para el tamizaje de la tuberculosis pulmonar; para
hacerla, se deben tomar las proyecciones postero-anterior (PA) y lateral.

En los casos en los cuales se sospecha tuberculosis extrapulmonar, el estudio imagenológicos

(radiográfico, ultrasónico o de resonancia magnética) se puede realizar de manera simultánea o
previa al estudio bacteriológico, según indicación del profesional médico tratante.

Nexo epidemiológico

Estar expuesto o ser contacto de un caso confirmado de tuberculosis bacilífera hace positivo este
criterio (signo de Combe positivo).

Estudio histopatológico

La presencia de granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positivo, en la biopsia de

cualquier tejido, es un criterio diagnóstico de tuberculosis, excepto en casos de adenitis
postvacunal con BCG. Cuando no se pueda demostrar histopatológica ni microbiológicamente la
tuberculosis, se debe acudir a métodos diagnósticos complementarios de acuerdo con la
evaluación clínica de cada caso.

Es necesario señalar que las pruebas moleculares a partir de muestras de tejidos para confirmar la
presencia de M. tuberculosis están estandarizadas solamente para muestras de tejido óseo,
ganglios, biopsias pulmonares, biopsia pleural, materia fecal, LCR, orina y otros líquidos.

Cuando la tuberculosis no se pueda demostrar microbiológica ni histopatológicamente, se puede

acudir a pruebas complementarias de acuerdo con la evaluación clínica de cada caso. El
diagnóstico fundamentado únicamente en aspectos clínicos, imagenológicos y estudios
complementarios (diagnóstico clínico) es aceptable solo si se han agotado esfuerzos por realizar la
confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.

Prueba de tuberculina

La tuberculina es un derivado proteico purificado (PPD), sintetizado a partir de una proteína del
bacilo M. tuberculosis, que permite la identificación de la infección tuberculosa latente, aplicando
la técnica de Mantoux; la tuberculina se aplica intradérmica 0.1ml, en el tercio medio superior de
la cara externa del antebrazo con su correspondiente lectura a las 48-72 horas, mediante la
medición del diámetro de la induración (no del eritema) con una regla en milímetros.

No es una prueba de diagnóstico de la enfermedad tuberculosa activa, aunque puede apoyar el

diagnóstico clínico y debe ser utilizada especialmente en poblaciones de alto riesgo de contraer
tuberculosis.
Adenosina deaminasa (ADA)

La determinación de la ADA es útil como ayuda diagnóstica de la tuberculosis en liquido pleural,

meníngeo y de otras serosas; debe estar acompañada siempre de un cultivo en medio líquido del
tejido afectado, obtenido a partir de biopsia. Los valores de referencia de ADA son:

- Líquido pleural: mayor de 32 u/l a 37oC, compatible con tuberculosis pleural.

- Líquido cefalorraquídeo: mayor de 5 u/l a 37oC, compatible con tuberculosis meníngea.

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DE TUBERCULOSIS ACTIVA

PULMONAR
Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar
La tuberculosis extrapulmonar tiene manifestaciones diferentes a nivel sistémico y se presentan
dependiendo del estado inmunitario del individuo, tales como malestar general, astenia, fiebre,
pérdida de apetito, pérdida de peso y sudoración nocturna. No obstante, las manifestaciones
clínicas dependen del órgano afectado (pleura, ganglios, genitourinarios, meninges, hueso, laringe,
entre otros) y del estado de avance de la enfermedad. Por lo tanto, las pruebas diagnósticas son
guiadas por la evaluación clínica; en todos los casos se debe realizar la búsqueda de
sintomatología pulmonar.

En las muestras de tejido o líquido, según el órgano afectado, se debe realizar cultivo en medio
líquido con identificación de especie y pruebas de sensibilidad a fármacos en caso de ser un M.
tuberculosis. Toda muestra extrapulmonar obtenida a partir de biopsia para cultivo y demás
estudios microbiológicos, deberá ser conservada en solución salina fisiológica, y para estudio
histopatológico en formol.

Se podrán utilizar criterios de apoyo como la radiología, histopatología y test de ADA.

 TRATAMIENTO PARA TB
Recuerde:

- Verificar en cada control el peso de la persona y ajustar las dosis del medicamento acorde a
resultado.

- Realizar estricta vigilancia de reacciones adversas de manera diaria, realizando registro en la

tarjeta individual de tratamiento y notificando en el Programa de Farmacovigilancia.

- Canalizar a la persona afectada a las consultas por medicina, enfermería, nutrición, trabajo social
o psicología y a la toma de exámenes de control que correspondan, de manera oportuna.
La duración del tratamiento será de 56 dosis en la fase intensiva (aproximadamente 2 meses) y
112 dosis en la fase de continuación (aproximadamente 4 meses).

Efectos adversos

 Toxicidad hepática: pirazinamida, isoniacida y rifampicina, en su orden. La prevalencia de

su toxicidad varía del 2 al 28%. Por tanto, la elevación de las transaminasas o las
bilirrubinas obligan a suspender el tratamiento y a realizar su reintroducción escalonada.
Los criterios que deben ser considerados para evaluar la suspensión de los medicamentos
son los siguientes:
- AST: aspartato aminotransferasa, elevación tres veces por arriba de su valor normal en
presencia de síntomas o
- ALT: alanino aminotransferasa, elevación de cinco veces su valor normal sin síntomas, o,
- Valores de bilirrubina total superior a 2 mg /dl o
- Reacciones dermatológicas severas

Evaluar los síntomas acompañantes los cuales en su mayoría corresponden a dolor

abdominal, náuseas, vómito y marcada astenia.
Existen factores de riesgo claramente asociados con la presencia de toxicidad hepática,
tales como: edad, en donde puede incrementarse la incidencia de reacciones adversas en
personas mayores de 60 años, desnutrición, alcoholismo, coinfección con VIH, hepatitis B y
C, uso de otros medicamentos hepatotóxicos. La presencia de alguno de estos factores de
riesgo implica necesario realizar un seguimiento estricto de la función hepática.
En este caso se recomienda la suspensión y el inicio escalonado del tratamiento

La reintroducción del esquema antituberculoso se puede hacer una vez las transaminasas
se encuentren menos de 2 veces el valor normal. Se requiere control de perfil hepático
dos veces a la semana durante la reintroducción y un seguimiento estricto por parte del
equipo de salud.

*** El reinicio del tratamiento de la tuberculosis en personas que no tiene factores de

riesgo de base para hepatotoxicidad, el grupo tratante podría decidir la reintroducción con
 el esquema antituberculoso de manera no escalonada. Los tratamientos alternos que
pueden utilizarse en la primera fase, con bajo potencial de toxicidad y de seguridad
comprobada en el tratamiento antituberculoso son: moxifloxacina o levofloxacina,
etambutol, inyectables (amikacina, kanamicina, capreomicina) y linezolid

*La dosis total a alcanzar es la calculada por peso para cada medicamento.

*Entendiendo que la mayor toxicidad hepática se deriva del uso de pirazinamida, no deberá
indicarse en aquellas personas con toxicidad hepática severa (elevación de ALT mayor de 10 veces
su valor normal) o enfermedad hepática de base, en tanto su reinicio en casos adicionales deberá
estar supeditado al criterio del especialista.

 Toxicodermias:
La presentación más frecuente es la lesión exantemática, acompañada de prurito que
aparece posterior a las 2 o 3 horas de la ingestión del tratamiento y que generalmente
requieren del uso de anti- histamínicos para su mejoría; este tipo de reacción no obliga a
la suspensión del tratamiento antituberculoso, pero sí a un seguimiento estricto.

Es muy importante identificar los escenarios graves de toxicidad dermatológica; entre las
características que indican la evolución a una forma severa están la aparición de
eosinofilia, fiebre, exantema extenso y compromiso multiorgánico (hepatitis, nefritis,
neumonitis, pancreatitis, miocarditis) que configuran el denominado síndrome DRESS.

La aparición del síndrome de Steven Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, ambas

consideradas patologías del mismo espectro (según el compromiso de la superficie
corporal del 10% y más del 30% respectivamente) se caracterizan por la aparición de
fiebre, malestar general, exantema que evoluciona rápidamente a desprendimiento
epidérmico y mucositis.
Tratamiento del VIH en personas con tuberculosis
Si la persona con coinfección TB/VIH ya recibía tratamiento antirretroviral al momento del
diagnóstico de tuberculosis, este se continuará sin interrupciones, a menos que se presenten
interacciones medicamentosas con el tratamiento antituberculoso. En dicho caso, el infectólogo o
médico experto en VIH deberá hacer los cambios en los medicamentos antirretrovirales que sean
necesarios, pero garantizando que la persona continúe recibiendo tratamiento para ambas
patologías.

Si la persona con coinfección TB/VIH aún no había iniciado tratamiento antirretroviral, el inicio del
tratamiento antituberculoso será siempre la prioridad, seguido del inicio de la terapia
antirretroviral, tan pronto como ha tolerado el tratamiento antituberculoso. Los antirretrovirales
deberán iniciarse en el lapso de 2 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento antituberculoso.

La única excepción son las personas afectadas por tuberculosis de tipo meníngea y VIH, en quienes
el inicio temprano de la terapia antirretroviral se ha asociado a eventos adversos severos. En
consecuencia, deberá tenerse en cuenta la evolución clínica de estas personas para el inicio del
tratamiento antirretroviral y considerar su inicio posterior a la 8a semana

El esquema de tratamiento para las PW con tuberculosis sensible es el mismo que para las
personas sin VIH, siempre y cuando la persona afectada esté recibiendo tratamiento antirretroviral
o se le haya iniciado según lo establecido en este lineamiento y esté respondiendo al mismo. De lo
contrario, deberá extenderse el tratamiento a 196 dosis en la fase de continuación, tanto en niños
como adultos.

Medicamentos antirretrovirales para tratamiento del VIH en pacientes con tuberculosis

El esquema de tratamiento antirretroviral más adecuado teniendo presente que la rifampicina es
el mejor medicamento antituberculoso.

Toda persona con TB/VIH deberá recibir profilaxis con trimetoprim sulfametoxazol a una dosis de
160/800 mg diarios. En caso de no conocerse su conteo de CD4 o cuando este se encuentre por
debajo de 350 CD4/mm3, la profilaxis deberá iniciarse desde el programa de tuberculosis tan
pronto se conozca el diagnóstico de coinfección y su continuidad será definida en la IPS de
atención integral de VIH.

Manejo terapéutico de la tuberculosis activa sensible en otras situaciones

clínicas particulares

 Embarazo
Los riesgos de la tuberculosis durante el embarazo son tuberculosis congénita, incremento de la
morbilidad materna, parto prematuro, bajo peso al nacer, transmisión perinatal y postnatal y un
riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad perinatal.

Antes de iniciar un tratamiento a una mujer se debe saber si está embarazada. No obstante, se
debe indicar la necesidad de aconsejar la anticoncepción en las mujeres en edad fértil durante el
tratamiento antituberculoso, y en aquellas en embarazo realizar un seguimiento multidisciplinario
con especialistas en obstetricia según corresponda.

El diagnóstico de tuberculosis en una embarazada no indica la terminación del embarazo y

tampoco contraindica amamantar al recién nacido, la mujer embarazada debe ser considerada
como de alto riesgo obstétrico

Los fármacos antituberculosos de primera linea pueden ser empleados durante el embarazo
debido a su seguridad y la disminución de las principales complicaciones obstétricas, maternas y
fetales.
Debe realizarse un estricto control de la función hepática mediante la medición de las
transaminasas por el riesgo de hepatitis en la gestación y el postparto.

La estreptomicina y los aminoglucósidos están contraindicados por sus efectos nocivos sobre el
nervio acústico del feto.

Se deberá informar a la mujer embarazada sobre el VIH y su relación con la tuberculosis previo a la
realización de la prueba y descartar la coinfección TB/VIH lo antes posible. Esto porque, a pesar de
que es poco frecuente la coinfección TB/VIH en mujeres embarazadas, el riesgo de mortalidad es
extremadamente alto, tanto durante el embarazo (18%) como después de este (24%).

 Enfermedad hepática

En pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, aumenta la incidencia de toxicidad con el

tratamiento antituberculoso, la severidad de la lesión suele ser mayor y la probabilidad de
recuperación disminuye. Las alteraciones evidenciadas en la bioquímica hepática pueden ser
secundarias a la enfermedad hepática de base o al tratamiento antituberculoso.

Las opciones de intervención en estos casos son principalmente dos:

- Hacer ajustes del esquema antituberculoso disminuyendo el número de fármacos

hepatotóxicos de acuerdo con el grado de enfermedad hepática.
- Hacer un monitoreo más estrecho de alteraciones que se generen al momento de iniciado
el tratamiento.

Acorde con los resultados obtenidos, se deberá realizar la clasificación del estadio de la
enfermedad hepática parámetro que deberá ser tomado en cuenta para el ajuste del tratamiento
de la tuberculosis.
  Insuficiencia renal
En pacientes con alteración de la función renal, no se requiere considerar ajuste de dosis de
isoniacida y rifampicina, pero sí de etambutol y pirazinamida. En el caso de estos dos últimos, el
tratamiento se debe dar a la misma dosis por kg / día, pero no cada 24 sino cada 48 horas
(entiéndase solo 3 veces a la semana) cuando la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min.

** Tratamiento con las tabletas de tetra conjugado (RHZE 150/75/400/275mg), dosis usual por
peso sin ajustes.

*** Biconjugado rifampicina 150 / isoniacida 75 cálculo por peso sin ajustes. De esta forma que se
lograra aumentar intervalo de dosis de pirazinamida y etambutol a cada 48 horas

En las personas en hemodiálisis, los medicamentos deben suministrarse después de las sesiones
de diálisis. Se recomienda administrar piridoxina 100 mg diarios a personas con patologías renales
que este en terapia de diálisis.

 Diabetes
Antes de iniciar el tratamiento para tuberculosis en todas las personas se debe evaluar, la
presencia de diabetes y realizar una medición de la glicemia basal y repetirla según la condición
clínica y antecedentes de la persona.

En el caso de que la persona reciba hipoglicemiantes orales que tengan posible interacción
farmacológica con la rifampicina, se deberá realizar valoración del caso por médico especialista,
que defina la pertinencia de ajuste del tratamiento de la diabetes.

Los controles bacteriológicos durante el tratamiento se deberán realizar por baciloscopia y realizar
cultivo al finalizar el tratamiento. Así mismo, se deberá recomienda realizar seguimiento
radiológico al antes y al finalizar el tratamiento. En las personas con diabetes el manejo
terapéutico de la tuberculosis es el mismo que para las personas sin diabetes, excepto porque se
deberá agregar piridoxina 100mg diarios al tratamiento para prevenir la neuritis periférica.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

ACTIVA FARMACORRESISTENTE

Cuando existe resistencia a la isoniacida, pero sensibilidad a la rifampicina, identificada antes del
inicio del tratamiento o durante el primer mes, generalmente por una prueba molecular, se
recomienda comenzar un esquema terapéutico con una fluoroquinolona, en adición a la terapia
normada para la tuberculosis sensible (RHZE), durante seis (6) meses a partir del momento de
iniciar la fluoroquinolona. La levofloxacina se propone como la fluoroquinolona de primera
elección, la cual se debe administrar en dosis altas 750-1000mg/dia en el régimen de tratamiento
de tuberculosis resistente a isoniacida, con excepción de las siguientes situaciones:

- Cuando no se puede excluir la resistencia a la rifampicina;

- Si se conoce o sospecha resistencia a la levofloxacina;
- En casos de intolerancia conocida a las fluoroquinolonas;
- Si existe un riesgo conocido o sospechado de intervalo QTc prolongado; y
- Durante el embarazo y lactancia.

La razón de mantener la isoniacida, además de la facilidad operativa de administrar la terapia

combinada, se sustenta en estudios que demuestran la conveniencia de incorporar la isoniacida en
este esquema, aunque exista resistencia a este medicamento. Se recomienda utilizar la
presentación de RHZE en dosis fija combinada para acoger esta recomendación y mejorar la
adherencia al limitar el número de tabletas a tomar por dosis.

La prolongación del tratamiento más allá de los 6 meses puede considerarse para personas con
enfermedad cavitaria o en personas sin conversión de la baciloscopia o el cultivo. Siempre se debe
descartar resistencia adicional a la rifampicina, así como la resistencia a las fluoroquinolonas y
pirazinamida, si es posible.

CAPITULO 5