Luisa Daniela Martin Cuadros Grupo B
TALLER. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Por motivos familiares me es imposible dar la clase el día de hoy, les solicito por favor
desarrollar el siguiente taller el cual se revisará la siguiente clase.
1.- Describa la anatomía del colon
a.- Como está compuesta la pared del colon y que sucede cuando se presenta un
divertículo
La pared del colon y el recto está constituida por cinco capas distintas: mucosa,
submucosa, muscular circular interna, muscular longitudinal externa y serosa. El
músculo longitudinal externo se encuentra separado en el colon en tres tenias del
colon, que convergen de formas proximal en el apéndice y distal en el recto; en este
último la capa muscular longitudinal externa es circunferencial. En el recto distal
coalesce la capa de músculo liso interna para formar el esfínter anal interno. El colon
intraperitoneal y el tercio proximal del recto están recubiertos por serosa; el recto
medio e inferior carecen de esta capa.
Los divertículos presentan herniación de la mucosa y la muscular de la mucosa a
través de la pared del colon. Estos divertículos ocurren entre las tenias del colon, en
los puntos en que penetran los vasos principales en la pared del colon (lo que tal vez
cree un área de debilidad relativa en el músculo colónico). Al parecer se trata de
divertículos por pulsión que resultan de una presión intraluminal elevada.
b.- cual es la irrigación del colon
La perfusión del colon es muy variable. En general, la arteria mesentérica superior se
ramifica en la arteria ileocólica (que no existe hasta en 20% de las personas), que
suministra el riego sanguíneo al íleon terminal y al colon ascendente proximal, la
arteria cólica derecha, que irriga el colon ascendente, y la arteria cólica media, que
riega el colon transverso. La arteria mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica
izquierda, que irriga al colon descendente, varias ramas sigmoideas, que irrigan el
colon sigmoide, y la arteria hemorroidal superior, que nutre el recto proximal. Las
ramas terminales de cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la
arteria adyacente y se comunican a través de la arteria marginal de Drummond. Esta
arcada sólo es completa en 15 a 20% de las personas.
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c.- que referencias anatómicas se tienen en cuenta
-El colon se inicia en la unión del íleon terminal y el ciego y se extiende 90 a 150 cm
hacia el recto.
-La unión rectosigmoidea se encuentra cerca del nivel del promontorio sacro y se
describe de manera arbitraria como el punto en que coalescen las tres tenias del colon
para formar la capa longitudinal externa de músculo liso del recto.
-El ciego es la porción de mayor diámetro del colon (normal, 7.5 a 8.5 cm) y tiene una
pared muscular más delgada; como resultado, es muy vulnerable a perforaciones y
menos a obstrucciones.
-El colon ascendente suele estar fijo al retroperitoneo.
-La flexura hepática marca la transición al colon transverso. El colon transverso
intraperitoneal es relativamente movible, pero se encuentra fijo por el ligamento
gastrocólico y el mesenterio del colon.
-El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del colon transverso. Estas
uniones explican el aspecto triangular característico del colon transverso que se
observa durante la colonoscopia.
-La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al descendente.
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-Las inserciones entre la flexura esplénica y el bazo (el ligamento lienocólico) pueden
ser cortas y densas y determinan que se convierta en un desafío desplazar esta flexura
durante una colectomía.
-El colon descendente se encuentra relativamente fijo al retroperitoneo.
- El colon sigmoide es la parte más estrecha del colon y es en extremo movible; aunque
se localiza casi siempre en el cuadrante inferior izquierdo, su redundancia y movilidad
pueden determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior derecho.
Esta movilidad explica por qué es más común el vólvulo en el colon sigmoide y por qué
las enfermedades que afectan a este último, como la diverticulitis, se presentan en
ocasiones con dolor en el abdomen del lado derecho. El estrecho calibre del colon
sigmoide da lugar a que esta sección del intestino grueso sea la más susceptible a
obstrucciones.
d.- cuales resecciones quirúrgicas se pueden realizar en el colon
1. Principios para la resección: la técnica de limpieza mesentérica dicta la extensión
de la resección y depende de la naturaleza de la alteración primaria, la intención de la
resección, la localización de la lesión y las condiciones del mesocolon.
2. Resección de mínima invasión: se demostró que la laparoscopia, laparoscopia con
asistencia manual o ambas son seguras y eficaces para la resección colorrectal.
3. Función después de la resección: la función intestinal a menudo se compromete
después de la resección colorrectal, sobre todo luego de la resección anterior inferior.
Por esta razón, es importante conocer los antecedentes de traumatismo anorrectal
previo o incontinencia antes de considerar una anastomosis baja.
2.- Describa la fisiología del colon
Intercambio de líquidos y electrólitos
El colon es el principal sitio de absorción de agua e intercambio de electrólitos. Cerca
de 90% del agua que contiene el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000 a 2 000
ml/día) y cada día pueden absorberse hasta 5 000 ml de líquido. El sodio se absorbe de
forma activa a través de una ATPasa de Na-K. El colon puede absorber hasta 400 meq
de sodio por día. El agua acompaña al sodio transportado y se absorbe de modo pasivo
a lo largo de un gradiente osmótico. El potasio se secreta de manera activa hacia la luz
del colon y se absorbe por difusión pasiva. El cloruro se absorbe de forma activa a
través del intercambio de cloruro y bicarbonato. La degradación bacteriana de las
proteínas y la urea produce amoniaco, que más tarde se absorbe y transporta al hígado.
La absorción de amoniaco depende en parte del pH intraluminal; la disminución en su
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absorción se relaciona con la disminución de las bacterias del colon (p. ej., uso de
antibióticos de amplio espectro) y el pH intraluminal (p. ej., administración de
lactulosa).
Ácidos grasos de cadena corta
Los ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato) se producen por
fermentación bacteriana de carbohidratos de la dieta. Los ácidos grasos de cadena
corta son una fuente importante de energía para la mucosa del colon, y el metabolismo
por los colonocitos proporciona energía para procesos como el transporte activo de
sodio. La ausencia de una fuente dietética para la producción de ácidos grasos de
cadena corta o la derivación de la corriente fecal por una ileostomía o colostomía
ocasionan con frecuencia atrofia de la mucosa y “colitis por derivación”.
Microflora del colon y gas intestinal
Las bacterias representan hasta 30% del peso fecal seco (1011 a 1012 bacterias/g de
heces). Los anaerobios son la clase predominante de microorganismos y los más
comunes son los Bacteroides (1011 a 1012 microorganismos/ml). Escherichia coli es
el aerobio más numeroso (108 a 1010 microorganismos/ml). La microflora endógena
es crucial para el metabolismo de carbohidratos y proteínas en el colon y participa en
el metabolismo de la bilirrubina, ácidos biliares, estrógenos y colesterol. Las bacterias
del colon también son necesarias para la producción de vitamina K. Asi mismo, se
piensa que las bacterias endógenas suprimen el surgimiento de microorganismos
patógenos, como Clostridium difficile. Sin embargo, es posible que la carga bacteriana
alta del colon contribuya a la septicemia en personas muy graves y septicemia
intraabdominal, abscesos e infecciones de la herida después de una colectomía. El
gas intestinal proviene del aire deglutido, difusión de la sangre y producción
intraluminal. Los principales componentes de gas intestinal son nitrógeno, oxígeno,
dióxido de carbono, hidrógeno y metano. El nitrógeno y el oxígeno derivan en gran parte
del aire deglutido. El dióxido de carbono se produce por la reacción de iones
bicarbonato e hidrógeno y la digestión de triglicéridos en ácidos grasos. Las bacterias
del colon forman el hidrógeno y el metano. La producción de metano es muy variable.
El tubo digestivo suele contener entre 100 y 200 ml de gas y todos los días se liberan
como flatos 400 a 1 200 ml, según sea el tipo de alimento consumido.
Motilidad, defecación y continencia
Motilidad
A diferencia del intestino delgado, el colon no posee la actividad motora cíclica
característica del complejo motor migratorio. Por el contrario, el colon tiene
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contracciones intermitentes de amplitud alta o baja. Las contracciones de amplitud
baja, de corta duración, ocurren en brotes y al parecer desplazan el contenido del
colon en sentidos anterógrado y retrógrado. Se piensa que estos brotes de actividad
motora retrasan el tránsito en el colon y por consiguiente aumentan el tiempo
disponible para la absorción de agua e intercambio de electrólitos. Las contracciones
de amplitud alta ocurren en una forma más coordinada y suscitan “movimientos en
masa”. Con frecuencia tienen lugar asimismo brotes de “complejos motores rectales”.
En general, la activación colinérgica incrementa la motilidad del colon.
Defecación
La defecación es un mecanismo coordinado complejo que incluye el movimiento en
masa del colon, elevación de las presiones intraabdominal y rectal y relajación del piso
pélvico. La distensión del recto causa una relajación refleja del esfínter anal interno (el
reflejo inhibidor rectoanal) que permite que el contenido entre en contacto con el
conducto anal. Este “reflejo de muestreo” deja que el epitelio sensorial diferencie las
heces sólidas de las líquidas y el gas. Si no ocurre la defecación, el recto se relaja y
desaparece el apremio de defecar (la respuesta de acomodación). La defecación
prosigue con la coordinación de la presión intraabdominal creciente a través de la
maniobra de Valsalva, incremento de la contracción del recto, relajación del músculo
puborrectal y abertura del conducto anal.
Continencia
La conservación de la continencia fecal es cuando menos tan compleja como el
mecanismo de defecación. La continencia requiere una adaptabilidad adecuada de la
pared del recto para acomodar el bolo fecal, el control neurógeno apropiado del piso
pélvico y el mecanismo del esfínter y músculos esfínteres interno y externo funcionales.
En reposo, el músculo puborrectal crea un “cabestrillo” alrededor del recto distal y
forma un ángulo relativamente agudo que distribuye las fuerzas intraabdominales
hacia el piso pélvico. En la defecación se endereza este ángulo y permite aplicar la
fuerza hacia abajo a lo largo del eje del recto y el conducto anal. Desde el punto de vista
tónico, los esfínteres interno y externo son activos en reposo. El esfínter interno tiene a
su cargo la mayor parte del tono involuntario del esfínter en reposo (presión de reposo).
El esfínter externo se encarga de la mayor parte del tono voluntario del esfínter (presión
de expresión). Los esfínteres interno y externo están inervados por ramas del nervio
pudendo. Por último, los cojinetes hemorroidales suelen contribuir a la continencia al
bloquear de manera mecánica el conducto anal. Por consiguiente, el deterioro de la
continencia puede ser efecto de adaptabilidad rectal deficiente, lesión de los
esfínteres interno o externo, o ambos, o del puborrectal, o daño neural o neuropatía.
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3.- Describa la fisiopatología de la enfermedad diverticular
Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la
presencia de divertículos sintomáticos. La inflamación de los divertículos produce
manifestaciones clínicas variables que van desde la inflamación subclínica hasta la
peritonitis generalizada. La causa desencadenante es la perforación micro o
macroscópica de un divertículo. La obstrucción diverticular, es debido al aumento de
la presión intraluminal junto con el depósito de partículas de comida que produce a su
vez, una erosión de la pared diverticular generando inflamación y necrosis focal lo que
da lugar a la perforación. La inflamación suele ser leve quedando bloqueada, pero en
algunas ocasiones puede llevar a un absceso, fístula, obstrucción o peritonitis cuando
la contención no fue suficiente.
4.- Para evaluar la patología del colon que estudios se pueden utilizar y cuál es el
objetivo de solicitarlos
a.- Pruebas de laboratorio
Se solicitan exámenes de sangre y orina para identificar una posible infección, prueba
de enzimas hepáticas, para descartar causas de dolor abdominal relacionadas con el
hígado.
b.- estudios Endoscópicos
Colonoscopia para confirmar un diagnóstico de enfermedad diverticular y descartar
otras afecciones como un cáncer.
c.- Una tomografía computarizada
Que puede identificar bolsas inflamadas o infectadas y confirmar el diagnóstico de
diverticulitis. La tomografía computarizada también puede indicar la gravedad de la
diverticulitis y orientar el tratamiento.
5.- definir
a.- diverticulosis
Se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación.
b.- diverticulitis
Se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que
ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis.
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c.- que es un divertículo verdadero de uno falso
Los divertículos verdaderos, comprenden todas las capas de la pared del intestino, son
raros y casi siempre de origen congénito. Los divertículos falsos en los que se herniaron
la mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del colon son los más
comunes.
6.- Que es una diverticulitis sin complicaciones
La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el
cuadrante inferior izquierdo. En el TAC incluyen torcimiento del tejido blando pericólico,
engrosamiento de la pared del colon,
flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con esta forma de diverticulitis responden al
tratamiento con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta con residuo bajo.
La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin
medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios.
7.- Que es una diverticulitis complicada
La enfermedad diverticular es complicada cuando se presenta con absceso, la
obstrucción, la peritonitis difusa y las fístulas
67% de los pacientes presentan síntomas de obstrucción y 10% de ellos tienen
oclusión completa.
Si la obstrucción es incompleta; se debe tratar con reposición con líquidos, aspiración
nasogástrica y enemas con agua. sin embargo, cuando no responde a tratamiento
médico se debe realizar laparotomía con resección del sigmoide con colostomía
terminal.
Tratamiento: depende de la estadificación del paciente y del grado de contaminación
e infección peritoneal; cuando el absceso mide <2 cm se trata con antibióticos
parenterales, si miden >2 cm se debe realizar drenaje percutáneo guiado por ecografía;
sin embargo suele requerir resección quirúrgica del segmento afectado
en la etapa 1 y 2 de la clasificación de hickey se recepciona el sigmoide con
anastomosis primaria; si el absceso es mas grande se recepciona el sigmoide con
colostomía terminal y bolsa de Hartmann.
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Cuando no es posible realizar el drenaje percutáneo se debe realizar laparotomía
urgente o si hay deterioro en el paciente o si se encuentra aire libre
intraabdominal o peritonitis.
8.- describa que es un divertículo del lado derecho, su incidencia, sus
complicaciones y tratamientos
Son raros, pero ocurren en pacientes jóvenes de ascendencia asiática, suelen ser
asintomáticos o pueden acompañarse de diverticulitis. Cuando hay manifestaciones,
los pacientes presentan dolor en cuadrante inferior derecho por lo que no es tan fácil
de diagnosticar.
Para el tratamiento, cuando el divertículo es de gran tamaño se realiza una
diverticulectomía.
Dentro de las complicaciones está la hemorragia la cual debe ser tratada de igual
forma como se trata la hemorragia por divertículo en el lado izquierdo.
9.- Que clasificación se utiliza para le diverticulitis aguda
Se utiliza el sistema de estadificación Hinchey la cual describe la gravedad de la
enfermedad
Etapa 1: Donde hay inflamación del colon con absceso pericólico
Etapa 2: con inflamación del cólon y absceso retroperitoneal o pélvico
Etapa 3: hay peritonitis purulenta
Etapa 4: Peritonitis fecal
10.- Cual es el tratamiento para la diverticulitis
El tratamiento de la diverticulitis depende del grado de afección de la misma, siendo
posible el tratamiento externo en las diverticulitis leve no complicada que consiste en
tratamiento con antibióticos orales de amplio espectro en un esquema de 7 a 10 días
y una dieta con residuo bajo; cerca del 10-20% de estos pacientes cursan con dolor
más intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse intra
hospitalariamente con antibióticos parenterales y reposo intestinal casi todos
mejorando en un lapso de 48 a 72h, en algunos casos en los que no se presente mejorìa
en este tiempo el paciente podría transcurrir con un absceso en su mayoría pericólicos
que pueden ser drenados de forma percutánea, si el desarrollo del cuadro clínico
persiste y/o se escala a peritonitis se indica laparotomía de urgencia. Si se presenta
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enfermedad recurrente, se recomienda posterior al segundo episodio de diverticulitis
realizar una colectomía sigmoidea electiva (aunque actualmente se ha discutido
fuertemente esta recomendación) y en individuos muy jóvenes y enfermos con
inmunodepresión puede estar indicada una resección del sigmoides de forma
laparoscópica después del primer episodio de diverticulitis y se recomienda después
del primer episodio de diverticulitis complicada. En el caso de la diverticulitis
complicada, Una vez que se define la anatomía de la fístula y se excluyen otros
diagnósticos, el tratamiento quirúrgico debe incluir resección del segmento enfermo
del colon afectado con diverticulitis (por lo general con anastomosis primaria) y
reparación simple del órgano dañado de manera secundaria. La sospecha de
carcinoma es indicación de resección en bloque más amplia.
11.- Que es un divertículo gigante del colon
El divertículo colónico gigante es una entidad patológica rara y así se cataloga cuando
mide más de 4 cm de diámetro. Existen pocos informes en la literatura y su
fisiopatología es aún incierta, siendo la más aceptada la dilatación progresiva debida
a un mecanismo de válvula unidireccional que impide la salida de aire a través de su
comunicación con la luz intestinal.
12.- Cuál es la incidencia de la enfermedad diverticular en Colombia
Según la Revista Colombiana de Cirugía la enfermedad diverticular del colon ocurre en
aproximadamente el 5% de la población general. Algunas series informan una
incidencia de hasta el 45%, comprobada por autopsia.
13.- Qué diagnósticos diferenciales tiene esta patología
✓ Obstrucción intestinal
✓ Enfermedad de Crohn
✓ Cáncer de colon
✓ Colitis isquémica
✓ Colitis ulcerosa
✓ Colitis pseudomembranosa
✓ Embarazo ectópico
✓ Apendicitis Aguda
✓ Enfermedad pélvica inflamatoria
14.- Que es una ostomía y que tipos de ostomías se realizan y que indicación tienen.
La ostomia, es una abertura quirúrgica creada entre el intestino y la pared abdominal
con el fin de facilitar la salida los desechos del organismo al exterior, de acuerdo con
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la situación clínica del paciente, un estoma puede ser temporal, permanente o de asa.
Los tipos de estomas son: La colostomía, la cual consiste en la exteriorización del
colon en la pared abdominal; está indicada en heridas por arma de fuego, diverticulitis
perforada, obstrucción intestinal, cáncer colorrectal y heridas o fistulas en el
peritoneo .La ileostomía es la exteriorización del íleon a través de la pared abdominal;
está indicada en casos en los que hay una enfermedad o lesión del colon que no se
pueden tratar con medicamentos; sin embargo las razones más frecuentes de
enfermedad inflamatoria intestinal son: La enfermedad de cron, la colitis ulcerosa,
poliposis familiar, defectos congénitos y lesiones traumáticas. Por último, la urostomia
es la exteriorización del flujo de la orina a través de la pared abdominal; está indicada
en defectos congénitos, cáncer de vejiga y enfermedad neurogénica.
15.- Cual es el tratamiento para la enfermedad diverticular
El tratamiento a largo plazo de la enfermedad diverticular se enfoca en prevenir la
recurrencia de la diverticulitis, lo que incluye:
✓ Dieta rica en fibra
✓ Ingesta adecuada de líquidos
✓ Actividad física regular
✓ Evitar fumar
✓ Control del peso
✓ En algunos casos, medicamentos para prevenir la recurrencia de
la diverticulitis
