CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA BIENESTAR
SEDE AGUACHICA
Consecutivo: 99517908 Nro. Incapacidad Fecha Exped:
2024-10-09 02:22:10PM Ciudad: BUCARAMANGA
EPS: 876548098
DATOS AFILIADO
Identificación Fecha Nacimiento Edad
Nombre 23 316 078 13-11-1979 44Años
Nubia Hernandez Jimenez
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
Cotizante TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
URGENCIAS ENFERMEDAD GENERAL 3 TRES
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final
A97 (DENGUE) 09/10/2024 11/10/2024 Prorroga: 0 Dias
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
Observación antecedentes de Carcinoma INCITU nivel 3
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
TOMAS CARLOS DURAN GOMEZ 65499519 MEDICINA
GENERAL Ciudad
ID prestador
AGUACHICA
Razon social prestatario
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que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficina s l os siguientes
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Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal,
además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electrónicamente Por
TOMAS CARLOS DURAN GOMEZ Registro Medico: 63560283 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 23466782478 - Impresion: 2024-10-09 08:48:11
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