Neuropsiquiatría de las
adicciones
Buenos Aires, Agosto de 2021. José Capece
José Capece
médico psiquiatra y psicoterapeuta
docente autorizado UBA
Trabajo en la psicoterapia y psiquiatría de las
adicciones en diferentes ámbitos y modalidades desde
1992.
Modelos de enfermedad
❏ Toxicomanía/ Adicción/ Dependencia/ Consumos
problemáticos
❏ Comunidad terapéutica
❏ Modelo de 12 pasos (Narcóticos anónimos)
❏ Modelo de automedicación (Psicología del yo)
❏ Modelo médico (DSM)
❏ Modelo de Salud Pública
❏ Perspectiva de género
❏ Perspectiva de derechos humanos…
❏ Neuropsiquiatría o modelo basado en las neurociencias
y la clínica psiquiátrica. bases biológicas y
comorbilidades.
epidemiología: base del modelo
de salud pública
ESTUDIO NACIONAL EN POBLACIÓN
DE 12 A 65 AÑOS SOBRE CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS. ARGENTINA, 2017.
cocaína: El 5,3 % de la población entre 12 y 65 años
consumió cocaína alguna vez en su vida, lo que implica
un incremento del 100% con respecto al estudio del
2010. En comparación con el año 2010 se triplicó el
consumo alguna vez en la vida entre adolescentes.
El consumo fue mayor entre las personas con vivienda
tipificada como “adecuada” y entre quienes no presentaron
indicadores de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y
con obra social.
edad de inicio 20 años
Trastorno por uso de sustancias:
Patrón patológico y compulsivo de conductas de
búsqueda y consumo de drogas, que ocupa un
cantidad excesiva de tiempo y pensamientos de un
individuo y persiste a pesar de las consecuencias
adversas (Hasin, 2006)
Trastorno crónico recidivante caracterizado por un
manejo compulsivo en la ingesta de drogas, a pesar de
las consecuencias adversas negativas, pérdida de
control en la ingesta, y la aparición de estados
emocionales negativos durante la abstinencia.
(Volkow y Koob, 2019)
Ciclo de tres etapas:cada uno representa
un neurocircuito básico vinculado a un
dominio funcional (Marco conceptual)
1. Etapa de atracón/intoxicación: ganglios de la base.
efectos gratificantes, motivacionales. Prominencia de
[Link]/euforia/alivio.
2. Etapa de abstinencia/ afecto negativo: amígdala
extendida, habénula. Estado emocional negativo:
sensibilidad mayor al estrés, disforia, irritabilidad,
anhedonia. Pérdida de la recompensa.
3. Etapa de preocupación/anticipación (ansia): corteza
prefrontal. Impulsividad, pérdida del control
cognitivo ejecutivo. Error en toma de decisiones.
neurobiología de las adicciones
tres instancias clínicas
determinadas por la biología:
1. Craving: deseo con impulso. Atracón, consumo.
2. Afecto negativo y mayor respuesta al estrés.
3. Trastorno en la toma de decisiones o pérdida del
control cognitivo ejecutivo
Individually Group
Housed Housed
Dominant
5 Subordinate
0
4
0
3
0 * *
Dominant 2
0
1
0
0
S.00 .01 .03 .
Cocaine
3 (mg/kg/injection)
1
Subordinate
Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.
Natural and Drug Reinforcers 1100
Increase Dopamine in NAc 1000
900
AMPHETAMIN
% of Basal Release
800 E
700
600
500
400
300
front 200
al 100
corte 0
0 1 2 3 4 5 hr
x Time After
Amphetamine
nucleus
accumbe VTA/SN
ns 200
FOOD
150
100
% of Basal
Emp
Release
5 Box Feeding
ty
0
Drugs of abuse increase DA in the Nucleus 0
0 6 120 180
Accumbens, which is believed to trigger the 0 Time
(min) Di Chiara et
neuroadaptions that result in addiction al.
Refuerzo agudo: mecanismos generales
droga propiedades Neurotransmisor
implicado
estimulantes Agonistas indirectos por DA y SA
inhibición de la recaptura
de DA
Opiáceos Agonista de rcp opiodes DA y rcp opioides
alfa beta y kappa
etanol Facilita GABA e inhibe DA, rcp opiodes, SA,
NMDA GABA, glutamato
nicotina Agonista rcp. nicotínicos DA y rcp opioides
cannabinoides Agonistas de Rcp DA y péptidos opiodes
cannabinoides CB1 y CB2
Todas las sustancias producen un aumento de la disponibilidad
de DA en el núcleo accumbens desde el ATV: base del refuerzo
positivo con diferente mecanismos involucrados:
Cocaína y anfetamina: inhiben el transportador DA
presináptico. Inhiben la recaptura de NA y SA
Anfetaminas: promueven el mecanismo de transporte inverso
Opiaceos: por mecanismos indirectos inhiben las interneuronas
gabaergicas mediadas por rcp opioides mu y desde alli se
incrementa la DA en accumbens
Etanol: inhibe las ineterneuronas GABA ergicas en la pars
reticulata y desde alli se incrementa la DA (MLC-Nacc)
Nicotina: ( mecanismo directo)activan Rcp nicotinicicos en
neuronas dopaminérgicas del ATV y ( mecanismo indirecto:
favorecen la liberación de glutamato
Canabis: por activación de Rcp cannabinoides CB1 aumenta DA
en Nacc
Acute and Chronic Drug Exposure Enhances
Excitatory Synaptic Responses in Dopamine
Neurons
Glutamat
e
Hyman, Malenka & Nestler, Ann Rev Neurosci, 2006.
Kauer & Malenka, Nat Rev Nerosci 2007; 8: 844-
858.
Cambios neuroadaptativos por
consumo crónico
Se modifica el sistema del refuerzo agudo:
Hipodopaminergia: disminuye la disponibilidad de
DA en accumbens y disminuye la cantidad y la
expresión de Rcp D2. disminuye la sensibilidad a los
refuerzos naturales. Implica anhedonia y disforia y
modificación del umbral de las sensaciones
placenteras. Induce una perpetuación del consumo
con la intención del sujeto para compensar el déficit:
consumo y abstinencia.
Sistema opioide: se alteran los mecanismos de
transducción de señales acoplados a los rcp.
haciendose mas sensible a los antagonistas.
Cambios neuroadaptativos por
consumo crónico
Se activan diversos sistemas de neuropeptidos por
consumo crónico: se inrementa el CRF durante la
abstinencia. Relacionado con la ansiedad y la disforia.
Se incrementa la actividad GABA ergica durante el
consumo crónico en Nacc incrementandose la
dinorfina: que activa rcp Kappa opioides en ATV
llevando a la disminución de la DA en accumbens por
feed back negativo. Eso lleva a la hipodopaminargia
de la abstinencia.
Diferencias con el DSM 4 con el 5:
Se abandonan criterios: problemas legales
Se agrega Craving:
Bases fisiológicas, búsqueda de biomarcadores.
Modelo dimensional: moderado / severo
vs modelo categorial anterior: Abuso / dependencia
DSM 4: un síntoma: abuso
DSM 5: dos síntomas: TUS
Abstinencia de
Cannabis / DSM V
A. ante la suspensión o disminución de
uso repetido y pesado ( diario o casi
diario)
B.3 o más síntomas a lo largo de una
semana de:
1 Irritabilidad , agresión o furia
2 Nerviosismo o ansiedad
3 Dificultades en el sueño: Insomnio o
pesadillas
4 Disminución del apetito o pérdida de
peso
Abstinencia de
cannabis / DSM V
5 inquietud
6 ánimo depresivo
7 al menos uno de los siguientes síntomas
físicos que causen disconfort
significativo: dolor abdominal, temblores,
sudoración, fiebre, cefalea, escalofríos
Tratamiento: eficacia
El tratamiento que mejor funciona es el que está diseñado
a medida
El que tiene la posibilidad de revisarse
El que puede re diseñarse utilizando todas las
herramientas que dispone la medicina de adicciones:
basándose en la evidencia que provee la observación
clínica, la neurociencia y la epidemiología
Organización de la información
para un tratamiento posible:
[Link]ínica toxicológica.
Estadíos del proceso de cambio
[Link]ínica psicopatológica
Patología dual
[Link]ón del riesgo
Riesgo suicida
[Link]ón de la inserción social
Red primaria, secundaria y demás
Objetivos del tratamiento
Inducir la motivación al cambio
Introducir la prevención de recaídas
Promover la abstinencia (total o parcial)
Reducir el consumo ( frecuencia / intensidad)
Reducción del daño / t. contingencial./
entrenamiento en habilidades
Mejorar el funcionamiento psicológico, social y la
calidad de vida.
Modalidades de tratamiento
(placement criteria ISAM)
Ambulatorio
Casa de día
Casa de medio camino
Servicios de détox
Internación dual
Internación en Comunidad Terapéutica
Ejercicio aeróbico y adicciones,
Lembke y Raheemullah, 2019
Se interrumpe la escalada de consumo
Disminuye los síntomas de abstinencia, craving, y
recaídas.
Funciona como reforzador positivo modificando el
sistema de saliencias aberrantes
Incrementa la concentración de endocanabinoides,
dopamina y norepinefrina, disminuyendo el de ac
glutámico
Importancia de los profesores de actividad física en
los dispositivos de tratamiento
Actividad aeróbica y
recuperación:
A pilot study of aerobic exercise as an adjunctive
treatment for drug dependence ( Brown y col, 2010. NIH)
Ejercicio aeróbico ( Buchowski y col, 2011)
ensayo clínico no randomizado, n: 12 Reducción en el uso
de THC durante 2 semanas
Aerobic exercise training ameliorates craving and
inhibitory control in methamphetamine dependencies: A
randomized controlled trial and event-related potential
study (Wang, 2016)
Se incrementa la actividad prefrontal medial, disminuye el
craving, hay mejores resultados en tratamientos x
estimulantes y thc. Se corrige la hipodopaminergia
Tratamientos según evidencia para cocaína x
revisión sistemática
Tratamientos combinados: Motivacional, contingencial,
TCC y familiar estructurada ( Tripodi, 2010)
Terapia cognitivo Conductual ( Magil, 2009)
Terapia conductual de pareja ( Powers, 2009)
Intervenciones familiares estructuradas ( Smit, 2008)
Tratamiento integrado para duales ( Hesse, 2009)
CRAFT ( Rozen, 2010)
Abordajes psicoterapéuticos dependencia de cannabis
modalidades de tratamiento con aval x ensayos clínicos
▪ Intervención Motivacional
▪ Terapia Cognitivo Conductual
▪ Terapia familiar estructurada
▪ Estrategias de manejo contingencial
▪ Refuerzo comunitario y entrenamiento familiar
(CRAFT)
Intervenciones de
cuidados posteriores
⚫Al ser un trastorno crónico son
fundamentales las estrategias de
seguimientos posteriores al tratamiento.
⚫Grupos de 12 pasos ( Kelly, 2000)
(Winters, 2000) el adolescente trabaja sus
recuperación a travez de grupos de auto
ayuda y el asesoramiento de un padrino o
sponsor del mismo grupo
⚫Manejos del caso, refuerzo comunitario
(Godley, 2002)
⚫Control psicopatológico comórbido.
30
estrategias (farmacoterapeuticas)
en pacientes duales:
1. según la sustancia prevalente: tabaco, alcohol, thc,
opiaceos, cocaína
1. según la relación con la sustancia: intoxicación,
abstinencia ( craving / afecto negativo) , prevención
de recaídas.
1. según la comorbilidad: otro diagnóstico/ síntoma
1. según el contexto: internación o ambulatorio
Focos farmacológicos clínicos
(targets)
1. Intoxicación
2. Abstinencia
3. Comorbilidad
4. Secuelas
Estrategias según el ámbito
Pacientes ambulatorios Pacientes internados
Evitar antipsicóticos y Mayor margen de acción para
benzodiacepinas utilización de antipsicóticos /
Ser muy cuidadosos con los /antidepresivos/ bzd
antidepresivos Priorizar Antipsicóticos
mayor riesgo de recaídas. atipicos ( clozapina)
menos margen para el craving. Riesgo de sobremedicación
al externarse:
consumo de alcohol prevalente
Incremento de peso, sme
Priorizar medicación anti- metabólicos, sedentarismo.
craving y estabilizantes del incremento del craving y del
ánimo consumo al salir.
incremento del tabaquismo.
Medicación propuesta para
Dependencia a cocaína
abstinencia: craving Para Prevenir Recaídas
Modafinilo Disulfiram
Propranolol- clonidina Naltrexona
Pregabalina Topiramato
Bupropion
metilfenidato
Estudios controversiales x baja evidencia
de eficacia: aparición de metanálisis desde
el 2008
Bupropion ( Castells, 2010)
Disulfiram ( Jorgensen, 2011)
Anticonvulsivantes ( Alvarez, 2010)
Conclusiones : al administrarse en forma aislada la
psicofarmacología de las adicciones carece de eficacia.
Justificaciones: neurolépticos
La hipodopaminergia meso-limbo–cortical está
vinculada con la disforia, el deseo de consumo
(craving) y por lo tanto la abstinencia: los
neurolépticos clásicos al bloquear fuertemente los rcp
D2 potencian estos efectos.
Por lo tanto no usar antipsicóticos neurolépticos en
tratamientos ambulatorios
Clozapina: ventajas
el uso de clozapina se asoció con una
reducción notable en la tasa de recaídas al año.
8% del grupo de clozapina frente a un 40% del grupo
con el antipsicótico típico.
Clozapina
El único antipsicótico que demostraría una
disminución en el consumo de cocaína del 70 al 80 %
además del efecto antipsicótico.
Con beneficios que continúan a largo plazo en el
seguimiento.
San L, Arranz B, Martinez-Raga J. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic
patients with substance abuse disorders. Eur Addict Res2007; 13:230–243.
Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Green AI. The effects of clozapine on alcohol and
drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000;
26:441–449.
Clozapina: ventajas
• Débil antagonismo en el receptor de dopamina D2
• Potente bloqueo noradrenérgico α2
• mayor capacidad de liberación de norepinefrina en el
cerebro
• dan como resultado una mejora del circuito de
recompensa cerebral
bipolaridad a predominio
depresivo:
La lamotrigina ha demostrado ser de elección en el
caso de depresiones bipolares o monopolares que
presenten riesgo de ciclado .
esquizofrenia / bipolaridad
En caso de esquizofrenia asociada la indicación será
de antipsicóticos atípicos. Cuanto más atípicos mejor.
En caso de bipolares el valproato demostró ser más
eficaz que el litio para prevenir recaídas y por ser el
ciclado rápido y los estados mixtos más frecuentes en
duales que en el resto de los bipolares.
Justificaciones: antidepresivos
“Los pacientes con dependencia a la cocaína, a la
marihuana o al alcohol presentan una alta
comorbilidad con trastornos del espectro bipolar y
mayor sensibilización al ciclado por lo que se debe
medicar con mucho mayor cuidado con
antidepresivos, tanto tricíclicos, IRSS o duales.
Explorando detenidamente antecedentes familiares y
personales.”
Joseph Goldeberg, 2007.-
-Únicas drogas aprobadas por la FDA para el
tratamiento específico de la dependencia al alcohol-
NALTREXONA
ACAMPROSATO ( no se encuentra en nuestro país)
DISULFIRAM
Cannabis
El glutamato juega un papel importante en múltiples
procesos adictivos, incluido en la marihuana.
La disregulación del Glu en [Link] clave en la
búsqueda de droga.
NAC activa el intercambio de cisteína / glutamato,
generando una reducción en el consumo ( produce up
regulation Glu)
Medicación promisoria para
dependencia cannabica
Gabapentin, (Mason y col.2012) n:50, randomizado.
Doble ciego.1200 mg / día. En 3 dosis. Disminución
del consumo. Mejora la función ejecutiva
Buspirona
Agomelatina
Pregabalina
Zolpidem liberacion prolongada
conclusiones preliminares
tratamientos:
• Priorizar la calidad de vida y la salud integral
• Incluir aspectos como deshabituación tabáquica o
prevenir el síndrome metabólico
• El mejor tratamiento es aquel hecho “a medida” del
paciente, basado en medicina de precisión.
• los tratamientos más eficaces son los integrados y
simultáneos en relación a ambas patologías.
• El uso de medicamentos en estos trastornos sólo
funcionan cuando se acompañan de estrategias
específicas como la motivacional, contingencial o de
prevención de recaídas.
• la conceptualización estratégica del caso implica
adelantarse frente a la posible evolución y la
modalidad de tratamiento a largo plazo.
Muchas Gracias!...
josekpcw@[Link]
