Módulo III
ÚLCERAS DE ORIGEN ARTERIAL:
La enfermedad arterial periférica se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento
de las arterias, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo. Los miembros inferiores se
ven afectados con mayor frecuencia.
Crónica:
Es el síndrome producido por una inadecuada irrigación de forma progresiva. Evidencia de
flujo colateral.
Aguda:
Es el síndrome resultante de la interrupción súbita del flujo arterial de un territorio, siendo el
síntoma cardinal el dolor de tipo isquémico, no se abren vías de circulación colateral
compensatoria.
En el diagnóstico, los antecedentes clínicos, las características morfológicas de la úlcera y la
exploración de los pulsos en el MMII aportan una información prácticamente definitiva.
Deberán considerarse por tanto los siguientes datos:
• Antecedentes de Claudicación Intermitente en la extremidad: dolor con el ejercicio físico
que desaparece al cesar éste.
• Dolor en reposo: sobre todo nocturno que desaparece al colocar la extremidad en
declive.
• Pulsos tibiales débiles o ausentes: ante un IT/B < 0,75 debe descartarse cualquier otra
etiología que no sea la isquémica.
• Características de la úlcera:
Localización: tercio inferior de la pierna sobre prominencias óseas, maléolo externo,
cara lateral, talón y dedos del pie
Lesión: Úlceras múltiples, dolorosas o forma redondeada, bordes bien definidos y poco
profundos o Lecho ulceral atrófico, aspecto seco, predominio de tejido necrótico y/o
fibrina.
Piel periulceral: Coloración pálida y brillante o Ausencia de vello
Clasificación:
ÚLCERAS DE ORIGEN VENOSO:
Heridas crónicas vasculares de MMII originadas por insuficiencia venosa crónica,
caracterizadas por hipertensión venosa, asociada a la inflamación crónica de tejidos
blandos y linfedema secundario.
Clasificación de Consenso:
HIPODERMITIS INDURATIVA:
También llamada dermatitis gravitacional, es el proceso inflamatorio crónico de inicio distal
en los MMII, asociado a dolor a predominio nocturno, eritema, pigmentación
postinflamatoria, edema duro de tipo linfático, esclerosis dermocutánea en placa, y que
progresa a la fibrosis de tejidos blandos, dando como resultado la deformación de la pierna,
que asemeja a una “copa de champagne”.
Esta hipodermitis está determinada por:
Disminución del volumen plasmático debido a la fuga de líquido hacia el intersticio,
sobre todo en posición de pie (edema ortostático).
Aumento de fibrinógeno y del volumen corpuscular facilitando la hiperviscosidad y
riesgo de trombosis.
Procesos inflamatorios. Atrapamiento de glóbulos blancos.
En la evaluación clínica, NO HAY SIGNOS DE INFECCIÓN.
Siendo el principal diagnóstico diferencial la erisipela, se debe tener en cuenta para llegar al
diagnóstico de certeza, la presencia de dolor agudo, fiebre, las lesiones superficiales de tipo
ampollar, que dejan una costra melicérica, y la alteración del hemograma, con aumento de
los leucocitos, a predominio polimorfonuclear. En la trombosis venosa superficial, o en la
tromboflebitis aséptica, se puede palpar el trombo en el vaso afectado, el dolor es local, al
igual que la tumoración, y tampoco se ven signos de sepsis.
En la linfangitis suele observarse, además de los signos regionales o sistémicos de sepsis, una
zona lineal, eritematosa, dolorosa y delimitada, que la diferencia de la erisipela, pero es el
punto de partida de ésta, por lo cual, necesita tratamiento antibiótico para gérmenes gram
+, habitualmente beta lactámicos, o macrólidos.
Diagnóstico:
Eco doppler: Este método consigue diagnosticar, además de las enfermedades
arteriales, el 90% de las trombosis venosas del muslo y del hueco poplíteo, y el 50-70%
de las de la pierna, orientando además sobre los cambios.
Eco doppler color venoso: evalúa el grado de insuficiencia del sistema venoso
profundo, superficial y de perforantes o comunicantes.
También se pueden realizar RNM y TAC.
Ya no se utilizan con tanta frecuencia la flebografía, angiografía y radiografía.
LINFEDEMA:
El linfedema se debe a depósito de proteínas con alto peso molecular en el intersticio por
una falla en el transporte de linfa originando edema y es un cuadro lentamente progresivo
de origen primario o principalmente secundario a cirugía oncológica en la extremidad
superior e infecciosa en las inferiores.
Objetivos del tratamiento:
En estos pacientes, se plantean objetivos a lograr. Siendo patologías caracterizadas por sus
secuelas, y que suelen combinar diferentes mecanismos de lesión.
Los objetivos deben proponerse a mediano y largo plazo, y el logro parcial no es sinónimo de
fracaso, sino que debe provocar el cambio o adaptación de terapéutica.
ÚLCERAS A PREDOMINIO ARTERIAL
Tratamiento del dolor: (AINES, no usar esteroides, opioides)
Revascularización: cirugía vascular
Favorecer circulación colateral: (marcha, ejercicios)
Cuidados preventivos perilesión: vitamina A, ácidos grasos
Estimular cicatrización: cuidado avanzado de heridas
Cilostazol/pentoxifilina: producen vasodilatación capilar, y aumento de la capacidad
de deformación de los glóbulos rojos para liberar el O2 al intersticio.
ÚLCERAS A PREDOMINIO VENOSO:
Mejorar el retorno venoso con el uso de vendaje.
Favorecer la bomba periférica y evitar el reposo en cama ya que este puede
favorecer la flebotrombosis.
Se indican flebotónicos y vasculoprotectores; como la diosmina micronizada, rutósidos
y flavonoides.
Controlar las posibles puertas de entrada en especial la micosis interdigitoplantar.
Tratar las dermatitis de contacto perilesional para favorecer la fase de reepitelización y
cierre de la herida.
CUIDADO LOCAL. CONCEPTO T.I.M.E.
Control del tejido de necrosis/granulación (Tissue)
Control de la carga bacteriana (Infection)
Exudados (Moisture)
Control de los bordes (Edges)
Dolor (el estímulo doloroso induce vasoconstricción, y retrasa la cicatrización)
Herramientas Terapéuticas:
Sulfadiazina argéntica (control de infección, gram -, manejo local del dolor, asociada
a lidocaína)
Colagenasa (debridamiento de tejidos necrótico)
Ácido fusídico (control de infección, gram+)
Betametasona/clobetasol (control del tejido de granulación)
Fluconazol/miconazol (control de infección micótica)
Avena (control del prurito en dermatitis crónica, cuidado de los bordes, piel
perilesional)
Las presiones superiores a 30 mmHg no dan como resultado un incremento de la velocidad
sanguínea en las venas grandes o de la microcirculación, ya que a esta presión los vasos
sanguíneos se vacían al máximo y el volumen venoso no se puede reducir más. La presencia
de trombosis venosa profunda no recanalizada contraindica el uso de vendaje
elastocompresivo.
Elastocompresión:
En posición vertical, la presión existente en la pierna fluctúa durante la marcha, entre 20 y 100
mmHg y por lo tanto se requieren niveles mucho mayores de compresión (por ejemplo, 40-50
mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguíneo.
Insuficiencia arterial: El vendaje compresivo se contraindica si el ITB es menor de 0,5.
Terapia de presión negativa:
A causa de la presión, el volumen de la espuma se reduce, lo que da lugar a la extensión de
las células, la contracción de la herida y la eliminación del líquido. La presión subatmosférica,
que también se conoce como presión negativa, es una denominación que se emplea para
describir una presión inferior a la presión atmosférica normal. Ésta puede conseguirse
extrayendo moléculas de gas fuera de la zona de interés (como la zona de una herida), por
ejemplo con un sistema de aspiración. La base de esta técnica está en hacer progresar la
herida crónica de la fase inflamatoria a la fase proliferativa.
Existen diversos mecanismos que podrían ser los responsables de los efectos beneficiosos del
tratamiento:
• Aumento del flujo sanguíneo local.
• Reducción del edema.
• Estimulación de la formación de tejido de granulación.
• Estimulación de la proliferación celular.
• Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida.
• Reducción de la carga bacteriana.
• Acercamiento de los bordes de la herida entre sí.
Las fases por las que pasa la herida son:
Contracción de la herida (macrodeformación)
Estabilización del ambiente de la herida
Disminución del edema y exudado,
Microdeformación.
Cámara Hiperbárica:
Consiste en la introducción del paciente en una cámara hermética con oxígeno a presión
mayor de 1 atm.
+30-40 mmHg -aumenta difusión de oxígeno de los capilares
- aumenta la PO2 en el tejido hipóxico e infectado
30-40 mmHg -se estimula la cicatrización
-mejoran las defensas del huésped
Indicaciones: pie diabético, úlceras arteriales, radionecrosis.
Prostaglandinas:
Alprostadil (prostaglandina E1)
Posee principalmente acción vasodilatadora, inhibidora de la agregación plaquetaria y
estimulante del músculo liso uterino e intestinal.
Forma de administración: 20 mcg diluidos en 500 cc de solución salina 0.9%, con bomba de
infusión continua durante 4 horas diarias por 28 días. 1-2 veces al día.
