1 2 3 4 5 6
31 7
1/ Unidad Médica
30 1. Este pase se dará sólo una vez al 8
familiar responsable del paciente.
2/ Nombre de la o del Paciente
29 2. Horario de visita: 9
4:00 a 6:00 p.m. todas las salas de
hospitalización. 3/ Sexo 4/ Edad 5/ Núm de Expediente
12:00 a 14:00 y 16:00 a 18:00 horas M F
28 para pediatría. 10
6/ Fecha de Hospitalización 7/ Cama
3. Queda estrictamente prohibido pasarle
al paciente alimentos, dinero,
27 cigarrillos, etc. 11
8/ Servicio
4. Salida de pacientes:
9:00 a 17:00 horas.
26 12
5. Informes de pacientes:
Tel. 2 17 35 25 y 2 19 53 65 9/ Responsable de Trabajo Social
25 13
6. Favor de traerle artículos de aseo
personal y sandalias.
24 14
Nombre y Firma
23 15
22 21 20 19 18 17 16
Presentarse en: Banco de Sangre
La cuota mínima de Recuperación es de:
Dia: Lunes a Viernes
Hora: 7:30 a 9:00 a.m. $
Condiciones: $
Edad: 18 a 65 años
Sexo: Masculino o Femenino
Requisitos:
- Credencial de Elector
$
- Identificación con Fotografía o
- Acta de Nacimiento $
Recomendación:
No comer grasa el día anterior a la donación $
$
Donaciones Firma
Total $
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
Contar con un formato de control de visitas y que establezca las principales reglas para
familiares de pacientes que se encuentren en ingresados en el área de hospitalización de las unidades.
El formato se genera en original y se entrega a la o al paciente y/o
familiares.
Anotar el nombre de la Unidad Médica de donde se encuentre el o
1
la paciente.
Colocar el nombre o nombres, primer y segundo apellido de la o
2
del paciente.
Marcar una “X” en el cuadro según corresponda al sexo de la o el
3
paciente, Masculino (hombre), Femenino (mujer).
4 Anotar la edad en años del o la paciente.
5 Colocar el número de expediente asignado a la o al paciente.
Anotar el día, mes y año (dd/mm/aaaa) de ingreso de la o del
6
paciente.
Colocar el número de cama que ocupa el o la paciente
7
hospitalizado
Anotar el Servicio en el que se encuentra hospitalizado el o la
8
paciente.
Colocar nombre y firma del trabajador social que realizo el ingreso
9
del o la paciente.
Escribir el nombre o nombres, primer y segundo apellido de la
10
persona responsable de la o del paciente.
