MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
CENTRO DE DIAGNOSTICO INTEGRAL “ C.D.I. ”
DIRECCION GENERAL DE SALUD
INFORME MÉDICO
CENTRO ASISTENCIAL
Se hace constar que el (la) paciente: ____________________________________________________
Portador (a) de la cedula de identidad N°:_______________ de _____ años de edad con numero de
Historia Clinica: ___________ se encuentra bajos los siguientes diagnosticos:
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Motivo por el cual amerita de: __________________________________________________________
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Informe que se expide a petición de la parte interesada en la Ciudad de San Cristóbal Estado Táchira a
los ______ días del mes de _____________ del año __________.
MÉDICO
CEDULA DE IDENTIDAD REGISTRO MPPS
SELLO Y FIRMA
