BENÉMERITA UNIVERSIDAD DE OAXACA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA
HISTORIA CLÍNICA
FECHA: 8/10/2024. HORA: 2:00PM Servicio: Consulta General
TIPO DE INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO
1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Edad: Sexo:
Juana Pérez 25 años Femenino
Nacionalidad: mexicana Religión: católica Escolaridad: Estado Civil: Soltera
Domicilio: Col.reforma, Lugar de origen: Yucatán lugar de residencia: Oaxaca Ocupación: Asistente medica
zona militar.
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre: Viva, sin antecedentes patológicos
Padre: Vivo, sin antecedentes patológicos
Abuelos paternos: Vivos, sin antecedentes patológicos
Abuelos maternos: Vivos, sin antecedentes patológicos
3. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, con techo de material, en el que habita su amiga la cual también es asistente de
hospital, duermen en cuartos separados, cuenta con todos los servicios: Luz, agua potable, gas.
Hábitos dietéticos: Refiere alimentación 3 veces al día de la cual una de ellas compra su comida en la calle, las demás
son preparadas en su casa, refiere consumir carnes rojas 3 veces a la semana, Frutas y verduras toda la semana.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: 12 años Ritmo menstrual: 28 Días Inicio de visa sexual activa: 21 años
No de parejas: 2 Método anticonceptivo: pastillas Anticonceptivas
Infecciones de transmisión sexual (ITS): Niega ITS
F.U.M.: Menopausia: No
Gestas: No Partos: No Cesáreas: No Abortos: Niega abortos
Cirugías o enfermedades ginecológicas (especificar): Niega
Alcoholismo: Niega
Tabaquismo: Niega
Otras toxicomanías: Niega
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PONDERACIÓN
En orden cronológico
Padecimientos previos: Niega Padecimientos previos
Antecedentes traumáticos: Niega
Alergias: Niega Alergias Transfusiones: Niega
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5. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente Femenino de 25 años acude a consulta por presentar febrícula de 37.5° desde hace dos semanas, de tipo
ondulante presentando picos en la tarde, Refiere tomar paracetamol de 500 mg todos los día, presenta cefalea leve y
mialgias difusas, no hay perdida de peso, refiere cansancio al realizar sus actividades, hay un aumento de volumen en
los ganglios del cuello en parte superior, presenta odinofagia leve, sin manifestaciones gastrointestinales (nauseas,
vomito o diarrea)
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo: Sin Manifestaciones anormales, abdomen plano sin distensión, ruidos intestinales presentes
y normales.
Aparato cardiovascular: Sin anormalidades
Aparato respiratorio: Tórax simétrico, movimientos respiratorios adecuados, ruidos vesiculares.
Aparato genitourinario: Sin anormalidades visibles
Órgano de los sentidos: Visión: Normal
Audición: Refiere escuchar bien. Niega tinitus vértigos, otorragia, otorrea,
acufenos y perdida del equilibrio.
Olfacción: Refiere percibir bien los olores, Niega epistaxis, prurito, rinorrea.
Gusto: Distingue bien los sabores, presenta odinofagia leve.
Tacto: Distingue bien las texturas suaves de lo áspero, temperaturas como
frio a caliente. Niega agnosia táctil.
Músculo-esquelético: Extremidades sin deformidades, no hay limitación de movimientos.
Piel y anexos:
Piel: Refiere piel humectada, Niega prurito y manchas.
Uñas: Refiere uñas sin cambio de color, ni grosor. Niega uñas quebradizas
y frágiles.
Pelo: Niega seborrea, alopecia, pediculosis
Sistema endócrino:
Sin signos de alteración hormonales
Sistema nervioso:
Alerta y orientada, reflejos normales, sin alteraciones.
7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: Talla: PA: 120/75 Fc: 78xmin Fr:17 x min Temperatura: 37.5°
mmHg
Inspección general: A la exploración física encontramos temperatura de 37.5°C, frecuencia cardiaca normal, presión
arterial de 120/75 mmhg, A la exploración en vía aérea podemos observar inflamación en amígdala a la palpación
dolorosa.
Piel:
Piel integra uniforme, hidratada sin lesiones.
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Pelo: Normal, sin anomalías.
Uñas:
Normal, sin anomalías.
Cabeza: Simétrica sin deformidades, mucosas húmedas,amígdalas inflamadas.
Cuello: Glándulas linfáticas con pequeña inflamación
Tórax:
Simétrico sin deformidades
Abdomen:
Plano, simétrico, sin distensión, a la palpación no hay dolor.
Genitales: Normales, sin lesiones visibles
Extremidades
superiores: Normales, sin anomalías, sin edemas,
8. EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma completo:
Leucocitos: 11,500/mm³ (linfocitos atípicos: 15%).
Hemoglobina: 13 g/dL.
Hematocrito: 39%.
Plaquetas: 270,000/mm³.
Prueba de heterófilos (test de Monospot): Positiva.
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Serología para virus de Epstein-Barr (VEB):
IgM: Positiva.
IgG: Negativa.
Pruebas de función hepática:
AST: 35 U/L (dentro de límites normales).
ALT: 36 U/L (dentro de límites normales).
Bilirrubina total: 0.6 mg/dL (normal).
9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS)
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
11. TRATAMIENTO
Tratamiento sintomático, con Paracetamol 500mg cada 6 hrs por seis días
Mantener hidratación adecuada
PRONOSTICO: Favorable
RECOMENDACIONES: Evitar deportes de contacto durante al menos 1 mes a partir del diagnóstico.
LÓPEZ MARTINEZ URSULA FRIDA
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