DEPARTAMENTO DE EDUCACION FÍSICA
FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD
El/la que
suscribe.......................................................................................................................... padre /
madre de.................................................................................,DNI:
………………………………………………..…………de…………………año, sección …………………
turno.................., toma conocimiento de que su hijo / a realizará actividad física de esfuerzo
cardiovascular adecuado a su edad y sexo, durante las clases de Educación Física
programadas en el Establecimiento de acuerdo a Contenidos Básicos Comunes o
Lineamientos Curriculares vigentes.
En caso de presentar el alumno algún impedimento para realizar la actividad dirigirse a
Dirección.
ANTECEDENTES:
SEXO: ..................... PESO: ..................... EDAD: ..................
ESTATURA: ...................
Indicar con una x SI NO
a) Se encuentra padeciendo:
- Procesos inflamatorios o infecciones
b) Padece alguna de las siguientes
enfermedades:
- Metabólicas: Diabetes
- Cardiopatías: Congénitas
- Cardiopatías: Infecciosas
- Hernias inguinales, crurales
- Patologías de columna
c) Ha padecido en fecha reciente:
- Hepatitis ( 60 días )
- Sarampión ( 30 días )
- Paratoiditis ( 30 días )
- Varicela ( 30 días )
- Rubéola ( 30 días )
- Mononucleosis infecciosa ( 30 días )
- Esguinces o luxaciones de tobillo, hombro, etc. ( 60
días )
d) Intervenciones quirúrgicas en el último año:
Cuáles:
e) Enfermedades que padece o es propenso:
- Asma
- Bronquitis
- Otras
- Toma medicamentos? Cuáles? Y Cuándo?
f) Alguna otra situación particular indicada por el
médico..................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................
g) Grupo Sanguíneo:...................................................
h)
Domicilio: ...................................................................................................................................
................................
i) Teléfono: ..................................................................
j) Teléfonos alternativos en caso de
emergencia:..............................................................................................
k) A dónde trasladaría a su hijo / a en caso de
emergencia...............................................................................
....................................................................................................................................................
........................................
l) Posee Obra Social? .......... Cuál?............................................ Nº de
afiliado: ..................................................
VACUNACION COVID 19: 1 DOSIS: SI - NO 2 DOSIS SI - NO 3 DOSIS SI - NO (TACHAR LO
QUE NO CORRESPONDE)
......................................................,...............de ................................de................
( Lugar y
Fecha )
...................................................... ........................................................ .....................
............................
Firma del Padre / Madre Aclaración Firma del Alumno
