VESTIBULAR

2018
Contenido
Anamnesis Vestibular ...................................................................................................................................................2
Prueba calórica. ............................................................................................................................................................4
Prueba Calórica Bilateral Alternada (PCBA)...................................................................................................................5
Prueba Calórica Bilateral Simultanea (PCBS) ...............................................................................................................12
Nistagmo espontáneo y postural ................................................................................................................................14
Métodos de Registro Oculográfico .............................................................................................................................18
Pruebas Cefálicas de Evaluación del VOR....................................................................................................................26
Prueba de Agitación Cefálica (HSN) ........................................................................................................................26
Prueba de Impulso Cefálico (HIT)............................................................................................................................28
Movimientos Oculares................................................................................................................................................31
vHIT (VIDEO HEAD IMPULSE TEST) ..............................................................................................................................35
cVEMP (potencial evocado miogénico vestíbulo-cervical) ..........................................................................................42
oVEMP (potencial evocado miogénico ocular) ............................................................................................................45
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO (VPPB)................................................................................................48
Fisiología de los nistagmos posturales y maniobras de reposición de partículas .....................................................49
Nistagmos posturales VPPB ....................................................................................................................................52

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 Anamnesis Vestibular
Proceso
• Preliminar → antes que todo saber a qué nos vamos a enfrentar. Averiguar en ficha clínica.
❖ Planificación de la entrevista
❖ Identificar el paciente y el propósito de la entrevista
• Prólogo
❖ Se inicia con las presentaciones: identificar rol del clínico
❖ Se detallan las circunstancias de la entrevista.
❖ Se establecen reglas de confidencialidad
• Entrevista propiamente tal
❖ Se establece la relación de empatía
❖ Se recogen los datos
❖ Se concibe la intervención más adecuada
• Cierre→ Resolver inquietud o darle algún tipo de retroalimentación al paciente explicándoles por qué se
marea, si el día de mañana le volverá el vértigo, etc., ya que el paciente lo valora mucho.
Anamnesis
• Flexible *No debe ser una estructura rígida, sino que hay que dirigirla.
• Dirigirla en sucesos irrelevantes o reiterativos.
• Proporciona un enfoque diagnóstico que nos permitirá orientar la exploración y la indicación de pruebas
complementarias posteriores *Si un paciente dice que se marea cada vez que se agacha y le dura solo
segundos, y le hago un VPPB, no le he hecho nada, pero ya tengo la idea de que es lo que va a ser.
• En pacientes con patologías vestibulares la anamnesis es aún más importante, ya que el diagnóstico se basa
en algo deductivo * En clínica hay que dedicarle a la anamnesis todo el tiempo que sea necesario.
• El 1er aspecto a analizar es la descripción subjetiva de la sintomatología
- Vértigo *
- Mareo
- Inestabilidad
- Presíncope
Características→ Nombre, edad, género, motivo de consulta
Sintomatología
• Descripción de sensación: vértigo, mareo, sintomatología neurovegetativa (sudoración, vómitos, náuseas,
etc)
• Signos de desequilibrio (¿caídas?, en adultos mayores, si ha tenido caídas frecuentes en los últimos meses,
para luego considerarlo en alguna terapia vestibular)
• Fecha de aparición de los 1eros síntomas →Lograr determinar un periodo de tiempo *para saber si la
sintomatología es aguda, crónica, etc.
• Desencadenantes físicos
o Posicional *cuando se mueve, se agacha, se levanta etc.
o Estrés *cuando está con muchas preocupaciones, por ejemplo
• Duración media de los síntomas *cuánto dura: minutos-segundos (puede ser un vértigo posicional), horas o
días (enfermedad de Meniere, neuritis vestibular), si es de años (algo más central)
• Frecuencia *¿qué tan frecuente son sus síntomas? 1 vez al mes, 1 vez al año, todos los días
• Síntomas cocleares *síntomas asociados como tinnitus o hipoacusia
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 • Síntomas neurológicos durante las crisis→ Pérdida de conciencia
• Riesgo de patología vascular *diabetes, hipertensión, dislipidemia.
• Patrón evolutivo: agudo (se dio bruscamente), iterativo (si se va dando en el tiempo, o cada cierto tiempo),
crónico (si es algo que está estable, permanentemente en el tiempo)
• Sintomatología intercrisis ¿cómo se siente cuando no está con la crisis?
o Asintomático
o Relacionado con el movimiento
o Inestabilidad. Ansiedad
El estrés y la depresión tienen un aspecto importante en el tema de los vértigos, pero el examen sale normal, por
eso siempre hay que preguntar ese tipo de cosas. El origen del vértigo o mareo puede ser emocional, generando
cambios en la microcirculación del cerebro que pueden afectar las vías vestibulares.
• Medicación y drogas
o Tratamiento de manera habitual (es solo sintomático, es decir solo cuando el paciente tiene vértigo
debe tomar antivertiginosos, ya que estos alteran la funcionalidad de los oídos por lo que alteran
los resultados en el examen)
▪ TTO previo del cuadro vertiginoso
▪ Si ha tomado alguna sustancia para mitigar la crisis actual (se recita, ya que examen se toma
cuando el paciente no haya ingerido antivertiginosos)
▪ TTO ototóxico
▪ Drogadicción
• Antecedentes quirúrgicos (intervención otoneurológica)
• Traumatismos (para ver si puede tener alguna alteración periférica)
• Antecedentes familiares (sobre todo en Meniere)

Valoración de la incapacidad que genera el vértigo (mediante cuestionario)

• DHI, es el más utilizado para evaluar síntomas vertiginosos
• UCLA, universidad de california

Diferencias clínicas patológicas vertiginosa central y periférica

CENTRAL PERIFÉRICO

COMIENZO lento (paulatino) rara con crisis agudas habitualmente brusco

MORFOLOGÍA mareo mal definido vértigo

SÍNTOMAS VEGETATIVOS escasos importantes (vómitos, náuseas, sudoración)

DURACIÓN días-años episódicos

EVOLUCIÓN progresión frecuente raro, + de 1 semana

HIPOACUSIA excepcional (no hay) habitual

OSCILOPSIA importante escasa

SÍNTOMAS ASOCIADOS neurológicos otológicos

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 Prueba calórica.
Fundamentos, procedimientos y resultados.
Evaluación clásica para evaluar el equilibrio entre ambos oídos, pero en los últimos 4-5 años han entrado
con fuerza otras evaluaciones como vHIT, que ganan terreno y le van quitando espacios a la PC. Los autores
establecen que la PC y vHIT miden pruebas distintas, ya que PC tiene una frecuencia de estimulación muy baja y solo
estimulamos unilateralmente (prueba afisiológica), y el vHIT mide los dos oídos con frecuencias más fisiológicas. Sin
embargo, estas pruebas son complementarias.
Tipos de estimulación laberíntica:
- Agua
- Galvánico → estimulación eléctrica (electrodos) al oído interno UNILATERAL
- Aire
- Rotatorio→ girar al paciente (BILATERAL)

Estimulación calórica
- Estimulación calórica de los laberintos fue un descubrimiento casual
- Flourens (1824) observa movimiento cefálico, producido al instilar agua hielo en CAE
- Brown-Sequard (1860) describe efectos de agua fría en CAE
- Barany asienta las bases en 1911 *Se dio cuenta que después de los lavados de oído, la gente sentía que las
cosas le giraban y tenían movimientos oculares.
- Controversia (Hitzig, alexander, Breuer) *Alexander dice que barany le robo la idea

Barany 1911
• El nistagmo (NG) calórico es más intenso a mayor diferencia de T° entre el cuerpo y el agua irrigada.
(diferencia puede ser hacia arriba: aumentar T° o hacia abajo: disminuir T°)
• La dirección del NG calórico varía o se modifica con la posición del cuerpo y de la cabeza. *Es decir, si hay
modificación de la cabeza o cuerpo también el NG calórico puede variar.
• COWS *El agua fría se va hacia el oído contrario y el agua caliente va hacia el mismo oído (Fase rápida). Al
irrigar con agua fría en OD tendremos un movimiento ocular de fase rápida hacia OI. En cambio, si colocamos
agua caliente en OD tendremos NG que tiene fase rápida hacia el mismo lado OD
• El NG calórico, desencadenado por la irrigación con la cabeza en retroflexión, se invierte al inclinarla hacia
adelante. *Si tenía un NG hacia OD, el NG al inclinar la cabeza hacia adelante se va hacia OI

Ruttin 1916
• No utilizar T° inferiores a 18°C. *Porque genera un NG demasiado intenso, náuseas, vómitos etc.
• No sobrepasar los 48°C, temperatura máxima que pueden soportar los pacientes en el CAE y el tímpano.
*Porque a los 48°C da sensación de quemado.
• No utilizar el agua para la prueba calórica:
o Pacientes con perforaciones timpánicas secas *son perforaciones timpánicas inactivas, es decir no
hay agente patógeno activo, si le echamos agua podemos activar la proliferación de agente
patógenos
o Con otitis media supurada *aquí agrandamos el problema si le echamos agua
o Colesteatoma *por riesgo de infección y también porque no nos daría respuesta.
o En las perforaciones secas se empleaba el éter para el enfriamiento y el aire para el calentamiento
*pero hoy en día solo en aire
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Si el tímpano está roto, ya altera la fisiología del CAE, de la calorización del oído, por lo que no debería realizarse.
Todas las estimulaciones laberínticas producen diferentes reacciones por las conexiones nerviosas de los
núcleos vestibulares con el sistema vagal y simpático. El sistema simpático liberando adrenalina, con el objetivo de
alertar al organismo desencadena sudoración, mayor motilidad intestinal, aumento de frecuencia respiratoria,
incremento de salivación, vasoconstricción y taquicardia. El sistema vagal con el objetivo de detener este vértigo
produce náuseas y vómitos.
Es por estas reacciones que no se realizan estas pruebas en pacientes con HTA y en diabéticos porque se
altera la irrigación sanguínea y el metabolismo de los glúcidos.

Hoy en día existen tres pruebas calóricas diferentes para estimular el laberinto posterior
1. Prueba Calórica Bilateral Alternada (PCBA) *La más utilizada
2. Prueba Calórica Bilateral Simultanea (PCBS)
3. Prueba Calórica Mínima (PCM)

Prueba Calórica Bilateral Alternada (PCBA)

• Fitzgerald y Hallpike la describieron en 1942 *lo protocolizaron
• Es la parte del examen que aporta más información, ayudando a determinar si hay lesión vestibular o no, y
el lado lesionado.
• Estimulación de los CSC de cada lado a diferente T°

Fundamentos
• Al irrigar el tímpano se transmiten corriente de convección calórica a través del oído medio que llegan al
promontorio. *no es que se estimule el promontorio.
• Aquí es donde hace prominencia la parte más lateral CSCL *aquí llega el calor al oído interno.
• La convección calórica enfría o calienta la endolinfa del CSCL en aproximadamente 1°C.
• La diferencia de T° depende principalmente de 3 factores:
o Diferencia de T° entre estímulo y el oído interno
o Conductividad térmica del elemento estimulante (agua 10 veces más conductiva que el aire) *con
aire es más soportable y menos molesto, pero no es mejor que el agua, ya que los valores varían.
o Área ósea en contacto con estimulante (conducción ósea es principal mecanismo de estimulación
del oído interno)

Al calentarse la endolinfa→ agua caliente a 44°C.

Se produce una corriente de convección calórica hacia arriba, hacia la parte lateral de la ampolla del CSCL,
esta mayor presión hace que la cúpula se deflecta hacia el utrículo (movimiento utriculopeta), flectando los cilios
hacia el kinocilio lo que produce una descarga neuronal de las células ciliadas (estimulación). Esta descarga neuronal
desnivela el equilibrio de los tonos en reposo de ambos vestíbulos.
Entonces al estimular con agua caliente nuestro cerebro se engaña y entiende que nosotros estamos
girando hacia el lado estimulado, pero con el agua fría entiende que estamos girando hacia el lado contrario del lado
estimulado.

Al enfriarse la endolinfa→ agua fría a 30°C

Ocurre lo contrario, la calorización de las endolinfas va a generar una corriente endolinfática hacia abajo.
Esta corriente de convección calórica va a generar que la cúpula se flecte hacia el lado contrario del utrículo (hacia
el canal) y eso va a generar una baja o una inhibición en la descarga basal vestibular.

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Actividad basal de los CSC
La actividad de los CSC no es 0, tiene una actividad basal. Ejemplo: tenemos 10, 5 y 0. Entonces cuando el
sistema está en reposo los dos están en 5, Entonces si estimulamos el OI ya no va a tener 5 si no que 9 de
estimulación, y el otro sigue con 5. Este desequilibrio es el que el cerebro va a interpretar como que estamos girando.
Con el enfriamiento pasa lo contrario, en este caso ambos están en 5, pero como en OD disminuye la descarga va a
quedar en 2, y el otro en 5, este desequilibrio interpreta el cerebro como si estuviéramos girando hacia el lado
contrario.
Estas descargas basales vestibulares no es 0, tiene una descarga basal, pero cuando le agregamos
calorización a un oído vamos a subir o bajar esa actividad basal y la otra se va a mantener. Esta descarga desnivela
el equilibrio de tonos en reposo de ambos vestíbulos.

Nistagmo post calórico (con agua caliente)

La cresta ampular envía esta información a los Núcleos vestibulares (NC) estos a través del fascículo
longitudinal medial (FLM) se conecta con los núcleos oculomotores para producir la desviación lenta de los ojos
hacia el lado opuesto (agua caliente). Luego se produce la fase rápida mediada por la formación reticular
paramediana pontina (FRPP). Giramos hacia el lado estimulado (fase rápida)
Por fisiología del VOR cuando uno gira la cabeza a la izquierda, sus ojos irán a la derecha porque el VOR, va a
compensar nuestro giro de cabeza. Como nuestro sistema está simulando que estamos girando hacia la izquierda,
esto va a producir en los ojos una desviación hacia el lado contrario, para compensar ese supuesto giro que se está
generando, y esta sería la fase lenta (netamente vestibular) del nistagmo (hacia el lado derecho) pero luego vienen
la formación reticular que va a compensar, para que los ojos no se quede pegados a un lado, genera un movimiento
más rápido hacia el lado contrario (mediado por FRPP) esto es una fase central.
Entonces si queremos analizar la respuesta vestibular, tenemos que analizar la fase lenta, pero, finalmente
cuando uno cuenta los NG cuenta la fase rápida porque es más fácil.
Lo que le da la dirección al nistagmo es la fase rápida. Si la fase rápida va hacia izquierda, el NG será hacia izquierda.

* Posición de los CSC cuando estamos sentados→ están horizontal con elevación de 30°.

Agua caliente en OI va a generar fase lenta hacia OD, y fase rápida hacia OI. Por lo tanto, va a ser un NG hacia
izquierda

Técnica
Se realiza con el paciente acostado con la cabeza levantada en 30° con respecto a la horizontal, con lo cual el CSCL
adquiere posición vertical. Esta posición, deja a la cresta ampular del CSCL con una mayor sensibilidad (por la fuerza
de gravedad) frente al estímulo calórico. Con el paciente sentado no se estimula tanto.

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Según protocolo→
- Se irrigan los CAEs del paciente comenzando por OI
1°: agua a 44°C, sobre 7°C de T° corporal, alternadamente OI, OD
2°: agua a 30°, bajo 7°C de T° corporal, alternadamente OI, OD
- Se debe esperar al menos 5 min entre cada irrigación (desde que se empezó a irrigar)
- Prueba descrita por Fitzgerald y Hallpike, comienza por estimulación a 30°C OI, 30°C OD, 44°C OI, 44°C OD.

¿Porque la cambiaron? La PC no todos los pacientes la toleran, algunos vomitan y en esta situación no se puede
terminar la prueba. Si vomita a la primera agua no se puede hacer el examen. Si vomita a la segunda o tercera agua,
nos quedamos con las 2 primeras y en base a eso hacemos la evaluación. Es más tolerable hacer 2 aguas que 4. El
agua caliente tiene mayor desempeño como screening. Las aguas calientes dan mayor diferencia que las aguas frías.
Ejemplo: con agua caliente a 44°, en OD obtuve VCL de 25 y OI da 5 (diferencia de 20). Pero con agua fría obtuvo
VCL de 15 en OD y 10 en OI (diferencia de 5). Entonces esto influye a la hora de informar el examen. Entre 10 y 15
uno diría que no está tan mal el OI en comparación con OD. Al analizar el agua caliente decimos que el oído está
hipo funcionante. Cuando uno quiere sacar el porcentaje como screening siempre nos va a convenir tener el agua
caliente que la fría, ya que nos va a ayudar a detectar más una anomalía que el agua fría.
- El tiempo de irrigación es de 40 segundos y la cantidad de agua que se emplea es de 400 a 600 cc para el
agua a 30°C y 44°C.
- El irrigador debe estar a un 1.80 cm apróx.
- El orificio de salida del agua debe ser de 4 a 5mm

Técnica de irrigación con aire

- El Tiempo de irrigación es de 1 minuto
- Las T° son de 24°C aire frío y 50°C aire caliente. Hay equipos que están calibrados con temperaturas de 30°C
y 44°C.
- Beneficio en pacientes con perforación timpánica. Según profe: no es tan recomendable. La prueba calórica
tiene su fisiología y los oídos tienen que están indemnes, con perforación se altera la fisiología y se alteran
los resultados.
- Sensación menos molesta
Evaluación del nistagmo
- 60-90 segundos después de haber comenzado la irrigación (periodo de TOROK)
- El periodo de TOROK es donde la respuesta nistágmica se hace masiva, es decir un aumento de magnitud y
frecuencia.
- VNG (videonistagmografía): se obtiene VCL (velocidad de componente / fase lenta)
- Se evalúa:
1. Dirección
2. Duración
3. Amplitud
4. Frecuencia
5. Ritmo
6. OFI (índice de fijación ocular)
7. Sensación vertiginosa

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 1. Dirección del nistagmo
- 44°C OI →
- 44°C OD ←
- 30°C OI ←
- 30°C OD →
Comprobar que NG den hacia izquierda o derecha según corresponda. NG invertido→ lesión central

2. Duración del NG
- Tiempo entre el comienzo de la irrigación y el final de la respuesta, con o sin ENG (electronistagmografía).
- Se considera una respuesta normal entre 1´ min 45” (30”) y 2´ min 30” (45”), comparativo con el oído
contralateral con una diferencia normal de ≤ 15 segundos. (Diferencia de 30 segundos entre un oído y otro).
45” es relativo, si lo hacemos con VNG la duración es mayor, porque el VNG suprime más la fijación y entrega
una imagen más precisa.)
- Parámetro no muy confiable. Hay estudios que han descrito que la duración tiene que ver con que tan
rápido se caloriza o descaloriza el oído. No muchas veces está asociado a la pérdida unilateral.

3. Amplitud
- Desplazamiento neto de la posición primaria del ojo.
- Medida grados con ENG o VNG.
- Se puede cuantificar con VNG. Cuantos grados se movió el ojo. si se mueve más grados la amplitud es más
grande, si se mueve menos grados la amplitud es más pequeña.
- Al no utilizar VNG se utilizan palabras o cruces comparando con el oído contralateral: grande, mediana,
pequeña. Con práctica y experiencia se puede ir clasificando. La amplitud al considerarla como un parámetro
aislado no es un dato fiable, porque tiene mucho que ver con la fijación del paciente.
- Puede estar directamente afectada por parálisis de los rectos mediales o laterales y la posición que se le pide
al paciente.

4. Frecuencia del NG (importante)

- Número de sacudidas por segundo
- Medidas con ENG o VNG
- El N° de sacudidas calculadas en el periodo de Torok (del minuto al minuto 30”)
- La mayoría considera que la frecuencia varía en forma aleatoria. Es un dato importante siempre que no se
considere aisladamente

5. Ritmo del NG
- Es la capacidad del NG post calórico de mantener una frecuencia de sacudidas y de amplitud relativamente
constante sobre todo en el periodo de TOROK. Los nistagmos deben ser relativamente constantes. Es más
fácil de apreciar con VNG o ENG.
- Este parámetro está controlado por el cerebelo. Si vemos un nistagmo disrritmico se puede atribuir a un
problema de cerebelo.
- Con los ojos cerrados la disritmia se considera normal
- Solo se anota: regular o irregular

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 6. OFI
- Índice de fijación ocular
- Sugestivo de lesión central
- Se le coloca un objeto al paciente para que vea, si lo hacemos con lentes se le muestra un lápiz, en caso de
usar VNG utilizamos una luz. Se espera que el nistagmo disminuya en frecuencia o amplitud
- Se indica como: (+) cuando disminuye el nistagmo. Indicativo de normalidad.
- Se indica como: (-) cuando aumenta el nistagmo. Indicativo de lesión cerebelosa

7. Sensación vertiginosa
- Dato útil comparativo entre un oído y otro.
- Debe tenerse precaución al aparecer manifestaciones vagales muy intensas (vómito, náuseas)
- Llegándose a suspender la prueba (el bienestar del paciente primero)
- Consultar al paciente si el vértigo provocado es similar o no a la sintomatología
- Se le pregunta al paciente→ ¿Se mareo? ¿En comparación al otro oído, más, menos o igual?
- El oído que tenga menos sensación vertiginosa es el que va a estar funcionando menos

Energía del NG→ Dato poco utilizado descrito por Ohm. Calculo del trabajo total desarrollado por los globos oculares
FxA° (con ENG o VNG)

Valores de normalidad
- Duración 1’40’’-2’30’’ segundos (VNG)
- Para que sea clínicamente significativo debe haber una diferencia igual o mayor de 20 segundos por
irrigación, según Morales.
- Amplitud y frecuencia: estos parámetros son de mayor utilidad cuando no se trabaja con fijación ocular y
comparativos siempre con el oído contralateral.
- Fórmula de Jongkees
- En caso de utilizar VON-ENG:
- Tiempo mayor
- Se utiliza VCL *velocidad de componente lenta
- Cálculo realizado automáticamente
No realizar prueba calórica en:
- Tímpanos perforados (se puede utilizar aire, o prueba rotatoria)
- Cuerpo extraño en el CAE (porque puede influir en la calorización del oído interno)
- Otitis externa activa (con CAE inflamado, rojizo o con secreción)
- Agenesia y/o atresia del CAE (alternativa: prueba rotatoria o pruebas impulsivas como vHIT)
- Por voluntad expresa del paciente

Si no existe respuesta
- Se irriga a 17°C y/o 48°C durante 1 minuto para buscar respuesta *se irriga el minuto, y la respuesta se ve
altiro, no se esperan los 20 segundos post irrigación.
- Solo en el oído que no responde
- Es preferible a 17°C porque produce menos molestia
- Si hay respuesta → Hipoexcitabilidad severa (no calcular fórmula de jongkees porque no hay valores)
- No aparece respuesta → arreflexia vestibular (no aparece ng, ni con la irrigación a 17°C)

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Resultados obtenibles en la prueba calórica
- Cuantitativas:
o Respuestas simétricas (normales)
o Paresias puras
o Direcciones preponderantes puras
o Lesiones combinadas unilaterales
o Lesiones combinadas bilaterales
o Paresia vestibular bilateral
o Arreflexia unilateral o bilateral
o hiperreflexia vestibular
o Disociación frío – caliente

Cálculo de Jongkees
- Esta fórmula fue ideada para calcular el porcentaje de paresia o excitabilidad vestibular y la dirección
preponderante con los datos obtenidos en la PCBA. Aplicable solo a respuestas menores a 400 segundos,
sino después se habla de hiperexcitabilidad vestibular.
- En respuestas mayores una diferencia de 40 segundos entre ambos oídos se considera no significativa y no
se discrimina bien una DP de una paresia.
- En la prueba calórica el parámetro frecuencia es el más utilizado siempre, se debe considerar la respuesta
global del sistema a ojo desnudo *no solo fijarse en frecuencia. Debe coincidir con la duración, amplitud. Si
hay más frecuencia debería haber más duración, amplitud, más vértigo etc.
- VON-ENG se utiliza VCL
- Para Hipoexcitabilidad vestibular (HV) =

Hipoexcitabilidad vestibular
- Debilidad unilateral
- Se conoce como paresia y representa aproximadamente el 40% de los hallazgos de la Prueba Calórica (PC).
- Es el vestíbulo que presenta menor respuesta ante una estimulación, por esto, al informar el porcentaje
calculado se debe consignar el oído que presenta menor respuesta cuantitativa.
- Se considera HV (*significativa) cuando la diferencia entre una irrigación calórica y la otra es de 20 segundos
o más (a 30 ° entre ambos oídos y/o 44°) *solo comparando duración sin calcular formula de jongkees, pero
cuando lo hacemos será significativo cuando:
o 20% o más con lentes de +20dps
o 25% o más con VNG
- Se informa→ Según parámetro de (VCL/Frecuencia/Duración) Hipoexcitabilidad Vestibular
(izquierdo/derecho) de xx,x% (valor significativo o valor no significativo)
Mientras más NG tengamos el oído está más funcional
*Frecuencia cuando se utiliza lentes, VCL si utilizamos ENG
*Si hay VCL este es el que se utiliza. Si no esta se usa la frecuencia
*Hipoexcitabilidad vestibular (-) → HV izquierda
*Hipoexcitabilidad vestibular (+) → HV derecha

Dirección preponderante (DP)= *Aquí dividimos por direcciones del NG,

no por oído como en HV (que consigna oído con menor respuesta)

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Dirección preponderante
- La Dirección Preponderante es la dirección del nistagmo que predomina, es decir, hacia qué lado se obtuvo
mayor respuesta nistágmica, por lo tanto, se debe consignar en el informe dicho lado.
- No revela clara información referente al topodiagnostico
- Varios autores se inclinan que la DP sería una lesión periférica por falla del utrículo
• La lesión es contraria a la DP.
• Si la lesión no es lo suficiente importante como para producir NG espontáneo, se genera un trastorno
direccional del NG inducido en la prueba calórica.
• Con la PC nosotros evidenciamos un NG espontáneo que estaba oculto, veremos más adelante que la lesión
es contraria a la dirección del ng espontáneo (si hay NG hacia derecha la lesión está en el lado izquierdo).
- No habrá NG espontáneo, pero existirá una dirección preponderante de este
o 25% o más con lentes de +20 dps.
o 30% o más con VNG
• Dirección preponderante (-)→ DP izquierda
• Dirección preponderante (+)→ DP derecha

Conclusión final
Según parámetro de (frecuencia, duración o VCL) dirección preponderante de xx,xx% hacia … derecha/izquierda
(valor significativo o valor no significativo)

Además
Se considera Hipoexcitabilidad bilateral en caso de obtener valores de VCL bilaterales en las respuestas post calóricas
menores o iguales a 6°/segundos al irrigar con agua a 30°C y 11°/segundos al hacerlo con agua a 44°C en ambos
oídos. Si hiciéramos la prueba con aire, esos son los valores normales que da.

Resultados obtenibles en la prueba calórica

Cualitativas:
- NG post calórico alterado→ NG que no corresponde a lo que estamos irrigando.
- Disritmia→ ng post calórico desaparece repetidamente en lapsos de 5 a 10 segundos. Se estudia claramente
con la ENG o VNG. Lesiones de la línea media por alteración de la función cerebelosa y falta de influencia
en los núcleos vestibulares.
- Desviación tónica de los ojos→ Ausencia de fase rápida. Ocurre en lesiones de la zona paramediana de la
formación reticular (falla a nivel central), sitio responsable del desarrollo de la fase rápida. Los ojos se
desvían en dirección de la fase lenta y permanecen allí.
- Hiperexcitabilidad vestibular→ Es cuando al paciente se le vuelven locos los ojos, VCL normal de 11 a 30,
pero estos pacientes pueden tener VCL de 80, 100 grados/segundo.
- Disociación cócleo vestibular → Muy rara, Parálisis vestibular con ausencia de daño coclear. Generalmente
asociada a isquemia de los NVs o destrucción de los mismos. Debe consignarse en el examen del 8º par. En
la audiometría hay falla en OI, pero en la PC el OD está hipofuncionante.
- NG pervertido→ NG vertical u oblicua. Cuando la dirección de fase rápida no es lo esperado. Lesión
destructiva parcial de la zona vestibular en el piso del IV ventrículo. Se reprodujo en lesiones electrolíticas
en los NVs rostrales mediales. La estimulación calórica del lado no afectado provocaba ng hacia abajo y la
estimulación fría provocaba ng diagonal ascendente.

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 Según “Ley de Ewald” el movimiento del ojo se va a realizar en el plano de estimulación, como se estimulan
los CSCL se debería tener un movimiento lateral u horizontal.
- Disociación NG-vertiginosa→ Pacientes que tienen muchos NG y no presenta vértigo o viceversa. Alteración
entre el nivel de respuesta vestibular y la sensación vertiginosa del paciente. Puede indicar lesión central.
- Micrografías: Dentro de un NG (fase lenta) está teniendo NG pequeños. Movimientos oculares superpuestos
en el ng post calórico. Están descritos en pacientes seniles y también en lesiones vasculares como la
insuficiencia vértebrobasilar.

Recalcar la importancia de congruencia→

o Entre los datos objetivos obtenidos
o Anamnesis
o Nuestra hipótesis diagnóstica
o Confiar en lo que nos dice el paciente
Se debe comparar el resultado de la PC con el resultado de las marchas.

Prueba Calórica Bilateral Simultanea (PCBS)

Consiste en estimular simultáneamente ambos oídos (ambos CSC horizontales). Es más compleja debido a
que requiere de 2 observadores. El impacto del estímulo (chorro) debe incidir sobre el tímpano y no el CAE. El
examen se realiza aplicando T° extremas (17°C o 48°C), siendo la de 17°C la más utilizada por producir menos
molestia en los pacientes. El tiempo de estimulación es de 1 minuto. Se debe comenzar a irrigar al mismo tiempo y
terminar al mismo tiempo.

Objetivo de la irrigación bilateral

- Anular la respuesta de los CSC laterales generando la respuesta de los CSC verticales (CSC superior y
posterior), obteniendo NG verticales.
- Determinar la indemnidad de los CSC laterales.

Respuesta normal NG vertical

- 17°C (frío): ng fase rápida hacia arriba y fase lenta hacia abajo. Se excitan los CSC posteriores.
- 48°C (calor): ng fase rápida hacia abajo y fase lenta hacia arriba. Se excitan los CSC superiores

Se realiza:
- En caso de que existan dudas sobre la respuesta de los CSC laterales por ej. en una paresia vestibular muy
leve de un lado.
- En caso de que exista parálisis de la mirada hacia arriba (Oftalmoplejia Supranuclear) en donde no pueden
mirar voluntariamente hacia arriba. Con estimulación a 48°C debería aparecer nistagmo hacia abajo, pero
como no hay fase rápida, la fase lenta produce que los ojos se vayan hacia arriba permaneciendo el tiempo
que dure la respuesta.
• Siendo útil debido a que si hay simetría vestibular (no hay paresia) las respuestas de los CSC laterales, al
realizar esta prueba se anulan, por lo tanto, no aparece nistagmo horizontal, solo vertical hacia arriba con
agua fría y abajo con agua a 48 grados por estimulación de los CSC verticales
- Comprobamos simetría CSC lateral

12
Ejemplo→ Paresia Vestibular Izquierda
• En este caso no aparece nistagmo vertical ni hacia arriba ni hacia abajo
• Predomina el lado sano, por lo que al estimular a 17º se obtiene un nistagmo con fase rápida al lado opuesto
(lado con menor funcionalidad, en este caso el derecho).
• Lo contrario sucede a 48º, el oído sano lleva el NG hacia el mismo lado (en este caso el izquierdo).

Desventajas
- Esta prueba es un poco engorrosa. Es más compleja porque requiere de 2 observadores.
- Existen diferencias en la estimulación: un lado estimula un poco menos que el otro lo que provocará una
“falsa paresia”.
- Cuidar de no molestar al paciente

Parálisis de la mirada hacia arriba

Los neurólogos utilizan esta prueba con estimulación a 48 º en pacientes que tienen parálisis de la mirada
hacia arriba (Oftalmoplejia supranuclear). Estos pacientes tienen abolición de la fase rápida del nistagmo
postcalórico teniendo preservación de la fase lenta, por lo tanto, voluntariamente no pueden mirar hacia arriba. Si
se le realiza estimulación a 48º debería aparecer nistagmo hacia abajo, pero como no hay fase rápida, la fase lenta
produce que los ojos se van hacia arriba permaneciendo los 2 minutos que dura la respuesta.

13
 Nistagmo espontáneo y postural

Significado→ Viene del griego n-stagma adormecimiento, soporte.

- El nistagmo posicional es la patología de mayor prevalencia en el área de vestibular

Definición→ oscilación rítmica e involuntaria del ojo. Si la velocidad es igual en ambos sentidos, se habla de nistagmo
pendular. Si hay una fase más rápida que la otra se denomina nistagmo de sacudida
Clasificación
Por rotación
Inducidos
Optokinetico
Fisiológico Provocados

De mirada
extrema
Nistagmo
Central
Espontáneo
Patológicos Periférico
Postural

Otra Clasificación
- Nistagmo pendular (Generalmente es congénito y tiene las mismas velocidades hacia los dos lados)
- Nistagmo de resorte (Jeik) (Tiene dos fases distintas, una fase es más rápida que la otra)

VOR

- Lleva los ojos hacia la dirección contraria cuando se hace

un giro de la cabeza.
- Hay una activación en el lado derecho, se transmiten los
estímulos del OD, teniendo como consecuencia la contracción
del recto medio y el recto lateral, llevando los ojos hacia
dirección contraria (movimiento de los ojos hacia izquierda, si
hay giro de cabeza hacia la derecha).

14
Nistagmo espontáneo
- El nistagmo espontáneo se da cuando hay una falla en el VOR.
- Oscilación rítmica e involuntaria del ojo.
- 2 componentes diferenciadas por su velocidad y dirección. (La componente lenta es la vestibular y la
componente rápida es la de la formación reticular)
- Se origina por una lesión que genera una asimetría en la actividad basal de descarga de ambos núcleos
vestibulares. Como consecuencia, el nistagmo se origina en ausencia de cualquier estimulo físico laberintico
- Puede ser de origen central o periférico y debe realizarse en posición de reposo (Sentado o de pie)
- La presencia de nistagmo espontaneo implica afectación de enfermedades laberintico-vestibular, tronco o
cerebelo.

Ley de Alexander
El nistagmo espontáneo periférico aumenta su magnitud y velocidad al mirar en el sentido de la fase rápida
del nistagmo. Si hay nistagmo hacia izquierda y se mira al centro, hay un nistagmo no tan grande, si se mira a la
izquierda hacia dónde va la fase rápida, aumentara en su magnitud y velocidad, mientras que, si se mira a la derecha
el nistagmo es muy pequeño o puede que no esté presente.
El nistagmo espontaneo disminuye con la fijación.
- Grado I → se observa NG con fase rápida en la mirada hacia el lado contrario de la lesión
- Grado II→ se observa NG con fase rápida en la mirada hacia el lado contrario de la lesión y en la mirada al
centro
- Grado III→ Se observa NG con fase rápida en la mirada hacia el lado contrario de la lesión, en la mirada al
centro y en la mirada hacia el lado lesionado.

Exploración
- Se debe hacer con fijación y sin fijación (este último se hace con lentes de +20 dps o VNG).
- Se coloca un objeto a la altura de los ojos en posición céntrica, a unos 30-40 cm de distancia, se solicita que
fije la mirada en el objeto y lo siga con la vista, sin mover la cabeza.
- La desviación de la mirada debe ser de 30° apróx. Para no producir un nistagmo fisiológico por mirada
extrema. Se recomienda que el tiempo de espera sea de 20 segundos en la primera evaluación y 10-5
segundos en las reevaluaciones.

Informe
Polígono de Frenzel→ división geométrica de la órbita.
Cada cuadrito representa una mirada, se anota con flechas, apuntando
hacia la fase rápida. En caso de que no haya nistagmo, se le pone un
signo negativo entre paréntesis.

Nistagmo Periférico v/s Nistagmo Central

NG DE ORIGEN PERIFÉRICO NG DE ORIGEN CENTRAL
Unidireccional Uni, bi o multidireccional
Disminuye con fijación ocular Aumenta con fijación ocular
Compensa espontáneamente No compensa espontáneamente
Conjugado (los ojos se mueven a la misma Puede o no ser conjugado
velocidad y en la misma dirección)
Sigue Ley de Alexander Puede o no seguir Ley de Alexander

15
 Nistagmo Postural
- NG desencadenado por cambios posturales cérvico-cefálicos
- Depende del CSC afectado, puede ser horizontal o torsional rotatorio

Clasificación de Nylen para Nistagmo Postural

Ng postural tipo I(central) Ng postural tipo II (mixto) Ng postural tipo III (periférico)
Dirección cambiante Dirección fija o cambiante? Dirección cambiante
Sin latencia Sin latencia Con latencia
Persistente Persistente Transitorio
No paroxístico No paroxístico Paroxístico
Sin fatiga Puede fatigarse Fatigable
Sin vértigo Puede tener vértigo Con vértigo
Duración > 1 minuto Duración < 1 minuto
Ng horizontal, vertical, rotatorio Puede considerarse una Ng horizontal, horizo-rotatorio,
cupulolitiasis rotatorio.

Evaluación
- Los pacientes deben ser instruidos antes del test para obtener mayor cooperación y para no cerrar los ojos
cuando aparece el vértigo.
- El movimiento debe ser rápido y mantenido (no muy brusco) y manteniendo la cabeza inmovilizada en el
posicionamiento final para provocar vértigo y nistagmos de mayor intensidad.
- Parámetros a evaluar
o Dirección
o Duración
o Latencia→ es el tiempo de espera antes de desencadenarse el nistagmo
o Paroxismo→ el nistagmo comienza lentamente, llega a un pick donde es más rápido y luego vuelve
a disminuir hasta quedar en cero.
o Fatiga → si se sienta al paciente y lo vuelve a acostar, se obtiene un nistagmo más pequeño que la
primera vez que se evalúa, si se obtiene lo mismo, no es fatigable.

• Maniobra de Dix-Hallpike (CSC vertical)→ Se mueve la cabeza del

paciente en 45° y luego, hay que acostarlo (el paciente queda con la
cabeza colgando) durante 1 minuto y 30 segundos sentado.

• Maniobra de Mc Clure (CSC horizontal)→ La primera posición es acostar

al paciente derecho mirando hacia arriba, luego se gira la cabeza hacia la derecha durante 30 segundos y
luego lo mismo hacia izquierda.
• Maniobra Hanging Manouver (CSC superior)→ Sirve para evaluar y como tratamiento. Se tiene al paciente,
quedando su cabeza colgando, pero derecha.

16
 Nistagmo Posicional (VPPB)
Causa más común de vértigo. Crisis breve de vértigo intenso asociado a cambios de posición cérvico-cefálico. La
incidencia de este cuadro en USA se ha estimado en 64 por 100.000 habitantes. Se presenta generalmente en
mayores de 40 años, y de preferencia en mujeres en una proporción de 2:1

VPPB teorías
- Canalitiasis→ Propuesta en 1980 por Hall, Rubi y Mc Clure, las partículas de otoconias degeneradas estarían
flotando libres en la endolinfa del brazo largo de uno de los canales, generando una fuerza hidráulica de la
endolinfa que flecta la cúpula hacia el canal.
- Cupulolitiasis→ Teoría propuesta por Schucknecht, quien postulo que fragmentos de otoconias
degeneradas que adheridas a la cúpula del CSC posterior aumentarían la densidad de la cúpula con relación
a la endolinfa.

Canalitiasis V/S Cupulolitiasis

CANALITIASIS (maniobra de reposición de CUPULOLITIASIS (Maniobra de liberación +
partículas) maniobra de reposición de partículas)
Presenta latencia No presenta latencia
Fatigable No fatigable
Transitorio Persistente
Tratamiento MRP Tratamiento MLP + MRP

Características del nistagmo

CSC P CSC H CSC S
Frecuencia 91% 6% 3%
Maniobra provocativa Hallpike Giro lateral de cabeza en Hallpike
posición supina (30° de
flexión).
Nistagmo Rotatorio geotrópico. Horizontal geo o Rotatorio ageotrópico.
ageotrópico.
Latencia 3-30 segundos 1-5 segundos 3-15 segundos
Duración < 45 segundos < 2 minutos < 45 segundos
Fatigabilidad Si No Si
Recuperación espontánea Gradual Abrupta Gradual o abrupta
Duración del cuadro Días-Meses Días-Meses Días-Semanas
Tratamiento Eppley o Sémont Lempert Eppley o Sémont

17
 Métodos de Registro Oculográfico
Introducción
Es la valoración de las respuestas vestibulares, es necesaria la mayor objetividad posible. Si tenemos la
posibilidad de tener mayor objetividad va a ser lo ideal para nosotros, pero igual hay que adaptarse a las
circunstancias. el profe prefiere hacer un VNG monocular que un lente binocular.
Junto con el desarrollo de las técnicas de evaluación vestibular, han evolucionado las técnicas de registro de las
pruebas. La evaluación a ojo desnudo es un poco más difícil para una persona no entrenada. Con lente de 20dps
igual es difícil porque influye la luz, la fijación, si bien tenemos una dispersión de la visión tampoco se anulan, no es
lo mismo que estar a oscuras. En ese caso son buenos los lentes de Frenzel, porque ayudan a que entre un poco
menos la luz.

- Técnicas de registro
o Electronistagmografia (ENG)
o Videonistagmografía (VNG)
o Técnica de reflexión infrarroja de la esclera
o Rastreo de imagen de Purkinje
o Bobina escleral.

Bobina escleral
Es el gol estándar para medir los movimientos oculares, es lo más objetivo. Muy difícil de realizar. Consiste
en introducir un lente a modo de lente de contacto (tiene fibras de cobre) en el ojo. Luego con cámara infrarroja se
hace un seguimiento del campo magnético del lente y de esta manera objetivar los movimientos. (Imagen) silla
rotatoria con bobina escleral. Tiene algo para que el paciente muerda y así mantenga fija la cabeza. (con el
movimiento de cabeza también podemos tener movimientos oculares involuntarios). Es muy complejo de realizar,
además de ser incómodo para el paciente. Se realiza en un lugar oscuro.

Electronistagmografía (ENG)
Es el estudio del nistagmo mediante la Electrooculografía (EOG). Sin embargo, hoy en día se conoce como ENG a un
conjunto de exámenes para la evaluación vestibular.

Electrooculografía (EOG)
Se refiere al registro de potenciales eléctricos asociados a movimientos oculares. Por lo tanto, el principio
de la EOG es el registro de cambios en el potencial corneo-retiniano. El ojo tiene una carga eléctrica, y lo que hace la
EOG es registrar esa actividad eléctrica del ojo y eso nos va a evidenciar el movimiento hacia un lado o hacia el otro.

Potencial Corneo-retiniano
El potencial córneo-retiniano es la diferencia de potencial eléctrico natural que existe entre la córnea
(potencial de carga positiva) y la retina (potencial de carga negativa). El globo ocular actúa como un dipolo, que al
moverse produce una alteración en el campo eléctrico. Estos cambios pueden registrarse mediante electrodos de
superficie. En esto se basaron para crear la EOG.
18
 El problema mayor que existe en el uso del nistagmo como una medida objetiva, es la influencia que en él
tiene la fijación ocular. Por lo tanto, la mejor manera de observar el nistagmo vestibular es registrarlo gráficamente,
ya sea en un cuarto con poca luz con ojos cerrados o con ojos abiertos en un cuarto oscuro, esto se puede lograr
con el uso de ELECTRONISTAGMOGRAFÍA. Los isiografos (ECG, EEG, ENG, etc) tienen tres componentes básicos.

Registro de ENG
- Se sitúan electrodos en el canto exterior e interior del ojo y el electrodo tierra en la frente.
- Los movimientos verticales también pueden registrarse con electrodos sobre y bajo el globo ocular.
- Puede realizarse un registro mono o binocular.
- Equipo de 2 canales
o Registro de nistagmo horizontal y vertical monocular.
o Registro de nistagmo horizontal de ambos ojos.
- Equipo de 4 canales: registro de movimientos horizontales y verticales de cada ojo.

La señal eléctrica que recogen los electrodos es transformada por medio de la electrónica en un
patrón o dibujo que es inscrito en el papel gráfico. Este patrón es una representación directa de la posición del globo
ocular en cualquier momento dado.
- Los movimientos oculares hacia derecha son registrados como trazos hacia arriba.
- Los movimientos oculares hacia izquierda son registrados como trazos hacia abajo.

19
 El paciente estaba mirando hacia derecha, por eso el registro se
va un poco hacia arriba y mientras el paciente mantiene la mirada
ahí el papel empieza a correr y solo se ve una línea. Luego el
paciente mira al centro (es como mirar a izquierda) el registro
baja un poco, y al mantener los ojos al centro el registro se
mantiene. Si mira hacia la izquierda, el registro nuevamente va
hacia abajo. Si vuelve a mirar al centro el registro debería subir.

Los movimientos oculares hacia arriba y hacia abajo son trazados de la misma forma en el registro.

Nistagmo hacia izquierda (se ve como dientes de sierra).

Eje horizontal es el tiempo y hacia arriba es la amplitud. Si
fuera un NG hacia derecha sería lo contrario, comenzaría
con fase lenta hacia abajo y fase rápida hacia arriba.

En el registro del nistagmo la velocidad de la componente lenta (VCL) se puede calcular directamente en el papel.

Protocolo ENG

Esto es un diagrama o esquema de como

calcular VCL en un registro ENG. Esto sale en
un papel milimetrado y se toma 1 segundo
como referencia, se toma la misma pendiente
del nistagmo y lo extrapolo, y tengo que tomar
este segundo y donde interceptan, después
cuento los cuadritos hacia arriba y ahí va a dar
cuantos grados va a ser por segundo, y en
base a eso puedo calcular la VCL.

20
Registro ENG de la prueba calórica

En el oído izquierdo agua a 44°C, que debería

ser ng hacia izquierda, y vemos fases lentas
hacia arriba y fases rápidas hacia abajo. El
registro con mayor VCL son las calientes
porque tienen más velocidad de nistagmo
(más ng por cantidad de tiempo), ya que las
frías tienen solo mayor amplitud.

Realización ENG
- La calibración se debe realizar antes de cualquier medición ENG
- El potencial córneo-retiniano varía con los cambios de luz. Generalmente la ENG se hacía con los ojos
cerrados o con los ojos abiertos pero la pieza totalmente oscura

Nistagmo espontáneo
Aquí tenemos un registro ENG, donde tenemos dos
registros de un mismo paciente, uno de 3 días
después de una laberintectomia y otra 14 días post
laberintectomia. Cuando el paciente mira 30°
grados a la derecha, donde tiene un ng espontáneo
hacia derecha, y aquí mira solo 15° y el ng es más
pequeño, entonces cumple la ley de Alexander
mientras más mira hacia la derecha más grande es
el ng, entonces la laberintectomia es del lado
izquierdo. Cuando mira al centro es más chico aun
el ng, entonces mirada hacia derecha y centro tiene
ng todavía, pero hacia izquierda, ya no tiene ng
porque las ondas cuadradas no son ng. Cuando se
apaga la luz y mira al centro tenemos tremendo ng,
entonces cuando tenemos fijación, se enmascara o
se ocultan mucho los ng.
Luego tenemos 14 post laberintectomia, a 30° no vemos mucho, al centro ni a izquierda tiene ng, es decir tenemos
solo grado I, a diferencia del anterior que tenía grado II, han pasado 11 días y ya va disminuyendo su nistagmo
espontáneo. Sin embargo, cuando se apagan las luces se ven más claros los ng, pero con luces apagadas aún tiene
ng grado III.

21
Movimientos sacádicos
Son Pruebas oculomotoras. Éstas son las
sacadas. Estas pruebas se hacen con un objetivo
es decir le muestran un puntito y el paciente
tiene que ir mirándolo. Se supone que la
morfología de los ojos debería ser similar a la de
los puntos, pero aquí vemos que no es así,
entonces están alterados los movimientos
sacádicos.

Seguimiento pendular
Acá tenemos un seguimiento pendular que también tiene que ver con las pruebas
oculomotoras, es un seguimiento lento, este es un trazado normal y el de abajo esta
un poquito más alterado, es un seguimiento tipo II o sacádicos

Ng optoquinetico
Vemos que un lado obtiene menos ng que el otro

Ng posicional

Hay un ng espontáneo que después se modifica con los movimientos. Aquí

vemos que se divide la horizontal de la vertical y no está todo mezclado.

22
Prueba Calórica

El oído malo es el derecho. Agua a 44° en OI el ng debería ser hacia izquierda y tenemos un ng espontáneo
hacia izquierda, entonces el oído malo es el derecho. Tenemos el OI bueno y más encima le sumamos el ng
espontáneo por eso da tanto ng. Cuando echamos agua caliente en el derecho no hay tanta respuesta porque ese
oído esta malo, entonces lo que observamos aquí no es la respuesta del derecho si no el espontáneo, ya que el agua
caliente en derecho nos debería dar ng hacia derecha y aquí tenemos ng hacia izquierda. Cuando echamos agua fría
en el oído izquierdo debemos tener ng hacia derecha y como este oído esta normal nos da así, pero la respuesta
está bastante disminuida si la comparamos con la anterior, pero está disminuida porque pelea con el espontáneo,
lucha y gana, pero aun así está disminuido.

El NG espontaneo siempre hay que tomarlo antes de la prueba calórica

23
Ventajas y Desventajas de la ENG

Ventajas Desventajas
Permite el cálculo de VCL (Medición Objetiva) ya que Requiere calibración constante. Por las variaciones
no se puede hacer a ojo desnudo ni con lentes de potencial
Relativamente de bajo costo No es posible registrar movimientos torsionales.
Permite registrar un amplio rango espacial en los Interferencia del parpadeo (contracción músculo
movimientos oculares elevador del párpado y orbicular). Esto iniciara
nuestro campo eléctrico que queremos registrar, por
lo tanto, o esta con ojos cerrados o abiertos pero el
parpadeo no es bueno. Por eso generalmente se
mide ENG con ojos cerrados.
Permite evaluar en forma indirecta la indemnidad de Variación del potencial córneo-retiniano (CRP).
la retina. Porque si la retina falla, fallará nuestro (Condiciones de luz, retinopatías [retinopatía
potencial córneo retiniano y no marcará nada en la pigmentaria]). Si un paciente le tomamos dos veces
ENG. Entonces hay que asegurar que el equipo y un examen probablemente la 2° vez no nos dé tan
técnica estén bien. Puede ser que el paciente tenga buen registro como la 1° porque se va disipando el
problemas retinales. potencial y cada vez que uno hace una medición
tiene que calibrar de nuevo.
Permite la evaluación de pacientes con ptosis Problemas asociados a los electrodos. Porque con el
palpebral, o alteraciones pupilares. Con VNG el sudor se pueden ir soltando los electrodos, etc.
paciente tiene que tener los ojos abiertos, en cambio
con ENG incluso se puede con ojos cerrados ya que
mide campo magnético. El VNG se centra en la pupila
del paciente y si hay alteración pupilar no se podría
evaluar con VNG. En ese caso la ENG sería ideal
Evaluación en niños. Porque la VNG dicen que pueden Baja sensibilidad (1 a 3°)
hacer efecto claustrofobia o porque la máscara le
queda grande, pero si se puede realizar.

ENG computarizada
- Con los avances tecnológicos las técnicas de registro ENG han mejorado.
- La ENG computarizada calcula los valores con mayor exactitud mediante algoritmos matemáticos.
- Es posible calcular nistagmos oblicuos con este método de registro.
- Menor error en la interpretación en las distintas pruebas vestibulares.

Conclusiones
- ENG método de registro que nos permite objetivar la función vestibular mediante una batería de pruebas.
- Está basada en el CRP (potencial córneo retiniano).
- Ampliamente utilizada en hasta la década pasada. (Ya que aquí empezó el boom del VNG).
- Mediante los avances tecnológicos se ha desarrollado, adquiriendo mejoras significativas.
- Es útil para la evaluación de pacientes que no pueden ser evaluados con otro método de registro objetivo.
(es un método objetivo independiente que esté a la baja).

24
 Videonistagmografía (VNG)
Desarrollada por UMER en 1994
Método de análisis, registro, archivo y reproducción de los movimientos oculares, fundamentalmente el
nistagmo. (pero también otros como en movimientos sacádicos, seguimiento lento (o pendular) y ng optoquinetico.

Basado en las propiedades luminiscentes de la retina. Si se incide sobre ella un haz de luz fuera del espectro de
luz visible, es posible obtener el movimiento ocular, colorizando y determinando su magnitud. Basada en el registro
de video por medio de una minicamara TV digital y un sistema de luz infrarroja. Método de registro basado en la
videooculografía. Así como la ENG estaba basado en la EOG

Bases
Basada en las propiedades luminiscentes de la retina. Si se incide sobre ella un haz de luz fuera del espectro
de luz visible, (ejemplo: luz infrarroja, la retina va a brillar y hay un sistema de seguimiento para calcular la velocidad
del movimiento de este brillo) es posible obtener el movimiento ocular, valorizándolo y determinando su magnitud.
Es decir, a través de esta propiedad luminiscente va a generar una especie de destello y este cuando se mueve el
equipo lo registra y puede calcular VCL de ese movimiento, ya sea en la horizontal o vertical.
El uso de sistema de video para evocar, adquirir y analizar movimientos oculares como el nistagmo y sacadas
nos permiten estudiar las vías vestibulares y oculomotoras
Mediante cámaras infrarrojas y mediante el uso de sistema de video podemos estudiar vías vestibulares, ya sea
centrales o periféricas

Diferencia principal entre la ENG y la VNG, que la ENG se basa en el potencial eléctrico de los globos oculares y aquí
netamente a través de la posición de la pupila a través del brillo de la retina.

Ventajas
- No necesita electrodos.
- Es fácil y rápido de instalar.
- No requiere de iluminación durante el examen. Ya que la máscara suprime la iluminación por lo que inhibe
la fijación ocular.
- Inhibe totalmente la fijación ocular.
- No existen artefactos eléctricos. Entiéndase artefactos como errores del equipo.
- La posición ocular es la real y está bajo control. Ya que nosotros sabemos en qué posición están los ojos no
así en el ENG en que el paciente está con los ojos cerrados no sabemos si mira hacia arriba o hacia abajo,
aparte que cuando uno cierra los ojos tienden a elevarse un poco.
- Analiza movimientos verticales, horizontales y rotatorios. En el caso de la VNG de 3 dimensiones.
- Es posible registrar las pruebas en formato digital. Podemos hacer informes en digital, también se puede
grabar ciertos ng y luego se archiva como formato de video.
- Uso de registro binocular (Ng disociado).
- Sensibilidad de 0,1 grados. es mucho más precisa de ENG.

25
 Pruebas Cefálicas de Evaluación del VOR
Introducción
Función principal del VOR→ Mantener estable las imágenes sobre la retina durante rotaciones o traslados
breves de la cabeza. No perder de vista los objetos mientras se realiza movimientos de cabeza ya sea en plano vertical
u horizontal. Genera movimientos oculares de fase lenta casi perfectamente compensatorias en dirección y
movimiento de la cabeza. Si muevo la cabeza hacia un lado con una determinada velocidad, a esa misma velocidad
y distancia vamos a tener un movimiento de los ojos que es contrario al movimiento de la cabeza. (Los CSC son
sensibles a aceleraciones angulares). La frecuencia fisiológica de los movimientos cefálicos gira en torno a 5hZ en
un rango de 2 a 7 hZ con aceleraciones de 4 a 5000°/segundos2. Son movimientos en frecuencias medias (ni muy
rápida ni muy lenta)

Prueba calórica: estimula de 0.025hZ siendo considerada una prueba umbral. Es decir, si el paciente tiene
respuesta, la estimulación es muy baja para que se pueda encontrar en todos los pacientes. Pero si se encuentra,
quiere decir que hay una buena funcionalidad del oído.

Pruebas cefálicas.
• Test de agitación cefálica (Head Shaking Nystagmus→ nistagmo de agitación cefálica)
• Test de impulso cefálico (Head impulse Test o HIT)

Prueba de Agitación Cefálica (HSN)

Descrita en 1907 por Baranny, quedo olvidado por su baja sensibilidad hasta 1987 donde se reincorpora
regularmente como método de screeaning. Consiste en un movimiento de la cabeza hacia un lado y otro en el eje
principalmente horizontal (también se puede hacer en el eje vertical).
Se considera que el nistagmo de agitación cefálica (HSN) es el resultado de la alteración conjunta de 3 elementos
1. Sistema central de almacenamiento de velocidad (que prolongaría en el tiempo la información procedente
de los laberintos). (Velocity Storage). Red neuronal que se encuentra en el tronco cerebral que genera el
sistema de almacenamiento de velocidad.
2. 2° ley de Ewald→ Corrientes ampulipetas son excitatorias y ampulifugas son inhibitorias.
3. Adaptación de la actividad vestibular aferente primaria.

Realización de la técnica
Se realiza moviendo vigorosamente la cabeza en el plano del CSCH, unos 30° a 45° en cada sentido durante
20’ o 30’ ciclos. En algunos individuos sanos se pueden observar 2 o 3 sacudidas nistágmicas al realizar la prueba
(VNG, Frenzel). Si utilizamos VNG, puede que encontremos sacudidas después de terminar el movimiento, sería
normal solo si son 2 o 3 sacudidas, si es más prolongado el ng que uno obtiene como resultado ahí podría estar
alterado.

Agitación Cefálica. Fisiología.

El almacenamiento de velocidad actúa como acumulador. Cómo un estímulo tan bajo como lo es la prueba
calórica puede generar un ng tan grande. Si lo hacemos desde un punto de vista fisiológico y hacemos girar a alguien
a 0.02hZ no generaría nada porque es un giro demasiado lento, pero el ng que se obtiene en la PC en algunos casos
es bastante intenso, entonces la diferencia para eso es el sistema de almacenamiento de velocidad, magnifica las
estimulaciones en el CSCL. Este sistema de almacenamiento de velocidad ha sido descrito y encontrado para los CSC
laterales no para los verticales, por eso se comporta un poco distinto ambos tipos de canales.

26
 El almacenamiento de velocidad actúa como acumulador y el nistagmo de agitación cefálica (HSN) intenta
sobrecargarlo, de forma que, cuando existe una asimetría leve entre ambos laberintos, al sobrecargar el
acumulador, la asimetría se hace mucho más manifiesta sobreviniendo el nistagmo. El almacenador de velocidad,
cuando hacemos varias agitaciones va acumulando esa asimetría y finalmente la manifiesta en forma de nistagmo.
Durante la agitación cefálica los laberintos envían información de actividad neural al tronco encefálico, el
cual carga los circuitos vestibulares centrales (velocidad de almacenamiento). Si la agitación se detiene, la actividad
neuronal almacenada es descargada en un periodo de 5-20segundos, si la entrada de los dos laberintos durante la
agitación es simétrica, las descargas se neutralizan y no hay ng. En cambio, si las entradas son asimétricas aparecerá
el ng.
Los movimientos en el HSN también pueden ser activos, es decir, que el paciente hace solo los movimientos,
después se le puede poner el metrónomo y decir que mueva la cabeza al ritmo del sonido, o bien, nosotros podemos
moverle la cabeza (movimiento pasivo)

Resultado
HSN (+) cuando se obtiene un nistagmo distinto al nistagmo espontáneo de más de 5 segundos de duración
y con una velocidad de fase lenta mayor a 5°/segundos. (En el caso de utilizar VNG). Existencia de HSN (+) evidencia
un sistema de almacenamiento de velocidad intacto, es decir, el velocity storage esta conservado, por lo tanto, es
posible encontrar nistagmos.

En patologías centrales probablemente no vamos a encontrar este tipo de nistagmo de agitación cefálica,
porque en alteraciones centrales tenemos problemas a nivel de órganos centrales vestibulares, y el sistema de
almacenamiento de velocidad es uno de ellos. (Nistagmo pervertido en patologías centrales)

Tipos de HSN (post agitación cefálica)

o Monofásico→ (más común) bate hacia el mismo lado. Tiene fase lenta y rápida, solo que, en un solo
sentido. Indicativo de lesión periférica.
o Bifásicos→ fase primaria: es el primer ng que se desencadena después de la agitación, está batiendo
hacia un lado y luego bate hacia el lado contrario, esta sería la fase secundaria (invertida)
▪ Bifásico Parético→ después de hacer la agitación vamos a tener un ng que primero va a ir
hacia el oído sano (fase primaria hacia el oído sano y fase secundaria o invertida hacia el
lado alterado)
▪ Bifásico invertido → la fase primaria va hacia el oído alterado y la fase secundaria va al oído
sano
o Acople cruzado→ (Crosscoupled nystagmus) nos da en un eje distinto a la estimulación. Le hacemos
agitación horizontal y tenemos como resultado un nistagmo vertical, y siempre va a ser indicativo
de alteraciones centrales.

Existen muchas normalidades, por ej. un nistagmo monofásico y bifásico parético pueden ser periférico porque
la fase primaria va al oído sano, significa que está evidenciando una hipofunción, y el invertido igual puede ser
periférico, pero de adaptación, quiere decir que el sistema se está sobre compensando y el velocity storage genera
que la fase primaria se da hacia el oído enfermo. La explicación para el ng bifásico generalmente es por el mismo
sistema de almacenamiento de velocidad, que si está intacta y dependiendo del nivel de compensación del paciente
puede dar un parético o un invertido.

27
 • Patrón periférico
o Ng parético
o Ng cruzado débil en plano vertical, presencia de ng horizontal hacia lado sano.
o Fase inversa débil. (Es más fuerte la fase primaria)
• Patrón central
o Fase inversa variable. Puede que una vez que se invierta el ng sea más fuerte.
o Ng cruzado intenso. Que se vea un ng solido en otro eje.
o Desencadenado por baja estimulación. El ng se desencadena con un movimiento de cabeza leve.
o Ng no se correlaciona con sitio de la lesión.

Prueba de Impulso Cefálico (HIT)

Puede ser encontrada en la literatura como “Head impulse test” o “Head thrust test”. Está basada en el VOR.
- v-HIT→ Prueba impulso cefálico con video.
- Descrita el año 1988 por Curthoys y Halmagyi (eminencias de Otoneurología a nivel mundial), y la utilizaban
con el método de la Bobina escleral o Scleral Search Coil (método más objetivo que existe)
- Rápida, sencilla, de fácil interpretación.
- Explora la indemnidad del VOR. Prueba complementaria a la evaluación vestibular.
- Lo bueno de esta prueba es que nos va a dar una idea de qué oído esta hipofuncional, y lo que hacemos es
un estímulo fisiológico que se acerca mucho a lo que el paciente puede sentir en su vida diaria.

¿En qué consiste?

Compensación de movimientos cefálicos por parte de los músculos extrínsecos oculares, de forma que la
mirada pueda quedar fija en un objeto frente a movimientos básicos y rápidos de la cabeza. Sabemos que, al hacer
un movimiento de cabeza, los ojos también se mueven en dirección contraria. Al principio, durante y al final del
movimiento da la impresión de que el paciente no mueve los ojos. Pero los está moviendo siempre y no nos damos
cuenta de que se mueven, a pesar de que la cabeza si lo hace.

• EL HIT consiste en realizar movimientos pasivos e impredecibles de la cabeza del paciente, de:
o Pequeña amplitud (10°-20°)
o Alta velocidad (200-400°/segundos.) mientras más rápido es el impulso más evidente o notoria es
la sacada de corrección, es más fácil saber si es (+) o (-)
o Gran aceleración (3000-4000°/segundos)
• En el plano de los CC a evaluar (horizontales o verticales)
o Los verticales son más difíciles que los horizontales, ya que es más difícil evaluar el ojo y el
movimiento a realizar es más difícil que el movimiento para los horizontales. Además, para las
verticales tenemos un par más de músculos extraoculares que en los horizontales entonces eso
igual va a ayudar a ocultar la sacada correctiva. Y es por eso también que en el v-HIT principalmente
vamos a hacer evaluación del canal horizontal.

¿Qué pasa en un paciente con una alteración vestibular unilateral?

Antes del impulso y cuando se mueve la cabeza, los ojos se van con la cabeza, no compensan ese movimiento
y se van hacia el lado contrario. Y como le habíamos dicho que mantenga su mirada al frente (donde nosotros)
después tiende a volver su mirada, pero eso es una sacada, no un reflejo.
El CSCL no es estimulado (debido a la alteración)→ no genera impulso nervioso por lo que los ojos se quedan
inmóviles respecto a la cabeza, desviando la mirada del objeto. La formación reticular corrige la posición ocular
gatillando sacada correctiva llevando los ojos hacia el objeto.

28
 • Se gira bruscamente la cabeza del paciente por el examinador (2 a 5hZ) solicitando mantener la mirada fija
en un punto. (Ej. Pedirle al paciente que mire nuestra frente) Existen 2 movimientos para generar el HIT→
o In Ward→ la cabeza va de afuera hacia dentro
o On Ward→ la cabeza va de adentro hacia fuera.
o Lo que se recomienda es el movimiento in Ward (de lateral hacia el centro). Es más cómodo para el
paciente
• Se genera la ilusión de que los ojos no se mueven, manteniendo la fijación ocular en el objeto.

En paciente sano

Los músculos se contraen en proporción directa al giro cefálico, moviendo ambos ojos en forma
compensatoria, tratando de mantener la vista fija en el objeto (da la impresión de que el paciente no mueve los
ojos). Se estimula el CSCL ipsilateral al movimiento cefálico→ envía impulso nervioso a músculos extrínsecos
oculares (recto medial ipsilateral y recto lateral contralateral, inhibiendo a su vez los músculos antagonistas) para
contraerse en forma directa al giro cefálico, moviendo los ojos en forma compensatoria logrando mantener la
fijación ocular.

Resultados
En paciente sano, el movimiento de los ojos ocurre con una latencia de 7 a 10 milisegundos y en un sentido
opuesto a la velocidad y eje de rotación. Entonces, eso es cuando esta de frente y le movemos la cabeza hacia el
lado, pero lo ojos siguen mirando hacia el frente.

Cuando hay hipofunción vestibular se pierde el VOR, el paciente no sigue el objeto y no se detecta bien el
movimiento cefálico y corrige a nivel central con sacada correctiva hacia el lado sano.
(Video) Primero se analizan los movimientos nistágmicos, se supone que en esa mirada no tiene nada (hacia
izquierda). Y en ese lado se observan pequeños nistagmos hacia izquierda, y aquí le va a hacer un movimiento in
Ward en OI, si pensamos que tiene un ng espontaneo hacia izquierdo, el lesionado debería ser el derecho. Entonces
al realizar los movimientos hacia izquierda no pareciera que se le mueven. Así sacamos conclusión de que el derecho
es el lesionado.

Dato sobre el HIT→ es algo más técnico, y fisiológico. Mientras más veces se hacen los movimientos al paciente,
menos se notan las sacadas correctivas. A la primera se van a ver fácil, y si se siguen haciendo los movimientos la
sacada correctiva va a disminuir o desaparecer. (Es algo compensatorio). Igual en el v-HIT, intentar hacer bien la
técnica al principio para poder distinguir bien.

Tiene varias formas de evaluación

- Clínico a ojo desnudo
- Clínico optimizado a 30° (bajar la cabeza en 30°) →
o Sensibilidad 65-72%
o Especificidad 78-83%
- Seguimiento tridimensional con bobina corneal
o Permite además seguir movimientos semejantes con canal anterior y posterior al detectar nistagmo
rotatorio.
o Sensibilidad 41-84%. Este examen si sale alterado, existe una alta posibilidad de que realmente este
alterado
o Especificidad 91%

29
 - Videooculonistagmografía adaptada /vHIT.
o Sensibilidad y especificidad del 100% con respecto al gol estándar.

Ventajas
- Rápido de realizar.
- Alta especificidad para toma de decisión.
- Sin vértigo post examen
- Estímulo fisiológico, se postula incluso más sensible que la Prueba Calórica.

Sensibilidad→ Examen normal, paciente sano.

Especificidad→ examen normal, paciente enfermo

30
 Movimientos Oculares
Son reflejos o capacidades que tenemos para mantener los ojos estables sobre un objeto de interés.

Tipos
• Movimiento vestibular→ (fase lenta que se lleva a cabo después del VOR) mantiene estable las imágenes
sobre la retina durante duraciones o traslados breves de la cabeza
• Fijación visual→ mantiene la imagen de un objeto estacionario sobre la fóvea reduciendo al mínimo el
desplazamiento final. Para hace fijación, necesitamos sobre todo funcionalidad a nivel central.
• Nistagmo optoquinetico→ mantiene estables las imágenes durante las rotaciones cefálicas prolongadas
• Seguimiento lento o pendular→ mantiene estable las imágenes de un objeto pequeño en movimiento.
• Fases rápidas de nistagmos→ (mediada por formación reticular) redirecciona los ojos durante rotaciones
cefálicas prolongadas. Movimiento compensatorio para que los ojos no se queden pegados.
• Movimientos sacádicos→ llevan las imágenes de interés a la fóvea. Son movimientos rápidos.
• Vergencia→ mueven los ojos en dirección opuesta para llevar a la fóvea de ambos ojos un objeto de interés
cercano. Convergencia hacia dentro, divergencia hacia fuera.

SEGUIMIENTO PENDULAR
- Usado para seguir objetos en movimiento
- Depende del error retinal
- No puede ser generado sin un objeto o target (algo que el sujeto tiene que mirar).
- Alcanza velocidades sobre 80°/segundos. Comparado con los 350°/segundos de los movimientos sacádicos
y del VOR. Se le llama seguimiento lento porque tiene baja velocidad.
- La restricción en la velocidad se debe a la limitación en el procesamiento visual del movimiento, es decir,
que a mayor velocidad hay menos procesamiento visual del movimiento por lo tanto se pierde el objeto y
ya no podemos verlo tan en detalle si no que solo seguir la trayectoria.

Una enorme variedad de patologías puede afectar…… al seguimiento pendular (SP)

El seguimiento pendular (SP) puede ser afectado por diversas alteraciones, por ejemplo, si es simétrico tenemos →
- Lesiones cerebrales focales o difusas.
- Lesiones cerebelosas
Pueden alterar movimiento pendular
- Lesiones de los ganglios basales
- Fatiga-inatención-sensibilidad-drogas.

El compromiso simétrico del seguimiento pendular indica enfermedad cerebral focal (lesión central) →
- Compromiso cortical o subcortical lateral occipito-temporal (MT/MST)
- Dorsomedial frontal (FEF-SEF)
- Región tálamo-capsulo-ganglionar.
- Lesiones frontales que afectan el seguimiento lento pueden tener un nistagmo optoquinetico normal.
- Alteraciones infratectoriales
- Alteraciones de seguimiento.
- Lesiones unilaterales de la parte alta del trono encefálico genera un seguimiento lento ipsilateral
- Lesiones unilaterales de la parte baja del tronco (Sd. De Wallender→ puede dar un seguimiento
contralateral, cuando el paciente lleva hacia el lado contrario del lado lesionado)

31
Tipos de seguimiento pendular
- Tipo I → normal: sinusoide regular
- Tipo II→ sacádico→ Sinusoide regular, pero con
pequeños movimientos rápidos (sacadas) en un
mismo punto en cada ciclo, más conocido como
patrón de escalera. Se observa por la vejez,
- degeneración del cerebelo, tumores de APC.
- Tipo III→ nistágmico→sinusoide normal, pero con
nistagmos (con fase lenta y rápida) en vez de
sacadas.
- Tipo IV→ Atáxico→ sinusoide perdida, sin ritmo. Se observa en tumores de tronco y cerebelo
- Tipo V→ ausente→ ausencia completa de rastreo ocular. Se observa en tumores de tronco y cerebelo.

MOVIMIENTOS SACÁDICOS
Llevan el objeto de interés a la fóvea y pueden ser realizadas sin un target y su amplitud y dirección puede ser
modificada voluntariamente. (estar leyendo y cambiar de línea, mirar el pc, mirar a alguien, etc.)

Se pueden dividir en 3 grandes grupos→

1. Movimientos sacádicos espontáneos→ no son generados por ningún estímulo
2. Reflejos→
3. Voluntarios
a. Dirigidos → a un target visual – auditivo – somatosensorial.
b. Al comando→ decirle al paciente que mire un objeto en especial.
c. Guiados por la memoria
d. Antisacádicos.

• La fijación es un fenómeno activo (para fijar tiene que haber descarga de células a nivel central)→ neuronas
en el lóbulo frontal y parietal se descargan durante la fijación para inhibir los sacádicos indeseados. Cuando
estamos fijando en un objeto, están descargando neuronas para evitar que se produzcan movimientos
sacádicos que nos alejen del objeto que estamos observando.
• Los movimientos sacádicos tienen latencia de 200-250ms.
• La velocidad peak de los sacádicos supera los 700°/segundo.
• Durante su generación se suprime la visión.
• Las fases rápidas del ng optoquinetico y el ng vestibular comparten los mismos circuitos en el tronco
cerebral que las sacadas. (Se puede decir que son sacadas). Si tenemos alteraciones en el movimiento
sacádico probablemente podríamos tener una alteración en la fase rápida del ng vestibular.
(probablemente, ya que el ng es algo inducido, el sacádico es más voluntario)
• Explorarlos entre 2 objetos (ejemplo. Lápiz y dedo índice) separados por unos 30-40°
• Normalmente puede haber 2 o 3 sacádicos de refijación
• Mas de 3 indica sacádicos hipometricos.
• Cuando hay dificultad para generar sacádicas otros estímulos visuales pueden servir
• El pulso es generado por neuronas de tipo “burst” localizadas en la FRPP homolateral para los sacádicos
horizontales y en el Fascículo longitudinal medial (FLM) para los verticales.
• Entre sacádicos, las neuronas “burst” son mantenidas silentes por las neuronas que están situadas en la
línea media de la parte baja de la protuberancia, medial al núcleo del VI par.

32
Evaluación cuantitativa
- Latencia→ <200mseg. Tiempo desde que aparece el objeto hasta que comenzó la sacada.
- Velocidad→200-700°/seg. Las sacadas son movimientos rápidos, y si vemos una velocidad disminuida puede
haber alteración en el puente afectando las células burst.

Evaluación cualitativa
- Dismetría Sacádica: (Precisión)
o Hipométrico: que quede corto y después tiene que hace otro movimiento sacádico para alcanzar el
objetivo.
o Hipermétrico: que se pase del objetivo y después tenga que volver
- Según registro→
o Normal→ es cuadrada
o Parética→ no tan cuadrada
o Atáxica→ es un esbozo de movimientos sacádicos, pero con muy mal precisión
o Ausente

• Dismetría Glisádica: Corrección sacádica muy lenta

• Sacada parética: Corrección sacádica lenta.
• Sacada paralítica: Corrección sacádica casi nula
• Inestabilidad terminal: Imposibilidad del globo ocular de mantener su posición en el blanco.
• Temblor: movimientos pequeños y frecuentes

NISTAGMO OPTOQUINETICO
Permite que fijemos la mirada en un punto del campo visual que ocupa la visión central, aunque los estímulos
visuales del campo periférico estén en movimiento.
El sistema optoquinetico asiste al sistema vestibular en los desplazamientos cefálicos de velocidad constante.

2 fases→
- Fase de seguimiento del objeto (fase lenta)
- Fase de refijación (fase rápida)

Resultados
- Nistagmo normal. Hacia los dos lados encontramos VCL similares. Por ejemplo, si nuestro estimulo es de
10°/seg. Lo lógico es que como respuesta obtengamos un nistagmo de 10°/seg. En ambos lados.
- Asimetría (cerebrales, cerebelosas o laberínticas). Hacia un lado da normal y hacia el otro da alterado. (Tiene
componente periférico el ng optoquinetico, también detecta alteraciones laberínticas)
- Depresión bilateral (tallo cerebral desde la placa cuadrigemina hasta el bulbo raquídeo). Hacia los dos lados
está más bajo el nistagmo. Por ejemplo, tenemos una estimulación de 10°/seg. Y obtenemos un nistagmo
de 2-3°/seg.
- Inversión de la dirección (nistagmo congénito y latente) cuando el objeto va hacia un lado esperamos que el
nistagmo vaya hacia el lado contrario, pero en caso de inversión, va hacia el mismo lado de la estimulación.
- Dirección pervertida (el NOQ oblicuo hacia arriba señala afecciones rostrales del tallo, en la vecindad de la
placa cuadrigemina y el oblicuo hacia abajo indica lesiones bulbares altas. Se obtiene nistagmo vertical
cuando estamos generando una horizontal o viceversa.
- Micrografías (insuficiencia vertebro-basilar) pequeños movimientos similares a los nistagmos.

33
 CONTROL CEREBELOSO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES.

1. Floculo y parafloculo
o Genera el seguimiento lento (SL) y regula el integrador neural para mantener la mirada excéntrica.
o Su lesión produce seguimiento sacádico, pérdida de la supresión del VOR
o Incapacidad para mantener la mirada extrínseca→ nistagmo evocado por la mirada y de reojo.

2. Nódulo y Úvula
o Controlan mecanismo de “almacenamiento de velocidad” a través de vías GABAergicas.
o Su lesión produce nistagmo periódico alternante.

3. Vermis cerebeloso dorsal y núcleo del fastigio.

o Las lesiones de estos núcleos producen movimientos sacádicos hipometricos contralaterales e
hipermétrico homolaterales.
o El vermis dorsal inhibe el núcleo del fastigio y produce el efecto contrario, es decir, hipometricos
ipsilaterales e hipermétrico contralaterales.

34
 vHIT (VIDEO HEAD IMPULSE TEST)

Introducción
- La función del VOR es mantener la imagen estable sobre la retina durante rotaciones o traslados breves de
la cabeza (VOR contrario a la rotación de la cabeza, si fuera una rotación prolongada sería Ng OKN)
- Genera movimientos oculares de fase lenta que son perfectamente compensatorios en dirección y
velocidad para los movimientos de la cabeza. Si muevo la cabeza hacia un lado hay un movimiento de los
ojos que los lleva hacia el centro y que se espera que sea igual en aceleración y amplitud, pero contrario al
movimiento de cabeza → esto sería un VOR normal
- Los canales semicirculares son sensibles a las aceleraciones angulares, no a las lineales ya que para esto
tenemos los órganos otolíticos que son el utrículo y el sáculo.
- Frecuencia de movimientos cefálicos giran en torno a 5 Hz en rango 2-7 Hz con aceleración de 4 a 5000
°/seg2. (El vHIT es más fisiológico ya que utilizamos un estímulo que se utiliza a un nivel normal no así la
prueba calórica)
- Prueba calórica: estímulos de 0,025 Hz siendo considerada prueba umbral

Reflejo Vestibulo-ocular: tenemos el canal horizontal, las aferencias primarias, los núcleos vestibulares, el núcleo del
VI par, el FLM, núcleos oculomotores y músculos oculares → son las estructuras que intervienen o son relevo en el
VOR.
Si hay rotación de cabeza hacia izquierda, se estimula el OI con el CSCL y el OD se inhibe, por lo tanto, al tener
asimetría de descarga tenemos excitación en la vía que llegará a inervar al músculo recto medial (izquierdo) y recto
lateral (derecho), que harán que los ojos vayan hacia el lado contrario de la rotación de cabeza (paciente normal).
Diagrama con alteración en lado izquierdo, al estar el OI funcionando menos se interpreta como que el paciente está
estimulando su lado derecho y genera una fase lenta hacia el lado izquierdo como si estuviera rotando hacia derecha.
Esto es lo que simula una lesión en el oído izquierdo que generará esta fase lenta y luego vendrá la fase rápida en
dirección contraria al oído lesionado.

v-HIT
- Se basa en el registro de movimientos oculares con el uso de cámaras de alta velocidad (250 cuadro/seg)
que logran captar los movimientos compensatorios durante el impulso cefálico. (registrar movimiento del
ojo y cabeza mientras se hace la prueba de impulso cefálico).
- Al ser de mayor aceleración y velocidad y de menor latencia no son posibles de registrar con cámaras
convencionales y menos a ojo desnudo. (solo ciertos movimientos se pueden ver a ojo desnudo como por
ejemplo cuando se hace HIT y los ojos se van hacia un lado y luego hacen una sacada para ir al centro).
- Es una prueba instrumental útil para evaluar la disminución en la función vestibular de un oído comparado
con el otro.
- Podemos hacer esta prueba al paciente en su cama en el hospital.
- Se obtiene un gráfico que dará el movimiento de la cabeza y otro el movimiento del ojo y esto lo va a
contrastar
• Generalmente se ocupan dos equipos→ interacoustic y del otometrics que tienen cámaras diferentes.

35
Realización (otometrics)
1. Colocación de cámara (estabilidad y evitar deslizamientos durante el movimiento cefálico) El cintillo debe
quedar apretado para que no se deslice y las cámaras y mascará no se muevan, si no se interpretará como
que el ojo se mueve.
2. Se realiza una calibración por medio del láser que desde un lateral de la máscara proyecta 2 pts. que se
encienden y apagan alternadamente y que a 1 metro de distancia del paciente
sentado proyectan un ángulo 15-20° (En el equipo de interacoustic salen 5 pts. que
el paciente debe mirar).
3. En pantalla aparecen puntos que el paciente debe seguir solo con la mirada.

Equipo Otometrics →La cámara está lateral entonces registra hacia el lado. El examinador
toma de la cabeza al paciente siempre procurando no tocar la banda elástica

Equipo Interacoustic → (Aquí la cámara está arriba y registra hacia abajo). El vidrio tiene un
paño polarizado infrarrojo que permite que luz blanca o la luz visible pase, pero la luz
infrarroja rebota, y se refleja la imagen del ojo en los vidrios y así la cámara registra. Puerto
USB que va conectado al pc, esta misma estructura es lo que tiene la cámara y el
acelerómetro. Solo los impulsos correctos quedan registrados. El examinador debe tomar al
paciente por la mandíbula con los dedos pulgares en la mastoides, sin tocar la banda elástica.
Es un impulso rápido y corto.

- Se proponen 20 mediciones simultáneas (Si son más de 15 correctas está bien, es confiable el registro. Si se
reitera mucho un movimiento hacia el lado el VOR comienza a compensar en el momento, por lo que no se
recomienda hacer muchas mediciones como 40-50.)
- Alineación de los canales a estimular (por lo menos en el equipo de otometrics, aunque en el interacoustic
también proponen bajar un poco la cabeza para evaluar mejor el CSC horizontal).
- Impulsos rápidos (entre 150 y 250 °/seg) de velocidad angular.
- 15-20° de desviación desde la línea media hacia cada lado.
- Movimientos inesperados y aleatorios en cuanto a dirección. (El paciente no debe saber hacia qué lado será
el movimiento. No sería recomendable hacer todos los impulsos de un lado y luego los del otro lado).
- 20 impulsos cefálicos correctos.

Se evalúa
- Valor de ganancia del reflejo y la existencia de fijación. El valor de la ganancia se expresa en un n° entre 0 y
1, … (puede pasar de 1).
o El valor de la ganancia por debajo de 1 se considera anormal. Ideal cercano a 1 o incluso superior
(desde 0,75 hacia arriba es normal, desde 0.74 hacia abajo está disminuida la ganancia)
- Presencia de sacadas (covert y overt)
- Ganancia RVO= velocidad ojo / velocidad de cabeza

36
 Imagen comparativa entre bobina escleral y vHIT:
ante el mismo movimiento de cabeza hay
diferentes registros, porque el vHIT no registra tan
bien cuando es con cámara de video como cuando
es con bobina escleral por el movimiento de la
máscara. Entre 60 y 80 milisegundos se cruzan por
lo que se dice que se debe evaluar en ese intervalo
de ganancia, principalmente el peak máximo de
velocidad está entre este intervalo.

• Las sacadas de refijación se dividen en encubiertas (covert) o evidentes (overt)

o Las sacadas covert se llevan a cabo dentro del movimiento de cabeza (en el impulso cefálico),
o la sacada overt ocurre terminado el movimiento de cabeza y se da porque los ojos no quedaron en
el centro y tiene que hacer una fijación para llegar a esto. (Las overt también se pueden ver a ojo
desnudo).

Registro normal:
El movimiento de la cabeza
está en gris y en negro el de
los ojos, aparece la
ganancia en milisegundos
de 0 a 100, generalmente la
establecemos en 60
milisegundos.

[Link]
jVNrgs/U8ps8xP1SoI/AAAAAAAACiw/01joykBQP4s/s1600/P_ID_0101013333_Head+Impulse_Lateral_2014-07-
09_15.[Link]

37
 En este caso vemos que la prueba
hacia la derecha es completamente
normal (ganancia 0.80, no hay
sacadas de refijación, el ojo hace una
imagen especular de la cabeza). En
cambio, en la prueba a la izquierda
tenemos una ganancia muy baja
(0.10) con presencia de sacadas
centradas en 100 msg (sacadas
covert) y 200 msg (sacadas overt). Esa
ordenación ya nos habla de un proceso
en el SNC y constituye uno de los
signos de la compensación central.
Cuando las sacadas están
desorganizadas, el ojo responde
cuando puede. Cuando encontramos
una organización clara, existe una
forma programada de responder.
Incluso el lado derecho ha recuperado una ganancia normal.
Este caso corresponde a otra neuritis vestibular del lado izquierdo, con más tiempo de evolución y prácticamente
asintomático en el momento de la exploración

Ejemplos: [Link]
[Link]

Hay pacientes que tienen la ganancia del VOR normal, pero tienen sacadas de fijación, si esta tiene más del 20% de
un registro, es decir si le hicimos 10 impulsos y tiene más de dos, se considera alterado el resultado teniendo
alteración vestibular en ese oído. Pero lo más probable que esa alteración ya esté compensada por eso tendría la
ganancia normal.

En los pacientes con Schwannoma vestibular no se ve alteración solo que el registro está feo, ya que este examen no
detecta alteraciones de lento progreso, porque a medida que crece se va compensando y el vHIT evalúa mucho la
compensación, por lo que para rehabilitación vestibular es ideal ir evaluando a los pacientes con este examen para
ver su evolución.

Registro: Artefactos (errores)

• Slippage→ deslizamiento de la banda. Puede darse de dos maneras:
o Que no quede bien apretada la banda
o Pacientes añosos o personas con la piel muy suelta.
Sabemos que hay slippage cuando la ganancia del VOR es mayor a 1, que el ojo se mueva 3 veces más
que la cabeza es imposible. Hasta 1,3 es aceptable.
• Overt Shoot→ se hace el impulso, pero se trata de volver al centro→ falsa sacada overt. Cuando se hace el
movimiento se deja hacia al lado y se vuelve de a poquito al centro, no de manera rápida.

38
 • Pestañeo: si justo en el momento pestañea, nos aparecerá el artefacto en el registro. Generalmente se le
dice al paciente manténgase un momento sin pestañear, se le hacen 10 impulsos y luego que descanse
• Artefacto de rastreo: no abre mucho el ojo, entonces el rastreo de la pupila se va a las pestañas y nos ensucia
el registro. Se le pide al paciente que abra arto los ojos.
• Predictibilidad de impulsos: que el paciente prediga hacia el lado que le giremos la cabeza, entonces moverá
antes los ojos, por lo que se recomienda hacer impulsos alternados
• Impulsos incorrectos: que no sean horizontales o que no estén en los 30° de inclinación, tiene que ser un
movimiento seco y horizontal

RALP y LARP
- Evalúan canales semicirculares verticales
- RALP = right anterior left posterior
- LARP= left anterior right posterior
Son movimientos verticales torsionales, aún los equipos de vHIT no registran la torsión del ojo, solo el componente
vertical que es más pequeño que el componente horizontal. De todas maneras, como es comparativo entre el
movimiento del ojo y de la cabeza, también nos darán ganancias cercanas a 1, pero sigue siendo pequeña.

La prueba de impuso cefálico se basa en aspectos fisiológicos que determinan el VOR, es decir, se basa en la
capacidad del organismo de mantener la mirada fija en un objeto a pesar de movimientos rápidos e involuntarios
de la cabeza. Esto es gracias a la integración de los 6 CSC que se organizan en tres parejas coplanares, mientras un
canal recibe estimulo excitatorio el otro recibe estimulo inhibitorio.
- Los CSCH comparten el plano horizontal,
- El CSCP derecho comparte plano con el CSCA izquierdo (LARP)
- el CSCA derecho comparte un plano con el CSCP Izquierdo (RALP).

Para estimular el plano LARP.

Hay que solicitar al paciente que mantenga la mirada en un punto fijo, situado a un metro de distancia. El examinador
se coloca detrás del paciente y con sus manos situadas detrás de la cabeza del paciente genera movimientos rápidos,
aleatorios, inesperados, sin rebote y de gran velocidad en el plano de los CSC que se pretenden evaluar, en este
caso, para evaluar el LARP la cabeza desviada 35° o 45° hacia el lado derecho (parte mirando el punto fijo de reojo)
y se hacen movimientos hacia arriba para estimular el CSC posterior derecho y hacia abajo para el anterior izquierdo.

Para estimular el plano RALP

movimientos hacia arriba para el CSC posterior izquierdo y hacia abajo para el Anterior derecho con la cabeza girada
35° o 45° hacia izquierdo. 20 impulso para que sea fiable.

vHIT v/s Prueba calórica

• Duración De prueba 10 min apróx. (solo el registro, más el informe y tareas administrativas puede ser 30’)
• PC: puede generar sintomatología incómoda para el paciente.
• vHIT: contraindicado en pacientes con problemas cervicales.
• vHIT: indicado para niños.
En la prueba calórica hay alteraciones centrales que puede detectar y el vHIT casi nunca, solo sirve para la parte
periférica.

39
Contraindicaciones
• Síndrome espinal agudo
• Fractura cervical (recientes)
• Cirugía vascular cervical
• Ptosis palpebral (Párpados caídos, por el artefacto del rastreo)
• Lentes de contacto (Se pide que se los saquen, por la reflexión de la luz infrarroja el lente de contacto puede
alterarla y puede que se deslice y el equipo lo tomara como que el ojo se movió)
• Maquillaje (sobre todo el rímel, puede afectar en el rastreo de la pupila)
• Cirugía ocular (cataratas, la pupila no se ve simétrica por lo que el equipo no tiene buen rastreo). En el
informe se consigna: Hubo problemas en el registro por cirugía ocular.

Cuando el paciente no abre bien los ojos se puede consignar como: No se logró registro óptimo por problemas en la
apertura ocular

Ventajas
• Permite evaluar pacientes en cama o para el que la prueba calórica no sea una opción.
• En la misma maniobra se puede explorar presencia de Ng espontáneo (El equipo de interacoustic tiene la
prueba del espontáneo)
• HINTS batería de exámenes (Head Impulse– Nystagmus–Test of Skew→ sirve para evaluar a los pacientes
que llegan a urgencia con síndrome vestibular agudo y con esta batería se ve si es algo periférico o central)
o HIT normal: indica que no es periférico (hoy en día se hace con video → vHIT)
o Nystagmus alternante es decir que cambia de dirección: indica alteración central
o Test of skew, si tiene alguna diplopía vertical (ojos hacen un saltito para arriba, se pide que paciente
mire un punto y se le va tapando el ojo, como un cover test): indica alteración central
➢ Hit negativo, nystagmus presente que sea alternante y test of skew positivo → Infarto
➢ Hit positivo y nystagmus y test of skew negativo → Síndrome vestibular agudo
• Permite objetivar el proceso de compensación y rehabilitación vestibular

HIMP y SHIMP
• Himp (tiene un objetivo fijo a la tierra), hay un
objetivo en la pared el paciente lo mira y se le
mueve la cabeza.
o Paradigma que usa el vHIT
• Shimp paradigma con supresión con un
objetivo fijo a la cabeza.

40
 Acá tenemos la descomposición del
movimiento: Se hace un impulso y los
ojos se mueven hacia una dirección
determinada y hay término el
movimiento, pero cuando terminó el
movimiento el paciente se dio que el
objetivo ya no estaba donde están sus
ojos entonces tiene que hacer una
refijación para mirar nuevamente el
objetivo, esto sería lo normal, en el
primer movimiento no genera la
ganancia esperada y luego esta sacada va a ser más pequeña o no se va a producir.

Conclusión
Dado que el vHIT es un procedimiento rápido, no es invasivo, bien tolerado y reproducible en el tiempo por
diferentes examinadores entrenados, es útil para el diagnóstico y en especial para el seguimiento de pacientes con
sintomatología vestibular.

Registros→ [Link]
Paper en español vHIT→ [Link]

41
 cVEMP (potencial evocado miogénico vestíbulo-cervical)

Introducción
- Un estímulo sonoro además de estimular la cóclea puede generar una respuesta en los órganos otolíticos a
través de la vibración. Se decía, cuando se descubrió el Vemp (hace una década) que el sáculo en los peces
tiene una función auditiva, además de la función vestibular. Entonces se dice que filogenéticamente, en algún
momento el sáculo pudo tener una hipofunción auditiva, por ende, el sáculo se puede estimular a través del
sonido.
Después se dieron cuenta que los órganos otolíticos se estimulan a través de la vibración (el sonido produce
vibración). Finalmente, esa es la base del Vemp y oVemp o del cVemp y el Ovemp.
- Los potenciales evocados miogénicos vestibulares son el método de evaluación otolítica más aceptada e
investigado en los últimos 15 años.
- Después de la prueba calórica son el siguiente más grande descubrimiento y antes del vHIT.
- Los órganos otolíticos tienen como función la mantención de la postura y la respuesta a aceleraciones
lineales.

Acontecimientos
- En 1964 descubrieron que un estímulo acústico fuerte producía una respuesta miogénica en la parte de
atrás del cráneo, donde se insertan los músculos cervicales, y se descubrió que esta respuesta venía del
sistema vestibular.
- Más tarde se descubrió que el sáculo tenía una gran sensibilidad al sonido dentro del vestíbulo
- Sin embargo, recién en 1994 Colebatch dijo que podía estimular el sáculo.
- Además, descubrió que estos potenciales se mantenían en pacientes que tenían HSN profunda, es
decir, no es una función auditiva.
- En pacientes que tenían la sección del nervio vestibular los potenciales no se encontraban o
desaparecían.
- Esto confirmaba que la respuesta provenía del vestíbulo y no de la cóclea
- De Waelle (1999): Potenciales en electrodo frontal en estimulación vestibular intraoperatoria.
- Más tarde dijeron que la vibración ósea produce potenciales en los músculos extraoculares, es decir, que
aquí se descubrió 10 años después el oVemp.

VEMP
Potenciales evocados miogénicos vestíbulo-cervical.
- Ondas electromiográficas bifásicas de corta latencia evocadas principalmente por estímulos acústicos
intensos (clicks de alta intensidad o tonos bursks).
- Tono Clicks→ evalúa un rango frecuencial de 2 a 4khZ. Compuesto por varias frecuencias como un
ruido blanco. No tiene frecuencia.
- Tono Bursks→ evalúa frecuencias específicas. Tonos puros que se utilizan en electrofisiología.
Tienen frecuencia.
- Se registran a partir de electrodos de superficie sobre el músculo esternocleidomastoideo contraído.
- Colebatch y Halmagyi primeros en registrar estos potenciales.

42
 ● Electrodo tierra→ en la frente
● Electrodo activo o positivo→ unión esternoclavicular
● 2 referencias o negativos→ M. esternocleidomastoideo (tercio superior
del músculo).

● Peak positivo hacia abajo alrededor de los 13ms -16ms)

● Peak negativo hacia arriba alrededor de los 23-25ms
● Eso es lo que se evalúa, que tenga peak P y el peak N.
● El equipo lo que hace es registrar en microvolts cuán
grande es el potencial. En base a eso uno tiene la
ganancia o la amplitud de este potencial.

Vía del Vemp

Sonido→ sáculo→ nervio vestibular inferior→ núcleo vestibular

principalmente lateral (medial igual) → tracto vestíbulo espinal lateral→
núcleo nervio accesorio (XI par)→ Contracción músculo ECM.

El sonido estimula el sáculo, esto viaja por el NVI y luego va al NV

principalmente el lateral, pero igual al medial y luego se va hacia el m.
esternocleidomastoideo.
Al ser una vía más bien descendente no se ve afectada por tumores,
infartos, etc. (a menos que sean muy graves).

Patologías
- Neuritis vestibular→ para diferenciar inferior v/s superior. Este test muestra la afectación del sáculo y del
nervio vestibular inferior. Cuando es normal puede concluirse que la lesión está limitada al nervio vestibular
superior.

- Síndrome de Dehiscencia del canal semicircular superior (SDCSS)→ amplitud aumentada en comparación a
oído contralateral. (SDCSS: anomalía ósea en la cual la eminencia del CSCS está desgastada. La pared del
canal queda más debilitada y queda mucho más sensible a los sonidos o a las vibraciones. Entonces estos
pacientes van a tener mucha autofonia, una hipoacusia de transmisión en frecuencias graves, y de ahí hacia
arriba audición normal, y en las frecuencias graves las óseas están muy aumentadas).
En el vemp, al igual que en otras pruebas, lo que estamos buscando es comparar un lado con el otro. Si no
analizamos bien la historia del paciente y los síntomas, esto podría pasar como que tiene una hipofunción

43
 o una menor respuesta en un oído, cuando no es así, sino que en el oído afectado está demasiado
aumentada la respuesta.
Pacientes con SDCSS tienen pérdida transmisiva en frecuencias graves. Hacia frecuencias medias y agudas
se normaliza. O pueden tener audición normal y al tomar las óseas están muy arriba

- Neurinoma del acústico→se dice que está ausente en 4 de cada 5 pacientes con esta patología, que también
se describe, que se produce en el nervio
vestibular

- Enfermedad de Meniere: menor amplitud y un

poco desplazado el potencial en comparación
con el otro.

La amplitud se evalúa viendo que tan grande sea el

registro
Las latencias se evalúan de cuando están los peaks.
El p13 en vez de estar en 13 está en 17.5ms; El n23 en
vez de estar en 23, está en 25.7) hay muy poca diferencia. En Meniere puede dar cualquier cosa.

El oído que tiene menor amplitud generalmente es el hipofuncional, generalmente, ya que en la SDCSS pasa lo
contrario, el oído afectado tiene una amplitud muy grande.

Patologías centrales.

Alteración Vemp

Migraña basilar Ausente o de mayor latencia

Esclerosis múltiple (depende donde se Latencias alargadas por la desmielinización

encuentre el foco)

Degeneración espinocerebelosa Alterado en enf. Machado Joseph, normal en

AOPC y ACC

Infarto de tronco cerebral Anormal

Tumor de ángulo pontocerebeloso Anormal

Ventajas
- Sencillo y fácil de realizar
- No invasivo
- Útil en niños
- Largamente estudiado
- Con protocolos y equipos estandarizados

44
 oVEMP (potencial evocado miogénico ocular)
- Se obtiene como resultado de estimulación vestibular, igual que el cvemp.
- Estimulación acústica aérea u ósea.
- Genera potenciales negativos apróx. 10ms seguido por potencial positivo de 15ms
(Latencia del cvemp→ tiene un peak positivo a los 13 y uno negativo a los 23ms.)
- Ovemp tiene un potencial mucho más pequeño que el cvemp, y es contralateral, es decir, se estimula el
oído izquierdo, pero se registra en el ojo derecho.

● N10 ausente en pacientes con lesión vestibular. Este potencial es más como el todo o nada, no es como el
cvemp que se pueden ver amplitudes más pequeñas, generalmente en el ovemp, si esta normal tiene y si
está alterado no tiene.

● N10 presente en HSN, por lo tanto, también reafirma que es un potencial vestibular más que auditivo.

● Origen
○ utricular (NVS) → predomina 85%
○ utrículo-sacular→(estimulación dependiente) 15%

● Evidencia utricular
○ Se estimula mejor con estimulación ósea
○ Algunas aferencias serían utriculares en el caso de la vía aérea

● Evidencia sacular
○ Sonidos y vibración ósea generan estímulos de diferentes poblaciones del sáculo.
○ Hallazgos en humanos refuerzan proyecciones para ambos órganos otolíticos hacia músculos
oculomotores, es decir, no solamente el utrículo, sino que también del sáculo.
○ Impulsos laterales aplicados a las mastoides si bien estimulan el utrículo también se ha registrado
VEMP
Al estimular el utrículo, se estaría estimulando el Nervio Vestibular Superior.

→ Vía
- Órganos otolíticos
- Núcleos vestibulares, principalmente medial y lateral
- FLM
- Órganos oculomotores.
- Estimula oblicuo inferior contralateral.
- inhibición del antagonista→ oblicuo superior
El utrículo al ser estimulado, la estimulación pasa por los núcleos vestibulares medial y además el lateral, sube por
el FLM, llega al III y IV núcleo, y va a estimular el m. recto inferior y oblicuo inferior contra y el recto superior ipsi.
El cvemp es un potencial inhibitorio y el ovemp un potencial excitatorio, por eso las ondas son distintas.
En el cvemp se parte con una onda positiva y termina con una onda negativa.
En el ovemp se parte con una negativa y termina con una onda positiva.

45
→ Estímulos
- Tono
- Intensidad 100dB nHL (140)
- Aéreas y óseas (frente o mastoides)
- En comparación de la vía ósea dicen que tiene mejor estimulación en el ovemp que en el cvemp, pero pocos
lo hacen con estimulación ósea.

→ Registro
- Electrodos→ Ubicación área cercana a músculos extraoculares.
- Se solicita al paciente mirar hacia arriba.

→ o-vemp respuesta→ Se observan 2 ondas tempranas n1-p1

→ o-vemp v/s vemp.

CVEMP OVEMP
POLARIDAD Inhibitorio Excitatorio
AMPLITUD Grande Mas pequeño que cvemp
APARICION Peak (+) 13ms Peak (-) 10ms
RVC TVOR
ESTIMULACIÓN Nervio vestibular Nervio vestibular superior
inferior y sáculo y utrículo
→ o-vemp informe
- Presencia /ausencia
- Latencia onda n1-p1
- Normalización: n1 entre 7.8-11.8mseg.
- Amplitud: peak negativo / peak positivo en microvoltios

Patologías
- Neuritis vestibular izquierda (ejemplo)
- Hidrops
- SDCSS
- Neurinoma
- Oftalmoplejía internuclear→ lesión a nivel de FLM, va a provocar nistagmo disociado.
Unilateral→ provoca debilidad del musculo recto medial ipsilateral y un nistagmo de abducción (ng
atáxico) Si una lesión del FLM bloquea las señales desde el centro de la mirada horizontal hacia el III par
craneano, el ojo del lado afectado no puede aducir (o aduce débilmente) y pasar la línea media. El ojo
afectado tiene una aducción normal en la convergencia porque ésta no requiere señales provenientes
del centro de la mirada horizontal. Este hallazgo distingue la oftalmoplejía internuclear de la parálisis
del III par, que deteriora la aducción en la convergencia (esta parálisis también difiere porque produce
un movimiento ocular vertical limitado, ptosis y alteraciones pupilares).

Durante la mirada horizontal hacia el lado opuesto al ojo afectado, las imágenes se desplazan
horizontalmente y producen diplopía (visión doble); muchas veces aparece nistagmo en el ojo abductor.
A veces aparece nistagmo bilateral vertical durante el intento de mirada hacia arriba.

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Conclusión
Utilidades→
- Útil para investigar función otolítica, principalmente el utrículo
- Investiga VOR traslacional
- Aplicable a la clínica
- Útil en ancianos, porque la función oculomotora es una de las últimas que se pierde con la edad. en
el cvemp, el músculo cervical después de los 60 años se ha encontrado que hay una baja
considerable en el cvemp, no así en el ovemp, los músculos oculares siempre son los más tonificados
a lo largo de la vida.
Ventajas→
- No invasivo
- Simple
- Rápido de realizar
- Mejor rendimiento al uso combinado con Vemp.

PPT VEMP [Link]

47
 VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO (VPPB)
El VPPB, es el trastorno vestibular más frecuente, causado por la movilización de otoconias que se desprenden de
la membrana otolítica del utrículo y se desplazan hacia los CSC. Provoca episodios de vértigo de breve duración (<1’)
asociados a nistagmo característico, lo que permite identificar el conducto semicircular afectado. Este problema
puede aparecer al acostarse, al girar en la cama, etc., pudiendo cursar con náuseas o vómitos.
El CSCP es la variante clínica más frecuente, aunque los CSCA y CSCL también pueden estar afectados. Su incidencia
está en personas mayores de 50 años y es más frecuente en mujeres (60% de los casos apróx.)

Etiología
El 80% de los casos es de origen idiopático. Se estima que el 20 % restante tienen un origen postraumático (ej. TEC).
Se sospecha la existencia de factores vasculares que implican degeneración de la macula utricular.

Otras posibles causas del VPPB:

Laberintitis viral Neuritis vestibular OMC u OMA Cirugía otolítica (VPPV
iatrogénico
Isquemia de la arteria Insuficiencia vertebro basilar Tumor de ángulo Accidente cerebro vascular
vestibular anterior pontocerebeloso
Enfermedad de Ménière Migraña Pérdida progresiva de la Hipoacusia súbita
función cócleo-vestibular
Hidrops coclear Hidrops vestibular Hipoacusia congénita Esclerosis múltiple

Fisiopatología
El VPPB se origina por la presencia de partículas de carbonato de calcio en los canales semicirculares del oído interno,
las cuales son fragmentos de otoconias utriculares desprendidas de su sitio de origen y que por efecto de gravedad
se introducen a alguno de los canales semicirculares.
Actualmente existen 3 teorías para explicar cómo las otoconias fragmentadas producen el VPPB en un paciente→
1. Canalitiasis
• Propuesta en el año 1980 por Hall, Rubi y McClure
• Existencia de partículas otolíticas fragmentadas flotando libremente en la endolinfa del brazo largo
de uno de los CSC.
• Al realizar determinados movimientos de cabeza y dependiendo del CSC afectado, se va a producir
en él, una corriente endolinfática anormal, que estimula excesivamente la cúpula, lo cual con el
pasar de los segundos va disminuyendo progresivamente (provocando vértigo intenso)

2. Cupulolitiasis
• Propuesta en el año 1969 por Schuknecht
• Las partículas otolíticas fragmentadas, se adhieren a la cúpula del CSCP e incluso puede ser en la
del CSCL, aumentando su densidad en cada uno de ellos por sobre la de la endolinfa.
• Al realizar movimientos de la cabeza y dependiendo del canal semicircular que resulta afectado, se
va a producir en él, una corriente endolinfática anormal
• Esto, estimula excesivamente a la cúpula y como las partículas están adheridas a ella, la respuesta
nistágmica estará presente todo el tiempo, siempre y cuando el paciente cambie de posición la cual
no haga caer a la cúpula hacia el lado en que se estimula.

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 3. Vestibulolitiasis
• Las partículas otolíticas fragmentadas, se encuentran en el lado vestibular de la cúpula, más que del
lado canalar.
• En teoría, hay restos sueltos, cerca pero no fijos a la cúpula del CSCP, posiblemente en el vestíbulo
o en el brazo corto de este canal.
• Cuando la cabeza es movida hacia el CSCP afectado con los fragmentos otolíticos, estos restos
podrían desplazarse desde el vestíbulo hacia la ampolla, o dentro de la ampolla impactando a la
cúpula.
• Esta teoría sería parecida a la cupulolitiasis, ya que origina un nistagmo persistente, pero con
intermitencias, debido a que los restos son móviles si impactan en la cúpula, ya que no están
pegados desde el principio como en la teoría anteriormente señalada.

Fisiología de los nistagmos posturales y maniobras de reposición de partículas

Fisiología canalitiasis lateral

Izquierda: Nistagmo horizontal geotrópico
1. Al llevar la cabeza en posición supino (acostado con la camilla en 30°), el CSC lateral izquierdo queda situado
en posición vertical por lo que las partículas migran hacia abajo generando una corriente ampulífuga en el
CSC lateral izquierdo.
2. Esta corriente generará una inhibición en este canal, y dará lugar a un movimiento ocular de fase lenta hacia
el lado izquierdo y un movimiento compensatorio de fase rápida hacia el lado derecho. Este nistagmo tendrá
latencia, paroxismo y fatiga.
3. Luego que la respuesta se estabiliza, al realizar la maniobra de supino a derecha, las partículas migran
nuevamente hacia lateral, produciendo una corriente ampulífuga inhibitoria en el CSC lateral izquierdo,
provocando un movimiento ocular de fase lenta hacia izquierda, y una fase rápida compensatoria hacia
derecha.
4. Por último, al realizar la maniobra hacia izquierda, se produce una corriente ampulípeta en el CSC lateral
izquierdo, generando una excitación de este oído y por consecuencia un movimiento ocular de fase lenta
hacia derecha y una fase de compensación hacia izquierda. Este nistagmo tendrá mayor duración y provoca
más síntomas vegetativos ya que es el oído afectado.

49
Derecho: Nistagmo horizontal geotrópico
1. Al llevar la cabeza en posición supino (acostado con la camilla en 30°), el CSC lateral derecho queda situado
en posición vertical por lo que las partículas migran hacia abajo generando una corriente ampulífuga en el
CSC lateral derecho.
2. Esta corriente generará una inhibición en este canal, y dará lugar a un movimiento ocular de fase lenta hacia
el lado derecho y un movimiento compensatorio de fase rápida hacia el lado izquierdo. Este nistagmo tendrá
latencia, paroxismo y fatiga.
3. Luego que la respuesta se estabiliza, al realizar la maniobra de supino a derecha, las partículas regresan a su
posición original, produciendo una corriente ampulípeta excitatoria en el CSC lateral derecho, dando lugar a
un movimiento ocular de fase lenta hacia izquierda, y una fase rápida compensatoria hacia derecha.
4. Por último, al realizar la maniobra de derecha hacia izquierda, se produce una corriente ampulífuga en el
CSC lateral derecho, generando nuevamente una inhibición en este canal y por consecuencia un movimiento
ocular de fase lenta hacia derecha y una fase de compensación hacia izquierda. Este nistagmo tendrá menor
duración y provoca menos síntomas vegetativos ya que no es el oído afectado.

Los músculos oculares involucrados en estos tipos de nistagmo postural son los músculos recto medial y recto
lateral de ambos ojos, que se van excitando e inhibiendo de forma antagónica de acuerdo a los cambios de
posición cefálico, llevando los ojos siempre en dirección hacia la tierra.

Fisiología cupulolitiasis lateral

Izquierda: Nistagmo horizontal ageotrópico:
1. Al llevar a posición supino (acostado con la camilla en 30°), el CSC lateral izquierdo queda situado en posición
vertical. La fuerza de gravedad y el peso que añaden las partículas adheridas a la cúpula del canal generan
una deflexión hacia medial de la cúpula del canal lateral izquierdo, produciendo una corriente ampulípeta
excitatoria.
2. Se genera un movimiento ocular de fase lenta hacia derecha y una fase compensatoria hacia izquierda. Este
nistagmo no tendrá latencia ni fatiga, tampoco paroxismo. Es persistente.
3. Al girar la cabeza de supino a derecha, la deflexión de la cúpula del CSCL izquierdo es nuevamente hacia
medial, por lo tanto, las características del nistagmo no cambian. La sensación vertiginosa es más intensa.
4. Cuando se gira la cabeza de derecha a izquierda, la deflexión de la cúpula del canal lateral izquierdo es hacia
lateral, es decir, una la corriente ampulífuga que produce un movimiento ocular de fase lenta hacia izquierda
con fase rápida hacia derecha. El nistagmo es persistente.

Derecha: Nistagmo horizontal ageotrópico:

1. Al llevar a posición supino (acostado con la camilla en 30°), el CSC lateral derecho queda situado en posición
vertical. La fuerza de gravedad y el peso que añaden las partículas adheridas a la cúpula del canal generan
una deflexión hacia medial de la cúpula del cscl derecho, produciendo una corriente ampulípeta excitatoria.
2. Se genera un movimiento ocular de fase lenta hacia izquierda y una fase compensatoria hacia derecha. Este
nistagmo no tendrá latencia ni fatiga, tampoco paroxismo. Es persistente.
3. Al girar la cabeza de supino a derecha, la deflexión de la cúpula del canal lateral derecho es hacia lateral,
por lo tanto, la corriente producida es ampulífuga y desencadena un movimiento ocular de fase lenta hacia
derecha y una fase rápida compensatoria hacia izquierda.
4. Cuando se gira la cabeza de derecha a izquierda, la deflexión de la cúpula del canal lateral derecho es hacia
medial, es decir, una la corriente ampulípeta que produce un movimiento ocular de fase lenta hacia

50
 izquierda con fase rápida hacia derecha. El nistagmo es persistente. Aquí la sensación vertiginosa es más
intensa.
Los músculos oculares involucrados en estos tipos de nistagmo postural son los músculos recto medial y recto
lateral de ambos ojos, que se van excitando e inhibiendo de forma antagónica de acuerdo a los cambios de
posición cefálico, llevando los ojos siempre en dirección hacia el cielo.

Canalolitiasis y Cupulolitiasis canal posterior (izquierdo):

1. Al llevar a la posición E – CCI se obtiene una deflexión de la cúpula del canal posterior izquierdo hacia abajo:
Por efecto de la gravedad y el peso que añaden las partículas adheridas a la cúpula, se genera una deflexión
ampulífuga permanente mientras se mantiene la posición.
2. Esta deflexión provoca un estímulo excitatorio en este canal provocando una contracción de los músculos
oblicuo superior ipsilateral y recto inferior contralateral, produciendo un movimiento ocular de fase lenta
con una intorsión y depresión (antihoraria) de los ojos para luego generarse una fase rápida con extorsión
y elevación (horaria).
3. Al llevar a la posición CCI – E las partículas regresan a su posición original, produciendo una deflexión
ampulípeta inhibitoria en el canal posterior izquierdo lo que genera un movimiento ocular contrario
(Rotatorio descendente hacia derecha.) Siendo el caso de una Canalolitiasis, el nistagmo encontrado
presentará latencia, paroxismo y fatiga, mientras que en el caso de una cupulolitiasis no posee latencia ni
paroxismo ni fatiga, y es persistente tanto como la posición de la maniobra.

Canalolitiasis y Cupulolitiasis canal posterior (derecho):

1. Al llevar a la posición E – CCD se obtiene una deflexión de la cúpula del canal posterior derecho hacia abajo:
Por efecto de la gravedad y el peso que añaden las partículas adheridas a la cúpula, se genera una deflexión
ampulífuga permanente mientras se mantiene la posición.
2. Esta deflexión provoca un estímulo excitatorio en este canal provocando una contracción de los músculos
oblicuo superior ipsilateral y recto inferior contralateral, produciendo un movimiento ocular de fase lenta
con una intorsión y depresión (horaria) de los ojos para luego generarse una fase rápida con extorsión y
elevación (antihoraria).
3. Al llevar a la posición CCD – E las partículas regresan a su posición original, produciendo una deflexión
ampulípeta inhibitoria en el canal posterior derecho lo que genera un movimiento ocular contrario
(Rotatorio descendente hacia izquierda.) Siendo el caso de una Canalolitiasis, el nistagmo encontrado
presentará latencia, paroxismo y fatiga, mientras que en el caso de una cupulolitiasis no posee latencia ni
paroxismo ni fatiga, y es persistente tanto como la posición de la maniobra.

Los músculos involucrados en este tipo de nistagmo son el oblicuo superior ipsilateral y recto inferior
contralateral.

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Nistagmos posturales VPPB

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