Capítulo 1

Origen y conceptos básicos

1.1. Trastorno límite de la personalidad y desregulación emocional

persistente

El trastorno límite de la personalidad (TLP) constituye uno de los problemas psicológicos más complejos y
difíciles de abordar. Se trata de un trastorno en el aparecen afectadas diversas áreas, incluidas la afectividad,
el control de los impulsos, las relaciones interpersonales y la cognición.

El DSM-5 (APA, 2013) describe el TLP como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interperso-
nales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos.

Este patrón se traduce en una elevada reactividad del estado de ánimo e impulsividad extrema, compor-
tamientos recurrentes de autolesión o suicidio, pensamientos y actitudes ambivalentes hacia los demás y
hacia sí mismo, relaciones interpersonales caóticas e intensas, sentimientos de vacío y aburrimiento (Caballo,
Gracia, López-Gollonet y Bautista, 2009). El TLP presenta una prevalencia vital de entre un 1 y un 2 % en
la población general y de alrededor de un 11 % en pacientes psiquiátricos ambulatorios (APA, 2000; Selva,
Bellver y Carabal, 2005; Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001). Entre un 70 y un 75 % presentan una historia de
al menos un acto de autolesión, y la tasa de suicidio es de un 9 % (APA, 2000).

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Terapia dialéctico-conductual

Este trastorno de la personalidad presenta una alta comorbilidad con otros trastornos mentales, principal-
mente trastornos del estado de ánimo, abuso o dependencia de sustancias, trastornos del control de los
impulsos, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno de estrés postraumático y otros trastornos de
ansiedad (Caballo et al., 2009; Girolano y Dotto, 2000).

Este patrón es altamente disfuncional y provoca un gran malestar. La inestabilidad emocional crónica que
caracteriza a estos pacientes conlleva mucho sufrimiento. Además, los problemas de impulsividad y la inesta-
bilidad emocional llevan a problemas importantes en el área interpersonal en casi todos los ámbitos (pareja,
familia, amigos, trabajo, etc.).

Los problemas de autoimagen e identidad son definitorios en este y en otros trastornos de la personalidad.
La desregulación emocional persistente y la impulsividad pueden explicar por qué estos pacientes viven en
constante incertidumbre sobre su propia identidad.

En los últimos años, se ha producido un aumento del interés por este trastorno, debido, sobre todo, a la cons-
tatación de la elevada frecuencia del mismo en los centros de asistencia psiquiátrica y el riesgo de autole-
sión y suicidio inherente a este problema.

Sin embargo, pese a la gravedad de este trastorno y a las consecuencias potencialmente dañinas, el desa-
rrollo y puesta a prueba de estrategias de intervención eficaces para el mismo todavía es mejorable. Consti-
tuye un problema muy difícil de tratar.

Los logros terapéuticos son lentos y se producen abandonos y recaídas con mucha frecuencia. Estas
razones son las que han impulsado el estudio, en los últimos años, del abordaje de este trastorno.

Un aspecto relevante es determinar las áreas problemáticas o dimensiones psicopatológicas del trastorno
límite de la personalidad. Uno de los autores que mejor las describen es Gunderson (2010).

A continuación, se describen cada una de ellas:

1. Desregulación emocional: los pacientes con TLP presentan dificultades importantes en la regula-
ción de sus emociones. Tienen una alta reactividad emocional y sufren episodios depresivos, de ira o
de ansiedad frecuentemente. Asimismo, presentan muchas dificultades en la modulación de sus
emociones. Reaccionan de forma intensa y les resulta muy difícil retornar a la línea de base emocio-
nal. Sus estados emocionales son intensos y cambiantes.

2. Descontrol comportamental: en esta área, es importante destacar las dificultades en el control de

los impulsos y las conductas suicidas. Los comportamientos suicidas en estos pacientes compren-
den un amplio rango de manifestaciones, que van desde autolesiones, en las que no se pone en peli-
gro la vida (por ejemplo, cortes, golpes, quemaduras, etc.) hasta intentos graves de suicidio, en los
que la vida se pone en serio peligro.

Las conductas suicidas en el paciente límite están muy relacionadas con la disfunción emocional que
presentan, ya que, en muchas ocasiones, se llevan a cabo para aliviar o acabar con el dolor emocio-
nal que sufren, lo que, asociado a la elevada impulsividad, hace que el riesgo de causar daños impor-
tantes a sí mismos sea elevado.

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Capítulo 1. Origen y conceptos básicos

3. Hipersensibilidad interpersonal: estos individuos suelen presentar dificultades en el área interperso-

nal. Las relaciones suelen ser intensas y cambiantes, pasando de la idealización al odio con relativa
facilidad. Les resulta muy difícil dar por terminada una relación y realizan esfuerzos frenéticos para
evitar el abandono.

4. Alteraciones de la identidad: es este uno de los aspectos más problemáticos en el TLP. Aquí se in-
cluirían los sentimientos crónicos de vacío y la incertidumbre en relación con su autoconcepto, la
identidad sexual, la imagen corporal u otros aspectos relacionados, como las dificultades en la auto-
dirección, es decir, el establecimiento y la consecución de metas vitales. También se incluyen en esta
dimensión síntomas cognitivos graves que suelen estar asociados a crisis emocionales, como los es-
tados disociativos o la ideación paranoide.

De entre estas dimensiones, Linehan (1993a) destaca la desregulación emocional como la caracterís-
tica central del trastorno. Esta se podría definir como la falta de capacidad para cambiar y regular la
sensibilidad a las señales emocionales y la respuesta emocional comportamental, cognitiva, experien-
cial o fisiológica.

En el TLP, Linehan señala que nos encontramos ante una desregulación emocional persistente, ya que la
dificultad para regular la respuesta emocional se observa en una variedad de contextos y situaciones, lo que
contribuye a la tendencia a involucrarse en conductas problema para manejar y reducir el afecto negativo.
Así, la desregulación emocional persistente se caracterizaría por:

1. Una alta sensibilidad a los estímulos emocionales.

2. Una reacción emocional intensa.

3. Un lento retorno a la línea de base emocional.

Las consecuencias de esta desregulación emocional persistente serían (Linehan, Bohus y Lynch, 2007):

•• Tendencia a tener experiencias emocionales aversivas.

•• Falta de habilidad para regular la activación fisiológica intensa.

•• Problemas en desviar la atención de los estímulos emocionales.

•• Distorsiones cognitivas y dificultades en el procesamiento de la información.

•• Pobre control de impulsos relacionados con emociones positivas y negativas.

•• Dificultades en organizar la conducta para realizar acciones no dependientes del estado de ánimo.

•• Tendencia a bloquearse o disociarse bajo condiciones de estrés elevado.

Enlace de interés
Para acabar este apartado, recomendamos la visualización del documental Back from the Edge, en
el que se describe la psicopatología del TLP por parte de los investigadores más relevantes en el
campo (por ejemplo, Linehan, Kenberg y Gunderson) y por afectados de este trastorno y se realiza
un recorrido por las aproximaciones terapéuticas para el mismo, incluida la DBT:
[Link]

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Terapia dialéctico-conductual

1.2. Teoría biosocial

Linehan articula su modelo teórico a partir de esta perspectiva respecto al trastorno límite de la persona-
lidad, centrándose, sobre todo, en la desregulación emocional persistente. El modelo original de Linehan
asume que el TLP constituye una disfunción del sistema de regulación emocional producto de la transacción
entre irregularidades biológicas y un ambiente invalidante. Así, existen dos componentes fundamentales en
el desarrollo del TLP:

1. Vulnerabilidad emocional de origen biológico: esta se traduce en una alta vulnerabilidad emocional
unida a dificultades importantes en la modulación de los afectos.

La vulnerabilidad emocional se traduce en tres elementos:

•• Una alta sensibilidad ante los estímulos emocionales o bajo umbral para reaccionar emocio-
nalmente: un ejemplo podría ser la sensación que nos transmiten los familiares de estos pacientes
de que siempre les hacen estar en alerta, porque no saben cómo van a reaccionar; es decir, deben
tener mucho cuidado con lo que hacen o dicen porque pueden provocar una reacción emocional
intensa en el individuo.

•• Una tendencia a experimentar emociones intensas: la experiencia emocional es intensa; es decir,

el miedo se convierte en pánico, la alegría en euforia, la vergüenza en humillación, la tristeza en
depresión, etc.

•• Dificultades en la modulación afectiva: es decir, una vez se encuentran en ese estado de intensa
emoción, les resulta difícil volver a su línea de base emocional. Este hecho tendría que ver con las
teorías cognitivas de la emoción (por ejemplo, Bower, 1981), que señalan que la emoción tiene un
efecto sobre los procesos cognitivos. Por ejemplo, a mayor intensidad emocional, se estrecha el
foco atencional, con lo que los estímulos que provocaron la emoción se vuelven más salientes y se
hace más difícil no fijarse en ellos, lo que provoca una retroalimentación de la emoción.

En nuestro desarrollo psicosocial, vamos adquiriendo estrategias para modular las emociones. Una
de ellas es aprender a identificar y etiquetar los afectos. Esto contribuye a que aprendamos a reco-
nocerlas y a experimentarlas, con lo que se hace más fácil su regulación. Otras estrategias son las
señaladas por Gottman y Katz (1990):

•• La capacidad de inhibir conductas inapropiadas relacionadas con alto afecto positivo o negativo.

•• La habilidad para regular la activación fisiológica asociada a las emociones.

•• La capacidad de refocalizar la atención en presencia de afecto intenso.

•• La capacidad de utilizar estrategias para realizar acciones al servicio de una meta externa no de-
pendiente del estado de ánimo.

Los pacientes límite presentan un déficit importante en habilidades de regulación emocional. Pese
a que experimentan emociones muy intensas, suelen tener muchas dificultades en identificar y, sobre
todo, etiquetar las emociones.

Las emociones son tan aversivas para estos pacientes que, como estrategia para afrontar las crisis
emocionales, muchas veces optan por la evitación de las mismas. Una de las consecuencias de la
evitación, como sabemos por el estudio de la ansiedad patológica, es que, al no enfrentarnos a lo que
tememos, por una parte, el temor persiste y, por otra, no nos permitimos conocer lo que tememos.

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Capítulo 1. Origen y conceptos básicos

El problema con los afectos es que, para poderlos modular, es necesario identificarlos, etiquetarlos
y conocerlos. La evitación emocional produce en muchas ocasiones un desconocimiento de las
propias emociones. Nos encontramos con frecuencia que los pacientes límite, pese a sus intensas
manifestaciones emocionales, presentan un elevado “analfabetismo” respecto a sus afectos.

En resumen, el TLP se caracteriza por una gran vulnerabilidad emocional que se traduce en umbral
emocional bajo, falta de habilidades en la modulación emocional, tendencia a sentir los afectos de
forma intensa y dificultades en el regreso a la línea de base emocional.

2. Ambiente invalidante: en el caso del desarrollo del TLP, se refiere, sobre todo, a un patrón de crianza
que responde con respuestas inapropiadas o no contingentes a la comunicación de experiencias
emocionales. Cuando se produce una expresión emocional intensa, el ambiente hace ver al individuo
que se equivoca en su descripción de la experiencia emocional y se atribuye su forma de expresar
emociones a características de personalidad socialmente inaceptables. El problema surge cuando el
individuo es vulnerable emocionalmente, es decir, cuando tiene dificultades para regular sus emocio-
nes. No se reconocen los problemas emocionales del niño, se le dice que se controle, que no está
bien la manera en que expresa sus afectos, que no sabe reaccionar ante los acontecimientos. Es de-
cir, se le pide que cambie, pero no se le enseña cómo. Linehan (1993a) lo describe como decirle a un
niño sin piernas que camine, pero sin proporcionarle muletas o piernas artificiales.

Entraremos con algo más de detalle en este concepto dada su relevancia en el modelo de Linehan.

El ambiente invalidante sería aquel que niega o desacredita la conducta persistentemente, de forma
no contingente e independientemente de la validez de la misma.

Algunas características de un ambiente invalidante son:

a. Rechazar de forma indiscriminada (es decir no contingente) la comunicación de experiencias ínti-

mas (emociones, ideas, etc.) o la realización de conductas propias de la persona.

b. Reforzar de forma intermitente las expresiones emocionales intensas. En un ambiente de esas ca-
racterísticas, muchas veces son necesarias expresiones emocionales extremas para provocar una
respuesta de apoyo. El ambiente castiga la expresión de emociones negativas, pero refuerza de
forma intermitente las expresiones emocionales muy extremas.

c. Por otra parte, el ambiente da mensajes erróneos sobre la facilidad de resolver los problemas vitales
(por ejemplo, “si se quiere, uno puede controlarse”). Esto favorece que no se planteen metas realis-
tas y que sea difícil tolerar el malestar.

Algunos ejemplos de respuestas invalidantes son:

•• Rechazar autodescripciones y considerarlas erróneas.

•• Rechazar respuestas comportamentales considerándolas incorrectas o ineficaces.
•• Desacreditar.
•• Criticar o castigar.
•• Desatender necesidades.
•• Patologizar respuestas normativas.
•• Rechazar respuestas atribuyéndolas a características sociales inaceptables (por ejemplo, emocio-
nes intensas, paranoia, ingenuidad, manipulación, falta de motivación, actitud negativista, etc.).

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Terapia dialéctico-conductual

Las consecuencias de un ambiente invalidante son las siguientes:

a. Respecto a las consecuencias de las respuestas invalidantes:

•• El ambiente no enseña al individuo a:

–– Etiquetar las experiencias íntimas de forma normativa.

–– Regular las emociones de forma eficaz.

–– Confiar en sus propias emociones como respuestas válidas a los acontecimientos.

Por otra parte, el ambiente enseña al individuo a invalidarse a sí mismo y a buscar en el ambiente
formas de responder adecuadamente.

b. Con referencia a las consecuencias del refuerzo intermitente de expresiones emocionales intensas:

•• El ambiente no enseña al individuo a:

–– Expresar las emociones de forma adecuada.

–– Comunicar eficazmente el malestar emocional.

c. Por último, respecto a las consecuencias de simplificar en exceso:

•• El ambiente no enseña al individuo a:

–– Tolerar el malestar.

–– Solucionar problemas vitales.

–– Utilizar aproximaciones sucesivas u otras estrategias comportamentales para regular las

conductas eficazmente.

Por otra parte, el ambiente enseña al individuo a:

•• Responder al fracaso con emociones negativas intensas.

•• Establecer metas y expectativas no realistas.

•• Mantener estándares excesivamente elevados.

En resumen, el individuo no aprende a confiar en sus propias emociones, ya que el ambiente le dice que
se equivoca, y el individuo acaba invalidando sus propias emociones. En un niño con alta vulnerabilidad
emocional, este ambiente crea una competición continua entre lo que el ambiente dice y lo que él siente,
lo que lleva a un estado de frustración y culpabilidad por no ser capaz de cumplir las expectativas del
ambiente.

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Capítulo 1. Origen y conceptos básicos

El ambiente invalidante, en muchas ocasiones, lo constituye la familia. Linehan (1993a) señala algunos
perfiles de familias invalidantes:

•• La familia “caótica”, caracterizada por dificultades graves, como problemas económicos, presencia de
psicopatología, abuso de sustancias o relaciones inestables entre sus miembros. Es una familia que
dedica poca atención a los niños, se les invalida o no se da importancia a sus necesidades afectivas.

•• Otro perfil es el de la familia “perfecta”, es decir, aquella que no puede tolerar la expresión de afecto
intenso, con padres muy centrados en sí mismos y en hacer que todo vaya bien, por lo que se recrimi-
nan o castigan las expresiones afectivas de un niño con vulnerabilidad emocional.

•• Un último patrón es la familia “típica”, producto de la sociedad occidental en la que se marcan muy
claramente los límites entre el individuo y el ambiente y se enfatiza el control emocional. Linehan de-
nomina a este patrón familiar el American way syndrome.

Como vemos, el modelo de Linehan se fundamenta en la relación entre una alta vulnerabilidad emocional y
un ambiente invalidante como mecanismo clave del desarrollo de un trastorno límite de la personalidad.

Esta interacción produce inestabilidad emocional persistente, que constituye el área más problemática de
este trastorno.

A su vez, las disfunciones en el área comportamental, interpersonal, emocional y de identidad constituyen

intentos por controlar la emoción o por conseguir el apoyo del ambiente.

La inestabilidad emocional es el problema que el individuo quiere resolver y los intentos de solución se
convierten en conductas problema; por ejemplo, las conductas autolesivas son, en muchas ocasiones,
intentos desadaptativos de regular el afecto intenso.

Según la DBT, la forma en que el individuo y el ambiente interactúan para generar este patrón de desregula-
ción emocional persistente y las características del TLP no es lineal, sino que es transaccional. Esto quiere
decir que cada polo, la conducta del individuo y la respuesta del contexto, se van reforzando uno a otro a
través del tiempo, constituyéndose así el patrón de desregulación emocional y conductual del TLP.

El grupo de Linehan (Crowell, Beauchaine y Linehan, 2009) ha reelaborado el modelo biosocial propuesto
por ella en 1993 otorgando una mayor relevancia a la impulsividad, considerada en la actualidad como un
rasgo primario e independiente de la emoción.

La impulsividad temprana sería un aspecto característico de aquellos que más tarde recibirán un diagnós-
tico de TLP y se equipararía a la vulnerabilidad emocional como otro factor de predisposición biológica, que
afectaría tanto a las dificultades presentes como a las futuras en la regulación de una determinada emoción.

Esta revisión del modelo pretende ser congruente con la investigación actual que indica la marcada hereda-
bilidad del rasgo de impulsividad (Livesley y Jang, 2008; Skodol et al., 2002), así como con el solapamiento
sintomatológico existente entre el TLP y otras patologías, por ejemplo, los trastornos por abuso y depen-
dencia de sustancias, los trastornos de conducta, el comportamiento antisocial o el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad.

12
Terapia dialéctico-conductual

Como se indica en la Figura 1, la impulsividad y la desregulación emocional están invariablemente unidas; sin
embargo, pueden emerger independiente y secuencialmente durante el desarrollo, y esto contribuye a dife-
rentes aspectos de funcionamiento del TLP.

Vulnerabilidad biológica Interacción de riesgo

• Influencias genéticas(polimorfismo 5-HTT, Niño: Ambiente invalidante:
gen TPH-1, receptor del gen 5-HT, DAT-1). • Afectividad negativa • Invalidación emociones
• Anormalidades del sistema cerebral (eje • Impulsividad • Entrenamiento emocional
5-HT, DA, HPA). • Alta sensibilidad a la inadecuado
• Disfunción fronto-límbica, bajo RSA. ansiedad • Ref (-) expresión emoción
• Cuidado no eficaz

Déficits de control de impulsos inherentes se combinan

con el reforzamiento ambiental de labilidad emocional.

Aumenta desregulación emocional

Reacciones
Aumenta riesgo psicopatología Aumenta la sensibilidad emocional
a situaciones
Respuesta intensa estímulos emocionales
emocionales
Bajo retorno línea base

Procesamiento Incapacidad Incapacidad

de la información para orientarse para controlar Bloqueo
distorsionado a metas no la conducta
dependientes del dependiente del
estado de ánimo estado de ánimo

Incremento del riesgo para consecuencias negativas Procesamiento

repetido en el
•S
 ocial: aislamiento social, relaciones problemáticas y pobres, tiempo
individuación ineficaz de los padres.
•C
 ognitiva: baja autoeficacia, desesperanza, desorganización,
disociación, odiarse a sí mismo.
• Emocional: vulnerabilidad emocional general, tristeza, vergüenza,
rabia, ansiedad.
•C
 onductual: evitación persistente, conductas impulsivas
frecuentes (por ejemplo, autolesiones).

Conductas desadaptativas repetidas con función de regulación/evitación son reforzadas

Diagnóstico de trastorno límite de la personalidad

Figura 1. Modelo biosocial del TLP. Adaptado de “A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating
and extending Linehan’s theory”, por S. E. Crowell, T. P. Beauchaine y M. M. Linehan, 2009, Psychological Bulletin, 135(3),
pp. 495-510.

La vulnerabilidad biológica afectaría al desarrollo del temperamento del individuo, que a su vez afectará el
contexto ambiental (Interacción de riesgo o ambiente invalidante en este caso). Por otro lado, un ambiente
invalidante afectará al funcionamiento biológico del niño, especialmente en los sistemas encargados del
funcionamiento del afecto y la emoción.

13
Capítulo 1. Origen y conceptos básicos

La transacción entre ambos generaría la progresiva intensificación tanto de las características de vulnerabi-
lidad del niño como del cuidador, que llevarán a la manifestación emocional extrema y al refuerzo de la labi-
lidad emocional. Según el modelo, estas interacciones aumentarían el riesgo de desregulación emocional,
específicamente la sensibilidad, intensidad y duración de la emoción. Las reacciones cognitivas y compor-
tamentales a situaciones emocionales son problemáticas como consecuencia de la labilidad emocional, lo
que daría lugar a un procesamiento de información distorsionado, dificultades en regular las acciones para
adquirir objetivos no dependientes del estado de ánimo, problemas para controlar acciones ligadas a la
emoción y evitación o bloqueo de la emoción. Cuando estas interacciones suceden repetidamente durante
meses y años, la desregulación emocional actuaría como un rasgo y las consecuencias serían aislamiento,
tristeza, vergüenza, rabia y reiterados comportamientos impulsivos que aumentarían su frecuencia al ser
reforzadas como métodos de regulación o evitación emocional.

Así, el modelo se reafirma en que la vulnerabilidad temprana interactúa con la historia de aprendizaje para
determinar y mantener la desregulación emocional, conductual, interpersonal, cognitiva y de aspectos del sí
mismo que desembocan en un trastorno límite de la personalidad.

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Terapia dialéctico-conductual

Capítulo 2

Programa de tratamiento

2.1. Visión general del tratamiento

La terapia dialéctico-conductual (DBT) constituye un ejemplo de la evolución de la terapia de conducta.
Incluye toda la tradición de la terapia de conducta con innovaciones que tienen como finalidad dar una
respuesta adecuada a un problema muy complejo: la desregulación emocional persistente. La DBT incluye
principios de la terapia de conducta, la filosofía dialéctica y la práctica zen.

El objetivo principal es la validación de las capacidades del paciente y el entrenamiento en habilidades con
el fin, por una parte, de que el paciente aprenda a modular la emocionalidad extrema y se reduzcan las
conductas desadaptativas dependientes del estado de ánimo, y, por otra, que el individuo aprenda a confiar
y validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y conductas.

La finalidad de esta terapia es que la persona no solo aprenda a sobrevivir, sino a tener una vida que valga la
pena ser vivida (Lynch, Trost, Salsman y Linehan, 2007).

Uno de los aspectos más innovadores de la terapia de Linehan para el tratamiento del TLP es un cambio
de foco en terapia. La terapia cognitivo-comportamental clásica se centra en conseguir la resolución de
problemas emocionales a través del cambio comportamental y cognitivo. Linehan pone el énfasis en la
aceptación y la validación para, desde ahí, conseguir el cambio.

15
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Así, desde la DBT, se indica que se vean las conductas desadaptativas de los pacientes límite como intentos
por regular las emociones que, aunque disfuncionales, son comprensibles dada la vulnerabilidad biológica y
el contexto de aprendizaje. La terapia se centrará en moldear y reforzar conductas más adaptativas al mismo
tiempo que se proporciona a los pacientes un ambiente validante.

Si recordamos el modelo biosocial, los individuos con este trastorno han sufrido la invalidación por parte del
ambiente. Uno de los mensajes que han recibido se refiere a que su forma de comportarse, pensar y sentir
es errónea y, por tanto, tienen que cambiar. Cuando se presenta un tratamiento cognitivo-comportamental
a este tipo de pacientes se corre el riesgo de que interpreten la base lógica del tratamiento como el mensaje
que siempre han escuchado por parte de su ambiente. Les transmitimos que algo funciona mal en ellos y que
la terapia sirve para cambiarlo. Esto puede causar frustración, bajas expectativas de cambio y adoptar una
actitud defensiva respecto a la terapia. Es lo que llevan intentando hacer todas sus vidas, cambiar, pero no
les da resultado.

Linehan se dio cuenta de esto al intentar tratar a estos individuos con técnicas cognitivo-com-
portamentales clásicas. Esto le llevó a enfatizar, como primer paso, la aceptación de los problemas
emocionales del paciente y de la validación de sus capacidades para, a partir de ahí, conseguir el
cambio.

Ejemplo

Tomemos una de las conductas más preocupantes de estos pacientes, el suicidio. El paciente con
TLP suelen tener la creencia de que su vida no vale la pena, que es mejor acabar con ella.

El terapeuta puede plantearse: ¿es esta una idea irracional que hay que cambiar?

Frecuentemente, nos encontramos con que las vidas de los pacientes límite no son agradables.
No son capaces de mantener relaciones interpersonales estables, tienen muchas dificultades en
convivir con los demás, les resulta muy difícil realizar actividades continuadas, asumir responsabi-
lidades como el cuidado de los hijos, el compromiso con la pareja, etc., y es frecuente que el sufri-
miento emocional sea una constante en sus vidas.

Es decir, la idea de querer acabar con sus vidas puede no ser tan irracional, ya que sus vidas, como
las están viviendo, son una fuente de dolor y de problemas importantes.

Quizá no sea adecuado transmitir al paciente que su idea es irracional o exagerada e involu-
crarnos en las técnicas de restructuración cognitiva que utilizamos para, por ejemplo, el trata-
miento de la depresión, donde, objetivamente, suelen existir buenas razones para vivir y lo que
ocurre es que se dan una serie de errores en la interpretación de los acontecimientos.

Según el planteamiento de Linehan, en los pacientes límite, sería adecuado, en primer lugar, validar
esa idea, es decir, transmitir al paciente que es comprensible que no quiera seguir porque su vida,
como la está viviendo, es una fuente de sufrimiento.

>>>

16
 Terapia dialéctico-conductual

>>>
Es decir, primero nos centramos en la validación o aceptación. Validamos su creencia y sus senti-
mientos ante su vida y, a partir de ahí, se introducen elementos de cambio (es muy importante no
quedarse solo en el polo de la validación o la aceptación, la aceptación es la condición para poder
producir el cambio).

Le transmitimos al paciente que el suicido para él puede ser una solución a sus problemas, pero
entendemos que puede haber otras soluciones y le invitamos a explorar con nosotros maneras de
conseguir que su vida sea una vida que valga la pena ser vivida.

Aquí viene el cambio. Se analizan los aspectos que hay que trabajar, las habilidades que hay que
entrenar para conseguir dicho objetivo; es decir, se planifican los objetivos terapéuticos.

Entenderemos mejor este importante punto con un ejemplo:

Se trata de crear un contexto de validación, es decir, reconocer y validar las capacidades, creencias,
emociones y recursos que posee el paciente y, a partir de ahí, cambiar los aspectos desadaptativos que
convierten su vida en un caos.

La posición de la DBT respecto al uso de estrategias de cambio y de aceptación no puede entenderse sin
comprender la filosofía dialéctica, el enfoque filosófico que subyace a la teoría socioeconómica de Marx
y Engels (1970), la teoría de la evolución científica de Kuhn (1962) o las teorías evolucionistas (Levins y
Lewontin, 1985), entre otras.

Según la perspectiva dialéctica, la realidad está en continuo cambio. Se compone de opuestos (tesis y antí-
tesis) que se integran llegando a la reconciliación de los opuestos o síntesis. La base de la terapia dialéc-
tico-conductual es reconocer esa polaridad y adquirir la habilidad de que ambas posibilidades (tesis y
antítesis) son posibles y se pueden integrar en la síntesis.

17
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Es así, entonces, que los pacientes con TLP deben aceptar algunos elementos de su vida (tesis) y ,al mismo
tiempo, trabajar con esmero para cambiar otros (antítesis). Esta dialéctica entre cambio y aceptación atra-
viesa el tratamiento y hace que el terapeuta esté continuamente sopesando ambas posibilidades.

Esta aproximación “dialéctica” se ve reflejada en la reflexión que nos ofrece la autora sobre en qué consiste
la terapia con estos pacientes.

Tabla 1
Metáfora para describir la perspectiva dialéctica

Perspectiva dialéctica

Linehan utiliza una imagen para proporcionarnos una mayor claridad descriptiva (Linehan, 1993a, p. 30). La terapia
con el TLP se podría considerar como una situación en la que el paciente y el terapeuta se encuentran en los
extremos opuestos de un balancín y están conectados por la tabla que conforma el balancín. La terapia consiste
en que el terapeuta y el paciente se muevan arriba y abajo y delante y atrás hasta conseguir un equilibrio. Una vez
conseguido, se accede a un nivel superior, en el que hay otro balancín, y así sucesivamente.
El problema con los pacientes límites es que el balancín es una caña de bambú que se encuentra sobre un cable en lo
alto del cañón de Colorado, y donde el terapeuta y el paciente se hallan en extremos opuestos. Así, si el paciente se
mueve hacia atrás, el terapeuta se moverá a su vez hacia atrás para equilibrar, pero si el paciente se mueve de nuevo
hacia atrás y el terapeuta también, se corre el riesgo de caer al vacío.
El terapeuta debe mantener ese equilibrio, pero moviéndose hacia el centro, no hacia los extremos. Es decir, según
este enfoque, se busca conseguir llegar a la síntesis partiendo de polos opuestos. Se busca encontrar la integración
entre polos opuestos (emociones, deseos, creencias, etc.). Para ello, son necesarios movimientos rápidos y
“contraataques” por parte del terapeuta.

Así, la perspectiva dialéctica tiene tres características principales:

1. Principio de interrelación y globalidad: la dialéctica asume una perspectiva sistémica de la realidad.

El análisis de la realidad en sus partes es limitado si no se tiene en cuenta la relación de las partes con
el todo.

2. Principio de polaridad: la realidad se compone de fuerzas opuestas, tesis y antítesis, de cuya integra-
ción o síntesis se origina un nuevo conjunto de fuerzas opuestas.

3. Principio de cambio continuo: la realidad es dinámica y las tensiones entre la tesis y la antítesis ha-
cen que se produzcan cambios que llevan a la síntesis.

Desde esta perspectiva, el TLP puede entenderse como el resultado de un fracaso dialéctico en cada una
de esas dimensiones:

•• Fracaso en los principios de polaridad y de cambio continuo: las personas que sufren TLP suelen
moverse entre tesis y antítesis, es decir, entre opuestos. Una de sus características es que mantienen
posiciones rígidas y contradictorias y son incapaces de integrar distintas posiciones. Tienden a ver la
realidad en categorías polarizadas y rígidas, sin admitir que es posible la integración. Esta dicotomía en
sus cogniciones, en la afectividad, en la interacción con los demás, es inamovible, lo que podría ayudar
a entender su malestar emocional intenso. Por ejemplo, “o estás totalmente conmigo (te entregas to-
talmente) o estás en mi contra”.

18
Terapia dialéctico-conductual

•• Fracaso en el principio de globalidad e interrelación: otra característica de los pacientes límite son
sus problemas de identidad. Experimentan sensaciones crónicas de vacío, se sienten separados del
entorno y de los demás, teniendo una sensación de “no encajar”.

Estas sensaciones a veces son tan intensas que pueden sufrir episodios disociativos. Es decir, los pa-
cientes con TLP no se sienten parte del todo ni son capaces de integrarse en los distintos sistemas que
componen el funcionamiento cotidiano como la familia, los amigos, la pareja, etc. Asimismo, presentan
una rigidez importante en su comportamiento en distintos subsistemas, siendo incapaces de funcio-
nar de forma flexible en diferentes ámbitos. Por ejemplo, se comportan con la misma familiaridad con
una persona que acaban de conocer que con un miembro de la familia.

2.2. Modos de tratamiento

La DBT estándar proporciona un apoyo terapéutico muy completo a los pacientes e incluye cinco modos de
tratamiento, cada uno de los cuales cumple una función específica:

1. Terapia individual: a cada paciente se le asigna un terapeuta que será el que lleve a cabo el diseño y
aplicación del tratamiento completo. La terapia consiste en sesiones con periodicidad semanal que
duran entre cincuenta y sesenta minutos y, en algunas ocasiones, según las técnicas que se estén
entrenando, pueden alargarse hasta los noventa minutos o incluso más. La función de la terapia indi-
vidual es la de aumentar y mantener la motivación del consultante durante el tratamiento.

2. Entrenamiento en habilidades: como complemento a la terapia individual, se utiliza un formato de

terapia grupal con el objetivo de entrenar en habilidades (mindfulness, regulación emocional, tole-
rancia al malestar y eficacia interpersonal). Las sesiones se aplican a razón de una por semana con
una duración de dos horas y media. El grupo consta de seis a ocho pacientes y está dirigido por un
entrenador y un coentrenador. La función de este modo es aumentar las habilidades del consultante
en las cuatro áreas antes mencionadas.

3. Coaching telefónico: la función del coaching telefónico es la de ayudar al paciente a integrar y ge-
neralizar las habilidades aprendidas en el entrenamiento en habilidades a su vida cotidiana. Esto se
traduce en la utilización de coaching telefónico entre sesiones. Esas consultas tienen como objetivo
ayudar al paciente a practicar las habilites en situaciones naturales y son realizadas por el terapeuta
individual.

4. Equipo de consultoría: en la DBT, se pone especial énfasis en realizar sesiones de consultoría del
equipo de terapeutas. Ellas sirven para reducir el burnout de los terapeutas, mejorar la empatía y la
validación hacia los pacientes, a la vez que se trabaja por aumentar la motivación y las habilidades de
los terapeutas.

5. Sesiones familiares y de manejo de caso: por último, en muchas ocasiones, dada la compleja pato-
logía que presentan las personas que sufren TLP, es necesaria la utilización de tratamientos auxiliares.
Los tratamientos farmacológicos son un complemento muy frecuente. En ocasiones, se requiere la
hospitalización, así como el tratamiento específico de los trastornos asociados, por ejemplo, las adic-
ciones o los trastornos alimentarios.

19
Capítulo 2. Programa de tratamiento

2.3. Estructura del tratamiento

La terapia dialéctico-conductual se estructura en cuatro fases con distintos objetivos, como señalan Lynch
et al. (2007).

Tabla 2
Estructura de la DBT

Etapas Objetivos terapéuticos

Pretratamiento • Acordar metas, conductas problemas y obtener compromiso para el tratamiento.

• Objetivo general: reducir las conductas que atentan contra la vida, contra la terapia y
contra la calidad de vida.
• Establecimiento de la relación terapéutica.
• Acuerdos entre paciente y terapeuta.
Etapa 1 • Reducción de conductas suicidas.
• Reducción de conductas que interfieren en la terapia.
• Reducción de conductas que interfieren en la calidad de vida.
• Incremento de habilidades comportamentales: mindfulness, regulación emocional,
tolerancia al malestar, eficacia interpersonal.

• Objetivo general: experimentar emociones después de una vida de evitación

Etapa 2 experiencial.
• Tratamiento del estrés postraumático/duelo patológico.

• Objetivo general: intervención en problemas vitales.

Etapa 3
• Asesoramiento vocacional, laboral, de pareja, etc.

• Objetivo general: reducir sentimientos de vacío y soledad y aumentar sentimientos de

Etapa 4 plenitud.
• Logro de metas individuales.

La mayoría de los estudios empíricos de eficacia de la DBT se han focalizado en la capacidad de la terapia
para reducir las conductas que atentan contra la vida (Etapa 1). En un inicio, la investigación se concentró en
esta primera fase y, gradualmente, se han desarrollado otros trabajos evaluando su eficacia para otro tipo de
problemáticas, con desarrollos recientes en el área de la comorbilidad en trauma (Etapa 2).

El período de pretratamiento está dirigido a la orientación del paciente hacia la terapia, es decir, el estable-
cimiento de la relación terapéutica, de las metas y de los compromisos.

La primera etapa del tratamiento tiene una duración de alrededor de un año y en ella se llevan a cabo las
metas principales del tratamiento utilizando para esto la terapia individual, el entrenamiento en habilidades y
la consultoría telefónica entre sesiones.

La segunda etapa del tratamiento no tiene una duración determinada y está destinada a trabajar aspectos
emocionales que se han evitado durante largo tiempo. Se trata de dejar de evitar emociones y experimen-
tarlas para procesar aspectos dolorosos.

20
Terapia dialéctico-conductual

Una de las características de estos pacientes es la dificultad en la elaboración de acontecimientos,

como duelos o pérdidas sentimentales. Además, es frecuente encontrar experiencias traumáticas en las
historias de estos pacientes, como abusos sexuales o maltrato sufrido en la infancia o en la edad adulta.
Esas dificultades se traducen en muchas ocasiones en la aparición de cuadros de estrés postraumático.
Por ello, la terapia dialéctica dedica una fase del programa al tratamiento de los traumas que presentan
los pacientes.

Actualmente, existen dos protocolos específicos para trabajar el trauma en la DBT (véase apartado 4.3.). El
protocolo de Harned, Korslund y Linehan (2014), que consiste en agregar a la DBT procedimientos de exposi-
ción prolongada, y el protocolo desarrollado por Bohus (Bohus et al., 2020), que consiste en una adaptación
de la DBT para pacientes con historia de abuso sexual infantil.

En esta fase, se siguen consolidando las habilidades adquiridas en la primera fase.

La tercera etapa se dedica a la consolidación de todo lo aprendido y actúa como una prevención de
recaídas. En esta fase, un objetivo importante es que el paciente vaya consolidando el respeto por sí mismo
y que aprenda a validar sus propias experiencias, es decir, que confíe en sí mismo y en sus capacidades. En
ese momento, el paciente ya ha experimentado una mejoría considerable y es capaz de funcionar de una
forma más adaptativa, controlando la modulación del afecto y la impulsividad y relacionándose de forma más
adecuada con los demás. En esta fase, se trabaja en hacer planes de una forma realista con respecto a sus
vidas en el plano profesional, académico o familiar y llevarlos a cabo para acabar con una vida de metas
cambiantes y de caos.

La cuarta etapa tiene como objetivo consolidar estos aspectos con el fin de reducir la sensación de vacío
existencial y potenciar sentimientos de plenitud por vivir de acuerdo con sus valores e ir consiguiendo metas
vitales.

A continuación, nos centraremos en la etapa 1 de la DBT y más concretamente en los modos más impor-
tantes de la misma: la terapia individual y el entrenamiento en habilidades.

2.4. La terapia individual

El modo de terapia básico de la DBT es la terapia individual. La terapia individual no está manualizada. Como
señalan Miller y Rathus (2000), la DBT es una intervención basada en principios terapéuticos y no una inter-
vención basada en un manual de tratamiento. Lo que guía la terapia es una jerarquía de metas terapéuticas
que se abordan en función de su importancia.

La jerarquía que se establece en la terapia individual es la siguiente:

1. Disminuir conductas suicidas y parasuicidas.

2. Disminuir conductas que interfieran en la terapia.

3. Disminuir conductas que interfieran en la calidad de vida.

4. Aumentar habilidades comportamentales.

Los objetivos terapéuticos específicos para cada paciente se organizan en función de esa jerarquía de prio-
ridades. Esta jerarquía aporta orden y claridad tanto al paciente como al terapeuta y, por tanto, la jerarquía se
comparte con el paciente desde el principio del tratamiento.

21
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Para explicar esto, y utilizando la técnica de comunicación irreverente, le decimos al paciente que el primer
requisito para que el tratamiento funcione es que el paciente se mantenga con vida y, luego, que esté dispuesto
a venir a la terapia. En tercer lugar, se dará prioridad a las conductas que interfieren en la calidad de vida.

Si el paciente presenta conductas parasuicidas, tratar esas conductas será prioritario, ya que pertenece al
primer punto de la jerarquía (conductas suicidas y parasuicidas), y otras metas, como un problema de rela-
ción interpersonal, se tratarán más tarde, ya que pertenecen al punto 3 de la jerarquía (calidad de vida).

Del mismo modo, el listado de prioridades ayuda al terapeuta y al paciente a centrar los objetivos en cada
sesión. Como en otros contextos vitales, los pacientes con TLP tienden a ser muy inestables con respecto
a la terapia. Los objetivos que se establecen en una sesión, y que al paciente le parecen fundamentales,
pueden parecerle superfluos y sin importancia en la siguiente. La estructura de la DBT permite que exista un
orden preestablecido respecto a los temas que se van a tratar en la sesión.

Por ejemplo, imaginemos un paciente con el que se está trabajando un problema de pareja (que correspon-
dería, en la jerarquía, a una conducta que interfiere en la calidad de vida) durante las últimas dos sesiones.
En la siguiente sesión, se determina que se ha producido un acto parasuicida. Entonces, en esa sesión, ese
será el aspecto para tratar porque corresponde al aspecto más prioritario en la jerarquía. Esta jerarquía debe
quedar clara al paciente y al terapeuta en el pretratamiento de forma que sea explícita y que se entiendan los
temas que se van a tratar en las sesiones.

A continuación, describiremos cómo se trabajan estos objetivos en terapia individual desde la DBT.

2.4.1. Objetivos de la terapia individual

Como hemos visto, la prioridad de la terapia individual es la reducción de las conductas suicidas.

Las conductas suicidas incluyen distintos aspectos: actos suicidas con intención de acabar con la vida;
conductas parasuicidas con las que el paciente se infringe daño, pero no suele haber intención de muerte, e
ideación suicida y comunicación de la intención de hacerlo.

La reducción del suicidio, en cualquiera de sus formas, es una meta primaria de la terapia. Linehan cita una
frase de Mintz (1968) muy breve y de gran simplicidad, pero que da idea de la importancia de este objetivo
terapéutico: “Ninguna psicoterapia es eficaz con un paciente muerto”.

Una premisa importante es entender que el paciente límite ve el suicidio como una solución a sus problemas.
El terapeuta debe transmitir que, para la DBT, el suicidio no es una solución, es un problema más.

La DBT no es un tratamiento para evitar el suicidio, sino que es un tratamiento para ayudar a las personas a
construir una vida que valga la pena ser vivida y, por tanto, no tener que recurrir a acabar con ella. Las habili-
dades que se aprenderán en la terapia ayudarán al paciente a reemplazar formas desadaptativas de solución
de los problemas por maneras más eficaces de solucionar problemas vitales.

Cuando un paciente presenta conductas suicidas, el primer paso es poner en marcha un protocolo que
comprenda una evaluación detallada del problema y que bloquee la opción del suicidio como una “salida”
posible. La DBT es la única psicoterapia que cuenta con un protocolo de suicidio específico, llamado LRAMP
(Linehan risk assessment and management protocol), que se activa para evaluar el riesgo suicida, factores
protectores y guías de acción para el terapeuta. Algunos estudios sugieren que la eficacia de la DBT se
sustenta en buena parte en el uso de este protocolo (McMain et al., 2009; Linehan et al., 2015).

22
Terapia dialéctico-conductual

Si bien describir en detalle el LRAMP no es uno de los objetivos de este documento, dedicaremos un apar-
tado específico a revisar sus características principales.

De esta manera, el suicidio y las conductas que interfieren en la vida constituyen la primera área problemá-
tica en la que se interviene y se incluye dentro de los compromisos primarios del programa de tratamiento.
Una vez el paciente acepta la terapia como una solución alternativa al suicidio, se elicita un compromiso para
que, durante el tiempo que dura la terapia, el paciente intente respetar el acuerdo de no cometer conductas
suicidas.

La DBT establece tres reglas básicas respecto a la intervención en crisis suicidas:

1. Los actos parasuicidas/suicidas siempre deben ser analizados en profundidad.

2. Un paciente que realiza un acto suicida no puede llamar a su terapeuta hasta que hayan pasado vein-
ticuatro horas después de la conducta suicida. Puede acudir a los servicios de urgencia.

3. A los pacientes potencialmente suicidas no se le administran fármacos potencialmente peligrosos.

El programa de tratamiento también establece una serie de pautas de cómo actuar ante distintos tipos de
amenaza suicida:

a. Cuando el paciente comunica un acto suicida previo a su terapeuta durante el tratamiento in-
dividual: en este caso, el paciente no contacta con el terapeuta hasta veinticuatro horas después.
Es importante que la conducta suicida no sea reforzada de forma inmediata por el terapeuta, ya
que podemos producir un aumento de estas conductas debido al efecto que produce el apoyo del
terapeuta.

Se evalúa la frecuencia, intensidad y gravedad de la conducta suicida, se discute sobre posibles con-
ductas alternativas que se podrían haber realizado en el marco de las habilidades que se van entre-
nando en terapia, se presta atención a los efectos negativos de la conducta suicida para determinar
que no ha servido como solución a sus problemas en ese momento dado, se refuerzan conductas al-
ternativas no suicidas que se hayan considerado o realizado, se valida el sufrimiento del paciente y se
trata de hacer un análisis de los antecedentes y consecuentes de la conducta suicida para dar un
explicación a lo que ha ocurrido y con la intención de prevenir ese comportamiento en ocasiones fu-
turas de características similares.

b. Cuando el paciente contacta con su terapeuta y amenaza con un acto suicida: en este caso, es
conveniente evaluar el riesgo de suicidio o parasuicidio inminente en función de algunos factores,
como disponibilidad de medios, entre los que se encuentran los fármacos, la falta de apoyo social, el
consumo de alcohol, etc., y se actúa en consecuencia. Se le pide que deje los objetos o medios po-
tencialmente letales (por ejemplo, que tire las pastillas por el retrete), se le da la instrucción de forma
empática de que no lo haga, manteniendo la postura de que el suicidio no es una buena solución y
elicitando conductas y soluciones alternativas.

El terapeuta mantiene el contacto cuando el riesgo de suicidio es inminente y alto, siendo más activo
y analizando la conducta. Se buscan conductas alternativas y adaptativas que sean contingentes y
que formen parte del plan de tratamiento. Al mismo tiempo, el terapeuta proporciona una contingen-
cia aversiva, una respuesta terapéutica no reforzante. Se trata de buscar una respuesta óptima que
sea natural, reduzca factores elicitantes (respondiente) y minimice reforzadores (operante).

23
Capítulo 2. Programa de tratamiento

c. Cuando el paciente realiza una conducta parasuicida en presencia del terapeuta o le llama inme-
diatamente después de haberla realizado: en este caso, se evalúa el posible riesgo médico, consul-
tando con servicios de urgencia para determinar ese riesgo si es necesario. Se evalúa la accesibilidad
del paciente a los servicios de urgencia, determinando, por ejemplo, si está acompañado. Si existe
una urgencia médica, se alerta a las personas cercanas y se llama a los servicios médicos. El terapeu-
ta se mantiene en contacto con el paciente hasta que lleguen los servicios médicos. Se utilizan estra-
tegias de solución de problemas, como hemos visto en el caso anterior, para que el paciente acepte
la intervención médica, analizando y reestructurando los posibles miedos a ser hospitalizado.

Una vez acuden los servicios de urgencia, se mantiene la regla de no contactar con el terapeuta has-
ta que no hayan pasado veinticuatro horas.

d. Cuando el paciente informa de una conducta suicida o parasuicida a un terapeuta auxiliar (por
ejemplo, el entrenador de habilidades, el médico que pauta la medicación u otro personal): en este
caso, la función del terapeuta auxiliar es mantener el contacto con el paciente hasta que se pueda
contactar con el terapeuta primario del paciente. Mientras tanto, se utilizan estrategias de interven-
ción en crisis y de solución de problemas para mantenerlo a salvo.

Como podemos ver, las conductas suicidas constituyen una meta primordial de la DBT. Las pautas que se
establecen para su manejo son tácticas principalmente comportamentales, teniendo muy en cuenta las
contingencias asociadas a las mismas e intentando, siempre desde la premisa de la validación, reemplazar el
valor reforzante de esas contingencias por otras que pertenezcan a las habilidades que se van entrenando
en la terapia.

Una contingencia muy importante es el refuerzo que supone la intervención del terapeuta en las crisis
suicidas; por ello, resulta crucial mantener algunas normas, como la de las veinticuatro horas, y ser estrictos
en la aplicación de las mismas.

La segunda de las prioridades de la DBT es la reducción de conductas que interfieran en el proceso de

terapia. Se incluyen aquí las conductas que interfieren en el hecho de recibir terapia.

Algunos ejemplos de conductas que interfieren en la terapia son: la no asistencia a las sesiones, no cola-
borar en los contenidos de la sesión, no cumplir con las tareas para casa, etc. En la terapia grupal, también
pueden aparecer conductas que interfieran en otros pacientes. Por último, conductas como llamadas intem-
pestivas, demandas excesivas, etc., que desgastan al terapeuta, también constituyen una amenaza para el
buen desarrollo de la terapia.

Un aspecto importante es hacer explícitas estas conductas y clarificar que su existencia supone la evidencia
de un problema del tratamiento mismo, no la evidencia que apoya la conclusión de que estas conductas se
deben a rasgos indeseables del paciente. También es importante señalar que constituyen un problema que
va a dificultar el buen curso de la terapia y que, por tanto, es necesario buscar una solución.

Las pautas que se deben seguir para intentar resolver este problema son:

•• Definir la conducta que interfiere.

•• Realizar un análisis conductual y señalar los posibles factores relacionados con la conducta, pero sin
hacer juicios de valor.

•• Adoptar un plan de solución de problemas y elegir la solución más adecuada.

24
Terapia dialéctico-conductual

El tercero de los objetivos que se incluyen en la jerarquía DBT es la reducción de conductas que interfieren
en la calidad de vida del paciente.

Como hemos comentado, el TLP se caracteriza por presentar problemas importantes en la mayoría de las
áreas de funcionamiento. Además de las características propias de este trastorno, suelen presentar otros
problemas que constituyen trastornos del denominado eje I (APA, 2000). Debido a su patrón de funcio-
namiento disfuncional, suelen también estar bajo el influjo de estresores psicosociales importantes, como
problemas económicos, laborales o familiares.

Estos problemas actúan deteriorando la calidad de vida de los pacientes, por lo que se convierten también
en objetivo terapéutico. Linehan recomienda realizar una evaluación multiaxial exhaustiva y no centrarse
solamente en el eje II. Con respecto a la calidad de vida del paciente, pone el énfasis en una evaluación de
los ejes I y IV del DSM (APA, 2000). La evaluación proporcionará información sobre si esos problemas que
presenta el paciente en dichos ejes pueden amenazar la aplicación de la DBT. Si es así, es necesario plani-
ficar tratamientos auxiliares previos o combinados con la DBT.

Entre los trastornos de eje I y los problemas psicosociales y ambientales, Linehan destaca los siguientes:
abuso de alcohol y sustancias, conductas sexuales de alto riesgo, dificultades económicas serias,
conductas ilegales, relaciones interpersonales muy disfuncionales, conductas laborales disfuncionales,
conducta de enfermedad disfuncional, conductas disfuncionales de salud mental y otros trastornos del eje
I, como problemas alimentarios, trastornos del control de los impulsos, depresión o trastornos de ansiedad.

2.4.2. Protocolo de suicidio: LRAMP

Linehan, Comtois y Ward-Ciesielski (2012) desarrollaron la LRAMP para obtener un protocolo estándar que
pudiese ser utilizado en la práctica clínica para evaluar y manejar el riesgo de suicidio.

El protocolo incluye la evaluación estructurada de factores de riesgo para el suicidio e intervenciones breves
que se pueden realizar durante la entrevista clínica para disminuir estos factores de riesgo.

La LRAMP se puede utilizar en diversas situaciones, entre ellas: a) el comienzo del tratamiento; b) cualquier
otro momento durante el tratamiento donde el paciente realice una conducta suicida; c) conductas para-
suicidas, y d) reporte ideación suicida con urgencias de acción. En estos casos, es aconsejable preguntar
directamente: ¿has tenido o tienes ganas de matarte?, ¿has tenido o tienes ganas de lastimarte o hacerte
daño de alguna forma? Es importante aclarar que, si el consultante verbaliza que realizó una conducta auto-
lesiva sin intencionalidad suicida (es decir, que quería dormir, tranquilizarse, etc.), no se debe inferir intencio-
nalidad suicida y corresponde realizar un análisis en cadena.

La LRAMP podría definirse como una “guía clínica” que contiene cuatro secciones o áreas. En la primera
sección, se deben detallar las razones para poner en marcha el protocolo. Por ejemplo, podría tratarse de
una primera sesión con un consultante que refiere haber realizado conductas suicidas en el pasado o de un
consultante que acaba de realizar un intento de suicidio. La segunda sección está dedicada a la evaluación
detallada del riesgo y debemos explorar factores de riesgo y protectores (ambientales, personales) de larga
data y otros más inminentes. Entre los factores ambientales, es indispensable explorar la disponibilidad de
medios letales y estresores de tipo social, como la pérdida de empleo, o la ausencia de vínculos interperso-
nales. Entre los factores de riesgo relacionados con el individuo, debe explorarse la desesperanza, los tras-
tornos psiquiátricos y la ausencia de habilidades de resolución de problemas.

25
Capítulo 2. Programa de tratamiento

En la tercera sección, se proponen algunas estrategias para el manejo del riesgo suicida, que incluyen hablar
abiertamente sobre el suicidio, evitar comentarios peyorativos o invalidantes y, al mismo tiempo, no validar la
conducta suicida y validar las emociones o razones del consultante. Es aconsejable presentar la conducta
suicida como una respuesta ineficaz a un problema que el consultante no sabe cómo resolver de otra forma.

Una vez considerados estos elementos debemos realizar un análisis en cadena de la conducta suicida, foca-
lizarnos en solución de problemas, formular un plan de crisis y evaluar posibles obstáculos para ponerlo en
práctica, mientras promovemos el contacto social. Por último, la cuarta sección recoge las disposiciones
finales como producto de haber aplicado el protocolo. Estas disposiciones pueden variar, desde concluir
que el paciente no está en riesgo inminente hasta derivar a servicios de urgencias o consultar con otro
profesional.

Descarga de archivo
En Campus virtual > Aula de la asignatura > Recursos y materiales, podrás encontrar el protocolo
LRAMP completo (archivo: protocolo_lramp).

2.4.3. Estrategias terapéuticas en la terapia individual

La DBT incluye diversas estrategias terapéuticas que se utilizan en la terapia individual. A continuación,
describiremos brevemente las estrategias de compromiso, las estrategias centrales (validación y análisis
en cadena), el manejo de contingencias, la exposición, la modificación cognitiva, las estrategias de estilo
(comunicación recíproca y comunicación irreverente) y, por último, las estrategias dialécticas.

a. Pretratamiento: en la DBT, una conducta problema puede definirse como una conducta que es efi-
caz a corto plazo (por ejemplo, actuando como forma de regular una emoción), pero genera conse-
cuencias negativas a mediano plazo (por ejemplo, afectando de forma negativa la relación con
alguien querido) y no concuerda con las metas del consultante (por ejemplo, conservar una pareja o
unos estudios). Cuando un consultante llega a tratamiento, es probable que en su vida haya una di-
versidad de conductas que tienen esta función y sobre las que deberemos trabajar. Los objetivos de
la etapa de pretratamiento son cuatro: 1) clarificar las metas del paciente; 2) determinar las conduc-
tas problema; 3) socializar el modelo, y 4) obtener un compromiso para la terapia:

1. Clarificar las metas de paciente: la DBT pone énfasis no solo en disminuir las conductas que aten-
tan contra la vida, sino en explorar con el consultante qué significaría tener una vida valiosa para él.
Para explorar esto, nos enfocamos en las cosas que al consultante le gustaría que entraran en su
vida y no únicamente en las que deberían salir. Dejar de querer morirse no es una meta. La meta
podría ser estudiar en la universidad, tener una relación significativa con las amistades o ser más
independiente.

2. Determinar las conductas problemas: las conductas problemas (definidas anteriormente) son
aquellas que se interponen entre el consultante y sus metas. Son conductas que ocurren en exceso
(consumir drogas, cortarse) o conductas que deberían ocurrir, pero que están muy poco presentes
en la vida de la persona (ir a la universidad, salir de la cama, interactuar de forma eficaz con otras
personas). Es importante acordar cuáles son estas conductas porque estas deben ser monitoriza-
das en el diario para poder trabajar con ellas durante las sesiones de terapia individual.

26
Terapia dialéctico-conductual

3. Socializar el modelo: el terapeuta explica la teoría biosocial y la vulnerabilidad a la desregulación

emocional utilizando ejemplos de la vida del propio paciente. También debemos presentar al pa-
ciente nuestras hipótesis acerca de la función de las conductas problemas y cómo vamos a trabajar
con ellas durante la terapia.

4. Obtener compromiso: en la DBT, requerimos un compromiso explícito por parte del consultante
para trabajar sobre las conductas problemas, para disminuirlas y para entrenar conductas alterna-
tivas. El terapeuta se propone lograr un acuerdo de mantenerse con vida y de realizar tratamiento
durante un año, abandonar las conductas suicidas y practicar las conductas que se enseñan en el
entrenamiento en habilidades. Para lograr estos compromisos y para aumentar la motivación del
consultante, el terapeuta se vale de una serie de estrategias específicas: las estrategias de compro-
miso.

Tabla 3
Estrategias de compromiso

Estrategia Definición Ejemplo

Evaluar los pros y contras sin apegos y sin tratar de ejercer control sobre el
Pros y contras
consultante. Debemos vincular los pros a las metas del consultante.

El terapeuta argumenta en contra del “Me gusta que estés dispuesto a

cambio (compromiso), mientras que trabajar conmigo y, al mismo tiempo,
Abogado del diablo le pide al consultante que argumente creo que quizá lo que te estoy
a favor. Es conveniente utilizarla solo pidiendo sea demasiado en este
si tenemos un compromiso inicial. momento”.

Pie en la puerta: pido compromiso

para estar en terapia seis meses y,
Pie en la puerta: primero hago un
cuando el paciente esté de acuerdo,
pedido fácil y, una vez tengo el
digo: “la evidencia dice que el
acuerdo, voy por más.
tratamiento funciona mejor si se
Puerta en la cara: primero hago
Pie en la puerta, puerta en la cara mantiene durante un año, ¿crees que
un pedido difícil y luego puedo
podrías comprometerte a eso?”.
disminuirlo.
Puerta en la cara: pido compromiso
“¿Podrías comprometerte a no hacer
para que se mantenga en terapia un
CP durante un año?”.
año y, si el paciente me dice que no,
lo rebajo a seis meses.

“No tengo problema con qué te

Por un lado, hay elección y, por
vayas, solo quiero hacerte una
otro, no hay opción en ese mismo
Libertad de elección y ausencia de pregunta: ¿cuándo salgas de aquí
momento. La DBT es un tratamiento
alternativas crees que tus posibilidades de que
voluntario y empezarlo debe ser una
tus padres te ingresen aumentan o
opción libre.
disminuyen?”.

Al inicio del tratamiento tomamos pequeños compromisos, para luego

Moldeamiento
obtener compromisos más grandes.

Comprometerse a algo sin tener la esperanza de poder hacerlo puede ser

Generar esperanzas
muy difícil. Debemos reforzar pequeños pasos.

27
Capítulo 2. Programa de tratamiento

b. Estructura de las sesiones (trabajando con la jerarquía conductual): la estructura de las sesiones
constituye un aspecto fundamental en la DBT. Las sesiones se estructuran a partir de la información
que el paciente recoge en una herramienta básica, el diario.

Descarga de archivo
En Campus virtual > Aula de la asignatura > Recursos y materiales, podrás encontrar la plantilla en
español del diario DBT de la Behavioral Research and Training Clinic de la Universidad de Washington
(archivo: diario_dbt).

En ese diario, se establecen los objetivos específicos para cada paciente de acuerdo con la jerarquía
de prioridades que ya hemos comentado. Idealmente, el paciente rellena el diario en el período entre
sesiones; sin embargo, dadas las características del paciente límite esto es algo difícil de conseguir,
por lo que en muchas ocasiones el diario se rellena en consulta. Por tanto, lo primero que se hace en
una sesión de terapia individual es revisar y dar importancia al progreso conseguido desde la última
sesión mediante el uso del diario. Otro aspecto importante es organizar el tiempo de la sesión de
acuerdo con la jerarquía de metas que establece la DBT. El terapeuta también comprueba y da impor-
tancia a otros modos de terapia que el paciente esté recibiendo, como el tratamiento farmacológico
o el desarrollo del grupo de habilidades.

Durante la sesión, se considera muy relevante que el terapeuta se focalice en las emociones, aten-
diendo explícitamente a cualquier estado de ánimo del paciente que interfiera seriamente en la
terapia.

Es necesario que el terapeuta utilice estrategias para dar por terminada la sesión, como resumir lo
trabajado en sesión, programar tareas para casa o contactos telefónicos entre sesiones si es el caso
y concertar la siguiente cita dando una sensación de continuidad de la terapia.

c. Estrategias centrales (solución de problemas o cambio y validación o aceptación): la DBT tiene

dos estrategias centrales, una de ellas orientada al cambio, que llamaremos “solución de problemas”,
y otra orientada a la aceptación, que llamaremos “validación”. Las estrategias de “solución de proble-
mas” comportan dos partes: una primera parte donde se evalúa la conducta problema, y que llama-
remos “análisis en cadena”, y una segunda parte donde se buscan conductas alternativas para la
próxima vez que el consultante se encuentre en una situación similar (“análisis de solución”).

Empecemos por el análisis en cadena, cuyo objetivo es evaluar una CP específica que el terapeuta
y el paciente van a trabajar en terapia en un momento determinado (por ejemplo, cortarse, consumir
medicación de más, pegar). El AC es un tipo específico de análisis funcional que utilizamos en la DBT
para evaluar las CP. El objetivo de este análisis será evaluar la CP para determinar qué factores están
relacionados con su aparición y su mantenimiento. En otras palabras, queremos saber qué variables
influencian esta conducta. La diferencia principal con otros tipos de AF utilizados en otras terapias
es que el AC se focaliza en una evaluación detallada de la ocurrencia particular de una conducta
(Linehan, 1993a). El AC se realiza sobre una conducta específica que tuvo lugar en una situación
particular. Es decir, no se realiza sobre la conducta de “cortarse”, sino sobre el corte del viernes
pasado por la noche. Las CP que monitorizamos en el diario son aquellas conductas sobre las que
realizaremos los AC. Es por eso por lo que lo primero que haremos será recoger el diario para deter-
minar sobre qué conducta haremos la intervención.

28
Terapia dialéctico-conductual

El primer paso consiste en realizar una “topografía” de la CP para conocer los detalles de la misma.
Tomemos, por ejemplo, el caso de una autolesión. Como terapeuta me interesaría saber con qué
elemento se realizó la autolesión, en qué parte del cuerpo, su gravedad médica (si requirió cura-
ción, puntos, vendajes, etc.), dónde estaba cuando la realizó y cuándo ocurrió. Una vez definida esta
conducta, el terapeuta realizará algunas preguntas con la intención de determinar cuál fue el estí-
mulo inicial (por ejemplo, discutir con mi madre porque no quería que fuese al cumpleaños de Paula el
jueves por la noche), cuáles fueron los links o “eslabones” de la cadena.

Con “eslabones” nos referimos a aquellos eventos (privados o públicos) que ocurrieron entre el estí-
mulo inicial y la CP. Algunos ejemplos de eventos privados son: pensamientos, emociones y sensa-
ciones físicas. Un ejemplo de un evento público podría ser la madre diciéndole algo como: “Si vas sin
mi permiso, no te dejaré salir nunca más”.

Para entender cuáles pueden ser los factores que mantienen la CP, deberemos entender sus conse-
cuencias, a corto y a largo plazo. Una consecuencia a corto plazo de cortarse puede ser sentirse
menos enfadada, “dejar de pensar”, que venga la madre y le dé un abrazo. A más largo plazo,
podríamos señalar, por ejemplo, las cicatrices o la pérdida de una relación significativa.

Por último, los factores de vulnerabilidad hacen referencia a aquellos eventos más lejanos tempo-
ralmente al estímulo desencadenante que puedan haber activado la vulnerabilidad emocional del
consultante, haciéndolo más propenso a realizar la conducta problema (por ejemplo, no dormir bien,
tomar más o menos medicación de la indicada).

Vulnerabilidad

Conducta objetivo

Estímulo inicial

Links
(emociones, Consecuencias
pensamientos…)

Figura 2. Esquema para la realización de un análisis en cadena.

El análisis en cadena se realiza conjuntamente con un análisis de solución. Una vez realizado el AC,
el terapeuta ayuda al paciente a generar y analizar posibles soluciones y orienta hacia la solución
óptima.

Cuando es adecuado, el terapeuta proporciona información didáctica que sea relevante, enseña o
modela conductas o habilidades nuevas, instruye y utiliza información para corregir, moldear y deli-
near conductas e intenta conseguir un fuerte compromiso por parte del paciente para llevar a cabo
la solución.

29
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Asimismo, el terapeuta ayuda a que el paciente generalice las habilidades o conductas aprendidas
en la consulta al ambiente natural, anticipando posibles dificultades, ensayando la solución que va
a adoptar antes de llevarla a cabo en ese ambiente natural y proporcionando apoyo en el mismo
ambiente natural para que pueda llevar a cabo la solución.

d. Estrategias de validación. Como ya hemos comentado, una de las aportaciones de la DBT es la

combinación de técnicas de aceptación y de cambio como estrategias necesarias para conseguir
mejorías significativas en el TLP. La técnica central de aceptación es la validación. Linehan (1993a)
describe seis tipos de validación:

•• Validación 1: manifestar interés por el consultante, adoptar una actitud de escucha ante su discurso,
no solo con nuestras palabras, sino con una actitud corporal que esté en sintonía con este interés.

•• Validación 2: reflejar los sentimientos, los pensamientos y las conductas verbales y no verbales del
paciente por medio de observaciones, resúmenes y repeticiones.

•• Validación 3: expresar los pensamientos, los sentimientos, los impulsos que no han sido expresa-
dos explícitamente por el paciente. Linehan llama a este tipo de validación mindreading (leer la
mente).

•• Validación 4: el terapeuta explica la conducta del paciente de acuerdo con factores biológicos o
de aprendizaje en el pasado, es decir, utiliza el modelo teórico de la DBT para dar una explicación a
los problemas del paciente.

•• Validación 5: el terapeuta encuentra y articula la validez de las respuestas del paciente de acuerdo
con acontecimientos presentes. Por ejemplo, mediante el análisis de una conducta desadaptativa
como una conducta autolesiva en un determinado momento, el terapeuta encuentra, a través del
análisis conductual, que la función de esa conducta es escapar de un sufrimiento emocional extre-
mo; es decir, el paciente no se autolesiona porque quiere llamar la atención o manipular a otros,
sino porque esa conducta produce un alivio en el sufrimiento emocional. De esta forma, el tera-
peuta valida y enfatiza las dificultades primarias del paciente, que no es la conducta autolesiva, sino
las dificultades para regular las emociones.

•• Validación 6: la interacción con el paciente es radicalmente genuina. Se trata de una actitud gene-
ral hacia el paciente, más que una validación explícita y verbal. El terapeuta se muestra espontáneo,
trata al paciente con respeto y como a una persona del mismo estatus, comunicando de forma
implícita confianza en las capacidades del paciente para cambiar.

e. Estrategias de manejo de contingencias: la DBT es un programa de tratamiento que enfatiza el esta-

blecimiento de contingencias claras en el tratamiento del TLP. Si recordamos el modelo teórico de
Linehan, uno de los factores que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno es un patrón de
crianza que proporciona contingencias no adecuadas como respuesta a las expresiones emociona-
les de los pacientes. Por el contrario, la DBT establece contingencias adecuadas a las respuestas del
paciente en el proceso terapéutico, lo que contribuye a crear un ambiente de validación. Así, el tera-
peuta refuerza conductas adaptativas, extingue conductas desadaptativas, utiliza contingencias
aversivas como respuesta a conductas disfuncionales y utiliza los principios del moldeamiento para
reforzar la conducta del paciente. Asimismo, desde el inicio de la terapia, el terapeuta establece y co-
munica sus propios límites al paciente (por ejemplo, el horario, duración y frecuencia de los contac-
tos telefónicos).

30
Terapia dialéctico-conductual

f. Estrategias de exposición: las estrategias de exposición se utilizan habitualmente en la DBT indivi-

dual. Linehan (1993a) distingue entre exposición formal e informal. La exposición formal supone utili-
zar un protocolo de exposición basado en un protocolo estandarizado (por ejemplo, exposición en
vivo ante un estímulo fóbico). La exposición informal suele utilizarse con más frecuencia que la formal
para el tratamiento de emociones concretas. Se presentan estímulos que puedan elicitar la respuesta
emocional y se bloquean las conductas de escape, de manera que el paciente se exponga a la emo-
ción. Esto se hace de forma repetida hasta que la intensidad de las emociones disminuya y el pacien-
te tenga una percepción de mayor control sobre sus emociones. La exposición emocional se lleva a
cabo con sumo cuidado y se le proporciona al paciente todo el apoyo para que pueda exponerse a
las emociones de forma gradual.

g. Estrategias cognitivas: la DBT incluye entre sus estrategias la terapia cognitiva. Del mismo modo que
en la exposición, se puede utilizar protocolos formales de restructuración cognitiva, pero lo más ha-
bitual es utilizar distintas tácticas cognitivas de manera informal. El terapeuta clarifica contingencias
observadas en la conducta del paciente (antecedentes y consecuencias de sus conductas), ayuda al
paciente a identificar y describir cogniciones, reta los pensamientos del paciente y ayuda al paciente
en el cambio de pensamientos.

h. Estrategias de estilo (comunicación recíproca y comunicación irreverente): la DBT incluye dos ti-
pos principales de comunicación con el paciente, la comunicación recíproca y la comunicación irre-
verente.

La comunicación recíproca consiste en que el terapeuta se toma en serio las preocupaciones del
paciente y se muestra vulnerable a la influencia del mismo, es colaborador y flexible. Asimismo,
el terapeuta se muestra atento a las conductas del paciente durante la sesión y a los cambios que
puedan producirse en esas conductas; expresa calidez en la comunicación con el paciente tanto en
la comunicación no verbal como en la verbal y mantiene la actitud de no juzgar al paciente.

También entra dentro de la comunicación recíproca el uso de autorrevelaciones respecto a la terapia,

aspectos autobiográficos y modelado mediante la comunicación de experiencias propias. Otro
aspecto es el hecho de dar y recibir contacto físico dentro de unos límites éticos adecuados.

También es posible utilizar un estilo de comunicación irreverente en algunos casos.

Una forma de comunicación irreverente es, por ejemplo, comentar las conductas disfuncionales del
paciente de forma explícita, manteniendo una conversación normal sobre las mismas, y confrontar
esas conductas disfuncionales de forma directa.

Otra forma de irreverencia es la irreverencia no ortodoxa, que consiste en utilizar respuestas ines-
peradas, irreverentes e incluso cómicas con el fin de llamar la atención del paciente, cambiar su
respuesta emocional o mostrarle un punto de vista totalmente diferente.

El uso de estrategias irreverentes requiere un grado importante de formación y experiencia clínica y

solo se utilizan en momentos donde es necesario “descolocar” al paciente para captar su atención y
poder trabajar en un problema determinado.

i. Estrategias dialécticas: como ya comentamos, la perspectiva dialéctica asume que los pacientes lí-
mite presentan patrones de funcionamiento dicotómicos, que constituyen opuestos que no son ca-
paces de integrar.

31
Capítulo 2. Programa de tratamiento

La DBT tiene entre sus objetivos la resolución o integración de dichos patrones opuestos. Un modo
de conseguir esto es equilibrando el uso de estrategias de aceptación y cambio en el curso de la
terapia.

Magnificar la tensión entre los polos dialécticos facilita el movimiento y el cambio. Se trata de
subrayar la contradicción entre dos polos utilizando algunas estrategias, por ejemplo, haciendo de
abogado del diablo. El terapeuta trabaja para conseguir síntesis y modela el pensamiento y compor-
tamiento dialéctico. Es muy útil el uso de metáforas, historias y analogías como herramientas de la
terapia.

2.5. Entrenamiento en habilidades comportamentales

Los individuos que sufren TLP presentan un déficit importante en destrezas de modulación emocional,
cognitiva y comportamental y en eficacia interpersonal. El entrenamiento en habilidades comportamentales
se lleva a cabo durante la primera fase del tratamiento y se realiza utilizando dos formatos: el grupo, en el que
se entrena y se practican las habilidades, y el tratamiento individual, en el que se practican las destrezas y se
aplican a la vida de los pacientes.

La meta principal del entrenamiento en habilidades consiste en aprender y aplicar a la vida diaria
habilidades con el fin de cambiar patrones comportamentales, interpersonales, emocionales y
cognitivos que causan malestar y que producen una gran interferencia en la vida de los pacientes
límite.

Linehan realizó dos formulaciones de este entrenamiento: la primera, de 1993 (Linehan, 1993b), en la que se
presentaron las habilidades centrales de cada módulo, y una revisión posterior, del año 2014, en la que se
amplió y detalló cada una de estas habilidades (Linehan, 2014).

Tabla 4
Objetivos del entrenamiento en habilidades

Reducir Aumentar
Aceptación:
Caos interpersonal. Habilidades de mindfulness.
Labilidad emocional. Habilidades de tolerancia al malestar.
Impulsividad.
Disfunción cognitiva. Cambio:
Confusión sobre la identidad. Habilidades de eficacia interpersonal.
Habilidades de regulación emocional.

Es importante señalar que una de las características de los pacientes límite es que les resulta muy difícil
generalizar lo que aprenden en terapia a sus vidas cotidianas. Esto resulta comprensible debido a la inesta-
bilidad emocional que sufren, que puede deteriorar el proceso de aprendizaje. Por esta razón, es recomen-
dable que las habilidades que se aprendan se practiquen en todos los contextos relevantes, mientras el
paciente acude a terapia, para conseguir la generalización de las destrezas adquiridas.

32
Terapia dialéctico-conductual

El grupo de entrenamiento en habilidades se compone de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas, que
se reúnen una vez por semana en sesiones de unas dos horas y media. Se recomienda que el entrenamiento
en habilidades tenga una duración de seis meses. Al mismo tiempo y posteriormente, el paciente practica
con su terapeuta individual y aplica las destrezas que va aprendiendo a los acontecimientos de su vida coti-
diana.

La primera sesión del entrenamiento está destinada a la presentación de cada uno de los miembros del
grupo y a describir las estrategias que se van a aprender en él, entre ellas, la explicación de la base lógica de
las mismas, y a establecer las normas de funcionamiento del grupo.

Las normas hacen referencia, por una parte, a aspectos generales del entrenamiento en habilidades,
como la asistencia a las sesiones, la puntualidad o el mantenimiento de la confidencialidad de la informa-
ción que los pacientes dan al grupo, y, por otra, a aspectos que son más específicos del tratamiento de los
pacientes límite, como no discutir con otros pacientes conductas suicidas fuera de las sesiones, no acudir a
las sesiones bajo los efectos del alcohol o las drogas y no acudir al mismo grupo de terapia pacientes que
mantengan una relación de pareja.

Las siguientes sesiones se dedican al aprendizaje y puesta en práctica de los distintos tipos de habilidades.
Las habilidades de mindfulness y las tácticas de tolerancia al malestar son técnicas que favorecen la acep-
tación y la validación de los propios sentimientos, pensamientos y conductas. Las habilidades de eficacia
interpersonal y las habilidades de regulación emocional son estrategias para lograr el cambio en dos áreas
problemáticas importantes del TLP: las relaciones interpersonales y la regulación de las emociones. En los
siguientes apartados, describiremos estos cuatros tipos de estrategias.

2.5.1. Habilidades de mindfulness

En la DBT, las habilidades de mindfulness provienen de la meditación oriental zen. En la DBT, se transmite a
los pacientes la idea de que la meta fundamental es que aprendan a tomar control de sus mentes y no que
sus mentes los controlen. Se trata de adoptar una actitud de contemplación de nuestras experiencias en el
momento presente, dándonos la oportunidad de conocerlas y aceptarlas y no realizar juicios de valor sobre
las mismas de forma impulsiva y dependientes del estado de ánimo. Que el paciente sea capaz de tomar
conciencia de sus experiencias es un primer paso para, por una parte, validar lo adaptativo y, por otra, reem-
plazar los comportamientos disfuncionales por nuevas formas de sentir, pensar o comportarse que sean más
beneficiosas.

La definición de mindfulness aportada por Linehan dice que el mindfulness es focalizar la mente intencio-
nalmente en el momento presente, sin juicios y sin apegos (Linehan, 2014). De aquí se derivan diferentes
aspectos de la práctica; por un lado, un aspecto más ligado al componente atencional del mindfulness, que
tiene que ver con estar presente con la experiencia del momento (en lugar de estar focalizado en conte-
nidos del pasado o del futuro), y, por otro, un aspecto vinculado a la actitud con la que hacemos esto, sin
juicios y sin apegos.

La primera habilidad de mindfulness en enseñarse se llama “mente sabia”. Para Linehan, encontrar la mente
sabia es encontrar dentro de uno mismo una especie de sabiduría inherente que todos tenemos. En este
sentido, el terapeuta no ayuda a desarrollar o crear la mente sabia del consultante, sino que, más bien,
trabaja con él para poder encontrarla, para poder acceder a ella con más facilidad.

33
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Para enseñar esta habilidad, a menudo utilizamos el diagrama de la Tabla 5, en el que la mente sabia aparece
como la intersección entre la mente emocional y la mente racional. La mente sabia aparece entonces como
la síntesis entre estos dos opuestos (mente emocional y mente racional) y está vinculada a “acciones sabias”
u “objetivos sabios”, que son aquellas conductas que, independientemente de su tono emocional, nos dan
una sensación de paz y la certeza de haber actuado a favor de nuestros valores.

El núcleo central de las habilidades de mindfulness se divide en dos tipos de habilidades: las habilidades “qué”
y las habilidades “cómo”.

Tabla 5
Habilidades de mindfulness

Habilidades “qué”: Habilidades “cómo”:

Observar. No juzgar.
Describir. Centrarse en una cosa a la vez.
Participar. Con eficacia.

Las habilidades “qué” hacen referencia al “qué hacemos” cuando practicamos mindfulness e incluyen el
aprendizaje de observar, describir y participar de nuestras experiencias. La meta es desarrollar una actitud
de participar con conciencia.

La habilidad de “observar” hace referencia a atender a acontecimientos, emociones, conductas u otras

experiencias, aunque no sean agradables; es decir, se trata de que el paciente se permita tomar conciencia
de lo que está ocurriendo en un momento dado. Algunos ejercicios para practicar esta estrategia son:
centrarse en sensaciones físicas, como la respiración, notar el tacto de algo frío o caliente, fijarse en los dos
primeros pensamientos/emociones o experiencias que acudan a la mente como si fueran en una cinta trans-
portadora, solo observándolos, sin describirlos y sin parar la cinta, dejándolos pasar.

“Describir” consiste en poner palabras a lo que “observo”, se trata de poder etiquetar las experiencias.
Por ejemplo, diferenciar entre distintas experiencias y clasificarlas, según su naturaleza, en sentimientos,
pensamientos, acontecimientos, etc. Siguiendo con el ejercicio de la cinta transportadora, dividir la cinta en
distintas secciones y hacer que las experiencias similares sigan un camino distinto a las otras y se almacenen
en cajas diferentes.

Por último, se enseña la habilidad de “participar”. Aquí la instrucción es adentrarse en la experiencia, no

permanecer al margen, tomar conciencia de que yo soy el agente de mis pensamientos, de mis sentimientos,
de mis acciones. Participo de mis experiencias y me reconozco como su agente.

Las habilidades “cómo” hacen referencia al componente más actitudinal de la práctica de mindfulness. En
otras palabras, a través del mindfulness, observamos, describimos y participamos, sin juzgar, experimen-
tando una cosa a la vez y siendo eficaz.

Las habilidades de mindfulness se practican durante todo el entrenamiento en habilidades como un requisito
previo para entrenar las otras estrategias. Por ejemplo, para practicar tácticas de regulación emocional, se
empieza por la observación, descripción y participación en las emociones.

En la versión más reciente del manual de habilidades (Linehan, 2014), las habilidades centrales de mindful-
ness se complementan con otras.

34
Terapia dialéctico-conductual

En un reconocimiento a los orígenes del mindfulness, se incorpora una “perspectiva espiritual”, que tiene
como objetivo ayudar a los consultantes a afianzar sus creencias espirituales y a incorporar la práctica de
mindfulness como parte de ellas. La palabra “espiritualidad” no debe confundirse con “religiosidad”. Además,
se incorporan prácticas de loving kindness y se trabaja en la síntesis de opuestos a través de balancear el
“modo hacer” y el “modo ser” y a través del “camino del medio”. La idea general detrás de estas habilidades
es que la práctica de mindfulness nos ayuda a balancear opuestos, encontrando la “pizca de verdad” en
cada una de estas posiciones que pueden parecer antagónicas.

2.5.2. Habilidades de tolerancia al malestar

A diferencia de muchos enfoques terapéuticos, en la DBT trabajamos para lograr una mayor aceptación de
la realidad, encontrar sentido a la experiencia -incluso si es dolorosa- y tolerar el sufrimiento. Las razones
que esgrime para ello son, por una parte, que el sufrimiento forma parte de nuestras vidas y no nos podemos
deshacer de él; la incapacidad de aceptar este hecho lleva invariablemente a mayor sufrimiento. Por otra
parte, y lo que es muy importante en el caso de los pacientes con TLP, tolerar el malestar es un primer paso
para intentar llevar a cabo cambios que me permitan sufrir menos. Si niego el malestar, o lo inhibo, o lo evito,
no puedo conocerlo, ni conocer los factores asociados a él, y, por tanto, no puedo cambiarlo.

Las habilidades para tolerar el malestar constituyen una progresión natural de las habilidades de mindful-
ness (Linehan, 1993b). Tolerar el malestar es la habilidad de percibir lo que me rodea sin la pretensión de que
sea diferente, es decir, experimentar mis emociones sin intentar cambiarlas, observar mis pensamientos y
acciones sin intentar controlarlos.

Sin embargo, es importante transmitir a los pacientes que tolerar no significa juzgar algo como bueno,
“aceptar” la realidad no es igual que “aprobar” la realidad. Esta distinción entre aceptación y otros conceptos,
como “aprobación” o “resignación”, es especialmente importante para lograr una adecuada comprensión de
estas habilidades. Mientras la resignación está asociada a “no hacer”, a “tirar la toalla”, aceptar implica hacer
cosas diferentes a las que hago habitualmente; la mayoría de las veces, aceptar implica cambiar algo de lo
que hago.

Ejemplo

Una paciente me cuenta que, a pesar de haberlo dejado con su pareja hace unos dos meses,
muchas noches, coge intencionalmente un camino de vuelta del trabajo que la hace pasar frente a
la casa de él. Cada vez que pasa por allí, ella mira hacia arriba para ver si está en casa, si está solo
o si está con alguien. ¿Esta conducta es compatible con la aceptación de que la relación se ha
terminado? La respuesta es no. Una conducta orientada a la aceptación, en este caso, podría ser
dejar de pasar por la casa del ex para ver si está con alguien.

Las habilidades de tolerancia al malestar pueden dividirse en dos categorías: las habilidades de sobrevivir a
las crisis y las habilidades de aceptación de la realidad.

Una crisis es una situación puntual, es decir, tiene una duración limitada en el tiempo y comporta gran sufri-
miento. La meta de estas técnicas es ser capaz de tolerar lo que está ocurriendo en aquellas ocasiones en
las que es muy difícil que la situación cambie en ese momento.

35
Capítulo 2. Programa de tratamiento

La idea básica es aprender cómo afrontar una situación negativa sin actuar de forma impulsiva y, por consi-
guiente, convertirla en una situación peor. Por otro lado, las habilidades de aceptación de la realidad tienen
como objetivo reducir el sufrimiento y aumentar la libertad ante eventos u experiencias dolorosas que no se
pueden cambiar.

Entre las experiencias dolorosas que no se pueden cambiar, podría estar la forma de ser de nuestros padres,
el no haber estudiado una carrera de jóvenes o tener una enfermedad.

En la Tabla 6, aparece el listado completo de habilidades de tolerancia al malestar.

Tabla 6
Habilidades de tolerancia al malestar

Habilidades para sobrevivir a las crisis Habilidades de aceptación de la realidad

STOP.
Aceptación radical.
Pros y contras.
Inclinando la mente.
TIP.
Predisposición positiva.
Distracción.
Media sonrisa y manos dispuestas.
Autotranquilización.
Mindfulness con los pensamientos.
Mejorar el momento.

1. Habilidades para sobrevivir a las crisis: ante una crisis, el primer paso es poder detenerse y no ac-
tuar impulsivamente (STOP). Analizar pros y contras sobre tolerar vs. no tolerar el malestar puede ser
útil para evaluar las ventajas que tiene tolerar el sufrimiento en ocasiones en las que es difícil que la
situación mejore. Las habilidades TIP (temperatura, ejercicio físico intenso y respiración profunda)
son un conjunto de habilidades que buscan modificar la activación fisiológica de la persona a través
de crear sensaciones físicas intensas.

La finalidad de la distracción es reducir el contacto con los estímulos emocionales para poder tolerar
mejor la respuesta emocional. Se trata de técnicas de distracción que se utilizan en otros programas
cognitivo-comportamentales, como realizar ejercicios mentales que impliquen esfuerzo cognitivo,
realizar actividades distractoras o hacer cosas por los demás para dejar de centrarse en uno mismo,
entre otras.

La autotranquilización consiste en realizar acciones que impliquen el cuidado de uno mismo, utili-
zando los cinco sentidos. Darse un baño relajante, comer una comida especial, escuchar una
canción que nos guste, etc. pueden ser ejemplos de esta estrategia.

Por último, las habilidades de mejorar el momento implican utilizar técnicas cognitivas para reestruc-
turar el significado de lo que ha pasado, utilizando, si es posible, la desdramatización o buscando un
significado al sufrimiento que en ese momento se está sintiendo. Otras técnicas pueden ser trabajar
escenas en imaginación, tácticas de relajación o entrenamiento en autoinstrucciones.

2. Habilidades de aceptación de la realidad: la aceptación radical se refiere a aceptar “completa-

mente”, con la mente, el cuerpo y la emociones, los hechos de la realidad, sin exigirle que sea de
otra manera. Para poder aceptar, es comprensible que tengamos que esforzarnos y elegir incli-
narnos hacia la aceptación una y otra vez, generando así una predisposición positiva hacia la
aceptación.

36
Terapia dialéctico-conductual

En otras palabras, tener una predisposición positiva implica aceptar las cartas que nos tocaron, en lugar
de estar todo el tiempo pensando en qué me podrían haber tocado unas mejores (predisposición nega-
tiva). Las habilidades de media sonrisa y manos dispuestas nos acercan a la aceptación a través de
cambios sutiles en la postura del cuerpo. En la media sonrisa, los músculos de la cara están relajados y
las comisuras de los labios se curvan ligeramente hacia arriba. En manos dispuestas, las manos y los
dedos están relajados, con las palmas abiertas y hacia arriba. Por último, mindfulness con los pensa-
mientos consiste en observar pensamientos como pensamientos, no como hechos. La idea es poder
distanciarse de los pensamientos para poder ser menos reactivos a ellos.

2.5.3. Habilidades de regulación emocional

El entrenamiento en regulación emocional es un objetivo primordial de la DBT. Para ello, como se describe en
la Tabla 7, existen cuatro tipos de habilidades de regulación emocional.

Tabla 7
Habilidades de regulación emocional

• Entender las funciones de las emociones.

Conocer y comprender las emociones • Identificar obstáculos para cambiar emociones.
• Identificar (observar y describir) la emoción.

• Chequear los hechos.

Cambiar respuestas emocionales • Solución de problemas.
• Acción opuesta.

• Incrementar emociones positivas.

Reducir la vulnerabilidad emocional • Construir competencia y afrontar anticipadamente.
• Cuidar el cuerpo.

• 
Mindfulness con la emoción.
Manejar emociones extremas
• Identificar el “punto de quiebre” de habilidades.

Conocer y comprender las emociones

El primer paso para conocer y comprender las emociones consiste en identificar y etiquetar las emociones,
es decir, aprender a observar y describir la situación que disparó la emoción, la interpretación, los distintos
componentes de la emoción y sus consecuencias.

El módulo incluye psicoeducación sobre qué son las emociones, se analizan los distintos tipos de emociones
y sus cualidades adaptativas. Se propone un modelo de las emociones que ayuda a discriminar lo que ocurre
cuando se experimenta una emoción y, por tanto, a conocerla. Los elementos que el paciente aprende a
identificar son:

•• El acontecimiento que desencadena la emoción.

•• La interpretación del acontecimiento que desencadena la emoción.

37
Capítulo 2. Programa de tratamiento

•• La fenomenología de la emoción, es decir, sus correlatos fisiológicos, gestuales, mímicos, cognitivos

y el impulso a actuar; el comportamiento asociado a la emoción.
•• Los efectos “secundarios” de la emoción que producen consecuencias en el funcionamiento del indi-
viduo.

En la Tabla 8, se ofrece el registro básico para identificar y etiquetar las emociones.

Tabla 8
Registro de regulación emocional

Observar y describir emociones

Nombre: ...................................................................................................................................................... Semana: .................................

Selecciona una respuesta emocional reciente o que esté ocurriendo ahora y rellena todo lo que puedas de esta
hoja. Si el acontecimiento que desencadena la emoción es otra emoción que ocurrió antes (por ejemplo, sentir
miedo provocó enfadarte contigo mismo), entonces rellena otra hoja como esta para esa primera emoción que
sentiste. Escribe en la parte de atrás de la hoja si necesitas más espacio.

Nombre de la emoción: ...................................................................................

Intensidad (0-10): ...............................................................................................

Acontecimiento que provocó la emoción: (quién, qué, cuándo, dónde). ¿Qué es lo que hizo que la emoción se
iniciase?
......................................................................................................................................................................................................................................
Interpretaciones (creencias, valoraciones, pensamientos) sobre la situación
......................................................................................................................................................................................................................................
Cambios corporales y sensaciones: ¿qué siento en mi cuerpo?
......................................................................................................................................................................................................................................
Lenguaje corporal: ¿expresiones faciales, gestos, postura?
......................................................................................................................................................................................................................................
Impulsos: ¿qué siento que quiero hacer? ¿Qué quiero decir?
......................................................................................................................................................................................................................................
Qué dije o hice en esa situación (sé concreto)
......................................................................................................................................................................................................................................
¿Qué efectos secundarios provocó la emoción en mí (estado mental, otras emociones, pensamientos, recuerdo,
sensaciones corporales, etc.)?
......................................................................................................................................................................................................................................

Función de la emoción: ¿está justificada?

38
Terapia dialéctico-conductual

El análisis detallado de los elementos que componen el proceso de experimentar una emoción y la práctica
de esa habilidad proporciona al paciente un conocimiento sobre sus propias emociones y la forma de expe-
rimentarlas. Además, la psicoeducación revela al paciente conocimientos acerca de un área sobre la que
suele tener unos déficits considerables.

Se realizan ejercicios en los que se aprende sobre una emoción concreta. Se elige, por ejemplo, la vergüenza
y, entre todos los miembros del grupo, se intenta responder a cuestiones como: palabras que describen la
vergüenza, acontecimientos que la pueden provocar, interpretaciones que provocan vergüenza, cómo se
experimenta esa emoción físicamente, qué impulsos lleva asociados, cómo se expresa facial o gestualmente,
qué comportamientos suelen acompañar a esa emoción y qué efectos o consecuencias puede tener esa
emoción (otras emociones, consecuencias sobre los demás, etc.).

En el conocimiento de las emociones, también es importante el análisis de la función que cumplen y de

los aspectos reforzantes que hacen que se mantengan emociones disfuncionales. Las funciones de las
emociones incluyen principalmente motivar las acciones del individuo y comunicarse con los demás.
Entrando más en detalle, las emociones pueden servir para influenciar la conducta de los demás y para
validar las percepciones e interpretaciones de la persona. Las emociones de los pacientes límite tienen a
veces la función de llamar la atención de los demás para conseguir apoyo, pero de una forma muy disfun-
cional. Por lo que respecta a las interpretaciones de los acontecimientos, los pacientes límite suelen inter-
pretar el mundo y a sí mismos en función de sus emociones. Como estas emociones son a menudo intensas
y negativas, sus interpretaciones también lo son, con lo que es probable que esto dé lugar a una visión muy
negativa de sí mismo y del mundo. Es muy importante dedicar tiempo a analizar estos aspectos para poder
intervenir sobre ellos.

Una vez aclaradas las funciones de las emociones y sus componentes, se trabaja sobre habilidades para
cambiar la respuesta emocional. Las emociones suelen ser producto de una reacción a un pensamiento o
interpretación de un evento, y no necesariamente responden a los hechos. Chequear los hechos es impor-
tante para poder discernir si nuestra reacción emocional es producto de los eventos o de nuestras interpre-
taciones de los mismos. Una forma de cambiar o regular las emociones cuando estas no están justificadas
por la situación es realizar conductas que sean contrarias a la emoción. Por ejemplo, sentir miedo de hacer
una petición razonable no está justificado. Este miedo se puede contrarrestar con la exposición a la situa-
ción temida; es decir, se afronta la situación haciendo lo contrario a lo que la emoción nos pide (en este
caso, escapar). Las emociones, a veces, como en el ejemplo anterior, no están justificadas por la situación.
Sin embargo, otras veces, sí están justificadas, aunque sean emociones negativas y dolorosas. Por ejemplo,
sentir miedo de mi pareja porque esta me agrede físicamente de forma reiterada es un miedo justificado. En
esa situación, no sería adecuado aplicar la acción opuesta a la emoción. El miedo, en esa situación, está
enviando un mensaje y hay que escucharlo “las emociones son sabias”. Esa emoción tan dolorosa indica
que hay un problema importante que hay que solucionar. Entonces, se valoran las opciones, se toma la solu-
ción mejor (por ejemplo, buscar otro sitio donde vivir y acabar esa relación) y se ponen los medios para
poder llevar a cabo la solución propuesta.

El TLP se caracteriza por su alta vulnerabilidad e inestabilidad emocional. Además, estos pacientes suelen
estar sometidos a estrés físico y psicosocial, que contribuye también a incrementar esa vulnerabilidad
emocional. Por ello, en el tratamiento, también se incluye la programación de hábitos saludables para reducir
ese estrés, como tratar adecuadamente los problemas físicos, evitar la automedicación o el consumo de
alcohol y otras sustancias, regular el sueño y la alimentación, hacer ejercicio y realizar actividades diarias
que incrementen el sentimiento de autoeficacia.

39
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Una forma de incrementar la ocurrencia de emociones positivas es aumentando la ocurrencia de aconte-

cimientos positivos. Por ello, el módulo de entrenamiento en habilidades de regulación emocional incluye la
programación y realización de actividades placenteras a corto y a largo plazo.

La programación de actividades agradables a corto plazo tiene como objetivo elegir actividades que se
puedan hacer en la vida cotidiana y que puedan aumentar la ocurrencia de emociones positivas.

La programación de actividades a largo plazo es un objetivo más complejo. Se trata de empezar a enseñar
a los pacientes a establecer metas vitales de acuerdo con los valores de cada uno y perseguir su consecu-
ción desde metas a corto, medio y largo plazo.

Se trata de trabajar aspectos relevantes que conforman la identidad de cada individuo, sus propios valores y
metas. Es este un trabajo terapéutico que empieza en esta fase, pero que continuará y será objetivo primor-
dial en las fases 3 y 4 de la DBT.

Es habitual que los individuos que sufren un TLP hagan juicios de valor negativos sobre sus emociones. Al
considerar sus emociones como algo negativo y, en ocasiones, despreciable, tienden a inhibirlas y evitarlas.
Utilizar las habilidades de mindfulness dirigidas a las experiencias emocionales negativas, observando,
describiendo y participando de ellas sin realizar juicios, sirve para romper el mecanismo de evitación y
exponerse a ellas sin que se produzcan consecuencias no deseables, como los sentimientos de culpa o de
ansiedad.

Por último, es importante reconocer que, en ocasiones, la activación emocional es tan extrema que utilizar
las habilidades de este módulo puede ser desafiante; en ese momento, llegamos al punto de “quiebre de
las habilidades” y es recomendable ir directamente a las habilidades de tolerancia al malestar orientadas a
superar momentos de crisis (véase apartado 2.5.2.).

2.5.4. Habilidades de efectividad interpersonal

El último módulo del entrenamiento en habilidades comportamentales lo constituye el componente de

eficacia interpersonal. En el aspecto técnico, el entrenamiento en estas estrategias es similar a cualquier
programa de habilidades sociales de orientación cognitivo-comportamental. En la segunda edición del
manual de habilidades (Linehan, 2014), a las habilidades centrales de efectividad interpersonal se les agregan
las habilidades para conseguir nuevas relaciones y terminar relaciones destructivas y las habilidades del
camino del medio.

Tabla 9
Habilidades de eficacia interpersonal

Objetivo: reducir las dificultades en las relaciones interpersonales

1. Habilidades de efectividad interpersonal centrales: conseguir nuestros objetivos (DEAR MAN) mientras
mantenemos las relaciones (GIVE) y el autorrespeto (FAST).
2. Habilidades para conseguir nuevas relaciones y terminar relaciones destructivas.
3. Habilidades del camino del medio (dialéctica, validación, modificación de conducta).

40
Terapia dialéctico-conductual

Se establecen tres objetivos básicos:

1. Eficacia relacionada con los objetivos (objetivo inmediato).

2. Eficacia relacionada con la relación social.
3. Eficacia relacionada con el autorrespeto.

En este módulo, Linehan adapta de forma inteligente el entrenamiento en habilidades sociales tradicional a
las características específicas de los pacientes con TLP, lo que seguramente revierte en una mayor compren-
sión por parte de los pacientes y una mejor aplicación y generalización de las destrezas sociales aprendidas.

En el entrenamiento, se consideran los tres tipos de metas para resolver conflictos interpersonales, valo-
rando qué es más importante en una situación social determinada.

Ejemplo

Si quiero que me cambien un artículo determinado en un comercio, quizá mi meta sea conseguir
el objetivo (eficacia relacionada con el objetivo), más que quedar bien con un dependiente que no
conozco (eficacia relacionada con la relación).

Por el contrario, si quiero que mi hermano me lleve al centro comercial en coche y me dice que
no porque acaba de llegar de trabajar y está cansado, quizá, en ese caso, sea más beneficioso
centrarme en mantener la relación (no reñir con mi hermano), más que en conseguir el objetivo (ir
al centro comercial en coche).

El respeto por uno mismo es un objetivo que siempre suele estar presente y que puede ser compatible con
los otros dos, aunque, en algunas ocasiones, es un objetivo importante.

41
Capítulo 2. Programa de tratamiento

Ejemplo

Imaginemos que pido un aumento de sueldo que me hace mucha falta, pero me ponen la condición
de que haga algo que está muy en contra de mis principios, como espiar a un compañero. En este
caso, mantener mis principios está por encima de mi objetivo de conseguir un aumento de sueldo.

Para enseñar estos tres tipos de habilidades, se utilizan tres acrónimos descritos en la Tabla 10.

Tabla 10
Habilidades centrales de efectividad interpersonal

¿Dónde está la prioridad? Acrónimo

DEAR: describe, expresa, afirma, refuerza.

Objetivo (lo más importante es conseguir lo que
necesito)
MAN: mantente en tu posición, aparenta confianza, negocia.

Relación (lo más importante es cuidar la GIVE: sé gentil, actúa con interés, valida, sé eficaz (con buen
relación) humor y manteniendo las cosas livianas).

Autorrespeto (lo más importante es mantener mi FAST: ser justo, no disculparse en exceso, mantener nuestros
autorrespeto) valores y ser sinceros.

El acrónimo DEAR nos indica qué hacer para conseguir un objetivo:

•• Describe: describe el problema apegándote a los hechos y sin juzgar. Deja que el otro entienda el
contexto en el que surge tu pedido. Por ejemplo: “Salgo de trabajar a las 4 y a las 4:30 tengo que estar
en el dentista”.

•• Expresa: expresa tus emociones/preocupaciones respecto a la situación. Siguiendo con el ejemplo

de arriba: “Creo que no llegaré a esa hora si tengo que ir en transporte público”.

•• Afirma: sé preciso al pedir lo que necesitas: “¿Crees que podrías pasarme a buscar por el trabajo y
llevarme al dentista en coche?”.

•• Refuerza: adelántale al otro las consecuencias positivas de ayudarnos: “Si me llevas, estaré
­su­peragradecida y me dará tiempo de cocinar esta noche”.

El acrónimo MAN nos ayuda a saber cómo hacerlo, sobre todo, si queremos evitar ser críticos o parecer
excesivamente demandantes a la hora de pedir algo:

•• Mantente en tu posición: esto incluye dos habilidades (aceptar las críticas y disco rayado). Aceptar
las críticas es útil para no desviar la conversación y evita que la otra persona se ponga a la defensiva.
El disco rayado evita desviar la conversación, volviendo una y otra vez a nuestro punto.

•• Aparenta confianza: esta habilidad hace referencia a poder expresar el pedido de forma tal que pa-
rezcamos confiados (aunque nuestra experiencia interna sea diferente).

•• Negocia: mantente dispuesto a dar para recibir y a modificar tu pedido.

42
Terapia dialéctico-conductual

Las habilidades GIVE se focalizan en ser gentil y amable, actuar con interés (escuchando al otro), validando
al otro (expresando que entendemos su punto de vista o su experiencia) y siendo eficaz, es decir, conser-
vando el buen humor y manteniendo las cosas livianas. Cuando hacemos un pedido no solo es importante
tener lo que queremos y mantener una buena relación con los demás, sino que también es importante cómo
nos sentimos con nosotros mismos, y, para esto, tenemos las habilidades FAST: ser justo, no disculparse en
exceso, mantener nuestros valores y ser sinceros.

Como habilidades “extra”, se incorporan las habilidades para alcanzar nuevas relaciones y terminar rela-
ciones destructivas. Para ello, se trabaja en habilidades para conseguir potenciales nuevos amigos (por
ejemplo, tener pequeñas charlas, autorrevelarse de forma eficaz, no interrumpir) y mindfulness con los otros
para tener en mente que cuanta más atención llevemos a los demás en una relación, más probable es que
las demás personas se sientan a gusto con nosotros. En este sentido, esta habilidad puede verse como una
extensión de las habilidades GIVE. Se establecen algunos pasos para poder terminar con relaciones destruc-
tivas desde la mente sabia, utilizando resolución de problemas y anticipándose.

Por último, se incorporan también habilidades para mantener el “camino del medio” en las relaciones, lo
que implica balancear nuestras prioridades con las demandas de los otros (dialéctica). En esta sección, se
enseñan estrategias directamente relacionadas con las estrategias centrales de la DBT; en dialéctica, los
consultantes aprenden sobre el pensamiento dialéctico; en validación, se hace énfasis en los diferentes
niveles de validación y la importancia de validar a otros, y, en habilidades de modificación conductual, se
enseñan los principios básicos del conductismo (reforzamiento, castigo y extinción).

43
 Capítulo 3

Eficacia de la terapia dialéctico-conductual

Desde el primer ensayo clínico aleatorizado en 1991, la DBT ha recibido un sustancial apoyo empírico. Existen
varios ensayos clínicos controlados, llevados a cabo por investigadores de distintos centros y países que
prueban que la DBT es eficaz en el tratamiento del TLP (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmond y Heard, 1991;
Linehan, Heard y Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Linehan et al., 1999; Linehan et
al., 2002; Linehan et al., 2006; Koons et al., 2001; Turner, 2000; Van Den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul y Van
Den Brink, 2005; Van Den Bosch, Verheul, Schippers y Van Den Brink, 2002; Verheul et al., 2003; Soler et al.,
2009; McMain, Guimond, Streiner, Cardish y Links, 2012; Linehan et al., 2015).

En un metaanálisis publicado en 2012, que incluyó treinta ensayos clínicos controlados sobre eficacia de
programas psicoterapéuticos para el TLP realizados entre 1991 y 2011 (Stoffers et al., 2012), la DBT demostró
ser el tratamiento psicológico con un mayor número de ensayos clínicos controlados que apoyan su eficacia
en dimensiones importantes como la impulsividad, la afectividad y el nivel general de funcionamiento.

En una actualización de esta revisión sistemática publicada en 2020, la DBT sigue siendo el tratamiento con
más evidencia empírica (un tercio de los ensayos clínicos incluidos en la revisión era de la DBT).

En comparación con tratamiento habitual, la DBT se destaca por sus efectos en reducir la gravedad del TLP,
autolesiones y mejorar el funcionamiento social (Storebø et al., 2020).

44
Terapia dialéctico-conductual

El programa de tratamiento se ha aplicado en pacientes ambulatorios y hospitalizados y en pacientes con

adicción a sustancias y con trastorno por atracón. Los datos indican que el programa en su primera fase
(un año), comparado con otra condición de tratamiento, consigue reducciones significativas en intentos de
suicidio, hospitalizaciones y abandonos.

Los datos empíricos son alentadores, aunque son necesarios más estudios para determinar la eficacia del
tratamiento en variables más específicas del trastorno límite y para determinar si es factible aplicar el trata-
miento en otros ambientes terapéuticos, como la red pública de salud mental. Uno de los primeros inconve-
nientes que el clínico seguramente se planteará es la posibilidad de aplicar este completo tratamiento en su
unidad de salud mental o en su consulta. La infraestructura y el personal que requiere no están disponibles
en las redes públicas de salud mental.

Sin embargo, los resultados obtenidos indican que merece la pena intentar realizar adaptaciones del
programa para que pueda ser aplicado con menos recursos. El grupo del Dr. Soler del Hospital Sant Pau de
Barcelona ha sido pionero en el estudio de la eficacia del componente de habilidades como componente
único del entrenamiento en la (Soler et al., 2009).

En este estudio, 59 pacientes con diagnóstico de TLP fueron aleatorizadas al entrenamiento en habilidades
(TDC-EH; n=29) o al tratamiento grupal estándar (n = 30). Después de trece semanas de tratamiento, los
participantes asignados a TDC-EH mostraron, en comparación con el grupo control, menores índices de
depresión, ansiedad, irritabilidad, ira e inestabilidad afectiva. Además, se encontraron diferencias significa-
tivas en relación con la retención de ambos tratamientos: 34.5 % de abandonos en TDC-EH versus 63.4 %
en la intervención control.

A partir de este estudio, se han publicado distintos trabajos en los que la TDC-EH mostró ser eficaz en el
tratamiento de distintas poblaciones, además del TLP (Valentine, Bankoff, Poulin, Reidler y Pantalone, 2015).

Considerando la evidencia empírica acumulada y el interés de investigadores y clínicos en la TDC-EH, el

objetivo del último ensayo clínico (EC) publicado por Linehan (Linehan et al., 2015) fue realizar un análisis
de componentes de la TDC para determinar la eficacia aislada de cada uno de ellos y compararlos entre
sí. Las participantes eran mujeres (n = 99) con diagnóstico de TLP que fueron asignadas aleatoriamente a
uno de los tres grupos: 1) TDC en formato estándar (TDC-S); 2) entrenamiento en habilidades (TDC-EH), o
3) terapia individual (TDC-I). La dosis de tratamiento se controló para que fuera similar en las tres condi-
ciones y todos los profesionales utilizaron el protocolo de la TDC para evaluar y manejar el riesgo suicida
(L-RAMP).

En las tres condiciones, se encontraron mejorías en relación con la frecuencia y la gravedad de los intentos
de suicidio, la ideación suicida, el uso de servicios de crisis por ideación suicida y un aumento de las razones
para vivir. En comparación con el tratamiento de terapia individual (TDC-I), las intervenciones que inclu-
yeron habilidades (TDC-S y TDC-EH) fueron más eficaces para disminuir la frecuencia de autolesiones, los
síntomas de depresión y los síntomas de ansiedad durante el período de tratamiento (un año).

En comparación con la TDC-I, la TDC-S fue más eficaz para retener a los pacientes en tratamiento y para
disminuir la utilización de recursos de urgencias y las hospitalizaciones psiquiátricas durante el seguimiento
(un año). En conjunto, los resultados de este estudio son de gran relevancia, puesto que confirman la eficacia
de los tres componentes de la TDC y sugieren que el entrenamiento en habilidades es un componente activo
y fundamental del tratamiento, ya que los tratamientos que incluían habilidades resultaron más eficaces que
la TDC-I.

45
 Capítulo 4

Adaptaciones de la terapia dialéctico-conductual

4.1. Terapia dialéctico-conductual para trastornos alimentarios

El entusiasmo por la DBT como tratamiento para la desregulación emocional impulsó la creación de adap-
taciones que pudiesen responder a poblaciones más específicas. Por un lado, encontramos la adaptación
de la DBT para pacientes con trastornos alimentarios, específicamente el trastorno por atracón y bulimia
nerviosa. Esta adaptación consiste en veinte sesiones semanales de dos horas de duración desarrolladas
tanto para terapia individual como grupal (Safer, Telch y Agras, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2000; 2001).
Desde este enfoque, los atracones tienen la misma función que otras conductas problema: reducir los
estados emocionales negativos en aquellos individuos con pobres habilidades de regulación emocional.

Ante un momento de emociones negativas intensas, el atracón logra temporalmente aliviar el malestar y, de
esta manera, el comportamiento se mantiene por reforzamiento negativo. La evidencia acumulada hasta
el momento sugiere que la DBT es eficaz para pacientes con bulimia nerviosa y trastorno por atracón, en
comparación con lista de espera (Safer et al., 2001; Telch et al., 2001) y otras intervenciones activas (Chen et
al., 2017; Safer, Robinson y Jo, 2010).

Una de las adaptaciones más innovadoras de la TDC es la que propone Lynch para un espectro de tras-
tornos, entre ellos, la depresión crónica, la anorexia nerviosa o el trastorno obsesivo compulsivo, que se
caracterizan por un exceso de control o sobrecontrol.

46
Terapia dialéctico-conductual

Esta adaptación, llamada radically open dialectical behavioral therapy (RO-DBT; Lynch et al., 2013), tiene
funciones y maneras similares a las de la TDC estándar, pero con un objetivo diferente: disminuir los compor-
tamientos vinculados al sobrecontrol (por ejemplo, en el caso de la anorexia, el objetivo principal no es la
conducta alimentaria en sí misma, sino la tendencia al sobrecontrol). En este estudio, se evaluó la eficacia de
la RO-DBT en pacientes ingresados en un programa de tratamiento para la anorexia nerviosa (AN), n = 47. Los
resultados mostraron, por un lado, una baja tasa de abandono (27.7 %, mientras que otros estudios reportan
tasas de entre un 13 y un 66 %) y, por otro, mejoras significativas en relación con el aumento de peso, las
tasas de remisión, los índices de bienestar psicológico y la calidad de vida asociada al trastorno alimentario.

4.2. Terapia dialéctico-conductual para abuso de sustancias

En el apartado anterior, comentamos cómo, desde la DBT, los atracones podían ser vistos como una
conducta problema que tiene lugar para regular la experiencia emocional. De la misma forma, podemos
entonces entender el uso de sustancias. Esta adaptación (Dimeff y Linehan, 2008) busca promover la absti-
nencia y reducir el impacto y la duración de las recaídas. Existe para esto un grupo de habilidades especí-
ficas en las que se trabaja sobre el concepto de “abstinencia dialéctica” y “mente clara” (Lienhan, 2014).

En la búsqueda de la abstinencia, la DBT toma una perspectiva dialéctica, por un lado, motivando el cese
inmediato y permanente del abuso de drogas (es decir, el cambio), mientras que las recaídas, si ocurren, no
significan que el paciente o la terapia no pueda lograr el resultado deseado (es decir, aceptación). El enfoque
dialéctico, por lo tanto, promueve la abstinencia total a la vez que mantiene, en relación con las recaídas, una
postura no juiciosa y focalizada en la resolución de problemas.

Dos ensayos clínicos (Linehan et al., 1999, 2002) se han focalizado en la aplicación de la DBT para individuos
con TLP y abuso de sustancias. La población de ambos ensayos consistió en sujetos de ambos sexos con
dependencia a múltiples sustancias. La DBT se mostró más eficaz en retener a los pacientes en tratamiento
y lograr mayores índices de reducción de drogas de abuso (Linehan et al., 1999). En el segundo ensayo,
participaron individuos con dependencia a los opiáceos y TLP, y la intervención control utilizada fue terapia
comprehensiva de validación + un programa de doce pasos. Ambos tratamientos fueron consistentes con
una disminución en el consumo de opiáceos, pero solo los participantes en el grupo de la DBT mantuvieron
estas reducciones a lo largo de cuatro meses de tratamiento.

4.3. Terapia dialéctico-conductual para trastorno por estrés

postraumático
En un estudio de Harned (Harned, Korslund y Linehan, 2014), se evaluó por primera vez la eficacia de un
programa de TDC añadiendo un protocolo de exposición prolongada (EP) para abordar síntomas de tras-
torno por estrés postraumático (TEPT) comórbidos. En 2014, el equipo de Harned (Harned et al., 2014)
publicó un ensayo clínico controlado, en el que se compara un grupo de pacientes con TLP, TEPT y autole-
siones, asignados a TDC en formato estándar (n = 9), con un grupo de iguales características que recibe TDC
más el protocolo de exposición prolongada (TDC + EP, n = 17).

La TDC se implementa al principio del tratamiento para conseguir la estabilización necesaria del paciente,
considerando que, una vez pasado un período de dos meses sin intentos de suicidio o autolesiones, el
paciente puede comenzar con el protocolo de exposición (en el estudio, el 80 % de los sujetos cumplió crite-
rios para comenzar con el protocolo de EP a los cinco meses de tratamiento en TDC). Las tasas de retención
y satisfacción por parte de los pacientes fueron similares para ambos tratamientos.

47
Capítulo 4. Adaptaciones de la terapia dialéctico-conductual

Los pacientes en el grupo de TDC reportaron mayor urgencia de cometer suicidio o autolesionarse tras las
visitas (en comparación con el grupo TDC + EP). Los pacientes mostraron una preferencia hacia escoger
participar en el grupo de TDC + EP. Pese a que ambos tratamientos fueron eficaces para disminuir la seve-
ridad de los síntomas de TEPT, se observaron diferencias significativas entre los grupos, sugiriendo que la
combinación de TDC + PE es más efectiva a la hora de conseguir la remisión del TEPT. Bohus et al. (2013)
también elaboraron un ensayo clínico controlado en el que estudiaron la eficacia de un programa de TDC
más un protocolo para el tratamiento del TEPT (TDC-TEPT), versus lista de espera. En el estudio, participaron
un total de 74 mujeres con diagnóstico de TEPT vinculado a abusos sexuales en la infancia, aproximada-
mente la mitad de las participantes cumplía también criterios para el diagnóstico de TLP. Los resultados de
este estudio indican que las pacientes del grupo de TDC-TEPT mostraron mejoras significativas en la sinto-
matología del TEPT, evaluada a través de entrevistas clínica y autoinformes. Además, ni el diagnóstico de TLP
ni la severidad de los síntomas se relacionaron con el éxito del tratamiento.

Recientemente, Bohus et al. (2020) presentaron un ensayo clínico en el que se comparó la eficacia de una
adaptación de la DBT para trastorno por estrés postraumático (DBT-PTSD) respecto a la terapia cognitiva de
procesamiento (CPT) en pacientes con trauma complejo vinculado a abusos sexuales infantiles. El resultado
de este estudio revela que ambos grupos mejoraron en la variable principal (síntomas de TEPT). Esta adap-
tación para TEPT (DBT-PTSD) se basa en agregar a los elementos de la DBT estándar intervenciones proce-
dentes de la terapia cognitivo conductual para el trauma, la terapia focalizada en la compasión y ACT (Bohus
et al., 2020).

4.4. Terapia dialéctico-conductual para adolescentes

Otra de las adaptaciones populares de la TDC es la adaptación para adolescentes con desregulación
emocional creada por el grupo de Rathus y Miller (2002). Esta adaptación (DBT-A) implica una reduc-
ción de la duración del tratamiento a doce semanas, un menor número de habilidades y la inclusión de los
padres u otros cuidadores en el entrenamiento en habilidades, así como la posibilidad de que estos parti-
cipen también en algunas sesiones individuales. La eficacia de la DBT-A ha sido probada en al menos cuatro
ensayos clínicos aleatorizados (Rathus y Miller, 2002; Mehlum et al., 2014; McCauley et al., 2018; Katz, Cox,
Gunasekara y Miller 2004). En términos generales, estas investigaciones sugieren que la DBT-A es eficaz
para adolescentes con síntomas de TLP, tratados tanto a nivel ambulatorio como en régimen de hospitaliza-
ción, disminuyendo las conductas suicidas y parasuicidas.

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