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VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Definición:
Asistencia ventilatoria sin el uso de una vía aérea artificial
(TET o TQT)
Objetivo del clínico:
Acomodar la terapia a las demandas ventilatorias del
paciente
Klgo. Daniel Arellano, MSc.
Hospital Clinico U. de Chile
Bi-Nivel de Presión
VMNI
Presión
• “BiPAP”: PS
Bi-level PAP (Presión positiva a 2 niveles)
CPAP
• EPAP: Presión positiva Espiratoria en la vía aérea. (CPAP)
• IPAP: Presión positiva Inspiratoria en la vía aérea. (PS)
Presión
PS CPAP IPAP
Presión
Presión
EPAP
Tiempo Tiempo
1
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VMNI
Soporte Inspiratorio Real Ventilación Mecánica No Invasiva
Presión Máxima VA
Presión
20 cmH2O
PS
15
cmH2O Indicaciones
CPAP
5 cmH2O
Presión Máxima VA
Presión
15 cmH2O
IPAP
15
cmH2O
EPAP
5 cmH2O
2
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OBJETIVOS VM
Intensive Care Med. (1994) 20: 64 - 79
• MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR:
• VENTILACIÓN ALVEOLAR. (PaCO2)
• OXIGENACIÓN ARTERIAL. (PaO2, SatO2)
• AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:
–INFLACIÓN PULMONAR INSPIRATORIA.
–CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (PEEP).
• MANEJO O DISMINUCIÓN DELTRABAJO RESPIRATORIO:
- SOBRECARGA VENTILATORIA.
Ecuación de Movimiento Respiratorio Ventilación Mecánica No Invasiva
Presión Positiva Efectos
Fisiológicos
Presión = Volumen + Resistencia x Flujo
Distensibilidad
Presión Positiva
WOB
Pmusc
Riesgo de fatiga
muscular
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Nomenclatura
Efectividad de la aplicación de VNI
IPAP: Presión positiva • Disminuye el esfuerzo inspiratorio:
Inspiratoria en la vía aérea. (PS) • La P° esofágica disminuye entre 8 – 15 cmH2O (50 – 76%)
Presión
• La Pdi disminuye 5 – 10 cmH2O (42 – 62%)
• PTT disminuye entre 127 – 345 cmH2O s/min (20 – 78%)
• WOB disminuye 0,27 – 1,3 J/L (31 – 69%)
EPAP: Presión positiva Espiratoria • W disminuye 5,4 – 10,2 J/L (30 – 59%)
en la vía aérea. (CPAP)
Tiempo • Disminuye el Score de disnea (29 – 67%)
• Disminuye la EMGdi (17 – 93%) < esfuerzo inspiratorio
• > efecto con PS entre 13 – 17 cmH2O (FR 5 – 6 rpm)
Respir Care 2009;54(1):102–114.
Efectos VNI: Efecto del Nivel de Soporte
Nava et al. (EPOC hipercápnicos)
“El aumento de la PS de 10 a 20 cmH2O disminuye la Pdi y el PPTdi, especialmente al aplicar PEEP de 5
cmH2O”.
35 – 45% 50 – 65%
Chest 1993;103;143-150
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PEEP y CPAP Trigger insensible y AutoPEEP
Efectos sobre la Mecánica Pulmonar
Capacidad
Pulmonar Total
VC con CPAP
VC sin CPAP
P P
Presión Respir Care 2005;50(1):110 –123
Trigger insensible y AutoPEEP
Efectos VNI
Efectos sobre la Mecánica Respiratoria
0 0 +5
Compliance Resistencia PEEPi
Dinámica Vía Aérea
Sujetos Normales: Sujetos Normales: Respiración espont.:
Cdyn= +130 ml/cmH2O Rva = 2 – 4 cmH2O/L/s PEEPi = 3,4 cmH2O
(80 – 230)
EPOC, obeso o restrict.: PEEP 5 cmH2O
EPOC con FRCrónica: Cdyn= 11 – 18 cmH2O/L/s
Cdyn= 60-97 ml/cmH2O PS 15 + PEEP 5
“PEEP afecta mayormente el
0-5 -5
0
+5 +5
0
17-50% 23-70% PEEPi”
-5 -5
-10 -5
AJRCCM 1994;149(5): 1069-1076
5
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Efectos VNI
Efectos sobre la Función Cardiovascular
¿Y el paciente cardiópata?
J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143
Efectos VNI
Efectos sobre la Función Cardiovascular
Ventilación Mecánica
Philip-Joët et al.
- 20 pacientes con ICCr
- 7 sanos
1. Reducción de Retorno Venoso:
- 3 regímenes de presión • Expansión pulmonar
(--) • Aumento de la Presión Intratoráxica
• Aumento de la Presión Pericárdica
(--) • Aumento de la PAD
• Disminución de la Presión transmural de AD
(--) 2. Aumento de la Postcarga:
(--) • Aumento de la RVP
• Compresión de los vasos peri-alveolares
3. Reducción del Gasto Cardíaco
J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143 Rev Méd Chile 2002, 130;1419 -1430
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Ventilación Mecánica Ventilación Mecánica
1. Reducción de Retorno Venoso: 1. Reducción de Retorno Venoso:
(+) • Expansión pulmonar • Expansión pulmonar
• Aumento de la Presión Intratoráxica • Aumento de la Presión Intratoráxica
(+) • Aumento de la Presión Pericárdica • Aumento de la Presión Pericárdica
• Aumento de la PAD • Aumento de la PAD
• Disminución de la Presión transmural de AD • Disminución de la Presión transmural de AD
(+)
2. Aumento de la Postcarga: 2. Aumento de la Postcarga:
(+) • Aumento de la RVP
• Aumento de la RVP
• Compresión de los vasos peri-alveolares
• Compresión de los vasos peri-alveolares
3. Reducción del Gasto Cardíaco 3. Reducción del Gasto Cardíaco
Rev Méd Chile 2002, 130;1419 -1430 Rev Méd Chile 2002, 130;1419 -1430
Efectos VNI Efectos VNI
Efectos sobre la Función Cardiovascular Rol en el Edema Pulmonar Agudo
Baratz et al. (Efectos CPAP en pacientes con falla cardiaca descompensada)
“La positivización de la Pº
pleural disminuye la
postcarga del Ventric. Izq.”
BiPAP:
15-21 / 4-5 cmH2O
Chest 1992;102(5):1397-1401 Respir Care 2009;54(1):102–114
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Ventilación Mecánica No Invasiva VMNI
Equipos
Ventilación Mecánica Tradicional
Ventilación Mecánica No Invasiva
P° = Fi x R
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Ventilación Mecánica No Invasiva
P° = Fi x R
* EPAP MÍNIMO: 4 cmH2O
EPAP > 4 cmH2O
En pacientes
hipercápnicos: 8 cmH2O
(+) (+)
Reinhalación
(+) (+)
Espiración Inspiración
EPAP IPAP
EPAP < 4 cmH2O Crit Care Med (1995)
Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases
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Interfases Intolerancia al CPAP Fuga: Consecuencias
• Relacionadas con la Mascarilla: • < tolerancia del paciente
• Mala Fijación • > asincronía paciente/VM (< sensibilidad)
• Filtración por boca • Fragmentación del sueño o despertar (noche)
• Claustrofobia • Alteración del ciclaje
• Relacionados con la Presión: • Hipercapnia
• Dificultad para exhalar. • < eficiencia de la VNI
• Congestión nasal / rinorrea
• Resecamiento de la mucosa
nasal
• Otras
• Temperatura del gas
• Humedificación
Respir Care 43 (4): 307 316 (1998)
¿Cómo reducir la fuga?
• Usar una interface adecuada, tipo
¿Cómo saber cuando la VNI no funciona?
y tamaño
• Adecuado sistemas de fijación
• Sistemas de soporte de la mascara
• Arnes y fijación de éste
confortables
• Adaptador del circuito
• Sellos de hidrogel y espuma
• Correa en mentón
• Selle de labios o de boca
Respir Care 2009;54(1):71– 82
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Esteban A. Et al. NEJM 350: 2452 - 60 (2004)
VMNI: Predictores de Exito
1. Paciente joven
2. APACHE bajo
3. Capacidad de cooperar
4. Capacidad de sincronía con ventilador.
5. Fugas menores.
6. Indemnidad de la dentición.
12 2,5 7. Hipercapnia < 90 mmHg.
Horas Horas 8. Acidemia no severa (ph 7.1 – 7.35)
9. Mejoría GSA y FR dentro de 2 horas.
AJRCCM, 163 (2001)
VMNI: Contraindicaciones Conclusiones
1. Incapacidad de proteger la vía aérea (tos) • La VNI es una estrategia ventilatoria util para el manejo del paciente
2. Hipersecreción. con insuficiencia respiratoria
3. Necesidad de asistencia ventilatoria continua. • No requiere invadir la vía aérea (ventaja).
4. Alteraciones de la anatomía facial. • Requiere el conocimiento de sus principios técnicos para una
5. Incapacidad de cooperación o comprensión. aplicación eficiente y segura.
6. Obstrucción de vía aérea superior • La adaptación y tolerancia por parte del paciente a la terapia asegura
su éxito.
7. Paro respiratorio o cardíaco
• Su uso no debe retrasar la intauración de la VM invasiva
8. Falla orgánica o respiratoria con inestab. HD
Respir Care, 49(3): 295-303 (2004) AJRCCM, 163 (2001)
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Klgo. Daniel Arellano, MSc.
Hospital Clinico U. de Chile
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