NSS: 1319-04-1984 AGREGADO MEDICO: 1F19930R
NOMBRE DEL ASUGURADO:
PILAR RODRIGUEZ MARFIL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: ROMP040804MDFDRLA6
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: OAXACA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 38 CVE PTAL. 210221252110
CONSULTORIO: 13 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CREDENCIAL PARA VOTAR
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0851132591890
SERIE Y FOLIO GA014180
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
OAXACA GA014180
UFM No: 138 1 Oaxaca ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
DICE PIZZA SA DE CV
UMF No: 1 38 OAXACA
Oaxaca MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ EMPLEADO
MESERO GENERAL
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos
CUATRO 24 3/12/2016
20/10/2021
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
22/10/2024
Enfermedad general No 3/12/2016
Probable Riesgo Trabajo Días Acumulados
No 0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
VICTORIA PEREZ LOPEZ 11872797 NO APLICA NO APLICA
PACIENTE
COPIA PATRÓN
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